CC BY
111
В помощь практическому врачу
© АА.Курыгин, 2006
УДК 616.33/.34-089:616.833.191-089.85
А.А.Курыгин
ВАГОТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ: ЛЕГЕНДЫ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ1
2-я кафедра (хирургии усовершенствования врачей) (нач. — проф. Г.И.Синенченко) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург
Ключевые слова: ваготомия, желудочно-кишечные кровотечения, язва двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, хирургическое лечение.
Ваготомия до внедрения в клиническую практику прошла сложный путь. Причиной сдержанного, часто отрицательного, отношения к этой операции была недостаточная изученность её лечебного эффекта, негативных последствий и способов их предупреждения. Бытовало мнение, что пересечение, как говорили, «главного нерва» приведёт к непоправимым нарушениям в пищеварительной системе человека. В последующем было доказано, что эти сильные опасения оказались всего лишь легендой.
В данной работе следует остановиться на тех частных разделах клинической хирургии, где ваготомия в течение многих лет не нашла широкого применения или не признаётся как метод лечения.
Одним из таких разделов является лечение пер-форативной язвы двенадцатиперстной кишки, при которой до сих пор продолжает господствовать паллиативное вмешательство в виде ушивания перфорационного отверстия. Однако известно, что такая операция избавляет от язвы не более 30% больных, в то время как 70% продолжают страдать язвенной болезнью, и почти половина из них нуждаются в повторном хирургическом лечении [12, 17-19]. Что касается резекции желудка, то при данной патологии она считается операцией высокого риска [10, 14]. Аргументами в пользу операции ушивания являются простота исполнения и перитонит, страх перед которым у хирургов воспитан настолько, что они нередко невольно умеренное воспаление брюшины гипертрофируют до такой степени, которая психологически оправдывает отказ от радикального вмешательства. Детальный анализ историй болезни 521 больного, подвергшегося у нас ушиванию пер-форативной язвы двенадцатиперстной кишки, показал большие расхождения между оценкой тяже-
сти перитонита дежурным хирургом и данными ретроспективного анализа (табл. 1).
Как видно из приведенных данных, у 39% пациентов указания о перитоните вообще отсутствуют. Если был бы перитонит, то он не остался бы без внимания. Местный перитонит признавался хирургом в 4 раза реже, а реактивная и токсическая фазы разлитого перитонита — соответственно в 1,5 и 3,5 раза чаще, чем по данным ретроспективного анализа. Напрашивается вывод, что большинству этих больных не было оснований для отказа в радикальной операции.
Другая причина отказа от ваготомии, как радикального вмешательства, при перфоративной дуоденальной язве состоит в том, что часто, особенно у молодых людей, перфорируют так называемые «немые» язвы, которые принято считать острыми и при них якобы достаточно одного ушивания, чтобы язва зажила навсегда. Среди наших 2044 больных «немые» язвы наблюдались у 861 (43%) больного [13]. Возникают вопросы — действительно ли перфоративные «немые» язвы так часто бывают острыми и по каким признакам можно судить об их «возрасте». Анамнез в этих случаях — ненадёжный ориентир. По нашим данным, при поступлении больного он отсутствовал у 20% из них, а после операции расспрос тех же больных в спокойной обстановке сократил этот показатель до 3%. Во время операции в 63% наблюдений были видны рубцовые изменения в области язвы вплоть до стеноза двенадцатиперстной кишки, а при гистологическом исследовании иссечённых краёв язвы признаки хронического воспаления установлены у 76% больных [11, 17]. Важно отметить, что такие же данные касаются 1034 больных в возрасте 19—22 лет, из которых у 578 (56%) «немые» перфоративные язвы оказались хроническими [14], в широкой практике их считают острыми и отказываются от ваготомии. Очень важно отметить частоту и тяжесть некоторых наиболее опас-
1Доложено на 2209-м заседании Хирургического общества Пирогова 11.09.2002 г.
Таблица 1
Оценка тяжести перитонита (п=521)
Тяжесть перитонита Данные дежурного хирурга, % Ретроспективный анализ,%
Местный 11,3 45,1
Разлитой:
реактивная фаза 36,8 50,1
токсическая фаза 12,5 4,4
терминальная фаза 0,4 0,4
Сведения отсутствуют 39,0 -
ных ранних осложнений при простом ушивании перфоративной язвы и ваготомии с пилоропласти-кой, а также летальность после этих операций. Принципиальной оценки среди таких осложнений заслуживают желудочно-кишечные кровотечения, повторная перфорация язвы, разлитой перитонит и несостоятельность швов, наложенных на двенадцатиперстную кишку (табл. 2).
Почти полное отсутствие указанных осложнений после ваготомии не случайно. Ваготомия всегда сочетается с пилоропластикой, во время которой воспаленные края язвы иссекаются в пределах здоровых тканей, а широкая дуоденотомия позволяет хорошо осмотреть просвет кишки на предмет наличия «зеркальной» язвы, которая при операции ушивания остается незамеченной и может быть источником кровотечения после операции. Что касается летальности, то из 357 больных, подвергшихся ушиванию язвы, умерли 33 (9,2%), из них у 17 причиной летального исхода был перитонит, у 9 — желудочно-кишечное кровотечение (у 5 из 9 — из «зеркальной» язвы), у 7 — различные другие причины. После ваготомии умерли 3 (1,5%) больных, из них 2 — от прогрессирующего перитонита и 1 — от инфаркта миокарда.
Отдаленные результаты после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки прослежены в течение 5—10 лет у 107 больных, рецидив язвы наступил у 58 (54%); после ваготомии прослежены в течение 2—19 лет 202 больных, рецидив язвы установлен у 21 (14%).
Таким образом, стволовая ваготомия при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки по непосредственным и отдаленным результатам значительно превосходит операцию ушивания.
Однако следует заметить, что успехи консервативной терапии язвенной болезни в последнее время могут значительно улучшить результаты ушивания перфоративной язвы, если такое лечение будет систематически проводиться в раннем послеоперационном периоде и в отдалённые сроки.
Важной проблемой гастроэнтерологии являются язвенные кровотечения. В настоящее время доказано, что ваготомия с прошиванием язвы
Таблица 2 Ранние послеоперационные осложнения
Осложнения Ушивание язвы (п=357) Ваготомия (п=205)
Абс. число % Абс. число %
Желудочно-кишечные 17 4,8 1 0,43
кровотечения
Повторная перфорация язвы 2 0,6 - -
Несостоятельность швов 5 1,4 - -
Разлитой перитонит 17 4,8 2 0,97
широко и с большим эффектом применяется при кровоточащей дуоденальной язве. Операционная летальность не выходит за пределы 7-8% [7]. Особой и нерешённой проблемой остаётся лечение желудочных кровотечений на почве диффузного эрозивно-язвенного гастрита. В последнее время разработана довольно эффективная система консервативной терапии данного заболевания. Однако при отсутствии эффекта от такой терапии встаёт вопрос о хирургическом вмешательстве, которое часто ставит хирурга в трудное положение. Прошивание многочисленных источников кровотечения и перевязка артерий желудка в этих случаях сопровождается высокой летальностью [5]. Мы применили различные методы хирургического лечения массивных эрозивно-язвенных желудочных кровотечений у 277 больных. После ушивания язв (п = 102) летальность составила 39% при рецидиве кровотечения у 22% больных. Перевязка артерий желудка в сочетании с прошиванием эрозий (п = 96) осложнилась рецидивом кровотечения у 14,6% больных и летальностью в 45,8%. Резекция желудка (п = 11) закончилась рецидивом кровотечения у 18% больных с летальностью в 36,4%. При ваготомии с пилоропластикой (п = 68) рецидив кровотечения наступил у 4 (6%) больных, а летальность составила 10,3%.
Сотрудниками нашей кафедры [6, 8, 15] в течение многих лет изучался гемостатический эффект ваготомии и было установлено: 1) ваготомия подавляет выработку свободной соляной кислоты и протеолитическую активность желудочного сока; 2) снижает портальное давление; 3) снижает кровоток в слизистой оболочке вследствие преобладания симпатической иннервации сосудистого русла, что приводит к спазму сосудов; 4) ведёт к раскрытию подслизистых артериовенозных шунтов и сбросу крови из слизистой оболочки в под-слизистый слой, что приводит к гемостазу при кровотечении из поверхностных эрозий.
Мы не считаем ваготомию во всех случаях диффузного эрозивно-язвенного кровотечения абсолютно эффективным методом лечения. Как
видно, и после ваготомии рецидив кровотечения наблюдался у 6% больных, а летальность составляет 10%. Правда, даже при летальных исходах у ряда пациентов ваготомия обеспечивала устойчивый гемостаз, но они умирали от тяжёлых заболеваний, по поводу которых были оперированы и после которых возникли эрозивно-язвенные кровотечения. Нет сомнения в том, что такой довольно простой и эффективный метод лечения массивных диффузных желудочных кровотечений должны иметь в своем арсенале все хирурги.
Наиболее спорным остается вопрос об использовании ваготомии при язвенных стенозах двенадцатиперстной кишки.
Отрицательное отношение многих хирургов к применению ваготомии при стенозирующих дуоденальных язвах вызвано тем, что после такого вмешательства якобы развивается тяжёлая атония желудка, без того расширенного ещё до операции.
Мы детально изучили этот вопрос и располагаем опытом применения ваготомии у 403 больных со стенозом двенадцатиперстной кишки, из которых у 215 заболевание было в суб- и декомпенси-рованной стадиях. Было установлено, что атония желудка зависит, как правило, не от существовавшего до операции его расширения и ваготомии, а от неправильного выбора дренирующей операции. Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу допустима только при начальной стадии стеноза, а при резко выраженных рубцовых сужениях пилородуоде-нального канала наиболее эффективной является пилоропластика по Финнею. У некоторых больных при наличии больших воспалительных инфильтратов в подпечёночном пространстве ваготомию следует сочетать с гастродуоденоанастомозом по Джа-булею или гастроеюноанастомозом на короткой петле. На 403 операций, выполненных нами с соблюдением такого принципа, ранняя атония желудка наблюдалась лишь у 5 (1,2%) больных, а нормальная моторно-эвакуаторная функция желудка восстанавливалась в течение ближайших 2 мес, ни у одного из этих больных не потребовалась повторная операция. Послеоперационная летальность составила 1%, умерли 4 человека от тяжелых сопутствующих заболеваний. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1—3 до 20 лет у 353 больных. Рецидив язвы установлен у 20 (6%) больных.
Напомню, что после резекции желудка по поводу дуоденальной язвы частота возникновения пептических язв достигает 4—5%, но при этом наблюдается более высокая летальность, а инвалидность II группы в 8 раз и III — в 6 раз выше, чем после ваготомии [2].
С внедрением ваготомии в клиническую практику произошёл переворот в хирургическом лечении пептических язв желудочно-кишечных соус-
тий. Стволовая ваготомия оказалась самым эффективным методом лечения пострезекционных пептических язв, происхождение которых не связано с синдромом Золлингера—Эллисона и оставленным у двенадцатиперстной кишки участком слизистой оболочки антрального отдела желудка. Такие язвы составляют около 80% от всех пептических язв. В этих случаях отпадает необходимость в ранее предпочитаемых сложных ререзекциях культи желудка.
Из 106 оперированных нами больных (ваготомия) полное выздоровление достигнуто у 86% из них при летальности 6% [4]. Следует отметить, что в настоящее время хирургическое лечение указанных некоторых форм пептических язв ещё более упрощается за счет торакоскопи-ческой наддиафрагмальной ваготомии.
Наконец, необходимо коснуться, пожалуй, самой сложной и нерешённой проблемы гастроэнтерологии — хронического индуративного панкреатита. Речь пойдет по существу о циррозе поджелудочной железы, протекающем с резко выраженным болевым синдромом и нарушением всех её функций. Известно, что это заболевание не поддаётся консервативному лечению, различные вмешательства на поджелудочной железе, в том числе левосторонняя спланх-никэктомия, постганглионарная и маргинальная невротомии, дают плохие результаты.
Наше внимание привлекли работы И.П.Пав-лова [9] о стимулирующем влиянии раздражения блуждающего нерва на внешнюю секрецию поджелудочной железы. Этот феномен реализуется посредством избыточного поступления свободной соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку, в результате чего стимулируется секретин-панкрео-зиминовый механизм регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы и усиливается секреция её ацинозного аппарата. Всё это приводит к застою и гипертензии в протоковой системе и поджелудочной железы и дегенеративно-дистрофическому изменению её паренхимы.
Напрашивается вывод, что успеха в лечении данного заболевания можно добиться стойкой блокадой секретин-панкреозиминового механизма регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы с помощью парасимпатической денервации на поддиафрагмальном уровне стволовой ваготомией.
Такое вмешательство, как оказалось, имеет три точки приложения на патогенетическую цепь заболевания: прямое тормозящее действие на аци-нозный аппарат поджелудочной железы, подавление кислой желудочной секреции и снижение её реакции на сокогонные и пищевые раздражители.
Стволовая ваготомия с пилоропластикой выполнена нами 86 больным с хроническим индура-
тивным панкреатитом с проходимыми протоками поджелудочной железы. Из 85 больных, выписавшихся из клиники, 84 — систематически наблюдались, 67 из них наблюдались более 5 лет, что даёт основание говорить об относительной достоверности результатов лечения. Хорошие результаты получены у 71 (84,5%) больного. Эти пациенты избавились от болей, у них восстановились работоспособность и масса тела. Важно отметить, что оценка трудоспособности проводилась ВТЭК по месту жительства без участия авторов исследования. У 11 (13%) больных результаты лечения признаны удовлетворительными, у 2 (2,4%) — плохими, хотя при психиатрическом обследовании у них установлена психастения с навязчивыми идеями [1, 3, 16]. Умерла одна больная через 2 ч после операции от разрыва аневризмы сосуда головного мозга.
Выводы. 1. Полученные нами результаты применения ваготомии в нестандартных ситуациях хирургической гастроэнтерологии, воспринимаемых многими как легенда, не случайны. Они основаны на наших многолетних глубоких физиологических, гистохимических, иммунологических и микробиологических исследованиях в эксперименте и клинике.
2. Дополнительно отметим следующее. Любая функциональная система достигает оптимального приспособительного результата при условии своей целостности, обеспечивающей взаимодействие всех её элементов. В свете этого положения хирургия должна стремиться к максимальному сохранению массы элементов системы. Поэтому сейчас все больше и больше утрачивается смысл бытующего в прежние времена афоризма: «Большие хирурги делают большие разрезы». Эффект лечения должен достигаться за счет органосберегающих операций, разрабатываемых совместно с физиологами, патофизиологами, анестезиологами, терапевтами и другими специалистами.
3. Все сказанное дает нам моральное право рекомендовать ваготомию в ряде частных разделов абдоминальной хирургии и нестандартных ситуациях хирургической гастроэнтерологии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит.—СПб.: Питер, 2000.—310 с.
2. Власов В.С., Курыгин А.А., Семеко Л.А. Трудоспособность больных после резекции желудка и ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия.—1980.—№ 9.—С. 25-28.
3. Курыгин А.А., Курыгин Ал.А., Серова Л.С., Смирнов А.Д. Ва-готомия в нестандартных ситуациях абдоминальной хирур-гии.—СПб.: Гиппократ, 1997.—160 с.
4. Курыгин А.А., Лебедев Н.Н., Багненко С.Ф., Курыгин Ал.А. Послеоперационные желудочно-кишечные язвы.—СПб.: Питер, 2004.—168 с.
5. Курыгин А.А., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы.—СПб.: Сфинкс, 1996.—370 с.
6. Лебедев Н.Н. Влияние стволовой ваготомии и перевязки сосудов желудка на портальное давление: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—СПб., 1993.—20 с.
7. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Руководство для врачей / Под ред. А.А.Курыгина, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко.—сПб.: Питер, 2001.—480 с.
8. Осипов И.С. Внутрижелудочный протеолиз у больных в ранние сроки после операций на органах брюшной полости и его роль в патогенезе острых язв желудка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—СПб., 1991.—22 с.
9. Павлов И.П. Лекции о работе главных пищеварительных желез (1897) // Полн. собр. соч.—Т. 11, кн. 2.—М.—Л.: АН СССР, 1951.—292 с.
10. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах.—М.: Медицина, 1979.—159 с.
11. Перегудов С.И. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— СПб., 1998.—38 с.
12. Сацукевич В.Н. Острые осложнения гастродуоденальных язв (факторы риска, хирургическое лечение, оценка послеоперационного состояния): Дис. ... д-ра мед. наук.—Л., 1987.—491 с.
13. Сацукевич В.Н., Курыгин А.А., Шулика А.С. Хирургическое лечение «немых» язв желудка и двенадцатиперстной кищки, осложненных перфорацией // Вестн. хир.—1987.—№6.—С. 21-23.
14. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв.—М: Либерия, 1999.—416 с.
15. Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы (патогенез, диагностика, профилактика и лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—СПб., 1994.—35 с.
16. Смирнов А.Д. Хирургическое лечение хронического рецидивирующего фиброзного панкреатита, кист поджелудочной железы и наружных панкреатических свищей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—СПб., 1995.—45 с.
17. Шулика А.С. Ваготомия с дренирующими желудок операциями при перфорации язв двенадцатиперстной кишки: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук.—Л., 1993.—21 с.
18. Goligher J., Pulvertaft C.N., Irvin T.T. et al. Five-to-eight year results of truncal vagotomy and pyloroplasty for duodenal ulcer // Brit. Med. J.—1972.—Vol. 1, № 5791.—P. 7-13.
19. Jarrett F., Donaldson G.A. The ulcer diathesis in perforated duodenal ulcer disease // Amer. J. Surg.—1972.—Vol. 123, № 4.—P. 406-410.
Поступила в редакцию 15.03.2006 г.
A.A.Kurygin
VAGOTOMY IN SURGICAL GASTROENTEROLOGY: LEGENDS AND REALITY
The work has shown high effectiveness of vagotomy in a number of diseases. In 2565 patients with perforated duodenal ulcer operation of suturing finished with lethal outcome in 9.2% of cases and recurrent disease in 54% of patients. After vagotomy the results were 1.5% and 14% respectively. In 277 patients with massive bleeding due to erosive gastritis lethality after different operations was 39—46%, after vagotomy — 10.0%. After 403 vagotomies for decompensated stenosis of the duodenum atony of the stomach developed in 1.2% of patients, recurrent ulcer appeared in 6%, lethality was 1%. Vagotomy proved to be effective for peptic ulcers of the jejunum (106 patients) in 86% of cases, for chronic indurative pancreatitis (86 patients) in 97% of cases, lethality was 1.2%.
