CC BY
38
Клиническая медицина. 2017; 95(6) 495
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-495-498_
К 120-летию со дня рождения В.Х. Василенко
© ШЕПТУЛИН А.А., 2017
УДК 616.33-002.44-092]:92 Василенко
Шептулин А.А.
ВКЛАД ВЛАДИМИРА ХАРИТОНОВИЧА ВАСИЛЕНКО И ЕГО УЧЕНИКОВ В ИЗУЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, 119991, Москва
В статье рассматривается вклад В.Х. Василенко и его учеников в изучение проблемы язвенной болезни. К заслугам В.Х. Василенко и его школы относятся обоснование патогенеза язвенной болезни как результата нарушенного равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, оценка роли отдельных факторов язвообразования (продукция слизи, нарушения регенерации эпителиальных клеток, секреции гастроинтестинальных пептидов и др.), чёткое разграничение между собой язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв, анализ особенностей клинической картины, диагностики и течения язвенной болезни в зависимости от пола, возраста и локализации язвенного дефекта, изучение эффективности различных противоязвенных препаратов. Последние данные литературы свидетельствуют о справедливости положения о неодинаковой роли отдельных патогенетических факторов у различных больных язвенной болезнью, сформулированного В.Х. Василенко. Ключевые слова: В.Х. Василенко; язвенная болезнь.
Для цитирования: Шептулин А.А. Вклад Владимира Харитоновича Василенко и его учеников в изучение проблемы язвенной болезни. Клин. мед. 2017; 95 (6): 495—498. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-495-498 Для корреспонденции: Шептулин Аркадий Александрович, д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней; e-mail: arkalshep@gmail.com
Sheptulin A.A.
CONTRIBUTION OF VLADIMIR KHARITONOVICH VASILENKO AND HIS DISCIPLES TO THE STUDY OF ULCER DISEASE
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119991, Moscow, Russia
The article outlines the contribution of V.Kh. Vasilenko and his disciples to the study of ulcer disease including substantiation of its pathogenesis as a result of disbalance between the aggressive action of acidic and peptic factors and protective potential of gastric and duodenal mucosa based on the evaluation of their role in mucus production, epithelial cell regeneration, secretion of gastrointestinal peptides, and other processes. Special emphasis is laid on the differentiation between ulcer disease and symptomatic gastroduodenal ulcers as proposed by Vasilenko, his analysis of the clinical picture and diagnostics of ulcer disease depending on the patient's age and sex, evaluation of therapeutic efficiency of antiulcer medicines. Recent literature data confirm Vasiolenko's idea about different role of selected pathogenic factors in individual patients with ulcer disease.
K e y w o r d s: V.Kh. Vasilenko; ulcer disease.
For citation: Sheptulin A.A. Contribution of Vladimir Kharitonovich Vasilenko and his disciples to the study of ulcer disease. Klin. med. 2017; 95(6): 495—498. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-495-498
For correspondence: Arkadiy A. Sheptulin — MD, PhD, DSc, prof. Dpt. of Propedeutics of Internal Diseases; e-mail: arkalshep@gmail.com
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 10.01.17 Accepted 17.01.17
Проблема язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время так же, как и сто лет назад, актуальна в практическом и теоретическом отношении.
В.Х. Василенко
Владимир Харитонович Василенко отличался не только выдающимся клиническим мастерством и энциклопедическими знаниями, но и тонким чувством юмора. Открывая однажды в начале 80-х годов прошлого века один из симпозиумов, посвящённых язвенной болезни, он сказал: «Патогенез язвенной болезни знают только студенты, потому что когда студента спрашиваешь на экзамене: «Знаете ли Вы патогенез язвенной болезни?», студент отвечает: «Знал, но забыл».
Этой шуткой Владимир Харитонович давал понять, что патогенез язвенной болезни остаётся не до конца ясным. В своей знаменитой работе «Чего мы не знаем о язвенной болезни», опубликованной в 1970 г., он писал: «Признаём, что нет единой теории, что очень многое требует выяснения. Хотя имеется немало достоверных фактов, главное остаётся неизвестным так же, как бывают слышны отдельные звуки, а мелодия остаётся вне нашего понимания» [1]. Перечень приводимых разны-
ми авторами этиологических факторов, как образно сказал В.Х. Василенко, — «это Ноев ковчег: почти всё здесь есть, но трудно представить себе, за какое звено цепи ухватиться...».
В.Х. Василенко подчёркивал, что с позиций только какой-либо одной из предложенных теорий — кислотно-пептической, гастритической, сосудистой, гормональной, кортико-висцеральной, иммунной и др. — объяснить развитие язвенной болезни невозможно. Патогенез язвенной болезни, по его мнению, следует рассматривать через призму нарушенного соотношения между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного сока и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Упомянутые теории являются отдельными звеньями этой концепции.
Конкретная роль каждого из этих звеньев у разных больных может быть неодинаковой. «Едва ли можно сомневаться в том, — писал В.Х. Василенко, — что в одних случаях имеют преобладающее значение одни факторы, например, конституциональные или эмоциональные, а в других случаях — другие, например, гиперсекреция, аноксия и т. п. Если в одних случаях решающую роль имеет падение сопротивляемости слизистой оболочки, например при атеросклерозе мезентериальных артерий, то в других главное влияние имеет высокая пептическая активность и постоянная секреция желудочного сока, например при синдроме Золлингера—Эллисона» [1].
Ученики В.Х. Василенко активно изучали значение различных факторов в патогенезе язвенной болезни. К.И. Широкова и Н.А. Грязнова, применив баллонно-кимографический метод определения двигательной функции желудка, показали наличие у больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наличие отчётливых гиперкинетических нарушений, тогда как при медиогастральных язвах отмечалась тенденция к ослаблению моторно-эвакуаторной функции желудка. Сотрудники академической научной группы (Е.Н. Кочина, Л.С. Гребенева, Л.И. Цветкова, Л.А. По-ложенкова) исследовали роль гастроинтестинальных пептидов — гастрина, простагландинов, кальцито-нина — в развитии язвенной болезни. А.Л. Гребенев, Л.И. Цветкова, А.А. Тер-Григорян, Б.Н. Куртяну детально оценили нарушения продукции и состава желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, Г.В. Цодиков изучал в экспериментальных условиях процессы регенерации эпителиальных клеток при поражениях слизистой оболочки желудка, вызванных ацетилсалициловой кислотой.
В.Х. Василенко провёл чёткое разграничение между язвенной болезнью как самостоятельным заболеванием и симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, к которым он, в частности, отнёс лекарственные язвы, язвы при циррозе печени, атеросклерозе мезентериальных сосудов, гиперпаратиреозе, гастринпродуцирующей опухоли поджелудочной железы (синдром Золлингера—Эллисона), назвав их «сопутствующими основной болезни».
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(6)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-495-498
On the occasion of the 120th birthday anniversary of V.Kh. Vasilenko
В.Х. Василенко выделил острые стрессовые язвы, подробно описав острые гастродуоденальные язвы при инфаркте миокарда. Раньше врачи нередко были склонны считать боль в подложечной области, возникавшую у ряда больных с острым инфарктом миокарда, отражённой по своей природе и рассматривать её как проявление гастралгической (абдоминальной) формы этого заболевания. В.Х. Василенко и М.Ю. Меликова показали, что, помимо действительно встречающегося при инфаркте миокарда гастралгического варианта, при этом заболевании могут возникать самостоятельные эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные расстройствами системной и регионарной гемодинамики и часто осложняющиеся кровотечением [2]. Поскольку на первый план в таких случаях могут выходить непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений (падение артериального давления, тахикардия), такая клиническая картина может ошибочно расцениваться как проявление кардиогенного шока, и только результаты пато-лого-анатомического исследования позволяют выявить истинную причину смерти больных. Этот комплекс диспепсических жалоб в сочетании с острыми эрозивно-яз-венными поражениями желудка, осложняющимися желудочно-кишечным кровотечением, получил название гастроинтестинального синдрома Василенко [3].
Под руководством В.Х. Василенко были усовершенствованы рентгенологические, эндоскопические, цитологические методы диагностики и дифференциальной диагностики язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (М.М. Сальман, Л.К. Соколов, С.И. Рапопорт), детально изучены вопросы клинической картины и диагностики язвенной болезни в зависимости от локализации язвенного дефекта.
Так, З.А. Лемешко, проанализировав особенности язв кардиального отдела желудка, описала нетипичную локализацию боли у таких пациентов, сложности рентгенологического и эндоскопического выявления таких язв. Б.Н. Куртяну, занимавшийся обследованием и лечением больных с язвами малой кривизны тела желудка, показал многообразие клинических проявлений таких язв и их сравнительно благоприятное течение. В.Е. Зельдин, проводивший оценку симптомов и течения язв пилорического канала, к их отличительным особенностям отнёс значительную выраженность клинических проявлений (интенсивная боль, частая и упорная рвота), трудности рентгенологической и эндоскопической диагностики язв этой локализации, упорное течение и высокий риск развития осложнений — кровотечений, рубцово-язвенного стеноза привратника.
Совместно со своими учениками В.М. Майоровым и М.М. Сальманом В.Х. Василенко провёл детальное изучение особенностей внелуковичных язв, также характеризующихся выраженными болевыми ощущениями, высокой частотой осложнений, трудностью рентгенологической и эндоскопической диагностики, обусловливающей необходимость применения специальных
Клиническая медицина. 2017; 95(6)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-495-498
К 120-летию со дня рождения В.Х. Василенко
методических приёмов. Результаты этой большой работы нашли своё отражение в коллективной монографии, представляющей большой интерес для практических врачей и в настоящее время [4].
В.И. Торговникова отметила принципиальную возможность (хотя и сравнительно редкую) существования доброкачественных язв большой кривизны желудка, которые оказываются трудными для рентгенологического и эндоскопического распознавания и требуют обязательного исключения первично-язвенной формы рака желудка, нередко протекающего под маской доброкачественных язв.
Е.М. Бараш подробно описал особенности клинической картины и диагностики сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, показав, что у таких больных с высокой частотой обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, предрасполагающие к задержке в нём кислого содержимого и развитию вторичных язв желудка.
Ученица В.Х. Василенко М.А. Виноградова изучала патогенетические и клинические особенности язвенной болезни у женщин. При этом она обнаружила, что среди причин развития этого заболевания у женщин детородного возраста большое место занимают различные нарушения функции яичников. Течение язвенной болезни у женщин оказывается обычно более благоприятным, чем у мужчин, причём беременность, как правило, положительно влияет на течение язвенной болезни, способствуя возникновению стойкой ремиссии. Как отметила Л.А. Положенкова, при возникновении обострений язвенной болезни в I триместре беременности из-за схожести клинических проявлений нередко возникают сложности в проведении дифференциального диагноза с ранним токсикозом беременных.
Р.М. Филимонов и М.В. Лукашева подробно проанализировали особенности возникновения и течения язвенной болезни у подростков. Они установили важную этиологическую роль наследственной предрасположенности, психоэмоциональных факторов и конфликтных ситуаций в семье, выявили в целом благоприятное течение заболевания у этой категории пациентов, небольшой размер язвенного дефекта и более быстрое рубцевание язв по сравнению с таковым у взрослых пациентов.
Под руководством В.Х. Василенко активно изучалась проблема сочетания язвенной болезни с другими заболеваниями. Так, А.Л. Гребенев и А.С. Степенко показали высокую частоту сочетания язвенной болезни с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом, чему способствуют нередко обнаруживаемые у больных язвенной болезнью повышение внутрижелудочного давления и гиперсекреция соляной кислоты. Клиническая картина заболевания в таких случаях становится более многообразной: к «голодным» и поздним болям в эпигастрии присоединяются боль в области мечевидного отростка грудины с иррадиацией в левую половину грудной клетки, выраженная изжога, отрыжка, срыгивание.
Н.Ю. Бриллиантова и Е.В. Смольникова исследовали состояние жёлчного пузыря и жёлчевыделительной системы у больных язвенной болезнью и установили, что у этих пациентов часто обнаруживаются снижение концентрационной функции жёлчного пузыря и нарушения его сократительной функции. В таких случаях изменяются клиническая картина и течение заболевания: утрачивается характерный для пациентов с язвенной болезнью ритм болевых ощущений, присоединяется боль в области правого подреберья, усиливаются и становятся постоянными диспепсические жалобы, а проводимая противоязвенная терапия становится менее эффективной.
А.Н. Перевёрткина изучала клинические особенности язвенной болезни в случае присоединения к ней ишемической болезни сердца и показала взаимоотяго-щающее влияние одного заболевания на течение другого: развитие инфаркта миокарда у больных язвенной болезнью приводит нередко к её обострениям, а обострения язвенной болезни в свою очередь могут вести к учащению приступов стенокардии.
A.А. Шептулин исследовал клинические аспекты сочетания язвенной болезни и гипертонической болезни и обнаружил разную последовательность формирования такого сочетания. Чаще всего к язвенной болезни присоединяется гипертоническая болезнь, которая, как правило, имеет нетяжёлое течение, не зависящее от обострений язвенной болезни. У пациентов с первоначальной гипертонической болезнью могли быть различные варианты формирования такого сочетания: острые га-стродуоденальные язвы, возникающие на фоне тяжёлых гипертонических кризов и нарушений мозгового кровообращения, носили характер стрессовых язв и отличались высокой частотой желудочно-кишечных кровотечений. В ряде случаев отмечено возникновение лекарственных язв (на фоне приёма резерпина). Наконец, язвы желудка, возникавшие в пожилом возрасте, на фоне выраженных изменений сосудов стенки желудка и протекавшие со стёртыми клиническими проявлениями, соответствовали критериям вторичных (симптоматических) атеросклеротических язв.
Вопросы сочетания язвенной болезни и гастродуо-денальных язв с сахарным диабетом изучались Е.К. Баранской. В таких случаях также оказались возможными разные варианты формирования такого сочетания: присоединение сахарного диабета к первоначально протекавшей язвенной болезни; развитие гастродуоде-нальных язв с малосимптомной клинической картиной на фоне сахарного диабета; острые гастродуоденаль-ные язвы, возникавшие на фоне кетоацидотической комы, осложнявшиеся желудочно-кишечным кровотечением; гастродуоденальные язвы, развившиеся на фоне терапии инсулином.
B.Х. Василенко уделял большое внимание изучению не только вопросов патогенеза, клинической картины и диагностики язвенной болезни, но и механизмов саноге-неза, считая, что важно «.не только знать, почему и как
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(6) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-495-498
поражается организм, но и почему и как он выздоравливает» [1]. Поэтому совершенствование методов лечения язвенной болезни всегда оставалось приоритетным в его научных исследованиях. При этом он с известной долей скептицизма относился к обилию лекарственных препаратов и немедикаментозных методов, существовавших в 50—70-е годы прошлого столетия, для лечения этого заболевания. Однажды он поручил А.Л. Гребеневу подсчитать, сколько различных лекарственных препаратов и методов лечения было предложено в разное время для лечения язвенной болезни. Андрей Леонидович досчитал до 500, после чего потерял интерес к продолжению подсчёта. Бесполезность, нелепость, а иногда и небезопасность предлагавшихся способов лечения (например, применение «живой» и «мёртвой» воды, «буксирование» головного мозга по А.Д. Сперанскому и др.) побудили В.Х. Василенко сформулировать свой знаменитый тезис: «Гастродуоденальные язвы часто заживают при лечении, без лечения и даже вопреки лечению» [1].
Под руководством В.Х. Василенко в клинике пропедевтики внутренних болезней I ММИ им. И.М. Сеченова широко изучалась эффективность применения при лечении язвенной болезни различных лекарственных препаратов. Группой сотрудников (Л.П. Мягкова, Л.С. Гребенева, Л.И. Цветкова) проведён детальный анализ эффективности первого представителя класса Н2-блокаторов циметидина с оценкой действия препарата на желудочное кислото- и слизеобразование, отработана тактика курсовой и поддерживающей терапии. Оценивалась также эффективность других противоязвенных препаратов — пирензепина, карбеноксолона натрия, мизопростола, солкосерила, висмута трикалия дицитрата и др., часть которых до сих пор применяется при лечении язвенной болезни и профилактики язвенных поражений, вызванных приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [5].
Прекрасно понимая, что хирургический метод лечения язвенной болезни не может быть патогенетически обоснованным, В.Х. Василенко уделял большое внимание функциональным и морфологическим изменениям пищеварительной системы, а также их клиническим проявлениям и морфологическим нарушениям, возникающим после резекции желудка и ваготомии. Различные виды болезней оперированного желудка (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептические язвы анастомоза и др.), особенности их клинической картины, диагностики и лечения отражены В.Х. Василенко, А.Л. Гребеневым и П.И. Коржуковой в монографиях «Постга-строрезекционные расстройства» (совместно с хирургами Н.О. Николаевым и В.П. Пономаренко) [6] и «Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» [7].
Открытие в 1983 г. австралийскими учеными B.Marshall и R.Warren роли инфекции Helicobacter pylori в развитии хронического гастрита (а позже и язвенной болезни) привело к коренному изменению взглядов на патогенез язвенной болезни и её лечение. Большинство случаев гастродуоденальных язв были объявлены ассо -
On the occasion of the 120th birthday anniversary of V.Kh. Vasilenko
циированными с инфекцией H. pylori. Не связанными с этой инфекцией считались главным образом гастродуоденальные язвы, обусловленные приёмом НПВП. Последующее развитие учения о язвенной болезни касалось в основном совершенствования методов диагностики этой инфекции и оптимизации различных схем эрадикационной терапии.
Вместе с тем практика показала, что открытие инфекции H. pylori и эрадикационная терапия не решили проблему язвенной болезни. В последние годы появляется всё больше работ об идиопатических гастро-дуоденальных язвах, не связанных ни с инфекцией H. pylori, ни с приёмом НПВП, причём рост относительной частоты таких язв в общей структуре язвенных поражений отмечается повсеместно. При обсуждении факторов, способствующих развитию идиопатических язв, вновь вернулись к значению наследственной предрасположенности, нарушенного слизеобразования, нарушению кровотока в мезентериальных артериях [7]. Абсолютно прав был В.Х. Василенко, когда говорил о том, что у разных больных язвенной болезнью в патогенезе заболевания решающую роль могут играть различные факторы. Проблема язвенной болезни, по его мнению, ещё очень далека от своего решения, и «эта тема и в дальнейшем будет одной из главных на заседаниях крупных симпозиумов, съездов и конгрессов» [1, 8].
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко В.Х. Чего мы не знаем о язвенной болезни. В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. М.: 1970; вып. 3: 3—17.
2. Василенко В.Х., Меликова М.Ю. О желудочно-кишечном синдроме при инфаркте миокарда. Клин. мед. 1958; 37(2): 35—45.
3. Гастроинтестинальный синдром Василенко. В кн.: Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.: 1982; т. 1: 179.
4. Василенко В.Х., Майоров В.М., Сальман М.М. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина; 1075.
5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М.: Медицина; 1987.
6. Василенко В.Х., Коржукова П.И., Николаев Н.О., Пономаренко В.Н. Постгастрорезекционные расстройства. М.: Медицина; 1974.
7. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина; 1981.
8. Chung C.S., Chiang T.U., Lee Y.C. A systemic approach for the diagnosis and treatment of idiopathic peptic ulcers. Korean J. Intern. Med. 2015; 30(5): 559—70.
REFERENCES
1. Vasilenko V.Kh. What we don't know about peptic ulcer disease. In: Actual questions of gastroenterology. Moscow: 1970; vol. 3: 3—17. (in Russian)
2. Vasilenko V.Kh., Melikov M.Y. On the gastro-intestinal syndrome in myocardial infarction. Klin. med. 1958; 37(2): 35—45. (in Russian)
3. Gastrointestinal syndrome Vasilenko. In: Encyclopedic dictionary of medical terms. Moscow: 1982; vol. 1: 179.
4. Vasilenko V. Kh., Mayorov V.M., Salman M.M. Vnelukovichnye duodenal ulcers. Moscow: Meditsina; 1075. (in Russian)
5. Vasilenko V. Kh., Grebenev A.L., Sheptulin A.A. Peptic ulcer disease. Moscow: Meditsina; 1987. (in Russian)
6. Vasilenko V.Kh., Korjukova I.P., Nikolaev N. About., Ponomarenko V.N. Postgastrectomy disorders. Moscow: Meditsina; 1974. (in Russian)
7. Vasilenko V. Kh., Grebenev A.L., Diseases of stomach and duodenum. Moscow: Meditsina; 1981. (in Russian)
8. Chung C.S, Chiang T.U., Lee Y.C. A systemic approach for the diagnosis and treatment of idiopathic peptic ulcers. Korean J. Intern. Med. 2015; 30(5): 559—70.
Поступила 10.01.17 Принята в печать 17.01.17
