CC BY
45
Таблица 1. Этиология стенозирующих ларинготрахеитов у детей в эпидемические сезоны по гриппу 2004—2006 гг.
В наших исследованиях значительное увеличение показателей активности ПОЛ регистрировали при бурно развивающихся ОРИ с выраженным токсикозом, чаще при гриппе, среднее их значение в начале заболевания обычно синхронно увеличивалось в 1,5—2,3 раза. Невысокие концентрации МДА регистрировались, как правило, у часто болеющих детей, имеющих хронические очаги инфекции. Именно у этих пациентов заболевание приобретало затяжное течение.
За исследуемый период затяжное течение гриппа чаще наблюдалось среди детей старше 7 лет как результат развития ОСЛТ и ЛОР-осложнений (отитов, гайморитов, синуситов), наслоения острой суперинфекции (госпитальной респираторной и/или кишечной), которая на отягощенном преморбидном фоне являлась причиной вторичной иммунологической недостаточности. Неоднократно отмечаемое снижение уровня секреторного э!дА в носовых секретах при различных формах ОРИ наблюдалось и
у наших пациентов, особенно при сочетанных формах гриппа с микоплазменной и аденовирусной инфекциями, что определяло возможность распространения инфекционного процесса в дистальные отделы дыхательных путей с развитием бронхолегочной патологии, обеспечивая формирование пролонгированных форм ОРИ [4].
Заключение
Таким образом, проведенные наблюдения позволили определить следующие клинические особенности течения гриппозной инфекции среди детского населения за последние годы: в эпидемию гриппа A (H1N1) тяжелых и осложненных форм гриппозной инфекции не отмечалось, выраженность симптомов была умеренной. Эпидемический подъем заболеваемости гриппом A (H3N2) характеризовался более выраженной и длительной интоксикацией у большинства пациентов, наличием нейротоксикоза, карилляротоксикоза (в основном, у детей младшего возраста с неблагополучным преморбид-ным фоном). При гриппе В нередко наблюдались тяжелые формы заболевания с тенденцией к затяжному течению гриппозной инфекции за счет развития осложнений (острые стенозирующие ларинготрахеиты с преобладанием стенозов гортани II степени у детей старшего возраста, ЛОР- и бронхо-легочная патология). Фоновая патология и состояние иммунной защиты, как показывают наблюдения последних лет, играют значительную роль в развитии, продолжительности и исходе ОРВИ.
Литература:
1. Etiology of influenza viruses isolatest in Russia from 1998 up to present time / N. I. Konovalova et al.//Vaccine. — 2006.— № 4446. — V. 24. — P. 66—97.
2. Состояние системы перекисного окисления липидов — антиок-сидантная защита при острой респираторной инфекции у детей и принципы патогенетической терапии / А. А. Ананенко и др. // Педиатрия. — 1989. — № 1. — С. 27—30.
3. Plans M. Lipid peroxidation in critical patients / M. Plans, A. Garcia // Nutr. Hosp. — 1996. — V. 29, № 2. — P. 177—1 82.
4. Дриневский В. П., ОсидакЛ. В., Цыбалова Л. М. Острые респираторные инфекции у детей и подростков: Практическое руководство. — СПб.: Спецлит. — 2003. — 183 с.
Этиология 2004 г. (%) 2005 г. (%) 2006 г. (%)
Грипп 10,0 16,5 35,0"
Парагрипп 15,4 16,0 18,0
Адено- 19,5 15,0 15,5
РС- 17,3 14,0 17,0
* — p < 0,05 по отношению к сезонам 2004 и 2005 гг.
Таблица 2. Продолжительность клинических симптомов гриппа у детей в эпидемические сезоны 2004—2006 гг.
Клинические симптомы Продолжительность клинических симптомов в днях
2004 г. 2005 г. 2006 г.
Температура 2,3 ± 0,5 3,5 ± 0,2 5,6 ± 0,5*
Кат. явления в носоглотке 4,2 ± 0,3 5,2 ± 0,6 7,4 ± 0,4*
Изменения в легких 0 5,1 ± 0,4 7,3 ± 0,8*
Стеноз гортани 2,1 ± 0,5 2,2 ± 0,1 4,3 ± 0,7*
* — p <0,05 по отношению к сезону 2004 г.
Значение маркеров герпетических вирусов для оценки состояния здоровья детей
Н. Ю. Егорова1, Л. Н. Гусева1, Н. А. Гусева1, Е. В. Новосдд1, А. А. Рахалина2, Л. А. рогова2, В. Ф. учайкин1
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрдвд1, Морозовскдя детская городская клиническая больница2, Москва
254 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 14 лет (163 — больные инфекционным мононуклеозом, 41 — с синдромом васкулита, 50 — клинически здоровые дети) обследованы на выявление маркеров герпетических вирусов IV, V и VI типов. Для установления манифестной формы герпетической инфекции клиническое значение имеет выявление маркеров репликации. Положительная проба на гетерофильные АТ характерна для ЭБВ инфекции. Выраженная пролиферативная реакция лимфоидной и ретику-логистиоцитарной системы чаще наблюдается при активной репликации ЭБВ и ВГЧ-6типа, а синдромом васкулита — при активной репликации ЦМВ и ВГЧ-6 типа.
Ключевые слова: маркеры герпетических вирусов, инфекционный мононуклеоз, синдром васкулита, дети УДК 616.523
Importance of herpetic viruses markers in evaluation of children health condition
N. J. Egorova1, L. N. Guseva1, N. A. Guseva1, E. V. Novosad1, A. A. Rahalina2, L. A. Rogova2, V. F. Uohajkin1
Russian Statement Medical University1, Moscow Morozov City children clinical hospital2, Moscow
254 children in age from 6 months to 14 years (163 of them — with the diagnosis of infectious mononucleosis, 41 — with the vasculitis syndrome, 50 — clinically health) were examined for the finding of herpetic viruses types IV, V and VI markers. Replication markers have got clinical importance in the diagnostics of herpetic infection manifest form. Positive results of the heterophyllous antibodies test can be seen in case of Epstein-Barr infection. Significant proliferative reaction of lymphoid and reticular system can be seen in case of Epstein-Barr virus and HHH-6 active replication; in case of vasculitis syndrome it can be linked to CMV and HHH-6 infection). Key words: herpetic viruses markers, infectious mononucleosis, vasculitis syndrome, children
Проблема герпетических инфекций (ГИ) в последние годы вызывает большой научный и практический интерес, что связано как с ростом заболеваемости, так и с высокой распространенностью латентных и персисти-рующих форм. Достижения лабораторной и, в первую очередь, молекулярной диагностики повысили вероятность выявляемости данной инфекции и свидетельствуют о неуклонном росте числа инфицированных среди взрослого и детского населения. Из ГИ в нашей стране регистрируется только ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз (ИМ) и цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Эпидемиологического надзора за остальными ГИ не проводится. Предполагается, что в стране ежегодно не менее 3 тыс. человек переносят герпетические нейроинфекции, 250—300 тыс. — офтальмогерпес, около 8 млн — гени-тальный герпес и 10—12 млн — орофациальный герпес. При этом более чем у 80% взрослых после 25 лет обнаруживаются AT к вирусам простого герпеса (HSV) [1]. Многочисленные сероэпидемиологические исследования показали практически повсеместную инфицирован-ность цитомегаловирусом (ЦМВ) и Эпштейна-Барр вирусом (ЭБВ). Процент IgG носительства против них составляет от 40 до 100% населения в зависимости от социально-экономического уровня страны [2—4]. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом за последнее десятилетие увеличилась более чем в 4 раза, в том числе и у детей грудного возраста [5].
Широкий тканевой тропизм, способность к персистен-ции и латенции в организме инфицированного человека обуславливают различные клинические проявления гер-песвирусных болезней. Так с HSV I и II типа связывают поражения кожи, слизистых оболочек, кератит, увеит, энцефалит, неврит; с VZV — ветряную оспу, опоясывающий лишай, постгерпетическую невралгию; с EBV — инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, назофаринги-альную карциному; с CMV — перинатальную инфекцию, инфекционный мононуклеоз, осложнения трансплантации органов и тканей, ретинит, пневмонию, гепатит, энцефалит у иммунокомпрометированных больных [6]. У детей старшего возраста с ЦМВ-поражением легких ряд авторов связывают развитие фиброзирующего альвеолита. По мнению В. А. Цинзерлинг, ЦМВИ может служить кофактором развития бронхиальной астмы [7]. Предпола-
Егорова Наталья Юрьевна — к.м.н., асс. каф. инфекционных болезней у детей РГМУ, 117049, Москва, 4 Добрынинский пер., 1, МДГКБ, т. (495) 236-25-51
гается роль ЦМВ в развитии первичного и вторичного системного васкулита и даже атеросклероза, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости [6]. С HHV-6 типа связывают внезапную экзантему у детей, злокачественные лимфомы, инфекционный мононуклеоз, гепатит, поражения нервной системы, психозы; с HHV-7 типа — синдром хронической усталости, лимфопролифера-тивные заболевания; с HHV-8 типа — саркому Капоши.
Как известно, семейство герпесвирусов (ГВ) подразделяется на три подсемейства в зависимости от характера поражения вирусом клетки, скорости репликации, места латенции и персистенции. Альфа-вирусы (HSV-1, 2 и VZV) характеризуются быстрой репликацией (4— 8 часов), способностью к цитолизу и бессимптомным пер-систированием в нейрональных клетках. Бета-вирусы (CMV, HHV-6, 7) медленно реплицируются, вызывают ци-томегалическую трансформацию клеток, а основными очагами латенции являются моноциты и их предшественники, эндотелиальные клетки сосудов микроциркулятор-ного русла, альвеолярные макрофаги, Т-лимфоциты и стромальные клетки костного мозга. Гамма-вирусы (EBV и HHV-8) избирательно размножаются в клетках лимфоци-тарного ряда, в В-лимфоцитах, пожизненно персистируя в них или находясь в латентном состоянии, обладают способностью озлокачествлять их [8—11]. Персистенция бета-и гамма-вирусов в иммунокомпетентентных клетках может приводить к развитию вторичной иммунной недостаточности с выраженной депрессией клеточного иммунитета, формированию группы часто болеющих детей (ЧБД).
Таким образом, остро встает вопрос о своевременной и правильной диагностике герпесвирусных болезней (ГБ), о разработке диагностических критериев активной инфекции. Методы лабораторного определения маркеров ГВ, используемые в настоящее время в практическом здравоохранении, имеют различную ценность в подтверждении манифестной формы болезни. В клинической практике до сих пор они широко не внедрены, а зачастую определяемые маркеры неправильно интерпретируются в оценке активности инфекционного процесса.
Целью данной работы является совершенствование диагностики ГИ для оценки состояния здоровья детей и проведения адекватной терапии.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 254 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. У 163 детей на основании клинико-лабораторных данных был диагностирован
ИМ, у 41 ребенка — синдром васкупита. Дети поступали на печение в боксированные отделения МДГКБ. 1 63 ребенка, у которых был диагностирован ИМ, поступали в стационар с различными диагнозами: ИМ или подозрение на него — 41,1% (67), ОРЗ или ОРЗ с осложнениями (гайморит, отит, паратонзиллит, флегмона слезного мешка, аллергическая сыпь, геморрагический васкулит) — 26% (49), ангина — 14% (23), лимфаденопатия — 6% (11), длительный фебрилитет — 4% (6), лейкоз — 4% (6), острый гломерулонефрит — 1% (1). Эти данные свидетельствуют о трудностях клинической диагностики ИМ на догоспитальном этапе, когда ошибки диагностики составляют от 40 до 90% случаев ИМ, особенно у детей грудного возраста [12]. У 76 детей (46,6%) преморбидное состояние было отягощено разнообразной инфекционной и соматической патологией. Один ребенок за год до ИМ получил обширные ожоги тела, ему проводилось переливание плазмы. 6 детей из 163 (3,6%) болели ИМ за 2—6 лет до настоящего заболевания. У 32 из 41 ребенка с синдромом васкулита (78%) направляющий диагноз был ОРЗ, геморрагический синдром, у 6 (15%) — геморрагический васкулит, у 3 (7%) — менингококковая инфекция. 50 детей, составившие группу сравнения, были практически здоровы. Они поступали в офтальмологическое отделение по поводу косоглазия, миопии и с травмой глаза. Комплексное обследование включало клинико-биохи-мические, серологические исследования на респираторные вирусы, хламидийную инфекцию, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ. Для определения маркеров ГВ: в РИФ с помощью моноклональных антител определялись специфические антигены ЦМВ (белок быстрой стадии репликации рр72 и структурный белок рр65 в лимфоцитах периферической крови); методом ПЦР— ДНК ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа в крови, слюне и моче; методом ИФА-специ-фические антитела классов IgM, IgA и IgG к этим же вирусам. Определение серологических маркеров ИМ методом ИФА и иммунофлюоресцентный анализ (РИФ) с использованием моноклональных антител для выявления внутриядерных и цитоплазматических антигенов ЦМВ в лимфоцитах проводились в НИИ иммунологии, в лаборатории активации клеточного иммунитета — НПЦ «Петро-вакс» (зав. профессор Атауллаханов Р. И.). Антитела к ЭБВ определялись на наборах фирмы Sanofi Diagnostic Pasteur (Франция), антитела к ЦМВ — на наборах фирмы Medac (Германия), антитела к ВГЧ-6 — на наборах фирмы Sentinel (Испания). В РИФ использовались реактивы фирмы Sanofi Diagnostic Paster. Наличие свечения антигенов в ядре и в цитоплазме клеток, то есть выявление белка быстрой стадии репликации ЦМВ рр72 и позднего структурного белка рр65 , свидетельствовало о законченной репликации вируса, или, другими словами, о наличии ин-фекционно активного вируса. Такой результат обозначался «2+» (острый, активный процесс) (рис. 1). Наличие свечения только в ядре и отсутствие свечения в цитоплазме клеток, то есть выявление только белка быстрой стадии репликации рр72, являлось показателем незаконченной репликации ЦМВ, наличия вируса в инфекционно
Рисунок 1. Репликация ЦМВ в лимфоците периферической крови. Активная инфекция (реакция 2+). Внутриядерное и цито-плазматическое свечение в РИФ с моноклональными антителами к рр72 и рр65 (увеличение X 18 000 раз)
неактивном состоянии, что наблюдается при латентной или подострой ЦМВ-инфекции. Такой результат обозначался «1+». Оценивалось также количество пораженных вирусом клеток: до 20% с реакцией «1+»— латентная ЦМВ-инфекция; > 20% «2+» или > 30% «1+»— острая или подострая ЦМВ-инфекция. ПЦР исследования проводились в ЗАО НПФ «ДНК-технология» на базе НИИ Иммунологии (ген. директор Трофимов Д. Ю.) на наборах НПФ «ДНК-технология» (Москва).
Результаты и их обсуждение
Клинические проявления ИМ у обследованных детей характеризовались лихорадкой — у 148 (90,8%), заложенностью носа — у 133 (81,6%), ангиной — у 105 (64,4%), катаральным тонзиллитом — у 58 (35,6%), лимфаденопатией — у 163 (100%), гепатомегалией — у 150 (92%), спленомегалией — у 109 (66,9%), высыпаниями на коже — у 49 (30,1%).
По совокупности клинико-лабораторных данных у 95 (59%) ИМ был диагностирован как моноинфекция, из них у 50 (30,6%) обнаруживался ЭБВ, у 40 (24,5%) — ЦМВ, у 5 (3,1%) — ВГЧ-6 типа. У 68 (41%) ИМ регистрировался как микст инфекция, с преобладанием ЦМВ+ЭБВ этиологи, (у 52 (31,9%) обнаруживались ЦМВ и ЭБВ, у 9 (6%) — ЭБВ+ВГЧ-6, у 3 (1,8%) ЦМВ+ВГЧ-6, у 4 (2,6%) — ЦМВ+ЭБВ+ВГЧ-6. Установлено, что доля участия ЦМВ
0% 20% 40% 60% 80% 100%
_I_I_I_I_I
1636%
ДНК EBV кровь
186,6%
. ДНК EBV слюна
] 3 3%
- ДНК EBV моча ' °
Рисунок 2. Диагностические маркеры ЭБВ-мононукпеоза у детей
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
22 чел. 20 чел.
1 чел.
23 чел. 17 чел.
24 чел. 15 чел.
1 чел. 15 чел. 27 чел. 6 чел.
ПЦР ДНК СМУ в моче
173,3%
ДНК СМУ в слюне ] 3,3% ДНК СМУ в крови_
166,6%
ИФАоп« СМУ 1д М > 1:2700
И57,5%
И42,5%
опИ СМУ 1д М < 1:2700_
опИ СМУ 1дЭ> 1:24300
37 5%
опН СМУ 1д в > 1:16200 ' ° ] 2,5%
опН СМУ 1д в > 1:8100
опН СМУ 1д А > 1:2700 ' °
И60,0%
РИФ — Ад СМУ в лейкоцитах 2+ 118,2%
РИФ СМУ в лейкоцитах 1+ до 31% клеток
1 81,8%
Рисунок 3. Диагностические маркеры ЦМВ-мононуклеоза у детей
как этиологического фактора ИМ у детей, не намного меньше, чем у ЭБВ (99/163 и 116/163 соответственно).
При ЭБВ-мононуклеозе, при острой активности процесса ДНК ЭБВ чаще определялась в слюне (86,6%) и в крови (63,6%), чем в моче (3,3%). Практически у всех детей в сыворотке крови отмечались высокие уровни АТ класса !дв к капсидному и раннему АГ ЭБВ (95,8 и 93,8% соответственно). АТ класса !дМ к капсидному АТ ЭБВ определялись более чем у половины больных (53%), а АТ класса !дМ к раннему АГ ЭБВ — у 40,8%. Проба Пауля-Буннеля, выявляющая гетерофильные АТ, была положительная в 53,5% случаях. У больных с ЭБВ-мононук-леозом отсутствовали маркеры активной репликации ЦМВ и ВГЧ-6 типа (рис. 2). У 36% больных совместно с маркерами острой фазы обнаруживались антинуклеар-ные АТ класса !дв (апИ EBNA !дв), что свидетельствует о перенесенной ЭБВ-инфекции в анамнезе, ее реактивации в настоящий момент или реинфекции другим типом ЭБВ. Отмечено, что более 60% детей, у которых определялись антинуклеарные АТ к ЭБВ были часто болеющими. ЦМВ-мононуклеоз более чем в 70% случаев наблюдался у детей с отягощенным преморбидным фоном: часто бо-
ПЦР 0% 20% 40% 60% 80% 100%
ДНК ННУ6 кровь! ' '-1100%
ДНК ННУ6 моча]-120%
ДНК ННУ6 слюна 1-
ИФА
опНННУ6 1д М > 1:100 опН ННУ6 1д А > 1:200 опН ННУ6 1д в > 1:2400
| 140%
00%
00% 00%
Рисунок 4. Диагностические маркеры ВГЧ-6-мононуклеоза у детей
леющих, с разнообразной инфекционной и соматической патологией, предшествующим или текущим инфекционным заболеванием. ДНК ЦМВ при ЦМВ-мононукле-озе чаще определялась в моче (73,3%) и слюне (66,6%), реже в крови (3,3%). Мы полагаем, что при ЦМВ-моно-нуклеозе не наблюдается тяжелой органной патологии с массивной репликацией ЦМВ в клетках пораженных органов, их гибелью и выходом вируса в кровь, что наблюдается, например, при ЦМВ-пневмонии, гепатите, энцефалите и других ЦМВ-болезнях у больных с ИДС, при которых концентрация ДНК ЦМВ в крови, превышающая 50 тыс. копий/мл, является плохим прогностическим признаком [13, 14], а отмечается активная репликация ЦМВ преимущественно в лимфоцитах крови. У иммунокомпе-тентных пациентов инфицированные клетки уничтожаются иммунной системой в лимфатических и ретикулогистиоци-тарных органах, что клинически проявляется типичным симптомокомлексом ИМ. Антигены ЦМВ, свидетельствующие о его активной репликации, обнаружены в лимфоцитах у 81,8% больных, у 18,2% определялся ранний АГ, но количество пораженных вирусом клеток было не менее 31 %. Эти данные подтверждают наличие инфекцион-но-активного вируса. В остром периоде ЦМВ-мононукле-оза АТ к ЦМВ класса !дМ в высоких титрах определялись у 57,5% больных, АТ класса !дА — у 37,5% больных, а АТ класса !дО превышали диагностические уровни в 2 (у 37,5% больных) и в 3 раза (у 60% больных). Четырехкратного превышения их уровня мы не наблюдали ни у одного больного, что согласуется с данными литературы об отсроченном нарастании защитных титров АТ на фоне медленной репликации ЦМВ [4, 8, 14] (рис. 3). Проба Пауля-Буннеля у обследованных больных была отрицательная, маркеры активной репликации ЭБВ и ВГЧ-6 типа не определялись.
Таким образом, в исследовании показано, что для диагностики острой ЦМВИ и ЦМВ-мононуклеоза, как одного из вариантов первичной ЦМВИ у иммунокомпетентно-го лица, недостаточно определения только специфических АТ классов !дМ, !дА и !дС. Клиническое значение имеет обнаружение АГ активной репликации вируса непосредственно в иммуноцитах.
При ИМ, вызванном ВГЧ-6 типа ДНК вируса обнаружена у всех больных в крови и в слюне, также как и АТ класса !дМ, а АТ класса !дО превышали диагностический уровень в три и более раз. Маркеры активной репликации ЦМВ и ЭБВ отсутствовали (рис. 4). Проба Пауля-Бун-неля у обследованных больных была отрицательная.
С клинической точки зрения ИМ независимо от этиологии характеризовался однотипными симптомами: температурой, увеличением лимфоузлов, печени, селезенки, тонзиллофарингитом, высыпаниями на коже, появлением атипичных мононуклеаров. Но отмечено, что при высокой температуре (выше 38,5 °С), ангине, значительном увеличении лимфоузлов (более 2 см), печени (более 3 см ниже края реберной дуги) и селезенки (более 1 см ниже края реберной дуги) у больных в крови и в слюне чаще определялась ДНК ЭБВ и ВГЧ-6 типа, чем ДНК ЦМВ. Частота обнаружения атипичных мононуклеаров
Таблица 1. Средние значения основных клинических симптомов при ИМ разной этиологии*
Группа Клинические симптомы I ЦМВМ II ЭБВМ III микст-ИМ (ЦМВ+ЭБВ) I—II (р) I—III (р) II—III (р)
Температура (°С) 38,34 ± 1.00 38,6 ± 0,9 38,71 ± 0,86 НД** р <0,05 НД
Продолжительность температуры (дни) 8,77 ± 4,12 6,8 ± 2,67 8,73 ± 4,66 р <0,02 НД р <0,02
Продолжительность ангины (дни) 5,94 ± 2,46 6,30 ± 2,33 5,49 ± 1,70 р <0,02 НД р <0,03
Увеличение лимфоузлов (см) 1,54 ± 1,16 2,92 ± 1,32 2,07 ± 1,08 р <0,000001 р <0,01 р <0,02
Увеличение печени ниже реберной дуги (см) 2,70 ± 1,54 3,30 ± 1,28 2,81 ± 1,19 р <0,07 НД р <0,06
Увеличение селезенки ниже реберной дуги (см) 2,30 ± 1,55 2,88 ± 1,2 2,63 ± 1,48 р <0,04 НД НД
* — данные в таблице представлены в виде средних с указанием стандартных отклонений (М + SD); ** — НД — различия не достоверны
имела ту же зависимость. Отмечено, что высев Р-гемоли-тического стрептококка группы А в мазке из ротоглотки (у 29% больных с ангиной) , так же чаще наблюдался при выделении ДНК ЭБВ и ВГЧ-6 типа со слюной и кровью , а рост грибов рода Candida (у 7% больных с ангиной) — у выделяющих ДНК трех вирусов в крови и в слюне одновременно (ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа).
При сравнении степени выраженности клинических симптомов, их средних значений (табл. 1) и изменений лабораторных показателей при ИМ разной этиологии в исследовании отмечены отличительные дифференциально-диагностические признаки ЦМВ-мононуклеоза у детей: продолжительная лихорадка и длительный субфебрилитет, умеренное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, изменения в ротоглотке характеризуются тонзиллофарингитом (100%), реже наблюдается ангина (45%), а высыпания на коже часто имеют характер васку-лита и появляются на первой неделе болезни. Возможны катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (35%), гастроинтестинальные расстройства (17,5%), встречаются артралгии, миалгии, сиалоаденит, панкреатит. Со стороны периферической крови характерны: нейтрофилез на первой неделе болезни (68,2%), выраженный лимфоцитоз в разгаре болезни (100%). Атипичная трансформация лимфоцита отмечена в половине случаев, часто позднее, чем при ЭБВ-мононуклеозе — на 2—3 неделе болезни. Проба на гетерофильные AT отрицательная. Особенности клинико-лабораторных проявлений ЦМВ-мононуклеоза требуют проведения дифференциальной диагностики с респираторными инфекциями, другой патологией, и в этом случае большое клиническое значение будут иметь маркеры активной репликации ЦМВ, определяемые у диагностических больных.
Клиническими проявлениями болезни у детей с синдромом васкулита были: лихорадка — 96%, симптомы интоксикации — 80%, лимфаденопатия — 75%, катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей — 100%, гипатомегалия — 65%, спленомегалия — 54%, геморрагические высыпания — 86%, пятнисто-папулезные высыпания — 14%, боли в животе — 20%, артралгии — 25% . Заболевание, как правило, начиналось остро с
фебрильной лихорадки (у 6 температура была субфеб-рильная, у 2 — нормальная), которая продолжалась от 4 до 7 дней. Отмечались катаральные проявления в носо- и ротоглотке, увеличение лимфоузлов, умеренное увеличение печени и селезенки. У всех больных на коже появлялась сыпь, которая у большинства имела геморрагический характер с признаками тромбоваскулита (от петехий до более крупных элементов), у 14% сыпь была пятнисто-папулезной (рис. 5). Она не имела характерной для геморрагического васкулита локализации. Элементы сыпи появлялись на различных участках кожи, распространялись на фоне лихорадки, а затем стихали. Некоторые элементы оставляли пигментацию. В клиническом анализе крови у больных отмечался лейкоцитоз — у 6 (15%) с максимальным уровнем лейкоцитов 14—10 X 109/л, лейкопения — у 8 (20%) с минимальным уровнем лейкоцитов 2,3 X 109/л, нейтрофилез — у 12 (30%), лимфомоноцитоз — у 11 (27%), тромбоцитопения на первой неделе болезни — у 6 (1 5%) с минимальным уровнем тромбоцитов 100 X 109/л, тром-боцитоз на второй неделе болезни — у 11 (27%) с максимальным уровнем тромбоцитов 782 X 109/л, у 12 больных (30%) обнаружены плазматические клетки, у 9 (22%) было ускорено СОЭ до 25 мм/час.
Рисунок 5. Сыпь у ребенка с синдромом васкулита
ДНК EBV кровь ДНК EBV слюна ДНК EBV моча
ДНК ЦМВ кровь ДНК ЦМВ слюна ДНК ЦМВ моча
ДНК ВГЧ-6 кровь ДНК ВГЧ-6 слюна ДНК ВГЧ-6 моча
анти-VCA lgG анти-EA lgM анти-EA lgG
анти-ЦМВ lgM анти-ЦМВ lgA анти-ЦМВ lgG анти-ВГЧ-6 lgM анти-ВГЧ-6 lgA анти-ВГЧ-6 lgG
Аг ЦМВ-2+ Аг ЦМВ - 1 +
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Рисунок 6. Маркеры герпетических вирусов у больных с синдромом васкулита
Маркеры герпетических вирусов !У, V и V! типов у больных с синдромом васкулита представлены на рисунке 6. У большинства детей выявлена активная репликация ЦМВ и ВГЧ-6 типа, реже ЭБВ. При анализе этиологической структуры синдрома васкулита у детей (рис. 7), отмечено, что 58% занимают микст формы болезни. Реже встречается васкулит как проявление моноинфекции — в 42% случаев, с преобладанием в качестве этиологического фактора ЦМВ и ВГЧ-6 типа (ЭБВ — 3%, CMV — 20%, ВГЧ-6 типа — 19%, ЦМВ+ЭБВ — 13%, ЦМВ+ВГЧ-6 типа — 25%, ЭБВ+ВГЧ-6 типа — 10%, ЦМВ+ ЭБВ+ВГЧ-6 типа — 10%). То есть, у больных с синдромом васкулита чаще выявлялась активная репликация ЦМВ (68%) и ВГЧ-6 типа (64%), чем активная репликация ЭБВ, которая отмечена почти в половину реже (36%).
Исследование герпетического статуса 50 клинически здоровых детей выявило ДНК ЦМВ и ЭБВ в биологических средах у 18 из них (ДНК ЭБВ — в слюне (8), ДНК ЦМВ — в моче (7), ДНК ЦВМ — в слюне (3)). ИФА сывороток крови выявил низкие уровни АТ класса !дО к ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6. АТ к ЦМВ класса !дв определялись у 98%, к ЭБВ — у 58%, к ВГЧ-6 — у 66% больных. АТ класса !дМ
ЦМВ + ЭБВ + ВГЧ-6 ЭБВ ЦМВ 3% 20%
2,5%
25% ЦМВ + ВГЧ-6
ЭБВ + ВГЧ-6
ЦМВ + ЭБВ
Рисунок 7. Этиологическая структура синдрома васкулита у детей
в сыворотках крови не определялись. Активная репликация ЦМВ в лимфоцитах не отмечена.
Таким образом, установлена широкая инфицирован-ность герпетическими вирусами IV,V и VI типов здоровых детей, но чаще в виде латентных форм (64%), реже — персистирующих инфекций (36%).
Заключение
Проведенные исследования показали, что определение маркеров ГВ имеет большое клиническое значение для оценки состояния здоровья детей. Для установления манифестной формы ГИ клиническое значение имеет выявление инфекционно-активного вируса, подтвержденное маркерми его репликации. При ЭБВ-моно-нуклеозе — это обнаружение ДНК вируса в слюне и в крови, AT к капсидному и раннему АГ вируса классов IgM и IgG. При ЦМВ-мононуклеозе это — АГ полной сборки вируса в лимфоцитах крови, ДНК ЦМВ в моче и в слюне, AT к вирусу классов IgM, IgA и повышение уровня AT к вирусу класса IgG в крови выше диагностических значений. При ВГЧ-6 мононуклеозе это — ДНК ВГЧ-6 типа в слюне и в крови, AT к вирусу класса IgM и повышение диагностического уровня AT к вирусу класса IgG в крови. Необходимо помнить, что положительная проба на гетерофильные AT характерна для ЭБВ инфекции. При ЦМВ- и ВГЧ-6 инфекции проба на гетерофильные тела отрицательная. Выраженная пролиферативная реакция лимфоидной и ретику-логистиоцитарной системы чаще наблюдается при активной репликации ЭБВ и ВГЧ-6 типа, а синдромом васкулита — при активной репликации ЦМВ и ВГЧ-6 типа.
Наши исследования показали целесообразность широкого внедрения в работу практических врачей определения маркеров активной репликации герпетических вирусов IV,V и VI типов не только у больных с типичными клиническими проявлениями ИМ, но и у длительно лихорадящих, часто болеющих детей, у детей с лимфаденопа-тиями, васкулитом для избежания неоправданного назначения антибиотиков и дифференцированного подхода к наблюдению и соответствующей терапии.
Литература:
1. Владимирова Е. В. Герпетическая инфекция кожи и слизистых оболочек//Вестн. дермат. и венерол. — 1997.— № 2.— С. 45—51.
2. Каражас Н. В. Эпидемиологическая характеристика цитомега-ловирусной инфекции и пневмоцистоза как оппортунистических инфекций: Автореф. дис. ... д.м.н. — М., 2002. — 40 с.
3. Букина А. А. Клинико-этиологические аспекты и новые подходы к терапии инфекционного мононуклеоза у детей. — С.-Пб., 2000. — С. 22.
4. Sexually transmitted diseasesj: Third edition /King K. Holmes et al. — Mc Graw-Hill Health professions division, 1999. — P. 313—331.
5. Родионова О. В. Клинико-вирусологические параллели тяжести течения инфекционного мононуклеоза у детей / О. В. Родионова, А. А. Букина, О. А. Аксенов // Мат. XXII НПК: «Актуальные вопросы детской инфектологии» — С.-Пб., 2000. — С. 51—56.
6. Шахгильдян В. И. Пневмония. Цитомегаловирусная пневмония. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчунский Л. С. — МИА. Москва, 2006. — С. 360—382.
7. Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф. Перинатальные инфекции. (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клини-
ко-морфологических сопоставлений.): Практ. руководство. — С. Пб.: Элби С. Пб., 2002. — 352 с.
8. Ralph D., Feigin, James, D. Cherry. Textbook of Pediatric Infectious Deseases: Edition 4, volume 1. — W. B. Saunders Company. A Division of harcourt Brace Company, 1998. — P. 1732—1768.
9. Cytomegalovirus persistence in macrophages and endothelial cells / K. N. Fish et at. // Scand. J. Inf. dis. — 1995. — Suppl. 99. — P. 34.
10. Cellular localisation of latent murine cytomegalovirus / A.J. Koffron et al. //J. Virol. — 1998. — P. 72—95.
11. Direct evidence using in situ PCR that the endothelial cell and T lymphocyte harbor latent murine: cytomegalovirus / A. J. Koffron et al. // Scand. J. Inf. Dis. — 1995. — Suppl. 99. — P. 61.
12. Иванова В. В. Эффективность виферона в комплексном лечении инфекционных болезней у детей / В. В. Иванова, О. В. Родионова, В. В. Малиновская // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - № 2. - С. 9-53.
1 3. Шахгильдян В. И., Шипулина О. Ю. Значение обнаружения ДНК ЦМВ методом ПЦР в биологических жидкостях и тканях для подтверждения цитомегаловирусного заболевания у ВИЧ-инфицированных больных// Сб.: Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций. — Москва, 2004. — С. 79—87.
14. Гаранжа Т. А., Филатов Ф. П. Диагностика инфекций, вызванных вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом в гематологическом стационаре // Сб.: Актуальные проблемы герпесви-русных инфекций. — М, 2004. — С. 94.
Показатели микрофлоры ротоглотки и кишечника при оценке состояния здоровья детей дошкольных учреждений и эффективность коррекции нарушений при использовании провиотиков
л. в. фекаисова1, а. м. амерханова2, л. в. пожалостина2, е. а. воропаева2, н. б. троицкая3, е. а. шайкова3, е. r МЕСКИНА1, т. в. МАЦУАЕВИЧ1
ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского1, МНИИЭМ им. Г Н. Габричевского2, ФГУ ПКД УДП3
Материалы статьи касаются оценки состояния здоровья детей на основе выявленных сдвигов в микробиоценозе ротоглотки, ее дополнительной и транзиторной группах микробов и еще более выраженных в биотопе — кишечник, в облигатной, дополнительной и транзиторной. Применение кратких курсов пробиотических штаммов, содержащихся в бифидум-мульти-2, нормос-пектруме и флорин-форте, способствовали восстановлению нормофлоры и сокращали частоту возникновения ОРВИ в эпидсе-зон, облегчая также их течение.
Ключевые слова: здоровые дети, микробиоценоз, пробиотики УДК 616.34
Factors of fauces and intestine microflora in evaluation
of preschool children health and effectiveness of correction using probiotics
L. V. Feklisova1, A. M. Amerkhanova2, L. V. Pojalostina2, E. A. Voropaeva2, N. B. Troitskaya3, E. A. Shajkova3, E. R. Meskina1, T. V. Maculevich1
M. F. VLAdMirsky Moscow District Scientific Cumcal Institute1, G. N. GAbricnevsKY Moscow Scientific Institute of EpidemioLogy2, FedeRAL StAte Institution of President Administration3
The materials of the article are dedicated to the evaluation of children health based on changes in microbiocenosis of fauces, it's additional and transit microbiological groups, and on changes in more significant biotope - intestine, in obligate, additional and transit microbiological groups. Using short courses of probiotic strains, which are contained in bifidum-multi-2, Normospectrum and Florin-forte, promotes reconstruction of the normal microflora and decreased rate of SARS occurrence in epidemiological season, making the development of disease less severe. Key words: healthy children, microbiocenosis, probiotics
Существенное значение числовых величин коли- биологической экосистеме, отражающей состояние здо-чественно-качественных показателей микрофлоры различ- ровья человека и тесно взаимодействующей с другими ре-ных биотопов у здоровых лиц и возможность их нарушений гуляторными звеньями организма. Интенсификация большинством исследователей в последнее время не под- исследований позволяет представить доказательства взаи-вергается сомнению [1—3]. Ряд дискуссионных положений, мосвязи количественно-качественных числовых оценок особенно в отношении терминологии, еще нуждаются в микрофлоры и иммунитета, особенно клеточного [4—7]. уточнении. С современных позиций отклонения в показате- Угнетение показателей облигатной микрофлоры, в первую лях микрофлоры рассматриваются как нарушения в микро- очередь, кишечника, подтверждает неблагополучие в организме, свидетельствуя о снижении активности функционирования системы антиинфекционной резистентности Феклисова Людмила Владимировна — д.м.н., проф., зав. детс- ~ г
кого инф. отд. МОНИКИ, проф. курса детских инфекций (САИР), дефектах в защитных механизмах [8 — 10]. ФУВ МОНИКИ, 1291 10, Москва, ул. Щепкина, 61/2, т. (495) Целью работы являлось определение значимости дис-
268-22-00 биотических расстройств ротоглотки и кишечника у здо-
