CC BY
0Височно-нижнечелюстной сустав: остеопатические и ортодонтические аспекты
А. С. Роганов, Институт остеопатии СПбГУ
И. Б. Мизонова, Институт остеопатической медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Резюме
В статье рассматриваются механизмы взаимовлияния височно-нижнечелюстного сустава и регуляторных систем организма в контексте холистического подхода к живым системам, описанные Жаном-Пьером Амигом в рамках семинара «Височно-нижнечелюстной сустав как область взаимодействия остеопата и ортодонта», прошедшего в г. Санкт-Петербурге в 2008 г.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, регуляторные системы, холистический подход.
Temporomandibular Joint: Osteopathic and Orthodontic Aspects
A. Roganov, Institute of Osteopathy of SPbSU
I. Mizonova, Institute of Osteopathic Medicine of NWSMU n. a. I. I. Mechnikov, Saint Petersburg State University, Institute of Osteopathy
Abstract
The article examines the mechanisms of interaction of the temporomandibular joint system with other directive systems, in the context of a holistic understanding of living systems. The article is based on materials of the Workshop of Jean-Pierre Amigues, "Temporomandibular Joint as the Joint between the Orthodontist and the Osteopath")
Keywords: temporomandibular joint, regulatory systems, holistic approach.
Разговор о височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) в остеопатии зачастую провоцирует разговор о более широких и глубоких остеопатических проблемах. Кроме того, изучение ВНЧС позволяет понять симптом и найти его место в остеопатической концепции «общего поражения» индивидуума. При изучении этого сустава всегда будет рассматриваться его связь со всеми остальными структурами с позиции биомеханики тела человека и функциональной деятельности его нервной системы. Наибольший интерес в данном случае будет вызывать тройничный нерв. Нас также будут интересовать и более тонкие взаимосвязи ВНЧС с поведением человека: в данном случае речь идет об эмоциях.
Рассмотрение данной темы расширит представление врача-ортодонта о глобальной значимости ВНЧС в теле человека, и позволит ему «выйти за рамки полости рта» пациента. Бесполезно исправлять с помощью капы или других терапевтических средств неправильный прикус, если он спровоцирован восходящим поражением. Раскрытие этой темы позволит остеопату обратить внимание на возможные приоритенные проблемы, исходящие из ВНЧС и системы окклюзии, в том числе на проблемы, которые нужно решать совместно с ортодонтом. Остеопату следует помнить, что в первую очередь важно понимание функции, а техники — второстепенны. Если врач понимает, как функционирует система, то у него не возникнет проблем с выбором подхода.
Филогенетический аспект системы ВНЧС
Анатомо-функциональный аспект в данном случае целесообразно рассматривать с позиций филогенетической динамики и процесса вертикализации человека. В филогенезе, в период «очеловечивания», то есть вертикализации, и в онтогенезе, в период, когда ребенок начинает держать
голову, рост шейного отдела позвоночника и формирование ротоглотки происходят более активно, чем развитие остальных частей тела. Позвоночник оказывает давление на затылочную кость снизу вверх, в итоге осуществляется ее флексия, далее она вовлекает во флексию клиновидную и височные кости. В конечном итоге осуществляется флексия черепа в целом. В этот момент все лицо, верхняя и нижняя челюсти будут скользить под основание черепа. До тех пор, пока ребенок не начал держать голову, основание черепа у него остается плоским. Когда же он начинает держать голову, происходит инвагинация основания черепа кнутри (краниально). По мере роста (примем во внимание мышечные прикрепления) структуры черепа мембранозного происхождения имеют тенденцию к раскрытию, а структуры хрящевого происхождения будут расширяться и ротироваться кзади. Механически процесс постепенно блокирует систему, и происходят адаптации к таким изменениям. Височно-нижнечелюстная поверхность моделируется с того времени, как ребенок начинает есть твердую пищу.
В этот период формируется понимание механической взаимозависимости структур черепа и выстраивается логическая цепочка последовательного поведения костей черепа по мере распределения нагрузки по нему. ВНЧС зависит от височных костей, а они в свою очередь зависят от затылочной кости. Верхняя челюсть находится в механической взаимосвязи с клиновидной костью, посредством небной кости, которая в свою очередь является амортизатором давления. Затылочная кость зависит от первых двух шейных позвонков.
Таким образом, окклюзионный контакт и состояние ВНЧС будут адаптироваться под изменение положения позвоночника и зависеть от комплекса факторов, определяющих это положение, —травм нижних конечностей, висцеральных влияний, эмоций и т. д. И наоборот, имеющиеся первичные повреждения на уровне зубов, челюстей и ВНЧС будут запускать обратные компенсаторные реакции на периферии.
Патогенез биомеханической проблемы в системе ВНЧС
В период вертикализации могут возникать проблемы, которые проявятся в будущем. Адекватный рост зубов, то есть, по сути, их опущение, зависит от того, как скользит верхняя челюсть во флексию. Если в этот момент верхняя челюсть напряжена, то прорезывание зубов будет происходить очень трудно и болезненно, и они будут расти неровно. Если верхняя и/или нижняя челюсть не опускаются и не скользят назад, то их зубы будут выступать вперед. Чтобы череп раскрывался таким образом, в нем не должно быть фиксированных точек. Наличие фиксированных точек (шовных фиксаций, внутрикостных повреждений) препятствует гармоничному раскрытию черепа, что приводит к формированию патологических паттернов, напряжению анатомических структур, что в свою очередь может вызвать в дальнейшем ряд клинических патологических проявлений — головные боли, нарушение проприоцепции, постуры и т. д. Врач-остеопат должен уметь «видеть» эти фиксированные точки и быстро устранять их.
Если мы находим фиксацию височной кости на уровне ее сосцевидной части, то необходимо проверить соединение затылок—атлант. Краниальные повреждения могут ассоцироваться с нарушением васкуляризации на уровне позвоночного столба в результате компрессии и неправильного положения головы. Главный признак — компрессия на уровне С0—С1 и височная фиксация. Те же повреждения встречаются и у взрослых: наряду с названными фиксациями обнаруживаются фиксации на уровнях С7 — Th1 и Th8—Th9. На этот процесс также могут влиять мембраны взаимного натяжения—палатка мозжечка и серп мозга. Когда же мы работаем с младенцем, мы должны уделять внимание тому, чтобы раскрытие черепа происходило правильным образом.
Мышцы ВНЧС:
- жевательные;
- надподъязычные;
- подподъязычные;
- языка;
- грудино-ключично-сосцевидная.
Биомеханика ВНЧС
В биомеханике ВНЧС выделяют четыре главных движения:
1. Шарнирное с ротацией мыщелков.
Это движение в мениско-нижнечелюстном суставе выполняется надподъязычными мышцами;
2. Опускание и поднятие нижней челюсти.
Движение рототрансляции (скольжения). Задействуется мениско-височная часть сустава с растяжением мениска. Мениск стремится занять положение по косой вниз и вперед. Выполняется латеральными крыловидными мышцами;
3. Пропульсия и ретропульсия.
Это выдвижение челюсти вперед или отведение ее назад. Выполняется в мениско-височном суставе. Пропульсия выполняется латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Ретропульсия — путем сокращения заднего брюшка двубрюшной мышцы, заднего пучка височной мышцы и глубокого пучка жевательной мышцы;
4. Латерализация или дедукция—смещение подбородка латерально вправо или влево.
Когда мы говорим о ВНЧС, мы не должны отделять от него прикус, то есть соотношения зубов верхней и нижней челюстей, как от артикуляционного элемента, коим является ВНЧС.
Нижняя челюсть, в отличие от верхней, имеет много мышечных прикреплений, и ее равновесие зависит от мышечных натяжений. Самые большие повреждения верхней челюсти—повреждения внутрикостные и фасциальные. Верхняя челюсть имеет связи с ротоглоточной фасцией. Эта фасция находится во взаимосвязи с орофарингеальной областью, которая проходит на уровне носовых отверстий. Она проходит вплоть до диафрагмы.
Мышцы нужно рассматривать как важную (а возможно и самую значимую) часть проприоцептивной системы, они являются ее сенсорами. Функционирование фасции зависит от состояния проприоцептивных элементов. Это понимание позволяет работать в контексте функциональной неврологии.
Неврологический аспект в системе ВНЧС
Когда мы работаем на шве, мы должны помнить о том, что это место роста и место проприоцептивной иннервации. В артикулярном пространстве проходят нерв, артерия и вена. В лицевой части это будут тройничный и лицевой нервы. Если нарушена трофика кожи, то в этом участвует лицевой нерв. Оценивая состояние лицевого нерва, мы оцениваем тонус мимических мышц — при его компрессии может быть повышен их тонус. С этими нервами также связаны симпатическая и парасимпатическая системы.Тройничный нерв (CN5) находится в центре нашего внимания. Существуют многочисленные связи между ядрами тройничного нерва и другими путями ЦНС, в частности с ретикулярной формацией, которая помогает нам реагировать на агрессию. Он связан с лимбической системой посредством ядер, которые располагаются в постцентральной извилине коры головного мозга. Он также связан с мозжечком, постуральной системой, мышцами шеи и спинным мозгом.
Тройничный нерв получает сенситивные афференции от большей части кожи лица, волосистого покрова головы, ушных раковин, наружного слухового отверстия, ВНЧС, полости рта, зубов, носоглотки, носовых ямок, глазных яблок, конъюнктивы, слезных желез, оболочек передней и задней черепных ямок, части палатки мозжечка. CN5 получает проприоцептивные афференции от следующих мышц: височных, жевательных, крыловидных, лицевых, глазодвигательных. CN5—двигательный нерв для жевательных мышц, подбородочно-подъязычной мышцы, переднего брюшка двубрюшной мышцы, мышцы, натягивающей небную занавеску, мышцы молоточка.
Тройничный нерв чувствителен к
- остеопатическим повреждениям височной и клиновидной костей из-за положения Гассерова узла;
- напряжениям твердой мозговой оболочки;
- нарушениям кровообращения;
- состоянию стоматогнотической (жевательной) системы.
Тройничный нерв может оказывать влияние из разных мест его повреждения, в том числе из сегментов спинного мозга. Последние исследования показали, что тройничный нерв имеет взаимосвязь со всем спинным мозгом, вплоть до L2.
Повреждение на уровне зубов будет воздействовать на тонус глазодвигательных мышц через тройничный нерв. При повреждении на уровне глазодвигательных мышц прямого воздействия на окклюзию не будет, однако возникнет реакция в подзатылочных мышцах.
Остеопат всегда должен задавать себе вопрос, почему нарушено движение. Необходимо смотреть на нарушение подвижности либо с позиции окружающих костей, либо с позиции тройничного нерва.
Система окклюзии
Окклюзия—состояние, определяемое одним или несколькими контактами зубов-антагонистов. Существует несколько положений прикуса:
1. Анатомическое—максимальная интеркуспидация: отношения между дугами имеют поверхности с максимальным контактом прикуса.
2. Начальное — прикус в центрированном отношении. Наличествует минимальный контакт между двумя зубами. Мыщелки нижней челюсти занимают в суставных впадинах самую высокую и самую заднюю позицию, а значит, нижняя челюсть не испытывает никакой мышечной нагрузки, и в этой позиции возможны боковые движения.
3. Динамическое—функциональная окклюзия. Эта окклюзия адаптируется ко всем движениям нижней челюсти при жевании, глотании, говорении. Такая окклюзия в рамках процессов питания и речи является результатом нейромышечного контроля. Необходимо отличать патологическую окклюзию от физиологической.
Патологический прикус—окклюзия, которая на первом этапе может создать нарушения на уровне ВНЧС, пародонта и мышц. На втором этапе она будет влиять на всю краниосакральную систему и на всю миофасциальную систему, индуцируя дистантные патологии.
Нижняя челюсть действует как рычаг третьего типа. Она имеет ось ротации, которая складывается в результате взаимодействия ригидной части (кости) и миофасциального содержимого. Преждевременный контакт и интерференция создают изменение типа рычага и ведут к патологии на виртуальной оси нижней челюсти.
Преждевременный контакт определяют как анормальный окклюзивный контакт при закрытии нижней челюсти. Контакт становится анормальным, когда он односторонний и когда нижняя челюсть скользит на более чем на 0,8 мм. Интерференция—анормальный окклюзивный контакт, который возникает при латеральном движении нижней челюсти или при ее пропульсии. И преждевременный контакт, и интерференция вынуждают мышцы прекратить работать в своей максимальной функции, потому что информация, которую они получают через проприорецепторы, является ложной, и возникают мышечные спазмы.
Влияние СБС на систему окклюзии
При боковом наклоне с ротацией (SbR) окклюзия параллельна, но имеет наклон. При торсии окклюзия не параллельна. Клинически это будет влиять на речь и глотание, на орбиту с формированием косоглазия и экзофтальма, изменять временные и пространственные ощущения и координацию глаз. В конечном итоге это приводит к разбалансировке нейросенсорной системы и нарушению постуры.
Механика Литтлджона в системе ВНЧС
Для понимания места ВНЧС в механике Литтлджона целесообразно рассмотреть подъязычную кость как одну из точек переключения (реле), которые выявляют напряжение в поверхностной фасциальной системе, глубокой поверхностной системе и системе твердой мозговой оболочки. Натяжения могут возникать в результате патологии, свойственной самому ВНЧС, или придти на уровень ВНЧС в рамках восходящего поражения. Привилегированная позиция подъязычной кости на вершине этих двух пирамид делает ее особо чувствительной точкой, где выявляются анормальные миофасциальные натяжения.
Подъязычная кость
Задняя линия
Передняя линия
Т4
L3
Рис. 1. Нижняя челюсть и подъязычная кость в механике Литтлджона
Тестирование подъязычной кости позволяет установить связь с этими тремя системами: (в) с поверхностной фасциальной системой—посредством переднего поверхностного апоневроза;
(а) с глубокой фасциальной системой—посредством поверхностного листка шейного апоневроза;
(б) с фасциальной системой твердой мозговой оболочки — посредством глубокого окологлоточного апоневроза, который крепится к основанию черепа.
Клиника патологической механики ВНЧС
Алго-дисфункциональный синдром ВНЧС проявляется совокупностью симптомов, этиология которых мало изучена:
- иррадиирующие боли от сустава к уху, височной области, затылочной области и верхней челюсти;
- ограничение открытия рта;
- щелканье и треск в суставе;
- головокружения;
- цефалгии;
- боли в области шеи;
- плаксивость;
- орбитальные и переорбитальные боли;
- обильная секреция серы в наружном слуховом проходе;
- повышенное слюноотделение с заливанием голосовых связок.
Данный синдром может быть вызван механическими причинами—смещением мыщелка в результате травм, неправильного прикуса, вредных привычек. Существует гипотеза, что одной из причин возникновения данного синдрома является стресс.
Рис. 2. Связи фасций. (Использована схема из книги С. Паолетти «Фасции»)
Патобиомеханика стоматогностической системы
Щелчки при открывании нижней челюсти указывают на отсутствие нормальных концентрических взаимоотношений мыщелка в ямке. Мыщелок имеет тенденцию к смещению вверх и назад, сдавливая заднюю часть диска вперед и вверх. На стадии начала открывания мыщелок толкает диск вперед, прижимая его к задней части возвышения. По мере смещения нижней челюсти вперед задняя связка диска ограничивает продолжающееся движение, вызывая «прыжок» назад,
создающий щелчок. Если нижняя челюсть значительно смещена вверх, щелчки могут возникать и при открывании, и при закрывании нижней челюсти. Такое состояние называют реципрокным щелчком.
ЗАКРЫТ
CLOSED
ОТКРЫТ
Рис. 3. Этапы патологической биомеханики ВНЧС
Лечение
Лечение прикуса и интерференции заключается в воссоздании нормальных окклюзивных отношений. Для этого ортодонт выполняет моделирование прикуса путем избирательной шлифовки и использует протезирование для восстановления функции. Остеопат в данном случае, находя причину патологического прикуса в нарушении краниосакральной системы или миофасциальных натяжений и глубокой фасциальной системы, также может вмешиваться в процесс. Уравновесив всю краниосакральную сферу, всю миофасциальную систему, всю глубокую фасциальную систему, остеопат ускорит процесс коррекции поражения.
Заключение
Приведенные выше материалы семинара Ж.-П. Амига приближают нас к целостному пониманию функциональных взаимоотношений ряда сложных систем (нервной, постуральной, фасциальной, эмоциональной сферы и др.), обеспечивающих адаптационные и интегративные функции в организме в контексте системы височно-нижнечелюстного сустава. Материалы могут быть использованы в работе не только специалистами-остеопатами, но и врачами-ортодонтами. Немаловажно и то, что описанный в статье опыт работы Ж.-П. Амига дает широкие возможности для совместной взаимодополняющей работы этих специалистов.
Семинар проведен Ж.-П. Амигом в помещении Института остеопатии СПбГУ и СЗГМУ им. И. И. Мечникова 10-11 декабря 2008 г. Для написания статьи использовалась видеозапись семинара. Автор семинара выразил согласие на совершение данной публикации.
Библиографические ссылки
1. Васильева Л. Ф., Вереземская Г. Д. Патобиомеханика стоматогностической системы, краниосакральная мануальная терапия с основами прикладной кинезиологии. — М., 2005. — Режим доступа: http://www.kinezio.ru/book/pb0002.html, свободный.—(Дата обращения: 17 ноября 2013 г.).
2. Неттер Ф. Атлас анатомии/пер с англ. А. П. Киясова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.—525 с.
3. Паолетти Серж. Фасции. Роль тканей в организме человека. - СПб.: Институт остеопатии, 2012. 302 с.
roganov.postbox@mail.ru
