CC BY
48Адрес для переписки: Для цитирования:
Захаров Владимир Владимирович, zakharovenator@gmail.com Захаров В.В. Введение в поведенческую неврологию //
Поведенческая неврология. 2021. № 1. С. 8-16. Ключевые слова: Б01 10.46393/2712-9675_2021_1_8-16
поведенческая неврология, когнитивные нарушения, церебральные нейродегенерации, хроническая ишемия мозга, нейрометаболическая терапия, вестибулярная недостаточность, бетагистин, идебенон
Аннотация
Поведенческая неврология представляет собой раздел неврологии, который изучает влияние церебральных заболеваний или дисфункции на познавательную деятельность и поведение. В последние годы наблюдается значительный рост числа заболеваний с когнитивными расстройствами. В статье приводится клиническое описание самых распространенных в практике нейроког-нитивных синдромов, таких как когнитивные нарушения по альцгеймеровскому типу, подкорковые когнитивные нарушения и лобно-височный синдром. Подробно обсуждаются клинико-психологические методики диагностики основного нейрокогни-тивного синдрома, а также способы верификации диагноза того или иного церебрального заболевания (нейровизуализация, исследование биомаркеров). Приводятся современные рекомендации по ведению пациентов с когнитивными расстройствами в зависимости от выраженности нарушений и нозологического диагноза. Подробно обсуждается место нейрометаболической терапии в лечении когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции.
introduction to behavioral neurology
A
v.v. Zakharov
I.M. Sechenov First Moscow State Medical university (Sechenov university)
W
For correspondence:
Vladimir V. Zakharov, zakharovenator@gmail.com
Key words:
behavioral neurology, cognitive impairment, cerebral neurodegenerations, chronic brain ischemia, neurometabolic treatment
For citation:
Zakharov V.V. Introduction to behavioral neurology // Behavioral Neurology. 2021. № 1. P. 8-16. DOI 10.46393/2712-9675_2021_1_8-16
Annotation
Behavioral neurology is subdivision of neurology which is studying influence of cerebral diseases or dysfunction on cognition and behavior. In the recent years significant increase of prevalence of diseases with cognitive impairment is observed. The article presents clinical description of the most common in practice neurocognitive syndrome: Alzheimer's type of cognitive impairment, subcortical cognitive impairment and fronto-temporal syndrome. Clinico-psychological diagnostic tests suitable for the revealing core neurocognitive syndrome is thorough observed as well as methods of cerebral disease diagnosis confirmation (neuroimaging, biomarkers evaluations). The article presents current recommendation on patients with cognitive disorders management with regard to impairment severity and nosological diagnosis. The role of neurometabolic therapy in cognitive impairment without dementia treatment is also discussed in detail.
В последние несколько десятилетий значительно возросло внимание неврологов, психиатров, нейропсихологов и других специалистов к проблеме когнитивных и поведенческих нарушений при церебральных заболеваниях. Актуальность этой клинической проблемы в наше время объясняется целым рядом новых обстоятельств. Во-первых, это увеличение ожидаемой продолжительности жизни и, следовательно, увеличение встречаемости цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний, ассоциированных с пожилым возрастом. Во-вторых, в последние годы значительно расширились возможности диагностики и дифференциальной диагностики церебральных заболеваний с когнитивными нарушениями в связи с развитием нейропсихологических, нейрорадиологических и нейрохимических методов исследования. Наконец, мировое сообщество сегодня гораздо лучше осознает значимость интеллектуального и эмоционального здоровья, негативное влияние даже небольших расстройств в когнитивной и поведенческой сфере на качество жизни пациента и его родственников.
В конце XX - начале XXI веков в европейской и североамериканской клинической медицине сформировался особый раздел неврологии - так называемая поведенческая неврология (англ. behavioral neurology). Предметом изучения поведенческой неврологии являются когнитивные и поведенческие расстройства органической природы, то есть возникшие в результате заболевания или вторичной дисфункции (например, дисметаболического характера) головного мозга [1].
В 2004 г. в США Советом по узким неврологическим специальностям поведенческая неврология была объединена с так называемой нейропсихиатрией и признана самостоятельной клинической специальностью (англ. behavioral neurology and neuropsychiatry). Подобное объединение свидетельствует о том, что проблема когнитивных и поведенческих нарушений находится на стыке двух медицинских специальностей и сама по себе образует отдельный и самостоятельный подраздел клинической медицины [2].
Специалисты в области поведенческой неврологии должны использовать как классические неврологические, так и нейропсихиатрические диагностические и терапевтические методики. Важную роль в диагностике и оценке тяжести когнитивных и поведенческих нарушений играют нейропсихологические методы исследования. Поэтому в идеале помощь пациентам с церебральными заболеваниями с клиникой нервно-психических расстройств должна осуществляться при тесном взаимодействии неврологов, психиатров и нейропси-хологов [3]. Позитивным примером подобного взаимодействия является функционирование специализированных клиник памяти, которые начали создаваться в мире еще в 80-х гг. ХХ века [4]. В России первая клиника памяти была создана в 2003 г. по инициативе академика Н.Н. Яхно на базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Сеченовского Университета [5].
Методы исследования когнитивных функций и поведения
Методики, рекомендуемые для диагностики нарушений в разных когнитивных сферах, приведены в табл. 1.
Таблица 1. Диагностика когнитивных нарушений. Нейропсихологические методики
Функция Симптомы патологии Рекомендуемые тесты
Внимание Брадифрения флюктуации Тест построения маршрута «Символы и цифры»
Восприятие Предметная агнозия Называние предметов
Пальцевая агнозия Называние пальцев
Пространственная агнозия Узнавание времени по часам
Односторонняя агнозия (неглект) Зачеркивание линий
Праксис Идеаторная апраксия Написать письмо самому себе
Идеомоторная апраксия Выполнение действий по команде
Конструктивная апраксия Рисунок (кубик, часы)
Речь Нарушение понимания Выполнение вербальных команд
Парафазии Повторение «бочка - почка» и др.
Снижение беглости Направленные ассоциации
Аграмматизм Спонтанная речь
Алексия Выполнение письменной команды
Аграфия «Напишите предложение»
Аномия Называние предметов и пальцев
Память Управляющая функция Забывчивость, конфабуляции Запоминание слов, изображений, недавних и отдаленных событий жизни
Аспонтанность Свободные и направленные ассоциации
Персеверации Проба «кулак - ребро - ладонь», графомоторная проба («забор»)
Импульсивность Реакция выбора, тест Струпа
Общепризнанным золотым стандартом скрининга когнитивных нарушений в повседневной клинической практике является Монреальский когнитивный тест (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) [6]. Однако его проведение занимает 10-15 минут, что не всегда возможно на амбулаторном приеме. Поэтому в качестве альтернативы можно использовать следующий подход. Пациенту или его родственникам задается вопрос о состоянии памяти и других когнитивных функциях, особенностях поведения. Если имеется информация об ухудшении когнитивных способностей, пациенту выполняется тест Мини-Ког [7], который существенно короче методики МоСА. При отклонениях от норматива по этой методике наличие нейрокогнитивных рас-
стройств несомненно. Однако отрицательный результат
теста Мини-Ког не исключает возможности легких ней-рокогнитивных расстройств. Поэтому пациентам с жалобами когнитивного характера независимо от результатов тестирования следует назначить повторный визит для динамического наблюдения.
На специализированном приеме набор диагностических методик для исследования когнитивной и поведенческой сферы значительно больший и их выполнение, как правило, занимает 40-50 минут. В разных центрах используются различные нейропсихоло-гические методики, что зависит от локальных традиций и индивидуального опыта врача. В клинике памяти на базе Сеченовского Университета используются следующие диагностические методики:
литеральные и категориальные ассоциации; Mini-Mental State Examination; батарея лобных функций (англ. Frontal Assessment Battery);
тест рисования часов; тест называния 12 предметов и пальцев; тест на запоминание 12 слов; тест построения маршрута (англ. Trail Making Test); геронтологическая шкала депрессии; нейропсихиатрический опросник (Neuropsychiatrie Inventory).
Основные клинические синдромы поведенческой неврологии
Целью клинического исследования в поведенческой неврологии является определение доминирующего когнитивного и поведенческого синдрома. Как правило, тот или иной клинический синдром связан с определенным церебральным заболеванием, поэтому после установления синдрома клиницист может высказать обоснованное диагностическое предположение. Однако для надежной верификации диагноза необходимо проведение нейровизуализации и, при наличии такой возможности, исследования молекулярных биомаркеров основного патологического процесса. К настоящему времени
Предметом изучения поведенческой неврологии являются когнитивные и поведенческие расстройства органической природы,
то есть возникшие в результате заболевания или вторичной дисфункции головного мозга
хорошо известны многочисленные клинико-патологические диссоциации, когда то или иное церебральное заболевание проявляется необычным клиническим синдромом. Например, при так называемом лобном варианте болезни Альцгеймера это заболевание может проявляться снижением критики и поведенческими расстройствами при сохранной мнестической функции, что резко отличается от классической клинической картины этого заболевания [8]. Поэтому клиницисту следует воздерживаться от категорических диагностических суждений до исследования биомаркеров. Следует также подчеркнуть значение для диагноза динамики симптомов. Например, отсутствие прогрессирования нарушений памяти в течение 6-12 месяцев наблюдения делает крайне маловероятным диагноз болезни Альцгеймера [9]. Поэтому при первом знакомстве с пациентом мнение о диагнозе всегда будет предположительным, о чем следует сказать пациенту или его родственникам.
Наиболее распространенными когнитивными синдромами при церебральных заболеваниях являются нейрокогнитивные нарушения по альцгеймеровско-му типу, подкорковые нейрокогнитивные нарушения и лобно-височный нейрокогнитивный синдром.
Нейрокогнитивные нарушения по альцгеймеров-скому типу характеризуются в первую очередь нарушениями памяти, прогрессирующими по закону Рибо. При этом память на текущие и недавние события нарушена в большей степени, чем память на отдаленные события жизни. При нейропсихологическом исследовании пациент испытывает наибольшие трудности в тесте «12 слов» (суммарный показатель непосредственного и отсроченного воспроизведения меньше 20 баллов), не может с третьей попытки запомнить все три слова в модифицированной методике Mini-Mental State Examination. Обычно нарушения памяти сопровождаются посторонними вплетениями (пациент пытается угадать забытое слово) и дезориентацией во времени (реже в месте) различной степени выраженности. Помимо нарушений памяти для альцгеймеровских когнитивных нарушений характерны зрительно-пространственная агнозия, конструктивная апраксия и акалькулия. Для выявления этих симптомов можно попросить определить время на часах со стрелками (зрительно-пространственный гнозис), нарисовать кубик или стол с четырьмя ножками (конструктивный праксис), вычитать из 100 по 7 (счет). Речь обычно остается интактной, за исключением номинативной функции (называние предметов, пальцев на руке). Однако в некоторых случаях, особенно у более молодых пациентов, может наблюдаться достаточно быстрое развитие клинически очерченной афазии, что не противоречит диагнозу. Прогрессирование нарушений памяти на начальных стадиях когнитивной недостаточности нередко сопровождается симптомами тревожно-депрессивного спектра. Для более поздних стадий характерны, но не обязательны для диагноза повышенная подозрительность и идеи ущерба. В неврологическом статусе изменения отсутствуют или определяется оживление
ШШГШЖ
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ / Выпуск № 1, 2021
примитивных рефлексов (орального автоматизма, хватательный, феномен противодержания) [10-16].
Нейрокогнитивные нарушения по подкорковому типу наблюдаются при большом числе различных по этиологии и патогенезу заболеваний с поражением подкорковых базальных ганглиев или белого вещества: нейродегенерациях с тельцами Леви, прогрессирующем надъядерном параличе, болезни Гентингтона, болезни Вильсона-Коновалова, микроангиопатическом варианте цереброваскулярной патологии, рассеянном склерозе и др. Основными признаками данного типа нарушений являются снижение темпа познавательной деятельности (брадифрения) и колебания концентрации внимания (флюктуации). Для объективизации данных когнитивных симптомов следует фиксировать время выполнения нейропсихологических тестов. Общее увеличение времени будет свидетельствовать о брадифрении, а различная результативность работы в одинаковые промежутки времени (например, разное число слов в первые и последние 30 секунд в пробе на направленные ассоциации) -о флюктуациях. Другие когнитивные расстройства при подкорковом типе нарушений могут быть представлены повышенной забывчивостью, конструктивной диспрак-сией и снижением контроля поведения (импульсивностью). Однако они выражены в умеренной степени. Специфической особенностью подкоркового типа нейро-когнитивных нарушений, на которую обращалось внимание уже в первых описаниях данного синдрома, является сочетание когнитивных нарушений с депрессией и/или апатией. Подкорковые депрессивные расстройства обычно легкие или умеренные по выраженности, но носят затяжной характер. Подкорковый тип когнитивных расстройств практически всегда сочетается с выраженными изменениями в неврологическом статусе, такими как экстрапирамидная, мозжечковая симптоматика, нарушения походки [17-23].
Лобно-височный синдром складывается из прогрессирующих речевых расстройств и утраты контроля над поведением (импульсивность, дезингибиция, персеверации). В зависимости от преимущественной заинтересованности левого или правого полушария в клинической картине доминируют либо дисфазические, либо поведенческие расстройства. Память и зрительно-пространственные функции (праксис и гнозис) в типичных случаях не страдают. Неврологическая симптоматика значительно варьирует: чаще всего изменения отсутствуют, но в ряде случаев развивается клинически очерченный синдром паркинсонизма и/или бокового амио-трофического склероза [24-29].
Главные различия между основными типами ней-рокогнитивных нарушений суммированы в табл. 2.
Обследование пациентов с нейрокогнитивными нарушениями
Независимо от качественных и количественных особенностей нарушений для скрининга потенциально курабельных факторов риска когнитивных расстройств всем пациентам хотя бы один раз следует исследовать ТТГ, уровень витамина В12, фолиевой кислоты, а также почечные (креатинин, мочевина) и печеночные (АСТ, АЛТ) показатели. При быстром прогрессировании или острой декомпенсации когнитивных нарушений особый интерес представляют также уровни глюкозы и электролитов (натрий, калий, кальций) [30-32].
Обязательным диагностическим мероприятием при наличии прогрессирующих или выраженных когнитивных расстройств является нейровизуализация. Инфаркты мозга и микрокровоизлияния на МРТ служат важным аргументом за наличие цереброваскулярного заболевания. В то же время очаговая или диффузная гиперинтенсивность (лейкоареоз) (рис. 1) неспецифична, может наблюдаться не только при сосудистых, но и при нейродегенеративных заболеваниях, а также при «нормальном старении» [33-35].
При уточнении диагноза того или иного нейро-дегенеративного заболевания большое значение имеет преимущественная локализация церебрального атро-фического процесса. Так, при болезни Альцгеймера атрофия максимально выражена в медиальной височной области (рис. 2), а при лобно-височной дегенерации -в лобных и передних отделах височных долей. Следует
Клинический случай. Выраженный лейкоареоз и атрофия медиальной височной коры у пациентки с хронической ишемией головного мозга и предполагаемым дебютом болезни Альцгеймера Пациентка 70 лет предъявляет жалобы на повышенную забывчивость, чувство «затуманенности», тяжесть и гул в голове. Память постепенно снижается в течение последних полутора лет исподволь, без видимой причины. Не менее 10 лет страдает артериальной гипертензией. При нейропсихологическом исследовании выявляется только выраженное нарушение памяти по гиппокампальному типу (с трех попыток не смогла запомнить ни одного слова из трех), легкая недостаточность управляющей функции, снижение темпа познавательной деятельности (брадифрения). MMSE - 27 баллов.
В неврологическом статусе - без очаговой симптоматики. Заключение: ХИМ. Возможный дебют болезни Альцгеймера.
рис. 1. Выраженный лейкоареоз
рис. 2. Атрофия медиальной височной коры
Таблица 2. Сравнительная характеристика наиболее распространенных нейрокогнитивных синдромов
Когнитивные нарушения Амнезия Брадифрения Импульсивность и персеверации Афазия Конструктивная апраксия, акалькулия
Когнитивные нарушения по альцгеймеровскому типу +++ - + ++ ++
Подкорковые когнитивные нарушения ++ +++ ++ - +
Ш^Ш Лобно-височный синдром + - +++ +++ +
Г v v «¡c^s ьшШк .J
поведенческая неврология / выпуск № 1, 2021
Наиболее распространенные когнитивные синдромы при церебральных заболеваниях -нейрокогнитивные нарушения по альцгеймеровскому типу, подкорковые нейрокогнитивные
нарушения, лобно-височный нейрокогнитивный синдром
подчеркнуть, что диагностическое значение имеет только локальная церебральная атрофия. Диффузные атро-фические изменения неспецифичны и могут наблюдаться в том числе при «нормальном старении» [35-38].
Для надежной верификации нозологического диагноза в настоящее время требуется исследование так называемых биомаркеров основного патологического процесса. Признанные международным научным сообществом и включенные в диагностические критерии церебральных заболеваний биомаркеры приведены в табл. 3. К сожалению, в нашей стране исследование биомаркеров в широкой клинической практике недоступно. В отсутствие биомаркеров диагноз нейродегене-ративного заболевания может быть только предположительным. В то же время диагноз цереброваскулярного заболевания не требует исследования биомаркеров, за исключением МРТ головного мозга [29, 39, 40].
При дифференциальной диагностике церебральных заболеваний с когнитивными нарушениями следует иметь в виду возможное сочетание двух и более заболеваний у одного пациента. Достаточно хорошо изучена коморбидность болезни Альцгеймера и цереброваску-лярной патологии [41]. Однако в клинической практике
таблица 3. Биомаркеры церебральных нейродегенераций
ШШк
болезнь Альцгеймера ПЭт с питтсбургской субстанцией (PET-PIB) (визуализация сенильных бляшек) Исследование спинномозговой жидкости (уменьшение содержания пептида абета-42 + увеличение содержания фосфо-тау в спинномозговой жидкости)
деменция с тельцами леви Полисомнография (отсутствие гипотонии в фазу быстрого сна) ПЭт (снижение накопления дофамина в базальных ганглиях) Сцинтиграфия миокарда (признаки вегетативной денервации)
лобно-височная деменция Молекулярно-генетическое исследование (обнаружение «виновной» мутации)
может наблюдаться также сосуществование цереброва-скулярной патологии и нейродегенерации с тельцами Леви или лобно-височной дегенерации. Не исключено также одновременное наличие двух нейродегенера-тивных заболеваний, например болезни Альцгеймера и нейродегенерации с тельцами Леви или болезни Альц-геймера и лобно-височной дегенерации [42, 43].
Ведение пациентов с когнитивными нарушениями
Основная стратегия ведения пациента с когнитивными нарушениями определяется причиной (нозологический диагноз) и стадией нарушений (рис. 3).
При когнитивных нарушениях небольшой выраженности (субъективные, легкие расстройства, начальная деменция) независимо от их причины показаны немедикаментозные нейропротективные стратегии: когнитивный тренинг, физическая активность, рациональное планирование питания. Когнитивный тренинг включает в себя ежедневную интеллектуальную активность, характер которой определяется индивидуально в зависимости от нейропсихологических особенностей имеющегося когнитивного дефекта и личных предпочтений пациента [44, 45]. Важно, чтобы интеллектуальные упражнения нравились пациенту или по крайней мере не вызывали отрицательных эмоций; в противном случае не нужно рассчитывать на длительную приверженность этому методу. Физическая активность безусловно показана пациентам с негрубыми когнитивными расстройствами как сосудистой, так и нейродегенера-тивной природы, так как имеет доказанный нейропро-тективный потенциал [46, 47]. Оптимальное планирование питания подразумевает активное включение в рацион овощей, фруктов, морепродуктов, оливкового масла, орехов и др., то есть продуктов с большим содержанием натуральных антиоксидантов (витамины С и Е) [48-50].
В качестве убедительного доказательства эффективности немедикаментозных нейропротектив-ных стратегий в настоящее время рассматриваются результаты крупного проспективного исследования FINGER. В цитируемой работе участвовали 1260 пациентов в возрасте 60-77 лет. Критерием включения было отсутствие деменции, но высокий риск ее развития в ближайшем будущем, который определялся по специальной шкале. Пациенты были рандомизи-рованы на две группы: первая участвовала в специальной программе когнитивных и физических упражнений (2-4 раза в неделю), а также в индивидуальном планировании питания совместно с диетологом. Пациенты второй группы получали лишь общие рекомендации по здоровому образу жизни. Через два года наблюдения у пациентов первой группы наблюдались достоверно лучшие показатели общей когнитивной оценки, управляющих функций и темпа познавательной активности. Однако не было зафиксировано достоверных различий между группами по результатам тестов на память [51].
л» ■ ■ ■
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ / Выпуск № 1, 2021
легкие и умеренные когнитивные нарушения Выраженные когнитивные нарушения
■ч г ■ч г ч г
нейрометаболическая терапия немедикаментозные методы Болезнь альцгеймера деменция с тельцами леви Сосудистая деменция лобно-височный синдром
г г г
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы Мемантин СИОЗС
рис. 3. Алгоритм ведения пациентов с когнитивными нарушениями
У пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами следует стремиться к максимально возможной компенсации базисного сосудистого заболевания. В качестве медикаментозной терапии на этапе субъективных и легких нарушений можно использовать вазотропные препараты, воздействующие на церебральную микроциркуляцию (винпоцетин, ницерго-лин, пентоксифиллин, гинкго билоба, нафтидрофурил, дигидроэргокриптин и др.).
При когнитивных нарушениях, не достигающих выраженности деменции, хорошо зарекомендовали себя нейрометаболические препараты (Ноофен, пирацетам, холина альфосцерат, цитиколин, этилме-тилгидроксипиридина сукцинат, идебенон и др.). Они показаны как при сосудистых, так и при нейродегене-ративных заболеваниях, так как действуют на базисные молекулярные механизмы клеточного нейрональ-ного метаболизма.
Среди большого числа нейрометаболических препаратов, которые используются в неврологической практике, особое место занимает Ноофен (аминофенил-масляная кислота). Данный препарат совмещает в себе ноотропный, анксиолитический и антиастенический эффекты, способствует нормализации ночного сна. Такой профиль фармакологического действия существенным образом отличает Ноофен от классических ноо-тропов, которые, напротив, оказывают определенное психоактивирующее воздействие, могут усиливать тревогу и вызывать трудности засыпания [52].
Ноофен представляет собой аналог основного тормозного медиатора центральной нервной системы - гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Идея использовать ГАМК при когнитивных нарушениях возникла с момента открытия этого нейромедиато-ра и описания его физиологических свойств. Вызывая гиперполяризацию мембраны постсинаптических нейронов, ГАМК нивелирует глутаматергическую эксайтотоксичность, которая наблюдается при ней-родегенеративных заболеваниях и хронической церебральной ишемии, тем самым обеспечивает ней-ропротекцию. С открытием хлорных каналов под воздействием ГАМК связан также анксиолитический
и противосудорожный эффект данной молекулы. Как известно, патологическая тревога, а равно и эпилептическая активность на клеточном уровне представляют собой результат избыточного нейронального перевозбуждения. Кроме того, ГАМК участвует в регуляции мозгового кровообращения. Было показано, что эн-дотелиоциты церебральных сосудов микроциркуля-торного русла имеют рецепторы к ГАМК, а норадре-нергические аксоны, иннервирующие гладкие мышцы сосудистой стенки, находятся под регулирующим влиянием ГАМКергических интернейронов. В эксперименте установлено, что активация ГАМК-рецепторов приводит к расширению микрососудов прекапиллярного звена в гиппокампе и коре головного мозга. Обсуждается также вероятный антиноцицептивный эффект ГАМК [52-55].
Однако синтетический аналог ГАМК (гамалон, аминалон) не проникает через гематоэнцефалический барьер. Только внедрение в структуру ГАМК фениль-ного кольца, что привело к созданию молекулы ами-нофенилмасляной кислоты (Ноофен), позволило преодолеть этот серьезный недостаток. В настоящее время неоспоримо доказано, что аминофенилмасляная кислота действительно попадает в центральную нервную систему и моделирует ряд физиологических эффектов ГАМК. Важной особенностью Ноофена является то, что он действует только на один тип ГАМК-рецепто-ров (тип В) и поэтому не вызывает распространенного генерализованного торможения нейронов головного мозга, которое наблюдается, например, при использовании бензодиазепинов. Поэтому терапия Ноофеном не вызывает гиперседации или нарушений памяти; напротив, клинический опыт свидетельствует о значительном улучшении когнитивных функций при назначении данного препарата [52, 55].
Эффективность Ноофена была убедительно продемонстрирована в большом числе клинических исследований. Так, Т.И. Насонова и соавт. применяли Ноофен у пациентов с хронической ишемией головного мозга на фоне метаболического синдрома. Было показано, что включение данного препарата
в комплексную терапию пациентов способствовало
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ / Выпуск № 1, 2021
Тщательная оценка количественных и качественных особенностей когнитивных нарушений, нозологическая
диагностика основного церебрального заболевания позволяют выработать персонифицированную программу ведения пациента с использованием как медикаментозных так и немедикаментозных терапевтических методик
значительному улучшению когнитивных функций, увеличению умственной работоспособности и нормализации эмоционального состояния. У пациентов, получавших данный препарат, была отмечена достоверная динамика результатов методики МоСА, краткой шкалы оценки психического статуса и пробы Шульте, а также шкалы депрессии Бека и шкалы тревоги Гамильтона, значительно превосходивших аналогичные изменения в контрольной группе [56]. О.В. Воробьева и В.В. Русая использовали Ноофен у пациентов с синдромом хронической усталости на фоне хронической цереброваскулярной недостаточности. Отмечены статистически и клинически значимый регресс астенических расстройств, улучшение умственной работоспособности (проба Шульте), а также благоприятное воздействие на сон. Пациенты сообщали о значительном уменьшении латентного периода засыпания, повышении качества сна и «легкости» пробуждения, регрессе поведенческих расстройств во время бодрствования [57].
Важно подчеркнуть, что нормализация сна в настоящее время представляется одной из очень перспективных нейропротективных стратегий. В экспериментальных работах показано, что элиминация амилоидного белка, вызывающего нейродегенерацию, происходит именно во время ночного сна [58]. Поэтому теоретически недостаточность сна может способствовать ускорению темпов нейродегенеративного процесса. Кроме того, есть данные, что хроническая инсомния представляет собой значимый фактор риска острых нарушений мозгового кровообращения [59]. По другим сообщениям, инсомния способствует снижению болевого порога и хронизации болевых синдромов [60]. При этом использование классических снотворных препаратов у пациентов с когнитивными нарушениями и в целом у лиц старших возрастных групп часто вызывает гиперседацию и усугубляет имеющиеся мне-стико-интеллектуальные расстройства. Ноофен, таким образом, представляет собой весьма интересную альтернативу классическим снотворным препаратам [61].
Традиционно российские неврологи применяют вазотропные и нейрометаболические препараты прерывистыми курсами по 2-3 месяца, 1-2 курса в год. Однако широко обсуждается и более продолжительное использование данных препаратов.
У пациентов с выраженными нейрокогнитив-ными нарушениями (деменцией) при болезни Альц-геймера, нейродегенерации с тельцами Леви и хронической ишемии головного мозга для уменьшения выраженности когнитивных и поведенческих нарушений показано назначение мемантина и/или ингибиторов ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастиг-мин, нейромидин) [63-66]. Указанные лекарственные средства назначаются на постоянной основе в виде монотерапии или в комбинации (мемантин + один из ингибиторов ацетилхолинэстеразы). На фоне их использования наблюдается уменьшение выраженности когнитивных и поведенческих расстройств. Однако нейротрансмиттерная терапия не обеспечивает полного контроля над дементирующим процессом: в перспективе (обычно через 1-2 года, но часто и позже) у большинства пациентов когнитивные функции вновь начинают ухудшаться. Тем не менее ацетилхолинергическую терапию и/или терапию мемантином следует продолжать вплоть до стадии полной беспомощности (так называемая тотальная деменция). При лобно-височной деменции аце-тилхолинергические препараты малоэффективны, а данные о влиянии мемантина недостаточны. При поведенческом варианте лобно-височной деменции имеется опыт применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в качестве корректоров поведения [67].
Таким образом, тщательная оценка количественных и качественных особенностей когнитивных нарушений, нозологическая диагностика основного церебрального заболевания позволяют выработать персонифицированную программу ведения пациента с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных терапевтических методик, что в конечном итоге способствует повышению качества жизни пациентов и их родственников. Необходимо дальнейшее совершенствование методов лечения нейродегенеративных заболеваний для достижения адекватного контроля над основным патологическим процессом, что позволит не допустить развития тяжелого слабоумия у пациентов. С учетом известных демографических тенденций эта задача представляется сегодня одной из важнейших в современной неврологии и психиатрии.
МШШЛ
поведенческая неврология / выпуск № 1, 2021
2.
3.
4.
5.
Литература
1. Benson D.F. The history of behavioral neurology // Neurol. Clin. 1993. Vol. 11. № 1. P. 1-8.
https://web.archive.org/web/20190911220321/http://www. ucns.org/go/subspecialty/behavioral. Яхно Н.Н., Коберская Н.Н., Дамулин И.В. и др. Организация помощи пациентам с нарушениями памяти и другими когнитивными расстройствами // Неврологический журнал. 2006. № 11. Приложение 1. C. 75-79. Jolley D., Benbow S.M., Grizzell M. Memory clinics // Postgrad. Med. J. 2006. Vol. 82. № 965. P. 199-206. Яхно Н.Н., Преображенская И.С., Захаров В.В. и др. Распространенность когпитивных нарушений при неврологических заболеваниях (анализ работы специализированного амбулаторного приема) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 2. С. 30-34.
Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment // J. Am. Geriatr. Soc. 2005. Vol. 53. № 4. P. 695-699.
Borson S., Scanlan J., Brush M. et al. The Mini-Cog: a cognitive 'vital signs' measure for dementia screening in multi-lingual elderly // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2000. Vol. 15. № 11. P. 1021-1027.
Villain N., Dubois B. Alzheimer's disease including focal presentations // Semin. Neurol. 2019. Vol. 39. № 2. P. 213-226. Eldholm R.S., Barca M.L., Persson K. et al. Progression of Alzheimer's disease: a longitudinal study in Norwegian memory clinics // J. Alzheimers Dis. 2018. Vol. 61. № 3. P. 1221-1232.
Morris R., Becker J. Cognitive neuropsychology of Alzheimer's disease. Oxford: Oxford University press, 1996. 421 p. Whitehouse P., Maurer K., Ballenger J.F. Concepts of Alzheimer's disease: biological, clinical and cultural perspectives. John Hopkins University Press, 1999. P. 5-28. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая де-менция / под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. С. 85. Dubois B., Feldman H.H., Jacova C. et al. Research criteria of the diagnosis of the Alzheimer's disease: revising the NINCDS-ADRDRA criteria // Lancet Neurol. 2007. Vol. 6. № 8. P. 734-747.
Albert M.S., DeKosky S.T., Dickson D. et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease: recommendation from the national institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease // Alzheimers Dement. 2011. Vol. 7. № 3. P. 270-279.
Alzheimer's Association. 2013 Alzheimer's disease facts and figures // Alzheimers Dement. 2013. Vol. 9. № 2. P. 208-245.
American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th edn. Washington D.C.: American Psychiatric Publishing. Преображенская И.С. Когнитивные нарушения при де-менции с тельцами Леви // Неврологический журнал. 2006. Приложение 1. С. 19-26.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение // Неврологический журнал. 2007. Т. 12. № 5. С. 45-50.
19. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркулятор-ной энцефалопатии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. Т. 105. № 2. С. 13-17.
20. Cummings J.L. Vascular subcortical dementias: clinical aspects // Dementia. 1994. Vol. 5. № 3-4. P. 177-180.
21. Albert M.L., Feldman R.G., Willis A.L. The 'subcortical dementia' of progressive supranuclear palsy // J. Neurol. Neu-rosurg. Psychiatry. 1974. Vol. 37. № 2. P. 121-130.
22. Cummings J.L. Subcortical dementia. Neuropsychology, neuropsychiatry, and pathophysiology // Br. J. Psychiatry. 1986. Vol. 149. P. 682-697.
23. Захаров В.В. Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. № 1. С. 13-19.
24. Дамулин И.В., Павлова А.И. Деменция лобного типа // Неврологический журнал. 1997. № 1. С. 37-42.
25. Neary D., Snowden J.S., Gustafson L. et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria // Neurology. 1998. Vol. 51. P. 1546-1554.
26. Hodges J.R. Frontotemporal dementia (Pick's disease): clinical features and assessment // Neurology. 2001. Vol. 56. № 11. Suppl. 4. P. S6-S10.
27. Lovestone S., Philpot M., Connell J. et al. Genetics, molecular biology, neuropathology and phenotype of frontal lobe dementia // Br. J. Psych. 2002. Vol. 180. P. 455-460.
28. Яхно Н.Н., Головкова М.С., Преображенская И.С., Захаров В.В. Синдром БАС-деменции лобного типа // Неврологический журнал. 2002. Т. 7. № 4. С. 12-17.
29. Rascovsky K., Hodges J.R., Knopman D. et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioral variant of frontotemporal dementia // Brain. 2011. Vol. 134. P. 2456-2477.
30. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001. P. 201.
31. Santos-Franco J.A., Barquet-Platón E.I., Mercado-Pimentel R. et al. Demencias potencialmente reversibles no quirúrgicas [Non-surgical potentially reversible dementias] // Rev. Neurol. 2005. Vol. 40. № 1. P. 54-60.
32. Day G.S. Reversible dementias // Continuum. (Minneap. Minn.). 2019. Vol. 25. № 1. P. 234-253.
33. Frantellizzi V., Pani A., Ricci M. et al. Neuroimaging in vascular cognitive impairment and dementia: a systematic review // J. Alzheimers. Dis. 2020. Vol. 73. № 4. P. 1279-1294.
34. Wardlaw J.M., Smith C., Dichgans M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroim-aging // Lancet Neurol. 2013. Vol. 12. № 5. P. 483-497.
35. RisacherS.L., Saykin A.J. Neuroimaging in aging and neurologic diseases // Handb. Clin. Neurol. 2019. Vol. 167. P. 191-227.
36. Staffaroni A.M., Elahi F.M., McDermott D. et al. Neuroimaging in dementia // Semin. Neurol. 2017. Vol. 37. № 5.
50.
51.
56.
57.
37. Masdeu J.C. Neuroimaging of diseases causing dementia // 53. Neurol. Clin. 2020. Vol. 38. № 1. P. 65-94.
38. Mahalingam S., Chen M.K. Neuroimaging in dementias // Semin. Neurol. 2019. Vol. 39. № 2. P. 188-199.
39. Jack C.R.Jr., Bennett D.A., Blennow K. et al. Contributors. 54. NIA-AA research framework: toward a biological definition
of Alzheimer's disease // Alzheimers Dement. 2018. Vol. 14. № 4. P. 535-562.
40. McKeith I.G., Boeve B.F., Dickson D.W. et al. Diagnosis 55. and management of dementia with Lewy bodies: fourth consensus report of the DLB consortium // Neurology.
2017. Vol. 89. № 1. P. 88-100.
41. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альц-геймера и цереброваскулярные расстройства // Неврологический журнал. Приложение. 2006. № 1. С. 4-12.
42. Jellinger K.A. Dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease-dementia: current concepts and controversies // J. Neural. Transm. (Vienna). 2018. Vol. 125. № 4. P. 615-650.
43. Matej R., Tesar A., Rusina R. Alzheimer's disease and other neurodegenerative dementias in comorbidity: a clinical and neuropathological overview // Clin. Biochem. 2019. Vol. 73. P. 26-31.
44. Hahn C., Lee C.U. A brief review of paradigm shifts in prevention of Alzheimer's disease: from cognitive reserve to 58. precision medicine // Front. Psychiatry. 2019. Vol. 10. P. 786.
45. Kueider A.M., Parisi J.M., Gross A.L., Rebok G.W. Computerized cognitive training with older adults: a systematic re- 59. view // PLoS One. 2012. Vol. 7. № 7. P. e40588.
46. Arenaza-Urquijo E.M., de Flores R., Gonneaud J. et al. Distinct effects of late adulthood cognitive and physical activities on gray matter volume // Brain Imaging Behav. 2017. 60. Vol. 11. № 2. P. 346-356.
47. Panza G.A., Taylor B.A., MacDonald H.V. et al. Can exer- 61. cise improve cognitive symptoms of Alzheimer's disease? //
J. Am. Geriatr. Soc. 2018. Vol. 66. № 3. P. 487-495. 62.
48. Martinez-Lapiscina E.H., Clavero P., Toledo E. et al. Mediterranean diet improves cognition: the PREDIMED-NAVAR-RA randomised trial // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.
2013. Vol. 84. № 12. P. 1318-1325. 63.
49. Solfrizzi V., Agosti P., Lozupone M. et al. Nutritional interventions and cognitive-related outcomes in patients with late-life cognitive disorders: a systematic review // Neuros- 64. ci. Biobehav. Rev. 2018. Vol. 95. P. 480-498. [Published correction appears in Neurosci. Biobehav. Rev. 2020. Vol. 108.
P. 889].
Morris M.C., Tangney C.C., Wang Y. et al. MIND diet associated with reduced incidence of Alzheimer's disease // 65. Alzheimers Dement. 2015. Vol. 11. № 9. P. 1007-1014. Ngandu T., Lehtisalo J., Solomon A. et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, 66. and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial // Lancet. 2015. Vol. 385. № 9984. P. 2255-2263. 67. 52. Дробижев М.Ю., Федотова А.В., Кикта С.В., Антохин С.Ю. Феномен аминофенилмасляной кислоты // Русский медицинский журнал. 2016. № 24. С. 1657-1663.
вя
Оганесян Г.А., Аристакесян Е.А., Романова И.В. и др. Вопросы эволюции цикла бодрствование-сон. Часть 2: нейромедиаторные механизмы регуляции // Биосфера. 2013. Т. 5. № 1. С. 97-123.
Перфилова В.Н., Бородкина Л.Е. Участие гамма-ами-номаслянокислотно-ергической системы в регуляции мозгового кровообращения // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2014. Т. 1. № 45. С. 203-211. Мкртчян В.Р., Ершов А.А., Волокова Т.Г. Терапевтические возможности препарата с ноотропным и антиастеническим действием в устранении симптомов климактерического синдрома в амбулаторной практике // Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. № 1. С. 102-108.
Насонова Т.И., Сазонов И.В., Гончар Т.В. и др. Хроническая ишемия мозга и метаболический синдром // Журнал неврологии им. Б.М. Маньковского. 2014. Т. 2. № 4. С. 34-40.
Воробьева О.В., Русая В.В. Эффективность и безопасность препарата ноофен в терапии синдрома хронической усталости у больных с цереброваскулярной недостаточностью // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017. № 11. С. 31-36. Jessen N.A., Munk A.S.F., Lundgaard I. et al. The glymphatic system: a beginner's guide // Neurochem. Res. 2015. Vol. 40. № 12. P. 2583-2599.
Wu M.P., Lin H.J., Weng S.F. et al. Insomnia subtypes and the subsequent risks of stroke. Report from a Nationally Representative Cohort // Stroke.ahajournals.org/content/ early/ 2014/04/03/STR0KEAHA.
Sivertsen B., Lallukka T., Petrie K.J. et al. Sleep and pain sensitivity in adults // Pain. 2015. Vol. 156. № 8. P. 1433-1439. Пизова Н.В. Инсомния у лиц пожилого возраста // Медицинский совет. 2016. № 17. С. 34-37. Дума С.Н., Щербакова Л.В. Диагностика и лечение психогенного головокружения у пациентов с артериальной гипертензией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016. № 2. С. 62-66. Knopman D.S. Current treatment of mild cognitive impairment and Alzheimer's disease // Curr. Neurol. Nerosci. Rep. 2006. Vol. 6. № 5. P. 365-371.
Gorelick P.B., Scuteri A., Black S.E. et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2011. Vol. 42. № 9. P. 2672-2713.
Taylor J.P., McKeith I.G., Burn D.J. et al. New evidence on the management of Lewy body dementia // Lancet Neurol. 2020. Vol. 19. № 2. P. 157-169.
Reisberg B., Windscheif U., Ferris S. et al. Memantine in moderately severe to severe Alzheimer's disease: results of placebo-controlled 6 month trial // Neurobiol. Aging. 2000. Vol. 21. P. S275.
Edwards D., Huey M., Karen T. et al. A systematic review of neurotransmitter deficits and treatment in fron-totemporal dementia // Neurology. 2006. Vol. 66. № 1. P. 17-22.
