CC BY
442
П ЕРЕЛОВАЯ СТАТЬЯ
Вирусы семейства герпеса и иммунитет
Ф. С. Харламова, Н. Ю. Егорова, Л. Н. Гусева, Н. А. Гусева, Е. В. Новосад, Е. В. Чернова, В. Ф. Учайкин
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, МОСКВА
По мнению экспертов ВО3 наступившее столетие может стать веком оппортунистических инфекций, благодаря возрастающему влиянию неблагоприятных факторов окружающей среды на организм и, прежде всего, на иммунную систему. Продолжается неуклонный рост числа заболеваний, сопровождающихся вторичными иммунодефицитными (ВИД) состояниями, различными по степени тяжести, продолжительности и характеру вовлечения звеньев иммунной системы, увеличивается число больных аллергическими заболеваниями. В отличие от первичных иммуноде-фицитов роль наследственных факторов в развитии ВИД не играет ведущей роли, а проявляется при наличии дополнительных воздействий, таких как прессинг социальных, физико-химических, биологических и других факторов внешней среды [1,2]. Среди многочисленных факторов, оказывающих непосредственное влияние на иммунную систему, заслуживают особого внимания вирусы семейства герпеса. Достижения лабораторной и, в первую очередь, молекулярной диагностики повысили вероятность выявляемости данной инфекции и свидетельствуют о неуклонном росте числа инфицированных среди взрослого и детского населения. Герпесвирусы вызывают, в основном, скрытые формы болезни (латентные или персистирующие), что сформировало неверное представление о невысоком уровне заболеваемости герпетической инфекцией.
Данные сероэпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что антитела к вирусам простого герпеса (HSV) выявляются у 70—100% населения, к Эпштейна-Барр вирусу (EBV) — в 95%, к цитомегаловирусу (CMV) — в 60%. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом за последнее десятилетие увеличилась в 4 раза, в том числе и у детей грудного возраста. Герпесассоциированные заболевания как причина смерти от вирусных инфекций занимают 2 место, уступая только ОРВИ [3]. Вызываемые вирусами HSV1,2, CMV, EBV, HHV6 (вирус герпеса человека), HHV8 заболевания включены в расширенное определение случаев, подлежащих эпидемиологическому надзору по поводу СПИДа и онкопатологии.
Широкий тканевой тропизм, способность к персис-тенции и латенции в организме инфицированного человека являются уникальными биологическими свойствами всех герпесвирусов. Персистенция представляет собой способность герпесвирусов непрерывно или циклично размножаться (реплицироваться) в инфицированных клетках тропных тканей, что создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Ла-тенция герпесвирусов — это пожизненное сохранение вирусов в морфологически и иммунохимически видоизмененной форме в нервных клетках регионарных ганглиев чувствительных нервов, в клетках слюнных желез, почек и других органов. У каждого варианта герпес-вируса свой темп персистенции и латенции. В этом отношении наиболее активны вирусы простого герпеса, в
меньшей степени EBV и CMV. Очевидно, что трансформация острого герпес-вирусного заболевания в хронический процесс происходит при явном «попустительстве» иммунной системы [1—3].
Из 80 представителей семейства Herpesviridae в настоящее время выделяют 8 патогенных для человека, которые в зависимости от поражаемых вирусом клеток человека, структуры генома и характера репродукции подразделяются на 3 подсемейства — альфа-вирусы (HSV1,2; VZV), бета-вирусы (CMV, HHV6,7) и гамма-вирусы (EBV, HHV8). Все герпесвирусы объединяет сходство по морфологическим признакам, размерам, структуре оболочки, типу нуклеиновой кислоты (2-х-цепочечная ДНК), икосаэдрическо-му капсиду, сборка которого происходит в ядре инфицированной клетки, и способности вызывать латентную или хроническую персистирующую инфекцию. Показано, что при нормальном иммунном ответе в процессе его становления при герпетической инфекции основную роль играют клеточные механизмы, связанные с действием специфических цитотоксических лимфоцитов (CTL), Т-эффекторов и клеток системы мононуклеарных фагоцитов — СМф (макрофагов). Менее значимы гуморальные факторы в развитии противовирусной резистентности. При этом антитела являются преимущественно лишь свидетелями иммунного ответа на вирус, а как вируснейтрализующие работают в ситуации, когда вирус в результате литического варианта его репродукции (при гибели инфицированной клетки) распространяется от одной клетки до другой. В большинстве же случаев герпесвирусам удается распространяться из клетки в клетку по цитоплазматическим мостикам и избегать действия нейтрализующих антител [4].
Другой важной особенностью этой инфекции является способность блокировать и обходить многие уровни иммунной защиты, тем самым ускользая от иммунной атаки и успешно модифицировать иммунный ответ человека.
Известно, что герпетические вирусы, локализуясь в клетке, для поддержания жизнедеятельности блокируют ее апоптоз — естественную генетическую программу самоликвидации клетки, реализующуюся через специальные ферментные системы, с помощью которых наступает полная деструкция ДНК и потеря большей части клеточной мембраны. Теоретически этот феномен имеет место при попадании в клетку любого инфекционного агента. Однако только герпес-вирусы в процессе эволюции выработали механизмы, с помощью которых могут манипулировать апопто-зом, блокируя его, т. к. он лишает их среды обитания. С целью блокады апоптоза вирусы нарушают экспонирование клетками МНС (HLA) ассоциированных с ними вирусных антигенов, находящихся на клеточной мембране. Тем самым предотвращается убийство Т-киллерами инфицированных клеток путем апоптоза. Одновременно с этим не срабатывает и другой механизм контроля над инфицированными клетками со стороны естественных
%
100908070605040302010 0
87,5 0. „ 92 94,2
100 100 100
р < 0,001
94 92,5
р < 0,01 р < 0,01
45 67,3
90,3
80
55 61,5
37,5
22 Ч\
Рисунок 1. Частота клинических симптомов при ИМ разной этиологии
□ ЭБВ
□ ЦМВ
□ ЦМВ+ЭБВ
28,8
повышение Т увеличение л.у.
ангина увеличение увеличение сыпь
печени селезенки
киллеров (NK), когда не имея рецепторов к вирусным антигенам, но при наличии клеток с сохранностью МНС 1, NK не распознают их инфицирование и не уничтожают подобного рода клетки. В процессе эволюции герпесви-русы сформировали подобный способ ускользания и от Т-киллеров и от NK-клеток [4, 5].
Несмотря на очевидную связь вирусов герпеса с состоянием иммунитета, до настоящего времени убедительных объективных данных недостаточно для понимания феномена персистенции, взаимодействия их с клеточными субстратами, функционального состояния иммунных клеток, сроков элиминации инфекции и механизмов саногенеза.
Частичный ответ на эти вопросы можно получить при изучении роли вирусов семейства герпеса в возникновении инфекционного мононуклеоза (ИМ). До недавнего времени принято было считать, что это заболевание вызывается исключительно вирусом Эпштей-на-Барр (EBV). В свете современных представлений инфекционный мононуклеоз является полиэтиологическим заболеванием. Доказана роль EBV, CMV, HHV6 в развитии этого заболевания, а также длительная персистенция этих вирусов и влияние на качественные показатели иммунной системы и здоровья человека в целом [4, 6]. Тем не менее, в большинстве источников отечественной литературы отношение к инфекционному мононуклеозу как полиэтиологическому заболеванию
еще не нашло должного отражения. Сведения о мо-нонуклеозе, обусловленном CMV и HHV6 малочисленны и скудны. В большинстве стационаров диагностика ИМ сводится, в основном, к обнаружению гетерофильных антител и атипичных мононуклеаров, в то время как доказано, что от 12 до 30% случаев ИМ, негативного по гетерофильным антителам, этиологически связаны с CMV и HHV6 [6]. Очевидно, что инфекционный моно-нуклеоз может являться идеальной моделью для изучения роли семейства герпесвирусов в становлении иммунной системы и формировании вторичных иммуноде-фицитных состояний.
Наши исследования касаются 163 больных детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет, поступавших в стационар с различными направляющими диагнозами: ОР3, геморрагический васкулит, судорожный синдром, ангина, лимфаденопатия, длительный фебрилитет, острый лейкоз, инфекционный мононуклеоз. На основании комплекса клинико-лабораторных исследований у 95 (59%) ИМ был диагносцирован как моноинфекция, из них у 50 (31%) обнаруживался EBV, у 40 (25%) — CMV, у 5 (3%) — HHV6. У 68 (41%) ИМ регистрировался как микстинфекция, из них у 52 (31%) обнаруживались CMV + EBV, у 9 (5,5%) — EBV + HHV6, у 3 (2%) — CMV + HHV6, у 4 (2,5%) — CMV + EBV + + HHV6. Эти данные подтвердили полиэтиологический характер ИМ у детей, который может протекать в ви-
%
100 р < 0,001 QQ
90-
8070605040 30Н 20 юн 0
РИсунок 2. Частота изменений лабораторных показателей (%) при ИМ разной этиологии
65,4
|45_^ р < 0,01 р < 0,001 р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01
53,4 53,3
55,5
65,4
10,5 34
45
37,5
28,9 29,9
пъ
□ ЭБВ
□ ЦМВ
□ ЦМВ+ЭБВ
23
22
10
+атипичные +р. Пауля- повышение повышение нейтрофилез лейкопения тромбоцитоз мононуклеары Буннеля АлАТ АсАТ
де моноинфекции или микстинфекции, в основе которой от 2 до 3 герпесвирусов. CMV-M чаще выявлялся в виде микстинфекции — у 59 из 163 больных (36,2%), в которой преобладало сочетание EBV + CMV, а в виде моноинфекции ИМ регистрировался у 40 из 163 больных (24,5%).
С клинической точки зрения ИМ, независимо от этиологии, характеризовался однотипными симптомами (рис. 1). Они свидетельствовали в первую очередь о поражении лимфоретикулярной системы и о вовлечении органов иммунного ответа.
Со стороны периферической крови характерным был нейтрофилез на первой неделе болезни, сменявшийся выраженным лимфоцитозом в разгаре болезни. Атипичные мононуклеары с высоким постоянством регистрировались при EBV-M и смешанном ИМ, реже при CMV-M. Примечательно, что гетерофильные антитела обнаруживались только при EBV-M и смешанном мононуклеозе, тогда как при CMV-M проба на гетерофильные антитела была отрицательной (рис. 2). ЭТОТ показатель является основным дифференциально-диагностическим признаком отличия CMV-мононук-леоза от EBV-мононуклеоза. Это принципиальное различие объясняется тем, что при EBV-мононуклеозе значительная атипичная трансформация лимфоцитов развивается вследствие преимущественного инфицирования B-лимфоцитов, тогда как при CMV-мононукле-озе вирус поражает исключительно Т-лимфоциты, при этом резко снижается содержание СД-8-Т-лимфоци-тов при прогрессировании CMV-инфекции, чем можно объяснить невысокую частоту атипичной трансформации лимфоцитов, возникающую на второй неделе болезни на фоне медленной репликативной активности вируса. Особенностью клинико-лабораторных проявлений при CMV-мононуклеозе микстинфекции с EBV является более выраженная лимфо- и ретикулогисти-оцитарная пролиферативная реакция, обусловленная активной репликацией обоих вирусов. Особенно следует отметить важность обнаружения в лимфоцитах крови структурного вирусного CMV-антигена рр65, свидетельствующего об активной вирусной инфекции у наблюдавшихся нами больных (рис. 3). Определение вирусных антигенов в биологическом материале считается наиболее специфическим и чувствительным методом, доказывающим наличие у больного инфекционно активного вируса (Меджидова А. А., 2002). B нашем исследовании у всех больных с CMV-мононуклеозом обнаруживалась ДНК CMV в слюне и моче, а в крови только лишь у одного больного. Мы полагаем, что при CMV-мононуклеозе не наблюдается органной патологии с массивной репликацией вируса в клетках пораженных органов, их гибелью и выходом вируса в кровь, что наблюдается при CMV-пневмонии, гепатите, энцефалите и других заболеваниях у больных с ИДС, при которых концентрации ДНК CMV в крови, превышающие более 50 000 копий/мл являются грозным признаком для прогноза заболевания (Шахгильдян B. И., Шипулина О. Ю., 2004). Активная репликация ЦМВ у больных мононуклеозом подтверждалась в наших исследованиях прямой РИФ с моноклональ-ными антителами к антигенам предранней (немедленной) стадии репликации рр72 и структурному рр65 (реакция 2+) (рис. 3), что указывало на присутствие
инфекционно активного CMV, при отсутствии маркеров активной репликации EBV и HHV6.
В остром периоде CMV-мононуклеоза anti-CMV IgM в высоких титрах обнаруживались только у 57,5% больных, у остальных были ниже диагностически значимого уровня; anti-CMV IgA в высоких титрах обнаруживались только у 37,5% больных. Anti-CMV IgG превышали диагностические уровни в 3 раза у 60%, в 2 раза — у 37,5% больных. 4-кратного превышения их уровня мы не обнаружили ни у одного больного (рис. 3). Эти результаты согласуются с данными литературы, которые можно рассматривать как отсроченное нарастание защитных титров антител на фоне медленной репликации ЦМВ (Гаранжа Т. А., Филатов ф. П., 2004). Таким образом, на современном этапе диагностики СМ^мононуклеоза, в основе которого развивается поражение Т-лимфоцитов, недостаточно определения только специфических антител классов IgA, M, G, а необходимо обнаружение антигенов активной репликации вируса непосредственно в иммуноцитах, как этиологического фактора поражения этих клеток и мононуклеоза в целом как системного иммунопатологического процесса. Очевидно, что вирусы семейства герпеса в высокой концентрации обнаруживаются в иммуноцитах, длительно в них сохраняются и, вероятнее всего, у многих людей персистируют пожизненно, что находит подтверждение в результатах исследований, указывающих на персистенцию этих вирусов среди здоровых детей группы контроля (рис. 4). Эти данные свидетельствуют о том, что у практически здорового ребенка может обнаруживаться ДНК EBV, CMV чаще в слюне, моче и реже в крови при диагностически незначимых титрах специфических антител IgG к этим вирусам. При этом у 12 из 50 детей до 20% лимфоцитов содержали антигены CMV (рис. 4). Тем не менее, до настоящего времени нет полной ясности в том, как относиться к факту присутствия вируса в раз-
ПЦР, п = 30 ИфА, п = 40 РИФ, п = 33 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
]3,3% ДНК CMV в крови
ПЦР ДНК CMV в моче
ДНК CMV в слюне
73,3% 66,6%
ИфА anti CMV Jg M > 1:270p 57,5%
42,5%
anti CMV Jg G > 1:24300
anti CMV Jg M < 1:2700 60,0%
37,5%
2,5%
37,5%
РИФ — Ag CMV в лейкоцитах 2+
anti CMV Jg G > 1:16200 anti CMV Jg G > 1:8100 anti CMV Jg G > 1:2700
81,8%
18,2% Ag CMV в лейкоцитах 1+ до 31% клеток
Рисунок 3. Диагностические маркеры ЦМВМ (ПЦР, п = 30, ИфА, п = 40, РИФ, п = 33)
личных клетках организма, особенно в иммуноцитах, как при этом меняется их функция в сторону депрессии, что является пусковым моментом в их трансформации в сторону онкологического процесса и т. д.
Американскими исследователями обнаружены высокие титры антител к ННУ6 у больных лимфогранулематозом, африканской лимфомой Беркитта, острым лимфобластным лейкозом и синдромом Шегрена [6].
Известно, что а-герпесвирусы характеризуются быстрой репликативной активностью в различных типах клеток, оказывая в них цитопатическое действие. При этом У1У, НБУ1,2 могут длительно сохраняться в ганглиях в виде латентной формы инфекции и длительно персистировать в лейкоцитах. В формировании часто встречающихся микстгерпетических инфекций по-видимому немаловажным является то, что к примеру, в-герпесвирусы (СМУ, ННУ6,7) являются ближайшими генетическими родственниками. Это доказывается тем, что на уровне 1дМ ответа регистрируется антигенная общность, когда антитела к дВ-региону СМУ реагируют с др116 ННУ6. 66% нуклеотидной последовательности ДНК ННУ6 гомологичны СМУ [4]. Ряд генов ННУ6 гомологичны ННУ7, СМУ и НБУ1, но по другим генам есть существенные различия [6—9]. Определенная генетическая общность между ННУ6 и а-герпесвирусами определяет нейротропизм ННУ6. Показано, что в период активной ННУ6-инфекции в биологических образцах от больных находят и другие в-герпесвирусы. ННУ7 может выполнять трансактиви-рующую функцию, модифицируя реактивацию ННУ6 из латентного состояния [10]. в-герпесвирусы поражают различные типы клеток, вызывая увеличение их размеров — цитомегалию. При этом инфекция может быть генерализованной или приобретать форму латенции, персистенции, вызывая иммуносупрессию у человека.
ННУ6 — панлимфотропный вирус, который инфицирует несколько типов иммунных клеток, включая Т- и
ПЦР, п = 50 ИфА, п = 50
0
10
20
30
40
50
%
+■
1% ПЦР ДНК EBV в крови
|7% ДНК EBV в слюне J 2% ДНК CMV в слюне
1% ДНК CMV в слюне и моче и EBV в слюне
ИфА anti VGA Jg G < 1:160 29%
14% anti EA Jg G < 1:20
anti CMV Jg G < 1:8100
49%
anti HHV-6 типа Jg G < 1:200 33%
12% РИф — Ag CMV в лейкоцитах 1 + до 20% клеток
Рисунок 4. Маркеры герпетических вирусов 1У, У и У1 типов у здоровых детей (ПЦР, п = 50, ИфА, п = 50)
В-клетки, моноциты-макрофаги, мегакариоциты, естественные киллеры — NK-клетки, а также клетки центральной нервной системы (ЦНС). Первичной мишенью для HHV6 являются CD4+ Т-лимфоциты, что объединяет его с HIV. HHV6 обладает тропизмом к линиям глио- и нейробластомы, так же как к эмбриональной глие, хотя эти клетки поддерживают рост вируса менее эффективно, чем лимфоциты, что служит объяснением способности HHV6 инфицировать ЦНС, вызывать энцефалиты и менингиты при остро протекающей HHV6-инфекции у детей [11—13]. Кроме того, доказано, что этот вирус может инвазироваться в клетки ЦНС, которые могут служить сайтом латенции HHV6 [14, 15].
HHV6 имеет широкий спектр инфицируемых клеток, несущих на своей поверхности рецептор CD46 (фибробласты, NK, клетки печени, эпителий, астроци-ты, олигодендроциты, микроглия, клетки миндалин, слюнных желез, клетки-предшественники костного мозга) [16, 17]. Наиболее выраженный морфологический признак инфицирования HHV6 — появление больших шарообразных клеток в инфицированной ткани. В экспериментах показано, что вирус в латентной форме сохраняется в моноцитах/макрофагах [18].
Механизм взаимодействия HHV6 с иммунной системой хозяина имеет особенно большое значение для им-мунодефицитных пациентов. Предполагается, что этот вирус может способствовать приобретению ВИЧ-инфекции и выступать в качестве ее кофактора [19]. Иммуносупрессивное влияние HHV6 заключается в способности изменять выделение цитокинов и экспрессию сигнальных белков на поверхности Т-клеток [20, 21]. Наиболее эффективно этот вирус реплицируется в CD4+ Т-лимфоцитах, которые, как известно, играют важнейшую роль в иммунитете путем регуляции иммунного ответа других типов клеток через контакт «клетка-клетка», в том числе и путем выделения растворимых медиаторов — цитокинов. Наиболее значимыми и изученными из них в настоящее время являются ИЛ-2 и INF-y Известно, что основная функция ИЛ-2 заключается в стимулировании пролиферации активированных Т- и В-клеток для увеличения генерации цитотоксических лимфоцитов — CTL и для индуцирования клеточной активности естественных киллеров — NK путем индукции транскрипции и трансляции гена INF-y [22, 23]. Инфицирование мононуклеаров периферической крови HHV6 приводит к супрессии функций Т-лимфоцитов, что документируется уменьшением синтеза ИЛ-2 и ответной клеточной пролиферации как CD4+ так и CDEt-лимфо-цитов, что позволяет избегать вирусу иммунного надзора. В то же время формируется индуцированная HHV6
секреция ряда клеточных белков хозяина CD4+--IL-1 ß,
TNF-a и INF-a. На этом фоне обостряется течение других вирусных инфекций. HHV6 способен также поражать Т-клетки с детерминантами CD3, CD5, CD7, CD8 [23, 24]. В Т-клетках, инфицированных HHV6, экспрессия a-, 6- и £-цепей CD3 оказывается разрегулированной на уровне транскрипции, что приводит к почти полной потере поверхностного комплекса CD3/ TCR. С учетом важности этого комплекса в физиологии узнавания антигена и в активации Т-клеток, подобное разрегулирование вызывает важные изменения нормального иммунного ответа [21].
HHV6, как и другие герпесвирусы инфицирует большинство детского населения в раннем возрасте и персистирует в течение всей жизни. Первичная инфекция, возникая в раннем возрасте (от периода ново-рожденности до 4 лет), вызывает лимфопролифера-тивное лихорадочное заболевание с моноклональной пролиферацией В-клеток [6]. HHV6 подразделяют на субтипы А и В по антигенности и биологическим свойствам, а также по различию геномных последовательностей ДНК, клеточному тропизму и экспрессии белков [13]. Вариант А более цитолитичный и имеет более широкий спектр клеточных хозяев, чем вариант В. У детей центральной части Африки он присутствует в моноцитах периферической крови у 44% детей, а у пациентов Северной Америки чаще определяется в клетках ткани легкого. Его обнаруживают у пациентов с гепатитами, панкреатитом, гастродуоденитом, болезнью Ходжкина, лимфомами не-Ходжкина, анги-оиммунобластической лимфаденопатией, наследственным иммунодефицитом, синдромом хронической усталости и пневмониями, что указывает на более значительную в сравнении с вариантом В, степень вирулентности у варианта А. Вариант В обнаруживается в большинстве изолятов от пациентов с первичными инфекциями, внезапными экзантемами, энцефалитами, в том числе фатальными [15]. Смешанные инфекции, ассоциированные с обоими вариантами были выявлены у пациентов с ангиоиммунобластической лимфаденопати-ей, наследственным иммунодефицитом и отторжением трансплантата после пересадки костного мозга. Оба варианта HHV6 способны продуктивно инфицировать астроциты. HHV6 ассоциируется с развитием рассеянного склероза и синдрома хронической усталости. Это доказывается появлением ДНК HHV6 в крови и появлением «anti-HHV6» IgM у этих больных. HHV6, как и другие герпесвирусы может быть связан с одной или более стадий генезиса рака в определенных неоплазиях человека [8, 9]. Выделяются генетические последовательности вируса из пораженных органов и тканей у больных с инфекционным мононуклеозом, негативным по EBV и CMV, болезнью Крона, аутоиммунным тире-оидитом и саркоидозом [25].
HHV6 может выступать в качестве трансактивирую-щего фактора при формировании репликативной активности EBV-инфекции, находившейся прежде в латентном состоянии [17, 26].
Результаты исследований, проведенных на нашей кафедре с помощью ПЦР и ИфА у детей, поступавших в стационар с диагнозом инфекционного мононукле-оза, свидетельствуют о том, что в качестве этиологического фактора в развитии этого заболевания у детей в возрасте от 6 до 14 лет HHV6 в виде моноинфекции встречался в 44% случаев, а в сочетании с EBV — в 56%, при котором преобладали клинически выраженные симптомы EBV-мононуклеоза.
Потенциальная онкогенность HHV6 и его роль в многостадийном процессе онкогенеза подтверждается тем, что HHV6 активирует онкопротеины Е6 и Е7 вируса папилломы человека при цервикальной карциноме [27].
ДНК HHV6 способна индуцировать неопластическую трансформацию in vitro и на животных моделях; у больных назофарингеальной карциномой методом ПЦР обнаруживается ДНК HHV6 в образцах опухолевой ткани.
Роль HHV6 в этиопатогенезе всех зарегистрированных случаев гепатита, в том числе протекавших в варианте злокачественных форм, подтверждалась иммунологическими исследованиями [6].
CD4+ Т-лимфоциты, инфицированные А и В вариантами HHV6 при острой HHV6-инфекции, усиливают экспрессию рецепторов, свидетельствующих о готовности клеток к апоптозу. Ichimi et al. и Yusukawa M. et al. [28, 29] указывают на увеличение фракции инфицированных CD4+ Т-лимфоцитов и других мононуклеарных клеток с наличием особого апоптотического маркера «7А6Ад», индуцируемого протеинами р53 и р21 [28, 29].
Острая фаза CMV-инфекции в ходе иммунного ответа представлена мононуклеозоподобным синдромом (или инфекционным мононуклеозом), либо клинически не выражена и большинстве случаев вирус переходит в латентное состояние и проявляется персистирующей инфекцией. Основным очагом «латентной» ЦМВИ являются клетки СМф. Несмотря на то, что CMV внедряется в недифференцированные клетки-моноциты и их предшественники, экспрессию своего генома он осуществляет лишь в дифференцированных клетках макрофагального ряда, т. к. главный белок-промоутер ранней немедленной фазы репликации — major immediate early promout-er-enhancer (MIEP) активизируется лишь в зрелых клеточных линиях. В недифференцированных клетках он блокирован, тем самым создавая необходимый гомеостаз для персистирования вируса в латентном состоянии [30, 31]. Подтверждением тому являются обнаруживаемые 2 транскрипционных варианта генома CMV в незрелых клетках гранулоцитарно-макрофагальной системы, взятых из костного мозга [32]. Главным условием внедрения CMV в иммунную систему и перехода в состояние пер-систенции (латенции) является состояние инактивации MIEP в моноцитах. В клетках моноцитарно-макрофагаль-ной системы CMV способен нарушать структуру микро-тубул аппарата Гольджи, не разрушая при этом самих клеток. Такое нарушение механизма внутриклеточного транспорта коррелирует с презентацией антигена на поверхности клетки, что позволяет избегать иммунной атаки. Процесс реактивации CMV происходит в CD14+ клетках на уровнях их макрофагальной дифференциров-ки [31, 32]. Кроме того, очагом латенции являются эн-дотелиальные клетки сосудов микроциркуляторного русла, альвеолярные макрофаги, Т-лимфоциты и стромаль-ные клетки костного мозга [31, 33, 34].
При развитии инфекции в иммунном ответе из специфических компонентов наибольшее значение имеют выработка генераций цитотоксических лимфоцитов (CTL) в ответ на экспрессию ранних антигенов CMV. У серопозитивных лиц выражен CD4+ и CD8+ Т-кле-точный ответ, причем CD8+CTL принадлежит главная роль. CMV-специфические CD4+Th необходимы для генерации CD8-CTL [35]. Замечено, что содержание последних значительно снижается при прогрессирова-нии ЦМВИ. Важность этого звена клеточного ответа также подтверждается массивной выработкой протеинов, которыми «жертвует» CMV, чтобы избегать узнавания системой CTL. Мишенью для CTL является дВ — основной покровный белок CMV, а также 2 других оболочечных гликопротеина рр65 и рр150 [36, 37]. Причем рр65 составляет 95% оболочки вируса и от 70 до 90% CMV-специфических CTL целенаправленно
узнают этот белок. Уникальным способом «маскировки» CMV в системе иммунитета является способность нарушать экспрессию на внешней мембране инфицированных клеток МНС 1 класса, необходимых для запуска иммунного ответа. Четыре гликопротеина CMV позволяют вирусу избегать CTL хозяина, т. е. достигается антигенная иммунная модуляция, при которой инфицированные клетки не лизируются CTL хозяина за счет снижения экспрессии вирусных антигенов на поверхности клеток. Современные результаты исследований свидетельствуют о том, что UL18 ген CMV кодирует гомолог МНС молекулы, связывающейся с Ig-по-добным рецептором лейкоцитов (LIR-1) — NK [38]. Более того, экспрессия UL18 протеина в NK-чувстви-тельных клетках защищает их от лизиса естественными киллерами. Другой гипотезой избегания CMV гуморальной защиты является его связывание с молекулой ß2-микроглобулина, маскируя тем самым свои антигенные детерминанты, необходимые для запуска реакции нейтрализации антителами [39]. У пациентов с CMV-инфекцией отмечается супрессия антигенстиму-лированного пула Т-клеток на качественном и количественном уровнях, угнетается гуморальное звено иммунитета, развивается дисфункция макрофагов, дефицит продукции интерлейкинов и интерферона. По повреждающему действию на Т-клетки CMV уступает только лишь ВИЧ. На фоне ЦМВИ развивается вторичный иммунодефицит. Во внутриутробном периоде вирус может вызывать клональную элиминацию созревающих Т- и В-клеток, что нарушает развитие иммунного ответа на данный вирус. Преждевременная внутриутробная стимуляция иммунной системы может приводить к поликлональной активации В-лимфоцитов и формированию аутоантител и ЦИК. Это является фоном для развития аутоиммунных и иммуно-комплексных заболеваний [40].
Манифестно у детей первого года жизни постнаталь-ная ЦМВИ чаще проявляется симптомами ОР3 с явлениями бронхообструкции и интерстициальной пневмонией, субфебрилитетом и мононуклеозоподобным синдромом или инфекционным мононуклеозом.
Гамма-герпесвирусы в основном обладают тропизмом к лимфоидным клеткам, в которых они могут длительно персистировать, способствуя их трансформации с формированием лимфомы, саркомы.
Генетические изоляты Эпштейна-Барр вируса (EBV) делят на 2 типа: EBV 1 и 2 (ранее А и В). Каждый тип определяется полиморфизмом генов, кодирующих нукле-арные антигены вируса (EBNA), в особенности EBNA 2,3А, 3В и С [41]. EBV 1 типа обладает большей способностью трансформировать первичные В-лимфоциты in vitro, в сравнении со 2 типом, формируя таким образом специфический клеточный фенотип. Подобный EBNA-ге-нетический полиморфизм генерирует типоспецифический и перекрестно-реактивный иммунный ответ [42].
У 9—27% иммунокомпетентных взрослых отмечается коинфекция обоими типами ЭБВ 1 и 2 [43]. В инфицированных клетках формируются 2 вида размножения вируса: литический, при котором происходит гибель клеток хозяина с выбросом массы вирусных частиц, инфицирующих соседние клетки, и латентный — при пер-систирующем течении, когда число вирусных копий небольшое и клетка не разрушается. Доказано, что поми-
мо B-лимфоцитов ЭБВ инфицируются также клетки эпителия носоглотки и нейтрофилы [44]. При этом вирус может длительно находиться в B-лимфоцитах, эпи-телиоцитах назофарингеальной области и слюнных желез. В клетках «мишенях» вирус встраивается в геном, вызывая хромосомные нарушения.
Важной особенностью ЭБВ является избирательное инфицирование B-лимфоцитов через специфический рецептор CD21 (CR2). При этом снижается способность B-клеток к гибели через апоптоз. В то же время поверхностный гликопротеин ЭБВ др350 вызывает усиление экспрессии Fas (CD95) на CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитах и Fas-лиганда (FasL) на моноцитах-макрофагах и нейтрофилах, что ведет к Fas-опос-редованному апоптозу этих клеток [44, 45].
ЭБВ оказывает двоякое действие на программированную гибель клеток (апоптоз): повышая выживаемость В-лимфоцитов, он одновременно вызывает гибель Т-клеток, макрофагов и нейтрофилов, что лежит в основе иммуносупрессии при этой инфекции с вероятным переключением на менее эффективный при вирусной инфекции гуморальный путь иммунной защиты. ЭБВ имеет набор генов, с помощью которых он может ускользать от иммунного надзора. Он продуцирует BCRFl-ИЛ-Ю-по-добный белок, подавляющий цитотоксичность NK, CD8+, макрофагов и синтез IFN-y. Синтез другого белка — В13 через подавление ИЛ-12 блокирует активность Т-киллеров. Продукция BARR-$(-1 — подобного белка (рецептора), связывает его и подавляет активность INF-a. После инфицирования, независимо от проявлений острого периода, всегда регистрируется пер-систенция вируса в В-клетках памяти на протяжении всей жизни. Молекула ДНК вируса при персистенции в лимфоцитах имеет ряд особенностей, которые позволяют ей сохраняться в латентном состоянии.
В настоящее время известно несколько заболеваний, при которых вирус инфицирует не В-лимфоциты, а Т-лимфоциты и NK-клетки, макрофаги, нейтрофилы и эндотелий сосудов. К таким заболеваниям относятся хроническая ЭБВ-инфекция активная и ЭБВ-ассоцииро-ванный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз [46].
У лиц с выраженной иммуносупрессией возможно развитие генерализованных форм EBV-инфекции с поражением центральной и периферической нервной систем в виде менингита, энцефалита, мозжечковой атаксии, полирадикулоневритов [47], а также других внутренних органов (миокардита, гломерулонефрита, лимфоцитар-ной интерстициальной пневмонии, тяжелых форм гепатита). Генерализованные формы нередко заканчиваются летальным исходом [48]. Гемофагоцитарный синдром, развивающийся на фоне ЭБВ-инфекции, характеризуется высокой летальностью (до 35%), что объясняется гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (фНО, ИЛ-1 и др.) Т-клетками, инфицированными вирусом. Эти цитокины активируют систему фагоцитов (размножение, дифференцировку и функциональную активность) в костном мозге, периферической крови, печени, селезенке и лимфатических узлах. При этом активированные моноциты начинают поглощать клетки крови, что приводит к их разрушению.
ДНК HHV8 обнаруживается наряду с EBV в полостных (плевральных, перикардиальных и перитонеальных) вариантах лимфом. В настоящее время доказана эти-
ологическая роль этого вируса в формировании саркомы Капоши, при которой ДНК вируса выделяется из биопсий этой опухоли. Планируются исследования по уточнению вероятной латентной инфекции HHV8 у детей.
Клетки слизистого эпителия носо- и ротоглотки часто являются мишенями широко распространенных герпесвирусов. Инфицирование CMV, EBV, HSV1,2 и HHV6 в большинстве случаев в постнатальном периоде происходит воздушно-капельным путем [49, 51].
У 80—90% детей цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно в латентной форме, при которой возможна пожизненная персистенция вируса. У детей первого года жизни постнатальная ЦМВИ чаще проявляется симптомами ОР3, с явлениями бронхо-обструкции и ее рецидивами, коклюшеподобным кашлем и интерстициальной пневмонией [49—51].
К 3 годам жизни до 20—70% детей становятся носителями вируса Эпштейна-Барр. Одновременно или вскоре после попадания вируса в эпителий слизистой ротоглотки и верхних дыхательных путей происходит заражение лимфоцитов [52]. Существуют определенные различия в инфицировании эпителиоцитов и лимфоцитов. В эпителиоцитах вирус проходит полную репликацию с образованием большого количества вирионов, лизисом эпителиоцитов с последующим заражением соседних клеток. Первичное инфицирование вирусами простого герпеса в 40% случаев происходит уже в раннем детском возрасте. Клинически ВПГ-инфекция у этих детей часто проявляется стоматитом и поражениями слизистой верхних дыхательных путей, а среди школьников и подростков чаще протекает бессимптомно в персисти-рующей форме. Наиболее тяжелые проявления ВПГ-ин-фекции (чаще при ее реактивации) развиваются на фоне стресса и иммунодефицитных состояний, проявляясь конъюнктивитом, кератитом, энцефалитом и другими генерализованными поражениями различных органов [49].
Таким образом, в настоящее время существует достаточно объективных данных, подтверждающих прямую связь вирусов герпеса с состоянием иммунной системы. Вполне очевидно, что длительная персистенция вирусов семейства герпеса в форменных элементах крови снижает их функцию, что может иметь этиологическое значение у часто болеющих детей для понимания рецидивов и неблагоприятных исходов. Проведенные нами исследования показали, что среди 40 детей с рецидивирующим крупом (РК) и рецидивирующим обструктив-ным бронхитом (РОБ) в возрасте от 18 мес. до 12 лет, у 25 (62,5%) детей обнаруживался диагностически значимый уровень anti-CMV IgG в титре от 1 : 8100 до 1 : 32 400, при норме < 1 : 8100. ДНК CMV обнаружена у 10 из 13 обследованных в крови, моче и слюне. У 23 (57,5%) детей обнаруживались антигены CMV в 34—20% лимфоцитов периферической крови. Моно-CMV-инфекция регистрировалась только у 2 детей с РК. У 18 детей CMV-инфекция сочеталась с EBV-инфекцией, а у остальных детей с HHV6 и HSV1.
У 19 (45%) детей обнаруживались anti-VCA EBV IgG в диагностически значимом титре, при этом у 10 из них выявлялось нарастание титров anti-EA EBV IgG. У 12 из 17 обследованных этой группы обнаруживалась ДНК EBV в крови и у 3 — в слюне, а также идентифицировались антигены EBV в 15—35% лимфоцитов периферической крови. Моно-EBV-инфекция документи-
рована лишь у одного ребенка с РК, у остальных 13 — EBV-инфекция сочеталась с CMV и у 5 — с HSV1.
У 12 детей обнаруживались anti-HHV6 IgG в диагностически значимом титре. У 5 из них (у 3 в крови и у 2 в слюне) обнаруживалась ДНК HHV6. HHV?^-фекция сочеталась в различных комбинациях с CMV-, EBV- и с HSV1. Полученные результаты свидетельствовали о преобладании смешанной персистирующей CMV-, EBV- и HHV6- инфекции с инфицированием лимфоцитарных элементов крови. В иммунном статусе у 26 (80%) обследованных детей отмечались недостаточность Т-клеточного иммунного ответа, в основном в виде снижения показателей Т-хелперов, угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов, а нарастание уровня IgE регистрировалось только у 8 (30,7%) детей. Установленная нами ранее персистенция респираторных вирусов (Кладова О. В., 2003) и данные о персистенции герпетической инфекции в различных ее комбинациях у этой категории больных, инфицирование лимфоцитарных клеток с учетом выявленных иммунных нарушений в виде снижения показателей Т-хелперов и фагоцитарной активности нейтрофилов свидетельствуют об инфицированности иммунокомпе-тентных клеток ассоциациями герпесвирусов с угнетением их функционального состояния у часто болеющих респираторными инфекциями детей с рецидивами крупа и/или бронхообструкции [53].
Резюмируя вышеизложенное, в настоящее время можно утверждать, что персистирующая герпетическая инфекция может приводить к развитию вторичной иммунной недостаточности с выраженной депрессией клеточного иммунитета, разнообразием клинических поражений с различной степенью тяжести и неблагоприятными исходами. При этой инфекции создаются условия для возникновения эндотоксикоза, агрессии про-воспалительных цитокинов и свободных радикалов, обусловливающих различные осложнения со стороны функционирования различных органов и систем. Повышается риск развития опухолей (особенно на фоне длительной вирусной репликации) и генерализованных тяжелых форм герпетической инфекции [1]. При перманентном развитии ВИД на фоне хронически текущей герпетической инфекции очевидно, что монотерапия иммунотропными препаратами не может обеспечить достаточный эффект в улучшении клини-ко-лабораторных показателей. Поэтому основной проблемой этой инфекции является поиск оптимальных схем рациональной комплексной терапии, включающей препараты разнонаправленного действия: проти-вогерпетические, усиливащие фагоцитарную активность клеток СМф, нейтрофилов, нормализующие функциональное состояние Т-клеточного звена иммунитета, цитокиновый и интерфероновый статусы.
Литература:
1. Проблемы диагностики и классификации вторичных имму-нодефицитов / В. С. Ширинский и др. // Аллергология и иммунология. — 2000. — Т. 1, № 1. — С. 62—70.
2. Малашенкова И. К. Синдром хронической усталости / И. К. Малашенкова, Н. А. Дидковский // РМЖ. — 1997. — № 8 (12). — С. 756—762.
3. Меморандум совещания ВО3 // Бюллетень ВО3. — 1991. — Т. 69, № 3. — С. 11—19.
4. Pellet Ph.E., Black J.B. HHV6. Fields Virology / Ed. by B. N. Fields et al. — Li ppincott-Raven Publishers. — Philadelphia, 1996. — P. 2587—2608.
5. Ковальчук Л. B. Новые иммунопатогенетические взгляды: апоптотические иммунодефициты / Л. B. Ковальчук, А. Н. Чередеев // Иммунология. — 1998. — № 6. — С. 17—18.
6. Update on HHV6 biology, Clinical Features and Therapy / De Bolle, L. Naesens, E. Clercq // Am. Soc. for Microbiology (Clin. Micr. Revews). — Jan. 2005. — P. 226.
7. Characterization of the DNA polymerase gene of HHV6 / I. A. Teo et al. // J. Virol. — 1991. — V. 65. — P. 4670— 4680.
8. Alghaherpesvirus origin — binding protein homolog encoded by HHV6B, a betaherpesvirus, binds to nucleotide sequences that are similar to ori regions of alphaherpesvirusis / N. Inoue et al. // J. Virol. — 1994. — V. 68. — P. 4126— 4136.
9. The DNA Seqence of HHV6: Structure, Coding Content and Genome Evolution / U. A. Compels et al. // Virology. — 1995. — V. 209. — P. 29—51.
10. In vitro activation of human herpesvirusis 6 and 7 latency /
G. C. Katsafanas et al. // Proc. Nat. Acad. Sci. — 1997. — V. 93. — № 18. — P. 9788—9792.
11. Meningitis caused by HHV6 / L. M. Huang et al. // Arch. Dis. Childhood. — 1991. — V. 66. — P. 1443—1444.
12. Association of HHV6 infection of the CNS with recurrens of febril convultions / K. Kondo et al. // J. Inf. Dis. — 1993. — V. 167. — P. 1197—1200.
13. Monoclonal antibodies to glycoprotein B differentiate HHV6 into two clusters, variants A and B / G. Campadelli—Fiume et al. // J. Gen. Virology. — 1993. — V. 74. — P. 2257— 2262.
14. Neuroinvasion and persistence of HHV6 in children / M. T. Caserta et al. // J. Inf. DKs. — 1994. — V. 170. — P. 1586—1589.
15. HHV6 associated with focal encephalitis / L. A. McCullers et al. // Clin. Inf. Dis. — 1995. — V. 21.2. — P. 571—576.
16. HHV6 variant A glycoprotein H-glycoprotein L-glycoprotein Q complex associated with human CD46. / Y. Mori et al. // J. Virol. — 2003. — V. 77. —P. 4992—4999.
17. Flamand L. Cyclic AMP-responsive element-dependent activation of EBV zebra promoter by HHV6 / L. Flamand, J. Menez-es // J. Virol. — 1996. — V. 70. — P. 1784—1791.
18. HHV6 latency infects early marrow progenitors in vivo / M. P. Luppi et al .// J. Virol. — 1999. — V. 73. — P. 754— 759.
19. Variant HHV6 A as a cofactorin the pathogenesis of AIDS / D. R. Carrigan et al. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovir. — 1996. — V. 13. — P. 97—98.
20. A highly celective CCR2 chemokine agonist encoded byHHV6 /
H. R. Luttichau et al. // J. Biol. Chem. — 2003. — V. 278. — P. 10928—10933.
21. Alkami A. Viral mimicry of cytokines, chemokines and their receptors // Nat. Rev. Immunol. — 2003. — V. 3. — P. 36—50.
22. Immunosupressive effect of HHV6 on T-cell Functions: Supres-sion of IL-2 Synthesis and Cell Prolipheration / L. Flamand et al. // Blood. — 1995. — V. 85. — P. 1263—1271.
23. HHV6 induces IL-P and TNF-a, but not IL-6, in PBMC cultures / L. Tlamand et al. // J. Virol. — 1991. — V. 65. — P. 5105— 5108.
24. Predominant CD4 T-lymphocyte tropism of HHV6-related virus / K. Takahashi et al. // J. Virol. — 1989. — V. 63. — P. 3161—3163.
25. HHV6 is closely related to human CMV / G. L. Lowrence et al. // J. Virol. — 1990. — V. 64. — P. 287—299.
26. HHV6A, but not B infects EBV-positiv B-lymphoid cells activating the latent EBV-genome through a BZLT-1-dependent mechanism / L. Cuomo et al. // AIDS Res. Hum. Retrovir. — 1995. — V. 11. — P. 241—245.
27. Detection of HHV6 and HPV 16 in cervical carcinoma / M. Chen et al. // Am. J. Pathol. — 1994. — V. 145. — P. 1509—1516.
28.Induction of apoptosis in cord blood lymphocytes by HHV6 / J. Ichimi et al. // J. Med. Virol. — 1999. — V. 58. — P. 63—68.
29. Apoptosis of CD4+ T-lyvphocytes in HHV6 infection / M. Yasukawa et al. // J. Gen. Vrol. — 1998. — V. 79. — P. 143—147.
30. Sinclair J. H. HCMV: Pathogenesis and models of latency / J. H. Sinclair, P. Sissons // Semin. Virol. — 1994. — V. 5. — P. 239.
31. Spread of human CMV after infection of human hematopoetic progenitor cells model of HCMV latency / T. Zhuravskaya et al. // Blood. — 1997. — V. 90. — P. 2482.
32. Human CMV latent KnfectKon of granulocyte-macrophag progenitors / K. Kondo et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1994. — V. 91. — P. 11879.
33. CMV persistence in macrophags and endothelial cells / K. N. Fish et al. // Scand. J. Inf. Dis. — 1995. — Suppl. 99. — P. 33.
34. Cellular localisation of latent murine CMV / A. J. Koffron et al. // J. Virol. — 1998. — V. 72. — P. 95.
35. CMV-specific T-cell immunity in reci pients of autologus peri ph-eral blood cells or bone marrow transplantants / P. Reuser et al. // Blood. — 1997. — V. 89. — P. 3873.
36. Restoration of immunity in immunodeficient humans by the adoptive transfer of T-cell clones / S. R. Riddel et al. // Science. — 1992. — V. 57. — P. 238.
37. The human CMV US11 gene product dislocates MHC class 1 heavy chaines from the endoplasmic reticulum to the cytosol / E. Wiertz et al. // Cell. — 1996. — V. 84. — P. 769.
38. A novel KmmunoglobulKn superfamKly receptor for cellular and vKral MHC class 1 moleculs / D. Cosman et al. // ImmunKty. — 1997. — V. 7. — P. 273.
39. In urine specimens has host P-2 mieroglobulin bound to the viral envelop mehanism of evading the host immune responce / J. A. McKeating et al. // J. Gen.Virol. — 1987. — V. 68. — P. 785 —792.
40.0pexoB K. B. BpoFfleHHas unTOMera^OBupyCHas HHDeKunn / K. B. OpexoB, M. B. To^yôeBa, (. IO. BapbmeBa // fleTCKue HHDeKuuu. —2004. — № 1 . — C. 49—55.
41. EBV typel and 2 differ in their EBNA-3A, EBNA-3B and EBNAE-C genes / J. Sample et al. // J. Virol. — 1990. — V. 64. — P. 4084.
42. Distinction between EBV type A (EBNA 2) isolates extends to the EBNA3 family of nucler proteins / M. Rowe et al. // J. Virol. — 1989. — V. 63. — P. 1031.
43. Detection of A and B type EBV in throat washings and lymphocytes / A. AppolonK, T. V. Sculley // VKrology. — 1994. — V. 202. —P. 978.
44. EBV infects and induces apoptosis in human neutrophils /
B. Larochelle et al. // Blood. — 1998. — V. 92. — № 1. — P. 291—299.
45. Apoptotic cell death of primed CD45RO+ T-lymphocytes in EBV-induced infectious mononucleosis / T. Uehara et al. // Blood. — 1992. — V. 80. — P. 452—458.
46. Severe chronic EBV infection accompanied by virus-assoc. he-mophagocytic syndrom. Cerebellar ataxia and encephalitis / S. Yamashita et al. // Psi. Clin. Neurosci. — 1998. — Aug. 52(4). — P. 449—452.
47. A case of cerebellar meningoencephalitis, caused by EBV / S. Kawacharat et al. // No To ShKnkey. — 2000. — Jan. 52(1). — P. 37—42.
48. Kawa K. EBV-associated diseases in humans / Int. J. Hematol. —
2000. — №. 71. — P. 108—117.
49. TpaHHTOB B. M. TepnecBupycHbie uHDeKuuu. — HTMA. —
2001. — C. 80.
50.0ap6ep H. A. VuTOMera^OBupycHas HHDeKuns b K^HHunecKofi MeflHuuHe. — Tep. ApxuB. — 1989. — № 1. — C. 6—11.
51. Fields Virology. Human Herpesvirus 6. Human Herpesvirus 7 // Eds. B. N. Fields et al. — Philadelphia. — 1996. — P. 2587— 2622.
52.EBV gH is essential for penetration of B cells but olso plays a role in attachment of virus to epithelial cells / S. J. Molesworth et al. // J. Virology. — 2000. — № 4. — P. 6324— 6332.
53.K^uHHKo-naToreHeTHMecKoe o6ocHOBaHue uMMyHOKoppuru-py02efi u npoTHBOBupycHOfi Tepanuu npu nepcucrupyo^efi repneTunecKofi uHDeKuuu y AeTefi c PK u POB / 0. C. Xap^a-MOBa u flp. // fleTcKue uHDeKuuu. — 2005. — T. 4, № 4. —
C. 10—14.
