CC BY
62
ФИЛИППОВА Ю.Г., ИГНАТЬЕВ Ю.Т., ХАРЧЕНКО Т.В., ПОДКОРЫТОВ С.В., ЛЕОНОВ О.В., КОПЫЛЬЦОВ Е.И.
ГБОУ ВПО ОмГМА,
БУЗОО «Клинический онкологический диспансер», г. Омск
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПСЕВДОКАПСУЛЫ ОПУХОЛИ ПОЧКИ ПРИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С ВНУТРИВЕННЫМ БОЛЮСНЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ
а зля почечно-клеточного рака (ПКР) составляет 1-3 % от всех злокачественных образований среди взрослого населения, ерно 85-90 % первичных опухолей почек. Широкое использование современных диагностических методов, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), привело к случайному обнаружению до 30-50 % опухолей почки. В данном случае, выявленные новообразования, как правило, небольшого размера, и поэтому имеют лучший прогноз.
В настоящее время МСКТ считается методом выбора для обнаружения и подтверждения диагноза злокачественной опухоли почки. Появление современных компьютерных томографов с высоким пространственным разрешением позволяет создавать высококачественные многоплоскостные реформации, лишенные артефактов и с отличной визуализацией анатомических структур, что в свою очередь обеспечивает улучшение предоперационной оценки рака почки.
Наличие псевдокапсулы, окружающей опухоль, считается гистологической особенностью ранних стадий заболевания. Гистологически почечная псевдокапсула состоит из волокнистой соединительной ткани и компремированной почечной паренхимы. Инкапсулированная опухоль, как правило, небольшого размера, что позволяет выполнить органосохраняющую операцию.
В связи с вышеизложенным появилась клиническая необходимость определять наличие или отсутствие псевдокапсулы опухоли почки на предоперационном этапе с целью планирования хирургического вмешательства. В литературных источниках сообщается о возможностях ангиографии, ультразвукового исследования (УЗИ), МРТ с применением Т2-взвешенных последовательностей в обнаружении псевдокапсулы опухоли почки. Но лишь единичные публикации освещают потенциальные возможности МСКТ в данном вопросе. Учитывая стремительное развитие диагностических методик, представляется целесообразным провести анализ возможностей 64-детекторной МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в диагностике псевдокапсулы опухоли почки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Всего в ретроспективное исследование было включено 24 пациента с гистологически подтвержденным почечно-клеточным раком. В 22 случаях была выполнена радикальная нефрэктомия и 2 случаях была выполнена резекция почки (одна в условиях лапароскопии и одна при лапаротомии). Все пациенты были прооперированы менее чем через 2 недели после МСКТ. Всего было обследовано 12 мужчин, 12 женщин, средний возраст составил 52 года (диапазон от 36 до 79 лет). У 15 из 24 пациентов не было никаких клинических симптомов, и опухоль была обнаружена случайно при УЗИ. У двух пациентов опухоль почки была случайно обнаружена при МСКТ. У одного пациента был диагностирован метастаз во вторую почку. У 7 пациентов были выявлены кисты почек, из них в 2 случаях киста определялась в пораженной опухолью почке.
Все МСКТ исследования были выполнены на 64-детекторном сканере (Brilliance, Philips Healthcare) с толщиной выделяемого слоя 0,8 мм и интервалом реконструкции 0,5 мм. Перед исследованием выполнялось пероральное контрастирование по стандартному протоколу. После нативного сканирования осуществлялось внутривенное введение 100 мл неионного йодсодержащего контрастирующего препарата (iopromid, Ультравист 370) с получением изображений в следующие фазы: артериальную, портальную и нефрографическую — экскреторную фазу. Для получения артериальной фазы выполняли сканирование с задержкой 25 секунд, портальной фазы 70 секунд и нефрографической-экскретор-ной 180 секунд.
Интерпретация изображения осуществлялась врачом-рентгенологом на рабочей станции компьютерного томографа. Выполнялась оценка нативных сканов в аксиальной проекции и мультипланарных реконструкций в коронарной и сагиттальной плоскостях, в нативную фазу и во все фазы контрастирования. Анализировались следующие параметры: локализация опухоли, максимальный диаметр (по результатам измерения в трех плоскостях), наличие псевдокапсулы.
Наличие непрерывного «кольца» с высокой или пониженной плотностью вокруг опухоли определялось как псевдокапсула. Визуализацию
14
псевдокапсулы опухоли оценивали следующим образом: 0 — определенно отсутствует; 1 — возможно отсутствует, 2 — возможно представить и 3 — безусловно, присутствует. Соответственно, показатели 0 и 1 оценивались как отрицательный результат, а 2 и 3 — как положительный результат наличия псевдокапсулы.
Чувствительность, специфичность, положительная прогностическую ценность, отрицательная прогностическая ценность и общую точность МСКТ в обнаружении почечной псевдокапсулы были рассчитаны, принимая в качестве стандарта гистопатологические данные.
Статистический анализ осуществлялся с помощью SPSS для Microsoft Windows, пакета программного обеспечения (версия 11.5.0). Разница в обнаружения псевдокапсулы опухоли в каждую фазу контрастирования МСКТ и на мультипланарных реконструкциях (в поперечной, коронарной и сагиттальной плоскостях) оценивалась с помощью критерия Хи-квадрат. Значение р < 0,05 считали статистически значимым.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По результатам проведенного исследования максимальный диаметр опухоли составил 34 мм (диапазон варьировал от 22 мм до 110 мм). Из них 87 % (21 из 24) новообразований были 4 см или меньше диаметре. Девять опухолей были локализованы в верхнем полюсе, четыре в межполюсной области, и одиннадцать в нижнем полюсе почки. Размер опухоли и локализация совпадали с данными морфологического исследования (интраоперационными данными при резекции) во всех случаях. В 10 случаях из 24 (43 %) псевдокапсула была выявлена при МСКТ и подтверждена гистологически. Гистологически все опухоли представлены светлоклеточным почечно-клеточным раком. При гистопатологическом анализе псевдокапсула была обнаружена в 12 из 24 новообразований (50 %), все двенадцать опухолей (100 %) были меньше 4 см в диаметре.
Чувствительность МСКТ составила 83 %, специфичность 91 %, положительная прогностическая ценность 90 %, отрицательная прогностическая ценность 84 %, а общая точность 92 % при обнаружении псевдокапсулы опухоли. Анализ изображений в нефрографическую фазу показал наивысшую точность в обнаружении псевдокапсулы со статистически значимым различием для коронарной и сагиттальной реформации. На коронарных мультипланарных реконструкциях псевдокапсула была обнаружена в 7 из 10 (70 %) как область повышенной плотности, окружающая опухоль. В портальную фазу также высока точность обнаружения псевдокапсулы со значимыми статистическими различиями для коронарной и сагиттальной реконструкции. На коронарных
реконструкциях в портальную фазу псевдокапсула в 6 случаях из 10 (60 %) визуализировалась как область повышенной плотности и в 1 случае (10 %) — как кольцо пониженной плотности, окружающее опухоль. На нативных изображениях пседокапсула опухоли почки не визуализировалась во всех наблюдениях. В двух наблюдениях псевдокапсула не была определена при МСКТ, тогда как гистологически ее наличие было подтверждено. В одном ложноположительном случае нормальная ткань почечной паренхимы была принята за наличие псевдокапсулы.
ОБСУЖДЕНИЕ
Органосохраняющие операции выполняются с начала 1980-х и относятся к безопасным и эффективным методикам лечения для ряда пациентов с раком почки. Абсолютные показания для органосохраняющей хирургии включают в себя: опухоль единственной почки, двусторонний синхронный рак почки, почечная недостаточность или вероятность возникновения опухоли контралатерально. Новообразования малого размера также являются показанием для органосохраняющей операции. Такого рода хирургические вмешательства показывают удовлетворительные результаты лечения небольших, инкапсулированных опухолей, сопоставимые с радикальной нефрэктомией.
Опухоли почки, как правило, не имеют истинной капсулы, но окружены так называемой псевдокапсулой. Формирование псевдокапсулы является результатом роста опухоли, что приводит к компрессии, ишемии и некрозу окружающей почечной паренхимы и, следовательно, ее фибро-тизации. Псевдокапсула часто определяется на ранних стадиях рака при малых размерах опухоли. Для данной группы пациентов органосохраняющие операции (резекция или энуклеация) являются более предпочтительными.
По литературным данным МРТ признается самым надежным методом выявления псевдокапсулы почечно-клеточного рака с точностью от 74 % до 93 %. Псевдокапсула визуализируется на Т2-взвешенных изображениях как область низко-интенсивного сигнала, окружающая опухоль. Ямасита и соавт., по результатам МРТ обследования 52 пациентов с почечно-клеточным раком псевдокапсула была выявлена в 66 % опухолей с диаметром менее 4 см и в 28 % опухолей с размером более 4 см в диаметре. В более раннем исследовании Ямасита и соавт. сообщалось о выявлении псевдокапсулы в 58 % ПКР при сонографии в виде гипоэхогенного ободка, окружающего очаговое образование почки и в 25 % опухолей при селективной почечной ангиографии, когда псевдокапсула визуализируется в виде полупрозрачного рентгенонегативного ободка вокруг гиперваскулярных опухолей. Такахаши и соавт. в исследовании 42 пациентов с почечно-клеточ-
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОНКОУРОЛОГИИ
15
ным раком сообщает о наличии псевдокапсулы в 26 % опухолей при компьютерной томографии, в 67 % новообразований в виде наличия рентгенонегативного ободка, при ангиографии, и у 93 % опухолей зона гипоинтенсивного сигнала вокруг опухоли определялась на Т2-взвешенных МР-то-мограммах. По данным Н.А. Григорьева с соавт. при сравнении возможности МСКТ и МРТ в визуализации ПКР, псевдокапсулу при МСКТ не удалось визуализировать ни при одном наблюдении. Современные возможности УЗИ с использованием котрастных препаратов в предоперационном периоде для обнаружения псевдокапсулы у пациентов с почечно-клеточным раком показаны в ряде работ. По данным Асценти E.T. и соавт., чувствительность УЗИ с использованием ультразвукового контрастного препарата второго поколения для обнаружения псевдокапсулы составила 85,7 %.
В нашем исследовании получены высокие показатели диагностической эффективности МСКТ в определении псевдокапсулы опухоли почки при использовании внутривенного болюсного контрастирования и интерпретации мультипланарных реконструкций. Использование коронарной и сагиттальной проекции в портальную и нефро-графическую фазы контрастирования для визуализации псевдокапсулы является более информативным.
К основным преимуществам МСКТ относятся короткое время исследования, эффективность использования контрастных средств и выполнение ультратонких срезов. Полученные изображения позволяют с высоким качеством выполнять мультипланарные реконструкции. Достаточно короткое время исследования и относительно широкая доступность делает данный метод привлекательным для использования.
Также, МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет получить необходимую информацию для эффективного предоперационного планирования. Нативные изображения являются основой для измерения характеристик контрастирования после внутривенного введения контрастирующего препарата. Артериальная фаза является полезной для визуализации почечных артерий и сосудистых аномалий. Портальная
фаза позволяет определить наличие опухолевого тромба в почечной вене, нижней полой вене. Не-фрографическая фаза, как уже было отмечено, является наиболее информативной для обнаружения и характеристики опухоли почки, поскольку позволяет лучше дифференцировать почечную паренхиму и опухолевую ткань. Для получения оптимального контрастирования в нефрографиче-скую фазу рекомендуется выполнять сканирование с задержкой 80-180 секунд.
К отрицательным моментам МСКТ относится достаточно высокая лучевая нагрузка на пациента. Тем не менее, этот фактор не может быть определяющим в выборе метода обследования и польза-вред должны быть обязательно соотнесены. В последующих работах планируется оценить пути снижения лучевой нагрузки и оптимизации протокола многофазного сканирования. А также, сопоставление полученных данных с другими диагностическими методами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, выполнение МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием и анализом изображений на мультиплоскостных реконструкциях в ходе предоперационного обследования пациентов с почечно-клеточным раком позволяет определить наличие или отсутствие псевдокапсулы и, следовательно, позволяет решить вопрос о возможности выполнении органосохраняющей операции.
Получены высокие показатели диагностической эффективности данного метода в обнаружении псевдокапсулы, однако требуется дальнейшее сравнение полученных результатов с другими диагностическими методами, такими как МРТ и УЗИ, а также результатами патоморфологического исследования большего ряда пациентов с различными гистологическими вариантами строения опухолей. Учитывая стремительное совершенствование медицинских технологий диагностики и лечения, потенциально важным является также выбор метода для оценки результатов органосохраняющих операций с целью более точного предоперационного стадирования онкологического процесса и соответственно планирования хирургического лечения.
16
