CC BY
17
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии»^2007
© В.Г.Лубянский, В.Н.Шевченко, 2007
УДК 616.33-089.87-06:616.33-002.44-089:616.833.191-089.85
В.Г.Лубянский, В.Н.Шевченко
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ВАГОТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛьНЫХ
с пептической язвой гастроэнтероанастомоза после резекции желудка
Клиника госпитальной хирургии (зав. — проф. В.Г.Лубянский) ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул
Ключевые слова: пептическая язва, гастроэнтеро-анастомоз, хирургическое лечение, ваготомия, хронический панкреатит.
Введение. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза после резекций желудка составляет 0,5-10% от общего числа больных с болезнями оперированного желудка [3, 4, 6]. Среди причин возникновения пептической язвы гастроэнтеро-анастомоза общепризнанными считаются недостаточная по объёму резекция желудка, доминанта блуждающего нерва в регуляции желудочной секреции, синдром Золлингера-Эллисона [3].
Материал и методы. В течение последних десяти лет в клинике было обследовано 130 больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза и отводящей петли после резекции желудка. Консервативное лечение проведено 66 (56,4%) больным. Хирургическое лечение предпринято у 51 (43,6%), из них у 29 (56,9%) выполнена реконструктивная резекция желудка по поводу стенозирующей или пенет-рирующей язвы гастроэнтероанастомоза. В последние годы в связи с применением современных методов консервативной терапии, включающих подавление кислотопродукции и эра-дикацию Helicobacter ру1оп, этих осложнений пептической язвы мы не встречали. Применение сберегательных технологий в этой ситуации представляется оправданным.
Нами проведён анализ результатов обследования и лечения 22 больных, которым была выполнена видеоторакоско-пическая стволовая ваготомия. Среди них мужчин было 20, женщин — 2. Средний возраст составил (45±2,55) года.
Больным были выполнены гастроскопия с гистологическим исследованием слизистой оболочки культи желудка на наличие геликобактерной инфекции, рентгеноскопия культи желудка с пассажем бария по кишечной петле, исследование кислотопродуцирующей функции желудка методом внутри-желудочной рН-метрии. Наряду с этим, изучали содержание сывороточного гастрина, проводили ультразвуковое исследование, компьютерную томографию поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнено на аппарате SOWOLIWE Elegra с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц. При оценке эхографической картины мы использовали следующие показатели: размеры, эхоплотность, форма, эхоструктура, контуры поджелудочной железы, диаметр протока поджелудочной железы. При проведении компьютерной томографии (КТ) определяли форму, размеры, структуру, взаиморасположение соседних органов, плотность ткани. Сывороточный гастрин определяли с помощью диагностической тестовой системы GastroPanel компании «BIOHIT».
Период между первичной резекцией желудка и появлением пептической язвы гастроэнтероанастомоза составил 8 лет. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза возникла у 15 больных после резекции желудка по Бильрот-П, у 3 — по Бильрот-1, у 4 — по Ру. Первичная резекция по поводу дуоденальной язвы выполнена 18 больным из 22, по поводу язвы желудка — 4.
Наличие болевого синдрома в эпигастральной области, связанного с приёмом пищи, выявлено у 15 из 22 больных, кровотечение в анамнезе регистрировалось у 17.
При проведении эзофагогастроскопии хроническая язва в области гастроэнтероанастомоза обнаружена у 14 из 22 больных, в отводящей петле — у 8 (36%). Средний размер язвенного дефекта составил (0,6±0,08) см. Энтерогастральный рефлюкс выявлен у 13, геликобактерная инфекция — у 3. Большинство пациентов ранее были оперированы в клинике, поэтому размеры культи желудка, по данным рентгеноскопии, свидетельствовали о достаточной по объёму первичной резекции желудка.
При проведении КТ поджелудочной железы больным с пептической язвой гастроэнтероанастомоза получены следующие результаты. Уплотнение ткани выявлено у 3 больных, неровные контуры зарегистрированы также у 3, неоднородная структура паренхимы поджелудочной железы выявлена у 6, кальцинаты в паренхиме органа — у 2. Размеры поджелудочной железы составили в области головки (25±0,94) мм, в теле — (19,6±1,69) мм, в области хвоста — (15,9±1,10) мм. При проведении УЗИ поджелудочной железы её размеры оказались близкими к полученным по данным КТ и составили в области головки (25,5±0,88) мм, в теле — (20,2±1,17) мм, в области хвоста — (14,7±1,57) мм. Эти данные оказались сопоставимы с размерами поджелудочной железы у неопе-рированных больных с низкой дуоденальной язвой, однако у 7 больных регистрировалось уменьшение поперечного размера тела и хвоста поджелудочной железы, наличие каль-цинатов и расширение протока поджелудочной железы, свидетельствующее о хроническом постгастрорезекционном панкреатите. Нами не выявлены признаки аденомы поджелудочной железы. Напротив, по сравнению с больными с дуоденальными язвами обнаружено уменьшение размеров тела и хвоста поджелудочной железы.
При проведении рН-метрии средний показатель рН в культе желудка составил 1,5±0,21. Признаки энтерогастраль-ного рефлюкса зарегистрированы у 7 больных. Атропиновый тест оказался положительным только у 3 пациентов, отрицательным — у 7 [2].
При исследовании сывороточного гастрина у больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза установлено, что его уровень составил (5,6±0,51) пмоль/л. Для сравнения была исследована группа неоперированных пациентов с язвой
"обуславливало"???
Том 166 • № 6
двенадцатиперстной кишки у них уровень сывороточного гастрина составил (15,2±3,79) пмоль/л [5].
Таким образом, уровень сывороточного гастрина оказался ниже по сравнению с больными с дуоденальной язвой, что позволило исключить диагноз синдрома Золлигера— Эллисона.
Показаниями к хирургическому лечению пептической язвы гастроэнтероанастомоза методом торакоскопической стволовой ваготомии явилось наличие кровотечения в анамнезе и рецидивирование язвы. Отсутствие таких осложнений, как стеноз, пенетрация, желудочно-ободочный свищ, малиг-низация, обуславливало возможность применения малоинва-зивных технологий.
Левосторонняя торакоскопическая стволовая ваготомия проведена у 19 из 22 больных, у 3 — хирургическое лечение из правостороннего доступа. Торакоскопическую вагото-мию выполняли под эндотрахеальным наркозом. В культю желудка устанавливали толстый зонд для освобождения его от воздуха, жидкости и для идентификации стенок пищевода. В сложных ситуациях использовали эзофагогастроскоп с целью выполнения трансиллюминации. Техника операции включала введение троакаров в третьем, четвертом и седьмом межреберьях. После создания пневмоторакса, введения троакаров и ревизии органов грудной клетки проводили основной этап операции. При выполнении манипуляции использовали лапароскоп с боковой оптикой. Лёгкое смещали ретракто-ром вверх и кпереди. При отведении лёгкого происходит натяжение лёгочно-плевральной связки, которую пересекали L-образным электродом. Поочерёдно выделяли стволы блуждающих нервов специальным крючком-подъёмником и стволы блуждающих нервов пересекали. После обработки основных стволов таким же образом обрабатывали имеющиеся дополнительные стволики. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости [1, 7].
Результаты и обсуждение. Среди послеоперационных осложнений следует отметить возникновение хилоторакса у 1 больного, оперированного правосторонним доступом в начальном периоде работы.
При обследовании в ближайшем послеоперационном периоде по результатам контрольной гастроскопии у 16 больных выявлено рубцевание язвы. У 5 — зарегистрировано уменьшение размеров язвенного дефекта, у 1 — язва осталась прежней. Энтерогастральный рефлюкс выявлен у 9 человек. При проведении контрольной рН-мет-рии средний базальный показатель рН составил 2,7±0,49, что оказалось достоверно выше, чем до операции (р<0,05). Изучив данные рентгенологического исследования, установили, что гипокинезия культи желудка имелась у всех больных, замедление эвакуации — у 3.
В отдалённые сроки обследовано 9 пациентов. При проведении гастроскопии рецидив пептиче-ской язвы обнаружен у 2 из них. У одного больного после проведения консервативного лечения язва зарубцевалась, второму была проведена реконструктивная резекция культи желудка по Ру.
Исследование сывороточного гастрина в дополнение к сканирующим методам в нашей работе не выявило признаков синдрома гипер-гастринемии. В то же время признаки хронического постгастрорезекционного панкреатита,
Торакоскопическая ваготомия
обнаруженные у 7 больных, свидетельствовали о возможной его роли в патогенезе формирования пептической язвы.
Положительный эффект лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза методом торако-скопической стволовой ваготомии достигается в результате снижения секреции соляной кислоты. Наряду с этим, спазмолитическое действие на гладкомышечную мускулатуру панкреатобили-арного тракта, по-видимому, приводит к лучшему ощелачиванию зоны анастомоза, что характеризуется возрастанием степени энтерогастрального рефлюкса после операции [3].
Выводы. 1. Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия позволяет получить хороший результат в лечении пептической язвы гастроэн-тероанастомоза с минимальным операционным риском и травматичностью.
2. Выполнение торакоскопической стволовой ваготомии из левостороннего доступа является более предпочтительным, так как при этом ваго-томия осуществляется на более низком уровне, что предотвращает пересечение ветвей, идущих к органам средостения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Балалыкин А.С., Давыдов А.А., Исаев А.Ф. и др. Применение торакоскопической ваготомии в оперативном лечении пострезекционных пептических язв // Эндоскоп. хир.—2001.—№ 5.— С. 27-31.
2. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Клоков С.С. и др. Оперированный желудок: анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования—Новосибирск: Наука, 2002.—240 с.
3. Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гаст-роэнтерологии.—СПб.: Гиппократ, 1992.—230 с.
4. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии.—М., 1973.—328 с.
5. Ситенко В.М., Самохвалов В.И., Курыгин А.А. Лечение ваго-томией язвы двенадцатиперстной кишки и пептических язв после гастроэнтеростомии и резекции желудка // Вестн. хир.— 1969.—№ 3.—С. 34-41.
6. Bambach C.P., Coupland G.A., Cumberland V.H., Lorang M.E. Surgery for recurrent peptic ulceration // Aust. N. Z. J. Surg.— 1978.—Vol. 48, № 2.—P. 141-147.
7. Gulla P., Tassi A., Cirocchi R., Longaroni M.J. Thoracoscopic truncal vagotomy // Cardiovasc. Surg.—2000.—Vol. 41, № 6.—P. 941-943.
Поступила в редакцию 26.01.2007 г.
V.G.Lubyansky, V.N.Shevchenko
videothoracoscopic vagotomy in surgical treatment of patients with peptic ulcer of the gastroenteroanasto-mosis after resection of the stomach
Treatment of 130 patients with peptic ulcer of the gastroen-teroanastomosis after resection of the stomach included operation by the method of videothoracoscopic truncal vagotomy (22 patients), left-side videothoracoscopic truncal vagotomy (19 patients), and operation from the right-side access (3 patients). Cicatrization of the ulcer in the postoperative period was obtained in 16 patients. Recurrent peptic ulcer was revealed in 2 patients. There were no lethal outcomes.
