CC BY
13
1018 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1018-1021
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.33-002.44-02:613.632]-036.1-085
Белоусова И.Б.1, Микуляк Н.И.1, Шептулин А.А.2
ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ, ЗАНЯТЫХ В ПРОИЗВОДСТВЕ АНТИБИОТИКОВ
ТБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Минобрнауки России, 440026, Пенза; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, 119991, Москва
Обследовано 62 больных язвенной болезнью (ЯБ), занятых в производстве антибиотиков (основная группа), и 59 больных ЯБ, не связанных с указанным производством (контрольная группа). Факторами риска развития ЯБ у людей, связанных с этим производством, могли быть контакт с пылью и растворителями, сменный характер работы, курение. У больных основной группы ЯБ характеризовалась более тяжёлым течением, более высокой частотой осложнений, большей степенью обсеменённости слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, более выраженными морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка, более медленным исчезновением клинических симптомов обострения заболевания и более длительным рубцеванием язв. У больных ЯБ, занятых в производстве антибиотиков, отмечены более выраженные изменения гуморального звена иммунитета, чем в контрольной группе, что могло обусловить более тяжёлое течение заболевания.
Ключевые слова : производство антибиотиков; язвенная болезнь; клиническая картина; лечение. Для цитирования: Белоусова И.Б., Микуляк Н.И., Шептулин А.А. Факторы риска и особенности клинического течения язвенной болезни у больных, занятых в производстве антибиотиков. Клин. мед. 2017; 95 (11): 1018—1021. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1018-1021
Для корреспонденции: Белоусова Ирина Борисовна — канд. мед. наук, доц. каф. физиологии человека; e-mail: copymakc92@yandex.ru
Belousova I.B.1, Mikulyak N.I.', Sheptulin A.A.2
RISK FACTORS AND PECULIARITIES OF CLINICAL COURSE OF ULCER DISEASE IN EMPLOYEES OF ANTIBIOTIC INDUSTRY
'Penza State University, Penza, 440026; Penza, Russia;
2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University ^есИешэт university), 119991, Moscow, Russia
A total of 62 patients engaged in antibiotic production (main group) and 59 control subjects were examined. Risk factors of ulcer disease in these patients could be dust inhalation, contact with solvents, shift work, and smoking. Patients of the main group had a more severe disease and higher frequency of complications, larger amounts of Helicobacter pylori in the gastric mucosa, its more pronounced morphological changes, slower disappearance of clinical symptoms of exacerbation, and longer period of ulcer scarring. Also, they underwent more severe disorders of humoral immunity than control subjects which might account for the unfavourable clinical picture of their condition. K e y w o r d s: antibiotic production; ulcer disease; clinical picture; treatment.
For citation: Belousova I.B., Mikulyak N.I., Sheptulin A.A. Risk factors and peculiarities of clinical course of ulcer disease in employees of antibiotic industry. Klin. med. 2017; 95 (11): 1018—1021. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1018-1021
For correspondence: Irina B. Belousova - MD, PhD, ass. prof. Dpt. Human Physiology; e-mail: copymakc92@yandex.ru. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 15.04.17 Accepted 18.04.17
В последние годы как в Российской Федерации, так и за рубежом отмечается тенденция к снижению частоты и распространённости неосложнённых форм язвенной болезни (ЯБ), что связано с активным обследованием больных с диспепсическими жалобами на наличие инфекции Helicobacter pylori и проведением последующей эрадикации [1]. Вместе с тем обращает на себя внимание увеличение доли H. pylori-негативных гастроду-оденальных язв в общей структуре ЯБ, не связанных с приёмом лекарственных препаратов, получивших название идиопатических [2]. Этот факт заставляет вернуться к обсуждению вопроса о том, что, помимо инфекции H. pylori и лекарственных препаратов (прежде всего нестероидных противовоспалительных средств), существуют и другие этиологические факторы, способствующие возникновению ЯБ.
Одним из факторов, потенциально способных предрасполагать к развитию ЯБ, являются условия труда. В литературе представлены данные о возможном неблагоприятном влиянии условий труда на некоторых производствах (химические, нефтедобывающие и др.) на развитие и течение ЯБ [3—5]. Что же касается клинических аспектов ЯБ у людей, занятых в производстве антибиотиков, то они остаются практически неисследованными. Имеются лишь единичные работы о распространённости и выраженности хронического гастрита у рабочих цеха по производству ампициллина [6]. Между тем условия труда, связанные с этим производством (контакт с грибами-продуцентами, растворителями, готовым продуктом и т. д.), могут оказать отрицательное влияние на организм, в частности на иммунную систему. Указанные обстоя-
Клиническая медицина. 2017; 95(11)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1018-1021
Оригинальные исследования
тельства определили цель нашего исследования: изучить особенности возникновения, клинического течения и лечения ЯБ у больных, занятых в производстве антибиотиков.
Материал и методы
В исследование был включен 121 больной ЯБ. В их число вошли 62 пациента (41 мужчина и 21 женщина), работавшие на ОАО «Биосинтез» (Пенза) и имевшие производственный контакт с антибиотиками (основная группа), и 59 пациентов (41 мужчина и 18 женщин), не занятых в производстве антибиотиков и соответствовавших пациентам основной группы по полу и возрасту (контрольная группа).
Диагноз ЯБ желудка и ЯБ двенадцатиперстной кишки верифицировался на основании результатов эндоскопического исследования, которое у каждого больного проводилось до начала лечения, а также через 4 и 8 нед после его окончания.
Все пациенты заполняли специальную анкету, включавшую вопросы, касающиеся паспортных данных, характера труда и профессиональных факторов риска, стажа работы на вредном предприятии, наличия или отсутствия наследственной предрасположенности, вредных привычек и др., а также имеющихся гастроэнтерологических жалоб и анамнеза заболевания.
Наличие инфекции H. pylori подтверждалось иммунным и морфологическим методом, а также быстрым уреазным тестом. Последние 2 метода использовались для контроля эрадикации через 4 нед после окончания лечения. Проводилось также гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка с оценкой морфологических изменений в соответствии с визуально-аналоговой шкалой, согласно которой давалась полуколичественная характеристика морфологических изменений (степень обсеменения H. pylori, выраженность нейтро-фильной и мононуклеарной инфильтрации слизистой оболочки желудка, а также стадия атрофии и кишечной метаплазии).
Кислотообразующую функцию желудка изучали с помощью внутрижелудочной рН-метрии с использованием прибора «Гастротест-2» (ГНПП «Исток-Система», Фрязино) по стандартной методике.
Иммунологические методы исследования включали изучение показателей гуморального — иммуноглобулины (Ig) классов AM, G и циркулирующие иммунные комплексы — и клеточного иммунитета — CD4+, CD8+. Ig определяли методом радиальной иммунопер-фузии в геле; субпопуляции лимфоцитов оценивали с использованием моноклональных антител. Реакцию бласттрансформации лимфоцитов ставили после 72-часового культивирования клеток с фитогемагглютини-ном и конканавалином A.
Для статистической обработки полученных результатов использовали /-критерий Стьюдента и критерий соответствия х2 .
Результаты и обсуждение
Соотношение дуоденальных язв и язв желудка в основной и контрольной группах достоверно не различалось (соответственно 41 и 21 и 41 и 18; х2 = 0,15,р > 0,20) .
Частота курения в основной группе оказалась досто -верно выше, чем в контрольной группе (соответственно 69,4 и 53,3%, х2 = 5,38, р < 0,025). При этом среди курящих больных основной группы людей с длительным (более 11 лет) стажем курения было достоверно больше, чем в контрольной группе (соответственно 79,4 и 58,3%; х2 = 10,22, р < 0,01). Частота употребления алкоголя в обеих группах не различалась (63,3% в основной группе и 66,7% в контрольной группе).
Распространённость производственных вредностей у наблюдавшихся больных ЯБ основной и контрольной групп оказалась неодинаковой. Если в основной группе все пациенты (100%) в большей или меньшей степени имели контакт с пылью антибиотиков, наполнителей и с растворителями, то в контрольной группе эти профессиональные вредности у больных отсутствовали (р < 0,01). Кроме того, в основной группе отмечалась достоверно более высокая частота сменного характера работы — 45,2%, чем в контрольной группе — 22,0% ( р < 0,01). Частота развития ЯБ у рабочих коррелировала с более длительным стажем работы на вредном производстве. Так, у 41,9% больных ЯБ заболевание развилось через 10 и более лет работы на вредном производстве и у 14,5% — через 6—9 лет контакта с производственными вредностями. Общая частота ЯБ оказалась выше у больных, имевших к моменту начала заболевания стаж работы 6 и более лет, по сравнению с пациентами, имевшими меньший стаж работы (х2 = 8,18, р < 0,01) .
Анализ частоты таких факторов риска ЯБ, как группа крови, положительный или отрицательный резус-фактор, наследственная предрасположенность, а также частота психоэмоционального напряжения и приёма ульцерогенных препаратов (ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства) не выявил существенных различий в основной и контрольной группах (р > 0,05), за исключением нарушений режима питания, частота которых была достоверно выше у больных основной группы (соответственно 80,7 и 50,8%, х2 = 20,05, р < 0,01) .
При анализе особенностей клинического течения ЯБ оценивались такие показатели, как частота и длительность обострений, размер язвенного дефекта, частота осложнений. Для больных основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы оказались более характерными частые (более двух раз в год) обострения заболевания (соответственно у 25,8 и 8,5%, X2 = 11,48, р < 0,01), больший размер язвенного дефекта при локализации язв в желудке (средний размер язв соответственно 0,43 и 0,15 см2, р < 0,05), более высокая частота язвенных кровотечений (8,1% в основной группе и отсутствие этого осложнения в контрольной груп-
пе, р < 0,02), более длительные сроки рубцевания язвенного дефекта. Перфорация язвы с её последующим ушиванием отмечалась анамнестически у больных основной и контрольной групп одинаково часто (соответственно в 6,5 и 6,8% случаев). Развитие рубцово-язвен-ного стеноза двенадцатиперстной кишки встречалось у больных с дуоденальной локализацией язв в основной группе чаще, чем в контрольной (соответственно у 9,8 и 2,3% пациентов), хотя эти различия не были статистически достоверными (р > 0,2). В то же время общая частота осложнений ЯБ в основной группе больных оказалась достоверно выше, чем в контрольной (соответственно 27,4 и 8,5%, р < 0,05).
В основной группе проведён анализ возможного влияния длительности стажа работы на вредном производстве на течение ЯБ. Установлено, что у пациентов, имевших стаж работы на вредном производстве более 10 лет, обострения ЯБ 1—2 раза в год отмечались более часто, чем у больных с меньшим стажем (соответственно у 40,3 и 16,1%, х2 = 14,28, р < 0,01) . Статистически достоверными оказались и различия частоты обострений ЯБ более двух раз в год: они отмечались у 19,4% больных со стажем работы более 10 лет и у 6,5% — со стажем работы менее 10 лет (х2 = 7,52, р < 0,01). Что касается возможной связи длительности стажа работы на вредном производстве и частоты осложнений ЯБ, то проведённый анализ показал, что язвенные кровотечения встречались у больных со стажем работы более 10 лет достоверно чаще, чем у больных с меньшим стажем (соответственно у 6,5 и 1,6%, х2 = 4,48, р < 0,05). В основной группе отмечалась также более высокая частота развитая язвенного стеноза (соответственно у 4,8 и 1,6% больных) и постгеморрагической анемии (соответственно у 3,2 и 1,6% больных), хотя различия не были статистически достоверными.
Анализ изменений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявленных при эзофагогастродуо-деноскопии, показал, что у больных основной группы с локализацией язв в желудке по сравнению с больными контрольной группы чаще обнаруживались дуоде-ногастральный рефлюкс, эрозии желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, а также рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки. При этом у больных с большим стажем работы по сравнению с больными, имевшими меньший стаж, частота эндоскопических изменений — эрозий пищевода (х2 = 5,41, р <0,025), дуоденогастрального рефлюкса (х2 = 7,02, р < 0,01) и множественных язв желудка (х2 = 4,26, р < 0,05) — была выше.
По данным внутрижелудочной рН-метрии, как в основной, так и в контрольной группе наблюдалась сходная тенденция желудочного кислотообразования: при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке преобладали больные с гиперацидностью (соответственно 72,0 и 77,8%), при локализации язвы в желудке — больные с нормацидностью (60,0 и 66,7%).
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1018-1021
Original investigations
При анализе результатов изучения показателей клеточного и гуморального иммунитета оказалось, что у больных основной группы по сравнению с больными контрольной группы отмечались более низкое содержание сывороточных IgA (соответственно 1,68 ± 0,03 и 1,82 ± 0,03 мг/мл, p < 0,01) и IgG (соответственно 8,78 ± 0,18 и 9,91 ± 0,14 мг/мл, p < 0,001), более высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (соответственно 90,6 ± 6,4 и 70,5 ± 0,04, p < 0,02). Показатели клеточного иммунитета в обеих группах достоверно не различались.
Инфицированность слизистой оболочки желудка H. pylori у больных ЯБ основной и контрольной групп наблюдалась одинаково часто (соответственно у 91,4— 94,3% и 85,7—91,1%). При этом, однако, выраженная степень инфицированности (> 50 микробных тел в поле зрения) встречалась в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной (соответственно в 33,3 и 19,5% случаев, p < 0,05). У больных основной группы по сравнению с больными контрольной группы отмечалась более выраженная инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными лейкоцитами (%2 = 6,38, p < 0,025) и мононуклеарными клетками (х2 = 5,12, p < 0,025). Заметные различия между группами сохранялись и при оценке глубины морфологических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка. У больных основной группы умеренная и выраженная степень атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка суммарно обнаруживалась чаще, чем в контрольной группе (х2 = 4,88, p < 0,05). Что же касается таких признаков, как атрофия слизистой оболочки фундального отдела желудка и кишечная метаплазия, то различные стадии этих патологических изменений слизистой оболочки встречались в обеих группах с одинаковой частотой.
Оценка эффективности эрадикационной терапии проведена у 35 больных ЯБ (18 больных ЯБ желудка и 25 больных ЯБ двенадцатиперстной кишки), занятых в производстве антибиотиков, и 59 больных ЯБ (15 больных ЯБ желудка и 44 больных ЯБ двенадцатиперстной кишки), не участвовавших в их производстве. Все больные получали 10-дневный курс эрадикационной терапии, включавший омепразол (в дозе 40 мг/сут), висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в сутки), метро-нидазол (по 250 мг 4 раза в сутки) и тетрациклин (по 500 мг 4 раза в сутки).
При анализе сроков исчезновения болевого синдрома у больных ЯБ основной и контрольной групп оказалось, что удельный вес пациентов, у которых боль сохранялась более 2 нед с момента начала лечения (соответственно 11,4 и 1,7%, p < 0,01), в основной группе был выше, чем в контрольной.
При сравнительном анализе частоты рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЯБ основной и контрольной групп в разные сроки лечения отмечено, что через 4 нед лечения в основной группе язвенный дефект сохранялся у 4 из 10 больных, в то
Клиническая медицина. 2017; 95(11)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1018-1021
Оригинальные исследования
время как в контрольной группе язвенный дефект в эти сроки зарубцевался у всех пациентов, хотя у основной части больных (у 12 из 15) он находился еще в стадии «красного» рубца (p < 0,01). Через 8 нед лечения полное рубцевание язвенного дефекта в желудке не было достигнуто у 2 из 6 больных основной группы. У подавляющего большинства (у 6 из 8) больных контрольной группы, явившихся на контрольное эндоскопическое исследование в указанные сроки, язва находилась уже в стадии «белого» рубца (p < 0,01). Полученные данные свидетельствуют о том, что рубцевание язв желудка у больных основной группы происходило существенно медленнее, чем в контрольной группе. Аналогичные результаты получены и применительно к дуоденальной локализации язв.
При сравнительном анализе результатов применения 10-дневной схемы эрадикационной квадроте-рапии установлено, что её эффективность у больных ЯБ основной группы была достоверно ниже, чем в контрольной группе (соответственно 65,4 и 79,0%, p < 0,05). Какой-либо зависимости частоты эрадикации от локализации язв не отмечено. Переносимость терапии оказалась хорошей, побочные эффекты (аллергические реакции) наблюдались лишь у 2 больных.
Выводы
1. Факторами, способствующими развитию язвенной болезни у людей, занятых в производстве антибиотиков, могут быть профессиональные вредности (контакт с пылью антибиотиков и растворителями, сменный характер работы), нарушения режима питания, курение. Выявлена прямая положительная корреляционная связь между стажем работы на вредном производстве и риском развития язвенной болезни.
2. У больных, занятых в производстве антибиотиков, язвенная болезнь характеризуется более тяжёлым течением, большей степенью обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, более выраженными морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка, более длительными сроками рубцеванием язв.
3. У больных язвенной болезнью, занятых в производстве антибиотиков, отмечаются более выраженные изменения гуморального звена иммунитета, чем у больных, не связанных с указанным производством,
что может обусловить более тяжёлое течение заболевания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Трух-манов А.С., Лапина Т.Л., Бурков С.Г., Калинин А.В., Ткачёв А.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2016; 26(6): 40—54.
2. Chung C.S., Chiang T.H., Lee V.C. A systemic approach for the diagnosis and treatment of idiopathic peptic ulcers . Korean J. Intern. Med. 2015; 30(5): 559—70.
3. Любченко П.Н., Горенков Р.В., Ковальков А.И. и др. Особенности гастродуоденальной патологии у рабочих завода строительных пластиков. Терапевтический архив. 1994; 66(12): 70—4.
4. Муравцева О.В., Вахрушев Я.М. Оценка этапного лечения больных язвенной болезнью, работающих в нефтедобывающей промышленности, по данным ближайших и отдалённых наблюдений. Терапевтический архив. 2009; 81(2): 36—8.
5. Помыткина Т.Е. Особенности течения язвенной болезни у работников производства соединений азотной группы (клинико-гигиеническое исследование): дисс. ... д-ра мед. наук. Барнаул; 2011.
6. Аруин Л.И., Ильченко А.А., Городинская В.С., Жуховицкий В.Г., Алексеев В.Ф. Влияние длительного воздействия антибиотиков на слизистую оболочку желудка и Helicobacter pylori. Клиническая медицина. 1995; 73(5): 78.
REFERENCES
1. vashkin V.T., Maev I.V., Sheptulin A.A., Baranskaya E.K., Trukhmanov A.S., Lapina T.L., Burkov S.G., Kalinin A.V., Tkachev A. V. Clinical recommedation of the Russian gastroenterological Association on diagnostics and treatment of peptic ulcer disease . Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii . 2016; 26(6): 40—54. (in Russian)
2. Chung C.S., Chiang T.H., Lee V.C. A systemic approach for the diagnosis and treatment of idiopathic peptic ulcers . Korean J. Intern. Med. 2015; 30(5): 559—70.
3. Lyubchenko P.N., Gorenkov R.V., Kovalkov A.I. et al. Features of gastroduodenal pathology among workers of the plant of construction plastics . Terapevticheskiy arkhiv. 1994; 66(12): 70—4. (in Russian)
4. Muravtseva O.V., Vakhrushev Ya. M . Estimation of stage treatment of the patients with ulcer disease involved in oil-extracting industry according to the next and the remote observations . Terapevticheskiy arkhiv. 2009; 81(2): 36—8. (in Russian)
5. Pomytkina T.E. Features of a current of ulcer disease among workers of production of connections of nitric group (clinical-hygienic research). Diss. Barnaul; 2011. (in Russian)
6. Aruin L.I., Il'chenko A.A., Gorodinskaya V.S., Zhukhovitskiy V.G., Alekseev V.F. Influence of long influence of antibiotics on a mucosa of a stomach and Helicobacter pylori . Klinicheskaya meditsina. 1995; 73(5): 78. (in Russian)
Поступила 15.04.17 Принята в печать 18.04.17
