CC BY
343Для цитирования:
Захаров В.В. Виды памяти и клинические синдромы амнестических расстройств. Поведенческая неврология. 2022; (1): 18-26.
Б0! 10.46393/27129675_2022_1_18
Адрес для переписки:
Захаров Владимир Владимирович, zakharovenator@gmail.com
Ключевые слова:
нарушения памяти, мнестические расстройства, когнитивные нарушения, деменция, эпизодическая память, процедурная память, семантическая память, кратковременная память, гиппокампальный тип нарушений памяти, ноотропы
Аннотация
Снижение памяти является очень распространенным клиническим симптомом, который наблюдается при различных заболеваниях и вторичной дисфункции головного мозга. В статье приведены современные классификации памяти (кратковременная, эпизодическая, семантическая, процедурная), обсуждаются церебральные основы мнестической функции. Рассматриваются наиболее частые жалобы пациентов с нарушениями памяти и их возможная клиническая интерпретация, методы объективизации мнестических расстройств. Дано подробное описание наиболее частых в клинической практике дисмнестических синдромов, к которым относятся нарушения запоминания (гиппокампальный тип нарушений памяти), недостаточность воспроизведения (неспецифический тип нарушений памяти) и транзиторная амнезия. Обсуждаются основные отличия между разными видами дисмнестических расстройств и заболевания, при которых встречаются нарушения памяти. Представлены современные подходы к медикаментозной терапии нарушений памяти, подробно освещается роль ноотропных препаратов.
memory types and clinical syndromes of amnestic disorders
For correspondence:
Vladimir V Zakharov, zakharovenator@gmail.com
Key words:
memory impairment, mnestic disorder, cognitive impairment, dementia, episodic memory, procedural memory, semantic memory, short-term memory, hippocampal type of memory impairment, nootropics
v.v. Zakharov Sechenov First Moscow State Medical University
For citation:
Zakharov V.V. Memory types and clinical syndromes of amnestic disorders. Behavioral Neurology. 2022; (1): 18-26. DOI 10.46393/27129675_2022_1_18
Annotation
Memory decrease is highly prevalent clinical symptom observed in different cerebral diseases and secondary brain dysfunction. The article presents current classification of memory (short-term, episodic, semantic, procedural memory). Cerebral basis of memory function is discussed. Most common sorts of memory complaints and their clinical interpretation as well as existing objective memory measures are analyzed. The article presents detailed clinical description of most common dysmnestic syndromes: acquisition disorder (hippocampal type of memory impairment), retrieval insufficiency (non-specific type of memory impairment) and transient amnesia. The main differences between types of memory impairment and most prevalent reason of dysmnestic syndromes are shown. Current approaches to pharmacological therapy of memory impairment is presented, the place of nootropics in it is discussed in details.
Снижение памяти, или повышенная забывчивость, - одна из наиболее распространенных проблем, которые приводят пациента к неврологу. Едва ли найдется человек, который никогда в жизни не испытывал серьезную досаду по поводу собственной забывчивости. Снижение памяти наблюдается при большом спектре неврологических, психиатрических и соматических заболеваний, поэтому этот симптом достоин пристального внимания клинициста. Раннее выявление мнестических расстройств, анализ их качественных и количественных характеристик способствуют более ранней и более точной диагностике различных заболеваний мозга или вторичной церебральной дисфункции.
Память и другие высшие психические функции
Память - это способность усваивать, сохранять и многократно воспроизводить информацию, полученную от органов чувств. В поведенческой неврологии, нейропсихологии и нейропсихиатрии память рассматривается как одна из семи когнитивных функций, наряду с восприятием, праксисом, речью, управляющей функцией, вниманием и социальным интеллектом [1]. Однако жесткой грани между памятью и другими высшими мозговыми функциями не существует: вся познавательная деятельность человека - это по сути не что иное, как приобретение, сохранение и использование информации, полученной в процессе взаимодействия с окружающим миром. Так, речевая функция человека включает в том числе память на слова, восприятие (гно-зис, то есть распознавание) - память о том, как выглядят предметы, праксис - способность запоминать последовательность движений, социальный интеллект - память о нормах поведения в обществе и т.д.
Отсутствие жесткой грани между мнестической и другими когнитивными функциями может привести к неправильной интерпретации жалоб и анамнеза пациента. Поэтому при наличии жалоб на забывчивость следует уточнить, что именно пациент забывает: события жизни, слова, текущие планы или что-то иное. Некоторые распространенные варианты мнестических жалоб и их вероятная интерпретация приведены в таблице.
Классификации видов памяти
Существует несколько известных и часто цитируемых классификаций памяти. По длительности удержания следа память разделяется на кратковременную и долговременную (рисунок) [2-4].
Таблица. Жалобы на память и их клиническая интерпретация
Жалоба или симптом Вероятная синдромальная интерпретация Вероятный топический диагноз
Забывает текущие или недавние события, задает одинаковые вопросы, повторяется, не помнит, что было вчера Нарушение эпизодической памяти (амнезия) Структуры гиппокампового комплекса
забывает слова, названия предметов, не может правильно выразить свои мысли Нарушение речи (афазия) Височная или лобная доля
Забыл, как делается то или иное (например, как одеваться), разучился делать то, что раньше умел Нарушение праксиса Теменная или лобная доля
Забывает выключить воду, закрыть дверь, сделать запланированное дело Нарушение внимания, оперативной памяти или управляющей функции Стволово-подкорковые структуры или лобные доли
Забывает предназначение предметов Нарушение гнозиса или семантической памяти Височная или затылочная доля
-► Кратковременная (оперативная) память
Информация
от органов Консолидация чувств следа
воспроизведение
долговременная память
п р
о ц
Е
д у
р
н а я
повторный характер встречи
с задачей ,_±_
Э
п
И
3 о д
И
4
Е С К А
я
обстоятельства места
и времени ._±_
С Е М А
н т
И
ч
Е С К А Я
пояснение к рисунку
Алгоритм работы памяти можно представить в виде следующей схемы. Информация от органов чувств поступает в кратковременную память, где происходят ее опознание и структурирование. переход информации из кратковременной памяти в долговременную называется «консолидация следа»; после консолидации, которая занимает некоторое время, память о событии может сохраняться сколь угодно долго. при воспоминании происходит движение информации в обратном направлении: из долговременной в кратковременную (оперативную). чтобы встреча с тем или иным внешним стимулом запомнилась как событие индивидуальной жизни (отложилась в эпизодической памяти), необходимо на содержание семантической памяти наложить «пространственно-временную метку» (например, представление о том, что такое дождь, связать с определенным днем, тогда получится «вчера был дождь»). Чтобы использовать свой прошлый опыт при повторном решении той или иной задачи (процедурная память), необходимо вспомнить, что решал такую же задачу ранее (эпизодическая память).
Рисунок. Основные виды памяти и взаимодействие между ними
дп
Lti
Кратковременная (оперативная, рабочая) память представляет собой ограниченный по объему буфер памяти, в котором помещена информация, необходимая для текущей деятельности. Обычно в оперативной памяти информация сохраняется от нескольких секунд до нескольких минут, но это может быть и более длительное время при условии мысленного повторения этой информации [2-4]. Объем кратковременной памяти здоровых лиц, согласно классическим нейропси-хологическим работам, составляет 7 ± 2 структурные единицы. При этом структурной единицей может быть признак или группа признаков, объединенных общим содержанием. То есть взрослый здоровый человек может одновременно удерживать в голове и осуществлять умственную работу с 5-9 информационными единицами, например, с 5-9 словами, предложениями или осмысленными текстовыми фрагментами [2-4]. Предположительно, нейрофизиологической основой кратковременной памяти является формирование временных динамических связей между дорзолатеральной лобной корой, стволово-подкорковыми структурами и задними отделами головного мозга и реверберация возбуждения по сформированным замкнутым нейрональным кругам.
Нарушения кратковременной памяти наиболее характерны для заболеваний с подкорковым типом когнитивных расстройств, таких как хроническая ишемия головного мозга (ХИМ), подкорковые нейродеге-нерации, лейкоэнцефалопатии, выраженное тревожно-депрессивное расстройство [2, 5, 6]. При этом пациенты испытывают трудности в процессе оперативной умственной работы: забывают запланированные дела, теряют нить текущей деятельности, последовательность ее этапов. Классическим методом исследования оперативной памяти является повторение цифровых рядов в прямом и обратном порядке (Digit Span Forward and Backward), тест заучивания 10 слов и др. [1].
Долговременную память уподобляют библиотечному каталогу или системе ссылок, по которой нужная для текущей деятельности информация может быть вновь извлечена и возвращена в кратковременный буфер памяти. Долговременная память характеризуется неограниченным объемом и неопределенно долгим сроком хранения информации. Долговременная память в свою очередь разделяется на несколько подвидов: эпизодическую, семантическую и процедурную [7, 8].
Эпизодическая (автобиографическая) долговременная память - память о событиях, которые произошли с индивидуумом в течение его жизни или свидетелем которых он стал [7, 8]. Например, информация о том, как прошел вчерашний день, включая память о том, что говорилось по телевизору или что слышал от других людей, составляет индивидуальное содержание эпизодической памяти. Нарушения эпизодической памяти проявляются, например, тем, что пациент задает одни и те же вопросы и тут же забывает ответ. Он может повторять одно и то же несколько раз, не может припомнить, что делал вчера, куда ходил, с кем виделся и т.д. Можно сказать,
что эпизодическая память - это память в узком смысле этого термина, так как нарушения памяти на индивидуальные события жизни не могут быть квалифицированы как-то по-другому в привычных нейропсихологических терминах (в отличие от нарушений семантической или процедурной памяти, см. ниже). В клинической практике термин «амнезия» применяется именно для обозначения расстройств эпизодической памяти.
Несомненна связь эпизодической памяти со структурами гиппокампового комплекса. Согласно классическим нейрофизиологическим представлениям, нейроны гиппокампа активируются, если стимул, поступающий в мозг, отличается от предыдущего стимула [4]. Данная функция гиппокампа (компарация) лежит в основе формирования индивидуальной памяти. Поэтому изолированное поражение гиппокампа или тесно связанных с ним церебральных структур (например, медиальных ядер та-ламуса) ведет к невозможности запоминания новой индивидуальной информации при сохранении способности к воспроизведению усвоенного ранее. Такой тип нарушений запоминания объясняет хорошо известный клиницистам закон Рибо, который наблюдается при корсаковском синдроме и болезни Альцгеймера. Согласно закону Рибо, чем раньше произошло событие, тем лучше и дольше оно сохраняется в памяти, в то время как текущие и недавние события являются самыми уязвимыми. Нарушения эпизодической памяти являются самым ранним клиническим признаком классической (амнестической) формы болезни Альцгеймера, а также развиваются при локальных повреждениях структур гиппокампового комплекса [6, 7, 9-11].
Семантическая память - набор общих представлений и знаний о мире, его явлениях и закономерностях [5, 6, 7, 12]. Например, информация о том, что солнце встает на востоке, а заходит на западе или человек вдыхает кислород, а выдыхает углекислый газ, является содержимым семантической подсистемы долговременной памяти. В отличие от индивидуальной эпизодической памяти содержание семантической памяти является в значительной степени общим для лиц одной социальной группы и уровня образования. Семантическая память включает также память о словах, визуальных и иных характеристиках объектов. Например, в семантической памяти хранится информация о том, что такое корова, включая память о том, как она выглядит. Следовательно, нарушение семантической памяти лежит в основе амнестической афазии, зрительно-предметной агнозии и прозапагнозии (или сочетается с ними). В клинической практике изолированное нарушение семантической памяти наблюдается при так называемой семантической деменции [12]. Это нейродегенератив-ное заболевание, вызываемое тау-патией, характеризуется прогрессирующей утратой понимания значения существительных, часто в сочетании с нарушением узнавания предметов. Помимо семантической деменции нарушение семантической памяти может наблюдаться на поздних стадиях болезни Альцгеймера и других де-менций. Единого представления о локализации семан-
тической памяти в головном мозге пока не выработано, однако изучение семантической деменции позволяет предположить важную роль височных долей [6, 7, 12].
Процедурная память отвечает за усвоение, сохранение и автоматизацию моторных, перцептивных и когнитивных навыков деятельности [6-8]. Как известно, повторное выполнение каких-либо моторных или иных действий обычно происходит эффективнее, быстрее и вызывает меньше субъективных затруднений, чем первое выполнение тех же самых действий. Эта способность к обучаемости и есть процедурная память. Процедурная память делает возможным приобретение таких навыков, как чтение, письмо, одевание, езда на велосипеде, игра на музыкальных инструментах и т.д. Важной характеристикой процедурной памяти является ее неосознанность: содержание процедурной памяти не может быть произвольно извлечено и рассказано (или «декларировано», поэтому процедурная память - это понятийная оппозиция «декларируемой памяти», от англ. declarative memory [6, 7]). Двигательную процедурную память можно выразить словами «руки сами помнят»; аналогичным образом работает сенсорная и когнитивная процедурная память. Для нейропсихологи-ческого исследования процедурной памяти (обучаемости) используются методики оценки прайминг-эффекта, когда сравниваются первое и повторное выполнение тех или иных заданий [6, 8]. Церебральные основы процедурной памяти представлены связями между премоторной корой, подкорковыми базальными ганглиями (в первую очередь полосатыми телами) и мозжечком [7]. В клинической практике нарушения процедурной памяти наблюдаются при локальных повреждениях указанных выше структур, на развернутых стадиях деменций и др.
Синдромы мнестических расстройств
В клинической практике чаще всего неврологу и врачам других клинических специальностей приходится встречаться с нарушениями памяти по гиппокам-пальному типу, неспецифической забывчивостью и преходящими расстройствами запоминания.
Нарушения памяти по гиппокампальному типу (нарушения запоминания, первичная, истинная амнезия) наблюдаются при локальных повреждениях структур гиппокампового круга, реже - при других нейродегенеративных заболеваниях в случае заинтересованности гиппокампа или функционально связанных с ним церебральных структур [9-11]:
• амнестическая форма болезни Альцгеймера;
• лимбический (паранеопластический) энцефалит;
• опухоли дна третьего желудочка;
• энцефалопатия Вернике-Корсакова;
• герпетический энцефалит;
• гранулематозный базальный менингит (например, туберкулезный);
• двусторонний или левосторонний инфаркт гип-покампа;
• двусторонний или левосторонний инфаркт меди-
альных ядер таламуса;
В _
• окклюзия передней соединительной артерии и инфаркт медиобазальных лобных отделов;
• разрыв аневризмы передней соединительной артерии;
• черепно-мозговая травма с повреждением диэн-цефальной, нижнемедиальной височной или ор-битофронтальной области;
• гипоперфузионная или гипоксическая энцефалопатия. При этом наблюдается изолированное нарушение
эпизодической долговременной памяти при относительной сохранности процедурной и семантической памяти. Считается, что в основе гиппокампальных расстройств памяти лежит нарушение процесса консолидации следа, то есть трудности при переводе информации из кратковременной в долговременную память. Сама кратковременная память не страдает, поэтому пациент может повторять длинные цифровые ряды (тест digit span) или достаточное число слов, но забывает информацию сразу после отвлечения внимания, когда исключен процесс мысленного повторения [10, 11]. Клинически гиппокампальный тип нарушений памяти характеризуется законом Рибо (см. выше).
Основными нейропсихологическими признаками диагноза «гиппокампальное расстройство памяти» диагноза являются [6, 7, 9-11]:
• значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением;
• неэффективность подсказок при воспроизведении;
• нарушения памяти выявляются в том числе в тестах с множественным выбором (вроде: «что мы учили, то или это?»);
• посторонние вплетения при воспроизведении (пациент пытается угадать правильный ответ). Для диагностики и дифференциальной диагностики нарушений памяти по гиппокампальному типу в клинической практике используются методики с контролируемым запоминанием и категориальными подсказками при воспроизведении [9, 13]. Одной из таких методик является тест «12 слов», который используется в лаборатории памяти Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова в течение многих лет (см. приложение).
Неспецифическая забывчивость (недостаточность воспроизведения, подкорково-лобный, нейродинамиче-ски-регуляторный тип нарушений памяти) сопровождает очень широкий круг заболеваний головного мозга и вторичных церебральных дисфункций:
• хроническая ишемия мозга;
• нейродегенерация с тельцами Леви;
• болезнь Паркинсона и другие подкорковые ней-родегенерации;
• рассеянный склероз и другие лейкоэнцефалопатии;
• нормотензивная гидроцефалия;
• расстройства астенического и/или тревожно-депрессивного спектра;
• хроническая дисметаболическая энцефалопатия (например, при гипотиреозе, декомпенсации заболеваний внутренних органов);
хроническая инсомния
Наиболее уязвимым этапом мнестической деятельности при этом является, по-видимому, обработка и структурирование информации в кратковременном блоке памяти. Долговременная память, включая все три ее блока, не нарушена. Обычно неспецифическая забывчивость сочетается с дефицитом внимания, снижением темпа познавательной деятельности и недостаточностью управляющей функции. Поэтому нередко неспецифическая забывчивость интерпретируется не как собственно нарушение памяти, а как вторичное расстройство вследствие дефицита внимания и снижения активности познавательной деятельности в целом [5, 14-16].
Неспецифическая забывчивость характеризуется субъективными жалобами пациента и/или объективным нарушением памяти на текущие дела и ближайшие планы. Объективное симптомы, как правило, носят легкий или умеренный характер. В основном проблемы с памятью сводятся к некоторым трудностям воспроизведения тех или иных деталей информации при отсутствии клинически значимой утраты воспоминаний о событиях жизни. Нет закона Рибо: память на недавние и отдаленные события существенно не отличается. Нет перечисленных выше признаков гиппо-кампального типа нарушений памяти, в тесте «12 слов» с категориальной подсказкой пациент может назвать не менее 10 слов. Очень характерным признаком неспецифической забывчивости является ощущение близости искомой информации («вертится в голове», «на кончике языка», «я же это знаю», «помню, но забыл» и др.). Спустя некоторое время пациент часто сам припоминает ту информацию, которую не мог воспроизвести сперва. Повышение мотивации, включение эмоционального компонента, повторные предъявления информации существенно улучшают результативность мнестической деятельности [5, 14-16].
Третьим распространенным в клинической практике типом мнестических нарушений являются преходящие расстройства запоминания. В подавляющем большинстве случаев они связаны со снижением уровня бодрствования или изменением сознания. Такие расстройства наблюдаются при интоксикациях (например, при алкогольном или наркотическом опьянении), делирии, острой спутанности сознания, эпилептических припадках [17]. Пациент амнезирует события определенного промежутка времени, измеряемого десятками минут или часами, реже - днями или неделями. Длительный период амнезии наблюдается в относительно редких случаях длительного пребывания в состоянии спутанного сознания или сопора, например, при тяжелой интоксикации, последствиях черепно-мозговой травмы, инсульте, нейроинфекции и др.
При данном типе нарушений памяти забываются только события, произошедшие в период измененного состояния сознания. Полностью сохранна память о событиях, предшествующих этому состоянию и последовавших по выходу из него. Отдельные эмоционально значимые или важные события либо детали самого эпизода также могут припоминаться впоследствии. Обычно не выявляется каких-либо нарушений памяти при ней-
ропсихологическом исследовании пациента после нормализации сознания или восстановления надлежащего уровня бодрствования. Во время состояния измененного сознания нейропсихологическое исследование, как правило, невозможно из-за трудностей контакта с пациентом и грубых поведенческих расстройств. В редких случаях, когда нейропсихологическое исследование все же удается провести, выявляются грубые нарушения не только памяти, но и всех когнитивных функций.
Среди преходящих нарушений запоминания особое место занимает транзиторная глобальная амнезия (ТГА). В отличие от других вариантов преходящих нарушений запоминания при ТГА в острую фазу нет никаких изменений уровня бодрствования. Пациент находится в ясном сознании, у него также нет нарушений других высших психических функций, но избирательно утрачивается способность запечатлевать текущие события. При этом критика остается сохранной, пациент, как правило, адекватно обеспокоен происходящим с ним. Нейропсихологи-ческое исследование во время острого эпизода выявляет нарушения эпизодической памяти по гиппокампальному типу. Однако данные расстройства носят преходящий характер: фиксационная амнезия длится несколько часов, затем самостоятельно регрессирует. Как правило, отмечается единственный эпизод ТГА за всю жизнь; тем не менее приблизительно в 10% случаев приступы могут повторяться. ТГА остается не до конца изученной, прежде всего в силу относительной редкости этого расстройства и, как правило, ретроспективной диагностики. Однако имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют связать ТГА с преходящей артериальной и/или венозной дисциркуляцией в структурах гиппокампового комплекса [7, 17, 18].
Лечение амнестических нарушений
Ведение пациентов с нарушениями памяти определяется их причиной, то есть основным церебральным заболеванием, и патофизиологией мнестических расстройств.
При наиболее распространенной в клинической практике неспецифической забывчивости, как уже говорилось выше, трудности воспроизведения обусловлены дефицитом внимания и снижением активности познавательной деятельности в целом. Поэтому в таких случаях целесообразно использовать лекарственные препараты, повышающие нейродинамический тонус церебральной коры, то есть степень ее активации со стороны стволо-во-подкорковых структур. Хорошо известно, что такой эффект имеется у ноотропных препаратов из группы производных пирролидона. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют, что на фоне применения нооторопных препаратов активируется внутриклеточный метаболизм, увеличивается число рибосом в нейронах, повышается синтез молекул АТФ в митохондриях. Результатом активации внутриклеточного метаболизма становится увеличение синтеза и активности ключевых церебральных нейротрансмиттеров - дофамина, норадреналина, ацетилхолина, которые участвуют в по-
знавательной деятельности. Одновременно наблюдается увеличение кровоснабжения головного мозга [19, 20].
Первым ноотропным препаратом, специально синтезированным для коррекции нарушений памяти и других высших мозговых функций, был пирацетам. Применение ноотропов способствует улучшению памяти и обучаемости, регрессу речевых и других когнитивных расстройств при различной неврологической патологии у взрослых и детей [21-23]. Однако у пожилых пациентов с клиникой когнитивных нарушений употребление пирацетама иногда сопровождается психомоторным возбуждением, раздражительностью, нарушениями сна и другими нежелательными явлениями.
Наряду с пирацетамом существуют другие производные пирролидона (фонтурацетам, этирацетам, окси-рацетам, анирацетам и т.д.). Фармакологический профиль, данные исследований и опыт практического применения свидетельствуют о наличии важных преимуществ у препарата фонтурацетам (М-карбамоил-метил-4-фенил-2-пир-ролидон, Актитропил). Фонтурацетам был синтезирован отечественными учеными в конце 70-х гг. XX века и в течение длительного времени использовался исключительно в космической медицине в качестве препарата, позволяющего космонавтам преодолевать высокие нагрузки космического полета. Однако с середины нулевых годов препарат стал широко применяться в клинической практике, в том числе для терапии когнитивных нарушений различной этиологии. Согласно проведенным к настоящему времени экспериментальным и клиническим исследованиям, Актитропил значительно превосходит пира-цетам по ноотропной активности, не вызывая побочных эффектов гиперстимуляции, и оказывает ряд дополнительных благоприятных фармакологических эффектов (антиастенический, нейропротективный, нейропластиче-ский и др.). По данным В.И. Ахапкиной и соавт. [24], при использовании в средних терапевтических дозировках антиамнестическое действие фонтурацетама в десятки раз превышает действие пирацетама. В то же время фонтура-цетам не вызывает психомоторного возбуждения и нарушений сна. Показано, что данный препарат стимулирует окислительно-восстановительные процессы, увеличивает утилизацию глюкозы, повышает энергетический потенциал за счет ускорения оборота АТФ, повышает активность аденилатциклазы и глутаматдекарбоксилазы, усиливает синтез ядерной РНК, увеличивает содержание дофамина, норадреналина и серотонина [24, 25].
В клинической практике фонтурацетам используется при различных нозологических формах: в восстановительном периоде ишемического инсульта, черепно-мозговой травмы, при хронической ишемии головного мозга, астенических нарушениях различной природы. Л.В. Багирь и соавт. изучали эффективность фон-турацетама в восстановительном периоде ишемического инсульта [26]. 120 пациентов с инфарктом головного мозга различной локализации получали данный препарат в дозах 100 или 200 мг/сут в течение 30 дней (по таблетке один или два раза в день). На фоне проводимой терапии
наблюдались достоверное улучшение когнитивных функций, регресс двигательных и других неврологических нарушений, статистически значимое уменьшение ин-валидизации по шкале Бартел. При этом более высокая доза (200 мг/сут) ассоциировалась с более выраженным регрессом некогнитивных неврологических симптомов. О благоприятном влиянии фонтурацетама в восстановительном периоде инсульта и черепно-мозговой травмы сообщают также М.М. Герасимова и соавт. (2005) [27], А.Ю. Савченко и соавт. (2005) [28] и др.
В настоящее время имеется весьма убедительная доказательная база эффективности фонтурацетама при ХИМ. Так, А.И. Федин и соавт. (2010) исследовали эффективность указанного препарата с использованием двойного слепого метода. 75 пациентов были рандоми-зированы на три группы: фонтурацетам 200 мг/сут, фонтурацетам 100 мг/сут и плацебо. Через месяц терапии было зафиксировано достоверное превосходство фонту-рацетама над плацебо по интегральному когнитивному показателю (Mini-Mental State Exam) и в сфере внимания (проба Шульте). Одновременно был показан антиастенический эффект препарата: выраженность астенических расстройств по шкале MFI-20 также регрессировала более значительно по сравнению с плацебо. Клиническое улучшение сопровождалось положительной динамикой биоэлектрической активности мозга по данным электроэнцефалограммы и улучшением церебральных клеточных метаболических процессов по данным МР-спектро-скопии. При сравнении различных режимов дозирования было показано, что доза 200 мг/сут имеет преимущество перед дозой 100 мг/сут по показателю внимания и умственной работоспособности (проба Шульте) [29].
Терапия фонтурацетамом способствует также регрессу некогнитивных симптомов хронической ишемии головного мозга. Так, по данным М.М. Герасимовой и соавт. (2008), у пациентов с данным диагнозом после курса терапии отмечены достоверный регресс выраженности депрессивной симптоматики (по шкале Гамильтона) и положительная динамика со стороны неврологического статуса. Клиническое улучшение сопровождалось снижением уровня антител к основному белку миелина и к ДНК, что свидетельствует о нейротрофическом эффекте препарата [30].
В связи с последствиями пандемии COVID-19 огромное внимание исследователей привлекает хорошо известный клиницистам антиастенический эффект Ак-титропила. Как известно, астения является самым частым последствием новой коронавирусной инфекции, может сохраняться длительное время и существенно снижает работоспособность и качество жизни пациентов, переболевших COVID-19. Антиастенический эффект фонтурацетама был продемонстрирован М.В. Мокиной и соавт. (2010) в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с ХИМ. 60 пациентов были рандо-мизированы в две группы: одна получала фонтурацетам в дозе 200 мг/сут, другая - плацебо в течение месяца. В результате в группе фонтурацетама наблюдался досто-
верный регресс выраженности астенических нарушений
(по шкале ЫИ-20), в то время как в группе плацебо су- 4.
щественной динамики шкалы ЫИ-20 зафиксировано 5.
не было. Одновременно с регрессом астенических нарушений в группе фотурацетама было отмечено уменьше- 6. ние выраженности головной боли и головокружения [31]. Антиастенический эффект фонтурацетама был воспроизведен в рамках широкой неинтервенционной наблю- 7. дательной программы, в которой участвовали 1170 пациентов с диагнозом ХИМ, которым был назначен данный 8. препарат (100 мг/сут в течение двух-трех месяцев) в условиях обычной клинической практики. Был отмечен бо- 9. лее чем двукратный регресс выраженности астенических расстройств [31]. Важно подчеркнуть, что фонтурацетам оказывает антиастенический эффект, не вызывая побоч- 10. ных эффектов, связанных с гиперстимуляцией, таких как психомоторное возбуждение, нарушение сна и др.
При гиппокампальных нарушениях памяти наибо- 11.
лее перспективны лекарственные препараты, воздействующие на ацетилхолинергическую систему, так как процесс консолидации следа памяти тесно связан с церебральной ацетилхолинергической нейротрансмиссией. С середи- 12.
ны 90-х гг. ингибиторы ацетилхолинэстеразы признаны классом препаратов с доказанной эффективностью при болезни Альцгеймера с синдромом деменции [33]. В кли- 13.
нической практике данные препараты используются также при других заболеваниях с выраженными амнестиче- 14. скими нарушениями, в том числе деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и др. Другой общепринятой стратегией базисной терапии дементирующих заболева- 15. ний является назначение мемантина. Оправданна и целесообразна комбинация ингибитора ацетилхолинэстеразы и мемантина, в особенности на стадиях умеренной 16. и тяжелой деменции. Следует отметить, что ноотропы также могут использоваться при гиппокампальных расстройствах памяти в качестве дополнительной терапии. Речь идет прежде всего об Актитропиле, который имеет 17. прямое сродство к Н-холинорецепторам и облегчает аце-тилхолинергическую передачу. Данный препарат может 18. использоваться в комплексной терапии первичных мне-стических расстройств, в особенности на стадиях предде- 19. ментных нарушений и при легкой деменции.
В заключение следует подчеркнуть, что раннее выявление и тщательный анализ качественных и количественных особенностей мнестических нарушений 20. способствуют не только более ранней диагностике церебральных заболеваний, но и выработке индивидуальной и наиболее эффективной в каждом конкретном случае 21. терапевтической программы.
Литература
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. Рр. 87-122.
2. Baddeley A. Working memory: theories, models, and controversies. Annu. Rev. Psychol. 2012; 63: 1-29.
3. Хомская Е.Д. Нейропсихология. 3-е изд. СПб.: Питер, 2003.
22.
23.
Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: МГУ, 1973. Turner M.A., Moran N.F., Kopelman M.D. Subcortical dementia. Br. J. Psychiatry. 2002; 180: 148-151. Matthews B.R. Memory dysfunction. Continuum. (Min-neap. Minn.). 2015; 21 (3 Behavioral Neurology and Neuropsychiatry): 613-626.
Kopelman M.D. Disorders of memory. Brain. 2002; 125 (Pt. 10): 2152-2190.
Tulving E. How many memory system are there? Am. Psychol. 1985; 10: 385-398.
Tounsi H., Deweer B., Ergis A.M. et al. Sensitivity to semantic cuing: an index of episodic memory dysfunction in early Alzheimer disease. Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1999; 13: 38-46. Sarazin M., Chauvire V., Gerardin E. et al. The amnestic syndrome of hippocampal type in Alzheimer's disease: an MRI study. J. Alzheimers Dis. 2010; 22 (1): 285-294. Sarazin M., Berr C., De Rotrou J. et al. Amnestic syndrome of the medial temporal type identifies prodromal AD: a longitudinal study. Neurology. 2007; 69 (19): 1859-1867. Erratum in: Neurology. 2008; 70 (21): 2016. Landin-Romero R., Tan R., Hodges J.R., Kumfor F. An update on semantic dementia: genetics, imaging, and pathology. Alzheimers Res. Ther. 2016; 8 (1): 52. Grober E., Buschke H., Crystal H. et al. Screening for dementia by memory testing. Neurology. 1988; 38: 900-903. Захаров В.В. Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005; 105 (1): 13-19. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006; 106 (2): 58-62. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркулятор-ной энцефалопатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005; 105 (2): 13-17. Alessandro L., Ricciardi M., Chaves H., Allegri R.F. Acute amnestic syndromes. J. Neurol. Sci. 2020; 413: 116781. Arena J.E., Rabinstein A.A. Transient global amnesia. Mayo Clin. Proc. 2015; 90 (2): 264-272.
Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И. и др. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама). Российский психиатрический журнал. 2001; 1: 57-63.
Востриков В.В. Место пирацетама в современной практической медицине. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2017; 15 (1): 14-25. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И., Вериго Н.Н. Пирацетам в свете современных исследований (анализ зарубежных исследований). Психиатрия и психофармакотерапия. 2000; 2 (6): 178-184. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011; 111 (10): 28-32.
Преображенская И.С. Ноотропные препараты в гериатрической практике. Русский медицинский журнал. 2004; 12 (5): 13-16.
|Al>«.V
I El таблето*r0
АКТИТРОПИЛ
m ФОНТУРАЦЕТАМ
¡y.l __— — ■
ВОССТАНОВЛЕНИЕ В ПЕРИОД СТРЕССА5
щ Работоспособности шВр ■■ ■■■имII
Форма выпуска: Актитропил таблетки 100 мг №30
УЛУЧШЕНИЕ ПАМЯТИ И ВНИМАНИЯ1
Щт при гипоксии и ишемии13
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
1.Федин А.И., Амчеславская Е.В., Краснопёрое E.H., Белопасова A.B.. Применение Фенотропила у больных с хронической ишемией мозга и умеренными когнитивными нарушениями. Результаты рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования. Атмосфера. Нервные болезни. 2010. №3;
2. Инструкция по применению препарата Актитропил
3. Ахапкина В.И., Федин А.И, Аведисова A.C., Ахапкин Р.В. Эффективность Фенотропила при лечении астенического синдрома и синдрома хронической усталости. Атмосфера. Нервные болезни. 2004; 3: 28-32
АО «Фармстандарт» 121700, г. Долгопрудный, Лихачевский пр-д.л.5 Б Тел./факс: +7 (495) 970 00 30/32 Веб-сайт: www.pharmstd.ru
(^^^^рармстандарт)
24. Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И. Модуляторная концепция 29. как инновационное направление в медицине. Русский медицинский журнал. 2012; 20 (19): 952-959.
25. Ахапкина В.И. Эффективность фенотропила как родоначальника класса модуляторов с соразмерным влиянием при экспериментальном инсульте различной этиологии. Нервные болезни. 2013; 2: 29-38. 30.
26. Багирь Л.В., Батышева Т.Т., Бойко А.Н. и др. Опыт применения фенотропила при лечении амбулаторных больных в раннем восстановительном периоде ишеми- 31. ческого инсульта. Consilium Medicum. 2006; 8: 38-43.
27. Савченко А.Ю., Захарова Н.С., Степанов И.Н. Лечение последствий заболеваний и травм головного мозга 32. с помощью Фенотропила. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005; 105 (12): 22-26.
28. Герасимова М.М., Чичановская Л.В., Слезкина Л.А. Клинико-иммунологические аспекты влияния Фе-нотропила на последствия церебрального инсульта. 33. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
2005; 105 (5): 63-64.
Федин А.И., Амчеславская Е.В., Красноперов Е.Н., Бело-пасова А.В. Применение Фенотропила у больных с хронической ишемией мозга и умеренными когнитивными нарушениями. Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Атмосфера. Нервные болезни. 2010; 3: 22-30. Герасимова М.М., Чичановская Л.В., Бардукова Е.А. и др. Эффективность Фенотропила при хронической ишемии головного мозга. Клиническая неврология. 2008; 4: 34-37. Мокина Т.В., Антипенко Е.А., Густов А.В. Эффективность Фенотропила при лечении астенического синдрома у больных дис-циркуляторной энцефалопатией. Лечебное дело. 2010; 4: 68-72. Федин А.И., Соловьева Э.Ю., Миронова О.П., Федотова А.В. Лечение астенического синдрома у больных с хронической ишемией головного мозга (результаты неинтервенционной наблюдательной программы ТРИУМФ). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014; (14): 104-111. Fan F., Liu H., Shi X. et al. The efficacy and safety of Alzheimer's disease therapies: an updated umbrella review. J. Alzheimers Dis. 2022; 85 (3): 1195-1204.
Приложение
Методика для диагностики нарушений памяти по гиппокампальному типу. Тест на заучивание и воспроизведение 12 слов
1. Предъявление материала.
Пациенту предъявляется список из 12 слов, написанных в столбик крупными печатными буквами: «диван - блюдце - тигр - пиджак -абрикос - вертолет - рябина - река - палец - гроза - теннис - флейта». Врач дает следующую инструкцию: «Пожалуйста, прочитайте вслух эти слова и постарайтесь запомнить их; позже я попрошу Вас назвать их». После первого прочтения, не забирая списка слов, пациента просят: «Найдите теперь в этом списке название мебели... посуды... животного... одежды... фрукта... транспортного средства... дерева. водоема. части тела. погодного явления. вида спорта. музыкального инструмента». Пациент в ответ должен назвать слово, относящееся к данной семантической категории. Если он затрудняется, ему следует подсказать.
2. Непосредственное воспроизведение.
Затем врач забирает у пациента список слов и просит: «Припомните, пожалуйста, слова, которые Вы только что читали». Если пациент затрудняется припомнить какое-либо слово (и только в этом случае), дается подсказка: «А какая была мебель. посуда. животное. одежда. фрукт. транспортное средство. дерево. водоем . часть тела. погодное явление. вид спорта. музыкальный инструмент», то есть называются соответствующие семантические категории. За каждое правильное слово, воспроизведенное с подсказкой или без нее, начисляется один балл (максимально - 12 баллов).
Если пациент вспомнил менее 12 слов, ему вновь предъявляется список слов и врач обращает внимание пациента на пропущенные слова (например, следующим образом: «Из одежды был пиджак», - и врач указывает соответствующее слово ручкой и т.д.). Затем забирают список слов и вновь просят пациента повторить пропущенные слова, используя соответствующие подсказки («Так что же было из одежды?» и др.). Цель указанной процедуры - убедиться в том, что представленные слова усвоены адекватно.
3. Интерферирующее задание.
После непосредственного воспроизведения выполняется интерферирующее задание. Цель интерферирующего задания -отвлечь внимание пациента на достаточный промежуток времени (от 2 до 5 минут). В это время может проводиться тест рисования часов, другие нейропсихологические тесты, кроме тестов на память.
4. Отсроченное воспроизведение.
После выполнения интерферирующего задания пациента просят: «Теперь давайте вновь вспомним те 12 слов, которые мы с Вами учили». Если пациент затрудняется вспомнить какое-либо слово (и только в этом случае), вновь дается подсказка: «А какая была мебель. посуда. животное. одежда. фрукт. транспортное средство. дерево. водоем. часть тела. погодное явление. вид спорта. музыкальный инструмент», то есть называются соответствующие семантические категории. Как и при исследовании непосредственного воспроизведения, за каждое правильно воспроизведенное слово, с подсказкой или без нее, начисляется один балл, максимально - 12 баллов.
Суммарный результат теста получается сложением результата суммарных оценок непосредственного и отсроченного воспроизведения и, таким образом, максимально может составить 24 баллов. По опыту отделения нарушений памяти Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, сумма менее 20 баллов с высокой степенью вероятности свидетельствует | наличии гиппокампального типа мнестических расстройств.
