CC BY
86
ФОРУМ «МАТЬ и ДИТЯ»
УДК 618. 3 - 008. 6
ВКЛАД ПРОФЕССОРА В.С. ГРУЗДЕВА И ЕГО УЧЕНИКОВ В ИЗУЧЕНИЕ ГЕСТОЗА
Л.А. Козлов, А. С. Созинов, Н.В. Яковлев
Кафедра акушерства и гинекологии №1 (зав. - проф. А.А. Хасанов), кафедра биомедэтики и медицинского права с курсом истории медицины (зав. - проф. С.А. Созинов) Казанского государственного медицинского университета
Эклампсия яляется тяжелейшим состоянием беременной, роженицы и завершением гестоза (в прошлом - поздний токсикоз беременных). Исходя из практики родовспоможения и терапевтических задач, нам представляется оправданным привлечение внимания к этому тяжелому осложнению беременности.
В начале ХХ века в ведущих немецких клиниках материнская смертность при эклампсии колебалась от 16,6% (Фрей-бург) до 25% (Мюнхен). В России, по свидетельству петербургских родовспомогательных учреждений, она варьировала от 17,8 до 34%. Детская смертность была еще выше [16].
Мы не ставим задачу всестороннего освещения проблемы гестоза, поскольку этому посвящены солидные монографии [6, 9, 14]. Изложенный нами материал характеризует лишь ситуацию, на фоне которой развивались научные исследования в Казанской акушерской клинике. Нашей целью являлось изучение полученных результатов с определением их места в отраслевой всесоюзной программе в 60-80-е годы.
Известно, что впервые существенного сдвига в понимании сути эклампсии и ее лечении добился профессор В. В. Строганов, который с 1898 по 1914 г. опубликовал 26 научных работ [17], в которых изложил результаты лечения эклампсии. Его работы привлекли внимание ученых Европы и ученого пригласили в клиники Берлина, Гейдельберга, Вены, где он с успехом лечил беременных с эклампсией. К исходу 25-летней работы В.В. Строганов добился невиданных по тому времени результатов: материнская смертность от эклампсии снизилась до 2,7%. Большой опыт и положительные результаты позволили ему выработать стратегический под-
ход к пониманию и лечению эклампсии. Этот подход он сформулировал в принципах, следование которым помогало врачам с успехом лечить эклампсию, - это создание лечебно-охранительного режима для устранения внешних раздражителей (с этой целью в родильных домах создавались специальные палаты для лечения эклампсии), понижение раздражительности, предупреждение и устранение припадков эклампсии (это достигалось насыщением организма наркотическими средствами - морфием и хлоралгидратом) по специальным схемам, по показаниям ускоренное и бережное родоразрешение и, наконец, поддержание и регуляция функций жизненно важных органов, в первую очередь снижение АД и ликвидация ацидоза.
При изучении "Медицинского отчета акушерской клиники Казанского Императорского Университета" А. В. Столыпинского [15], нами было отмечено в разделе "Эклампсия", что на 966 родов она имела место у 5 (0,5%) женщин: у 2 - при беременности, у 3 - во время родов. Лечение проводилось хлоралгидратом, опием, бела-донной, горячим душем, вдыханием хлороформа. Акушерские щипцы накладывались 2 женщинам. Умерли 2 (40%) родильницы и 3 (60%) новорожденных.
Вторым источником, освещающим состояние проблемы в Казани в конце XIX века, явился "Медицинский отчет акушерской клиники" А.П. Вознесенского [3]. В разделе "Эклампсия" находим, что на 1005 родов она встретилась у 8 (0,8%) женщин. Лечение проводилось хлоралгидратом, морфием, горячими ваннами, обертыванием и вдыханием хлороформа, а также путем оперативного родоразрешения, в том числе один раз с помощью кесарева сечения на умершей женщине. Умерли 4 (50%) родильницы и 4 (50%) новорожденных.
Таким образом, во второй половине Х1Х века в Казанской акушерской клинике положение с эклампсией было удручающим. Во время руководства кафедрой и клиникой двумя акушерами В.М. Фло-ринским (1977-1884) и Н.Н. Феноменовым (1885-1899) смертность матерей и новорожденных была очень высокой.
С приходом на кафедру профессора В.С. Груздева (1900) публикаций, содержащих сведения об эклампсии, долгое время не было. Можно лишь указать на публикацию Н.М. Горизонтова "О псей-доэклампсии" [4]. Кроме того, из кратких сведений Н.И. Горизонтова и соавт. [5] мы узнаем, что за 15 лет эклампсия встретилась у 22 (0,53%) женщин, умерли 3 (13,6%). В этот период (1900-1915) при лечении эклампсии "... клиника придерживается принципа скорого родоразреше-ния, причем у беременных и у рожениц. с успехом применялась БиЬ^еп’ское ке-сарское сечение. .применяется, конечно, и симптоматическое лечение (морфий, хлороформенный наркоз, клизмы из хлоралгидрата и гедонала, сердечные). . В тяжелых случаях эклампсии делается уепаезесИо.".
Первая существенная научная публикация из стен Казанской акушерской клиники по этой проблеме появилась лишь в 1931 г. Почему же В. С. Груздев молчал 30 лет, в то время как весь просвещенный мир дискутировал по вопросам этиологии и лечения эклампсии? Впервые свой взгляд на эклампсию он изложил в многотомном руководстве [7], не приводя конкретных результатов клиники. Отчего? Ответ кроется, вероятнее всего, в его методе работы, заключавшемся в тщательном предварительном изучении опыта других авторов по литературным источникам, и прежде всего отечественных акушеров-гинекологов. Обратим внимание читателей, что на 24 страницах "Курса." В.С. Груздев подробно изложил состояние вопроса об эклампсии на основании тщательного изучения более 150 литературных источников. Особо подчеркнем, что в число этих источников вошли 10 работ проф. В.В. Строганова за 1898-1912 гг. В хранящейся на кафедре личной библиотеке В.С. Грузде-
ва имеются оттиски работ с автографами различных авторов, что свидетельствует о его живом интересе к изучению эклампсии. Под номером 151 хранится подборка научных работ В. В. Строганова с его автографом "Многоуважаемому Викторину Сергеевичу Груздеву - автор. 20/III-14". Под инвентарным номером 293 обозначена монография В. Цангемейстера [19]. Напомним, что в этой монографии автор впервые привлек внимание акушеров к профилактике эклампсии путем выявления и лечения предшествующих эклампсии форм токсикоза (отек, нефропатия, преэклампсия) на основании установленных им симптомов (триада Цангемейстера). Изучив опыт, оценив и убедившись в полезности того или иного предложения, В.С. Груздев начинал внедрять его в своей клинике, тщательно анализируя получаемые результаты (primum non nocere!). Так, в " Курсе." он описал достаточно подробно метод В.В. Строганова, но не привел собственных результатов. Однако убедившись в хорошем эффекте кровопусканий при лечении эклампсии, он не только рекомендовал этот метод, но подробно, с рисунками, описал венесекцию для успешного выведения достаточного количества (500-650 мл) крови.
Но время идет, и наступил момент принципиальной оценки и решительных выводов. В "Казанском медицинском журнале" была опубликована статья ассистента В.В. Дьяконова [8] "К вопросу о терапии эклампсии". Наконец-то В. С. Груздев после 30-летних наблюдений и изучения эклампсии рискнул изложить свой взгляд на проблему и "выпустил" ассистента В. В. Дьяконова на страницы печати. Интересное совпадение! Незадолго до этого В.С. Груздевым был получен оттиск работы В. В. Строганова [18] с автографом: "Многоуважаемому Викторину Сергеевичу Груздеву. В. Строганов". Следовательно, проф. В.С. Груздев имел непосредственный творческий контакт с самим автором способа лечения эклампсии.
Слово В. В. Дьяконову: "До тех пор пока патогенез эклампсии не будет вполне точно выяснен, к лечению ее нам придется относиться чисто эмпирически. При
этом для оценки результатов нужно, с одной стороны, возможно большие по числу случаев статистические данные, а с другой -особенную ценность имеют здесь данные, удовлетворяющие принципу "caeteris paribus", то есть касающиеся различных способов лечения эклампсии, но проведенных в одном и том же учреждении и при одинаковой обстановке. Это последнее соображение и побуждает нас опубликовать в печати относящийся сюда материал Казанской акушерско-гинекологической клиники за период с 1900 по 1929 г.". Из 3733 родов эклампсия возникла у 34 (0,9%) женщин: у 24 - в родах (умерли две), у 10 - в послеродовом периоде (умерли две). Смертность рожениц и родильниц составила 11,7%. До 1917 г. в клинике применяли исключительно консервативную терапию, но постепенно перешли к выполнению метода В.В. Строганова, придерживаясь его принципов. Это видно из следующего текста: "Терапию эклампсии, проводимую в нашей клинике, можно назвать выжидательной, но выжидательной до тех пор, пока не создалось необходимых условий для родоразрешения, например щипцами или поворотом с экстракцией. Во всех же случаях, где выжидание не давало улучшений, а, наоборот, состояние больной ухудшалось, как правило, приступали к родоразрешению путем кесарско-го сечения. Признавая необходимым возможно раннее и скорое родоразрешение при неуспехе выжидательной тактики, клиника видела в кесарском сечении бережную, безопасную, совершенно типичную операцию, дающую небольшой процент смертности. .все наши случаи кесарско-го сечения окончились благополучно для матерей и детей". Итак, налицо точное соблюдение принципа В.В. Строганова.
В. В. Дьяконов задается вопросом: "Чем же объяснить лечебный эффект кесарско-го сечения при эклампсии"? Ответ его достаточно убедителен: "Первая и самая основная причина . - это быстрое устранение беременности., а кроме того. большую роль играет неизбежная при этой операции кровопотеря". И далее он приводит мнения профессоров В. В. Строганова, А.П. Губарева и В.С. Груздева о " пользе
кровопускания" и даже описывает клиническое наблюдение ".благоприятного влияния кровопускания, где припадки эклампсии продолжались и после кесарского сечения". В этом наблюдении, несмотря на родоразрешение и лечение по методу В.В. Строганова с "внутривенным введением 25% раствора magnesiae зи^ипсае" состояние родильницы "становилось все более угрожающим". После родов наблюдалось 9 припадков эклампсии. Было сделано кровопускание 650 мл, припадки прекратились и ".больная пришла в полное сознание, а впоследствии выписалась здоровой". Завершая статью, В. В. Дьяконов приходит к заключению, что при лечении эклампсии ".надо строго индивидуализировать каждый отдельный случай, причем в прямой зависимости от видимых клинических симптомов и течения болезни".
Тридцать лет понадобилось В.С. Груздеву и его сотрудникам, чтобы выпустить "первую ласточку" в лечении эклампсии. Вскоре появилась и вторая.
В 1934 г. Казанский медицинский институт издал сборник работ, посвященных 100-летию акушерско-гинекологической клиники, среди них был "Медицинский отчет родильного отделения за 18 лет (1915-1932 гг)". Автор - ассистент М. А. Романов [13]. В разделе "Эклампсия" он пишет, что за эти годы эклампсия встретилась в 66 (0,96%) случаях. Пропуская описание различных вопросов, характеризующих опыт клиники, остановим внимание читателя на лечении. Читаем: "В отношении лечения эклампсии наша клиника придерживалась главным образом профилактического принципа, покоящегося на регулярных инъекциях морфина, введения в клизмах хлоралгидрата и устранении всех раздражающих моментов (метод Строганова), и только в тех случаях, где этот метод не давал желаемого эффекта, применялась та или иная родоразрешающая операция". Процент оперативных вмешательств составил 33,3%. М. А. Романов сравнивает результаты с дданными авторов: Хаджинский (Харьков) - 85,7%, Селицкий (Москва) - 83,3%, Окинчиц (Ленинград) - 64,0%.
Напомним, что в "Курсе." [7] проф. В. С. Груздев, с надеждой относясь к мето-
ду В. В. Строганова, не привел собственных результатов. За последующее 10-летие этот опыт появился, и были получены результаты, подтвердившие правильность рекомендаций В.В. Строганова. Главный показатель - материнская смертность от эклампсии составила 3%. Для сравнения: Гусаков (Ленинград) - 16,4%, Селицкий (Москва) - 21,3%, Сахаров (Одесса) -14,3%, Окинчиц (Ленинград) - 16,6%. То же соотношение имело место и при сравнении детской смертности.
А теперь слово автору "Медицинского отчета" ассистенту М.А. Романову: "Это сопоставление говорит о том, что при установившемся у нас методе лечения эклампсии мы имели более благоприятные результаты, чем другие клиники, которые являются сторонниками активного вмешательства в родовой акт". И далее, обратите внимание на итог напряженной работы и мысли коллектива клиники во главе с ее мудрым вдохновителем: "Кроме того, процент смертности матерей и детей у нас стал ниже, чем за предыдущие годы, когда применялся принцип "скорого разрешения". Отметим тот факт, что снижение произошло более чем в 4 раза - с 13,6 до 3%.
Как видим, в первую половину ХХ века в клинику внедрено лечение эклампсии в соответствии с принципами В.В. Строганова. Между тем, благодаря научным исследованиям В. Цангемейстера [19], сформировалась тенденция к замене термина "эклампсия" на "поздний токсикоз беременных" [14]. Начиная с 30-х годов в стране стала развертываться широкая сеть женских консультаций, позволившая осуществить тщательный дородовый осмотр беременных. Д.П. Бровкин [2] писал: "Наша ближайшая задача - выявлять малейшие признаки нефропатии и своевременно применять соответствующие меры" и рекомендовал в женских консультациях выделять из числа беременных группу риска по позднему токсикозу беременных. При наличии ранних признаков нефропатии предписывалась немедленная госпитализация в стационар с целью тщательного обследования и лечения нефропатии. При этом основное внимание уделялось лечению сернокислой магнезией.
Во второй половине ХХ века в стране под эгидой Всесоюзного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии МЗ СССР была развернута многоплановая программа научной работы по изучению гестозов, в которую интенсивно включилась клиника имени проф. В.С. Груздева. Заведующий кафедрой профессор П.В. Маненков в ответ на требование практики родовспоможения организовал изучение гестоза. В 1960 г. он доложил о результатах работы съезду акушеров-гинекологов РСФСР [11], а затем опубликовал перечень мероприятий, благодаря которым за послевоенные годы частота эклампсии в Республике Татарстан была снижена с 1,3 до 0,3 % [12], при этом смертность от эклампсии свелась к нулю (!). Перечисляя рекомендации для практического здравоохранения, он пишет: "Дальнейшая борьба с поздними токсикозами должна идти не столько по линии изыскания новых лечебных методов и средств, сколько в направлении полного использования всех известных профилактических мероприятий против токсикозов".
В последующие годы клиника продолжала интенсивную научную работу в этом направлении.
В 1952 г. К.Н. Сызганова защитила кандидатскую диссертацию, посвященную выявлению изменений в строении децидуальной и ворсистой оболочек плодного яйца при гестозах.
Р.Г. Бакиева в докторской диссертации (1964) показала, что гестоз приводит к серьезным нарушениям функции сердечно-сосудистой системы. В результате этого острая сердечно-сосудистая недостаточность проявляется вазомоторным коллапсом или левожелудочковой недостаточностью с отеком легких, что явилось, в свою очередь, причиной смерти 36 (50,7%) из 71 умерших женщин с поздним токсикозом беременных. В 1967 г. И. И. Фрейд-лин внедрил в акушерскую практику пентамин. Становится популярным термин "фармакологическое кровопускание" для лечения гипертензии.
В 1968 г. О.И. Линева установила роль аутоаллергического компонента в развитии гестоза.
В 1963 г. заведование кафедрой приняла профессор Р.Г. Бакиева, а П.В. Ма-ненков продолжил работу консультантом. С 1972 г. кафедрой стал заведовать профессор Л. А. Козлов: интенсивность изучения гестозов на кафедре возросла. Клиника сосредоточила свое внимание на третьем принципе В.В. Строганова, а именно на быстром и бережном родоразрешении, а также на разработке лечебно-реабилитационных мероприятий в послеродовом периоде. Было установлено, что роды для беременных с гестозом являются стрессовым фактором, усугубляющим тяжелое состояние вплоть до эклампсии. Разработке принципов родоразрешения при тяжелом гестозе и была посвящена следующая серия научных работ. Выполнение было поручено доценту К. В. Воронину.
Еще в 1966 г. К.В. Воронин защитил кандидатскую диссертацию, посвященную проблемам эффективности некоторых способов родовызывания. Получив тему докторской диссертации, он со свойственной ему энергией и энтузиазмом приступил к ее реализации. Прежде всего был установлен творческий контакт с ВНИИАГ МЗ СССР. Его директор, академик Л.С. Пер-сианинов (ранее 15 лет проработавший в Казани), куратор всесоюзной программы по изучению гестозов профессор И. П. Иванов, куратор проблемы анестезиологии и реанимации в акушерстве и гинекологии профессор Н.Н. Расстригин оказали неоценимую поддержку и консультативную помощь при выполнении работы. Была организована группа энергичных исполнителей.
В 1974 г. Л. В. Никонова выявила нарушения микроциркуляции у беременных с гестозом. В том же году М. И. Котова отметила напряжение глюкокортикоидной функции надпочечников у детей, рожденных матерями с гестозом. В 1977 г. Ф.Я. Бань-щик обосновал длительную поэтапную аналгезию в родах при гестозе. В 1978 г.
Н.А. Белова разработала методику по выхаживанию маловесных новорожденных, родившихся у женщин с тяжелым гестозом.
В 1979 г. С. С. Габбазова изучала сердечную деятельность плода в условиях интенсивной терапии гестоза в родах и раз-
работала метод создания комфортных условий для плода. В том же году Н.С. Полякова выявила особенности регрессии гестоза и разработала лечебно-реабилитационные мероприятия у родильниц, что позволило полностью исключить эклампсию в послеродовом периоде.
В 1980 г. В. И. Журавлева на основании радиоизотопного изучения функций почек у женщин, перенесших тяжелый гес-тоз в родах, установила, что срок диспансерного наблюдения должен составлять
1,5-2 года. Эти данные вошли во всесоюзные рекомендации.
В 1981 г. В.А. Мельников выявил дисбаланс между вентиляцией и кровотоком в легких. В том же году В.Ф. Юдина показала диагностическую и прогностическую ценность определения окислительновосстановительных процессов при осложнении беременности и родов гестозом.
Результаты всех вышеперечисленных кандидатских диссертаций дали возможность К.В. Воронину (1977) сформулировать принципы ведения родов при тяжелых формах гестоза: 1 - длительное поэтапное обезболивание родов; 2 - непрерывная регуляция родовой деятельности; 3 - управляемая относительная гипотония в родах; 4 - обеспечение жизнеустойчи-вости плода созданием комфортных условий в конце первого и во втором периодах родов.
При соблюдении указанных принципов длительность родов у рожениц с тяжелой формой гестоза сократилась в 2 раза, причем у половины рожениц она не превышала 6 часов. Прогрессирование гестоза до эклампсии наблюдалось в 0,9 % случаев (в контроле - 9,1%), т. е. снижение в 10 раз. Частота осложнений снизилась с 52,5 до 9,8% (в 5 раз), оперативные вмешательства - с 21,8 до 6,6 % (в 3 раза), патологическая кровопотеря - с 23,2 до 3,8% (в 6 раз), перинатальная смертность с 14,6 до 9,7 % (в 1,5 раза). Материнской смертности от эклампсии не было. В результате системного лечения гестоза была полностью ликвидирована эклампсия в послеродовом периоде.
Достигнутые успехи получили положительную оценку в редакционной статье, подытожившей дискуссию на страницах
журнала "Акушерство и гинекология" [ 1]. Заведующему кафедрой профессору Л. А. Козлову было поручено прочитать актовую речь, опубликованную в "Казанском медицинском журнале" [10]. Совместно с проф. З.Ш. Гилязутдиновой было издано методическое письмо "Тактика ведения беременности и родов при поздних токсикозах беременных" (Казань, 1986) для врачей-курсантов ГИДУВа. В последующие годы научные исследования гестоза были продолжены. В 1987 г. А.Н. Юсупова установила с помощью определения 5’-нуклеотидазы клиническое значение процесса микровезикуляции для оценки внешнего пути свертывания крови.
В 1994 г. Д. В. Добронецкая показала значение эндотоксинемии при гестозе и разработала мероприятия по ее снижению. В 1998 г. М.В. Ситарская изучала состояние вегетативной нервной системы у беременных с гестозом. Полученные результаты широко освещали в специальной печати, докладывали на конференциях и съездах, обсуждали на заседаниях научного общества акушеров-гинекологов г. Казани.
Таким образом, гестоз и эклампсия как крайняя форма его выражения на протяжении XIX-XX веков являлась актуальной проблемой акушерства. Частота этой патологии, к сожалению, высока и к началу ХХ! века имеет тенденцию к увеличению. Успехи в лечении гестоза и ликвидации эклампсии определялись достижениями в различных отраслях медицины и их внедрением в практику в соответствии с принципами В.В. Строганова. Как показал опыт акушерско-гинекологической клиники им. проф. В. С. Груздева, снизить частоту тяжелых форм гестоза и совсем ликвидировать эклампсию можно путем раннего выявления гестоза в женской консультации, своевременной госпитализации в отделение патологии беременности, тщательного лечения современными лекар-
ственными средствами, бережного родораз-решения через естественные родовые пути по разработанной методике или кесаревым сечением, продолжения интенсивного лечения в послеродовом периоде.
Повышение квалификации врачей, соответствующая регламентация и оснащение женских консультаций также способствуют решению означенной проблемы и соответственно благоприятному прогнозу.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство и гинекология /Материалы дискуссии. - 1977. - № б. - С. i 5-5S
2. Бровкин Д.П.// Акуш. и гин. - 1953 - № 3. -С. 21-2б.
3. Вознесенский А.П. // Журнал акушерства и женских болезней. - 189б. - С. 1000, 1139 и 1327.
4. Горизонтов Н.М. "О псейдоэклампсии". -1906.
5. Горизонтов Н.М. и соавт. Сборник работ по акушерству и гинекологии. - Петроград, 1917-1923. - С. 59.
6. Грищенко В.И. Современные методы диагностики и лечения позднего токсикоза беременных. - М., 1977.
?. Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней. - Берлин, 1922, ч.2, т.1.- С. 3S5 - 409.
8. Дьяконов В.В. // Казанский мед.ж. - 1931 -№ 11-12. - С.1117—1121.
9. Зильбер А.П., Шифман Е.М. "Акушерство глазами анестезиолога".- Петрозаводск, 1997, главы 5,б.
10. Козлов Л.А.// Казанский мед.ж. - 1985 -№ 1 - С.1-4.
11. Маненков П.В. Труды I съезда акушеров-гинекологов РСФСР - Ленинград, 19б1. - С.б0-б2.
12. Маненков П.В.// Казанский мед.ж. - 19б3. -№ 2. - С. б4-б5.
13. Романов М.А. Сборник работ КГМИ. -Казань, 1934. - № 5-б. - С. 39-42.
14. Селицкий С.А. Эклампсия в клиническом отношении. - М.,192б.
15. Столыпинский А.В. Медицинский отчет акушерской клиники Казанского Императорского Университета. - Казань, 1888.
16. Строганов В.В.// Русский Врач. - 1911.- № 48.
1?. Строганов В.В. Сборник акушерских задач.- С.-Петербург, 1914.-С.253-256.
1S. Строганов В.В. Результаты лечения эклампсии после консультации по телефону. - Париж, 1930.
19. Цангемейстер В. Учение об эклампсии.- М., 1928 (пер. с нем.).
Поступила 06.12.05.
