CC BY
50
УДК 616.33/.342-002.44-089.168.1:612.323
64,7%, селективная ваготомия в сочетании с ан-трумэктомией применена у 24,6% больных, типичная резекция 2/3 желудка выполнена у 10,7% пациентов. По сравнению с прошлым десятилетием процент оперированных больных по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений и общая летальность существенно не изменились. Число органосохраняющих и органосберегающих операций увеличилось почти в два раза. Число больных с обширной резекцией желудка уменьшилось с 16% до 10%. Послеоперационная летальность снизилась у лиц, оперированных на высоте кровотечения, с 27% до 20%. Однако создаётся впечатление, что увеличилось число рецидивов язвенной болезни, обусловленное паллиативным характером операции, и повторные оперативные вмешательства у этих больных сопровождаются большими техническими трудностями, что естественно сказывается на числе послеоперационных осложнений. Но этот вопрос ещё нуждается в более тщательном изучении, особенно отдаленных результатов.
Поступила 11.02.2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Авакимян В. А, Багдасарьян А. С. Патогенез и лечение язвенной болезни. Краснодар, 2004. 248 с.
2. Вербицкий В. Г., Багненко С. Ф., Курыгин А. А. Желудочнокишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение. СПб: изд-во “Политехника”. 2004. 242 с.
3. Неотложная хирургическая гастроэнтерология / Под редакцией А. А. Курыгина, Ю. М. Стойко, С. Ф. Багненко. СПб: изд-во “Питер”. 2001. С. 49-110.
V. A. AVAKIMJAN, G. K. KARIPIDI, T. N. LOBUNOVA, A. V. AVAKIMJAN, E. S. BABENKO, N. S. TSYGANOK
TREATMENT GASTR OD UODENALIS OF
THE ULCERS COMPLICATED WITH THE BLEEDING
On the basis of treatment of 1547 patients by a peptic ulcer. Complicated the bleeding offers own endoscopical classification of ulcerative bleedings and the simplified technique of definition of a degree of gravity of a bleeding.
It is recommended to use immunomodulator Ronkoleykin and to operate patients in the deferred order that gives the least lethality.
Э. В. СМОЛЬНИКОВ, С. Н. СЕРЕНКО
ВЛИЯНИЕ СОХРАНЕННОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Кафедра хирургии № 2 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета
Язвенная болезнь (ЯБ) - самое распространенное гастроэнтерологическое заболевание. На учете врачей поликлиник находится свыше 3 млн. человек, из которых каждый десятый был оперирован [2, 3].
Характеризуя тенденции хирургического лечения больных ЯБ, следует отметить, что в последнее десятилетие отмечаются резкое снижение частоты плановых операций (более чем в 2 раза), увеличение числа экстренных операций по поводу перфоративной и кровоточащей язвы (в 2 и 3 раза соответственно). Уменьшение количества плановых органосберегающих операций в пользу резекции желудка (РЖ) как наиболее часто выполняемой в экстренных условиях операции привело к увеличению числа больных с различными проявлениями болезней оперированного желудка, в частности, демпинг-синдрома (ДС) в 1,8 раза [2, 4]. Целью хирургического лечения больных с ЯБ является устранение осложнений и предупреждение рецидива, достигаемые путем угнетения кислотопродукции [10]. С другой стороны, многими авторами отмечалась взаимосвязь между снижением кислотности желудочного сока и частотой развития пострезекционных расстройств [3, 13]. Во многом благодаря этому эволюция
желудочной хирургии пошла по пути минимизации агрессии и разработки органосохраняющих технологий [8, 11, 12]. Однако в полной мере влияние сохраненной кислотопродукции на протекание естественных пост-прандиальных реакций, во многом определяющих качество жизни, остается неисследованным.
Цель работы - оценить влияние сохраненной желудочной секреции на качество жизни (КЖ) больных, перенесших различные виды хирургических вмешательств по поводу кислотассоциированных заболеваний.
Материалы и методы
За период с 2002 по 2007 г. было обследовано 48 больных в отдаленные сроки после перенесенных вмешательств на желудке. Средний возраст больных составил 52 года (от 35 до 67 лет), из числа обследованных было 28 мужчин, 10 женщин. Четырнадцать перенесли стволовую ваготомию с антрумэктомией (СВ+АЭ), 13 -РЖ в различных модификациях, 9 - радикальную дуо-денопластику в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ+РДП), 12 - изолированную РДП. Больные были разделены на 4 группы в зависимости
от типа перенесенной операции. Анализировали влияния различных типов хирургических вмешательств на угнетение кислотопродукции и КЖ больных.
Исследование секреторной функции желудка проводили утром, после 8-часового периода воздержания от пищи, методом внутрижелудочной рН-метрии на аппарате «Гастроскан 5М». Регистрировали минимальные значения рН базальной и стимулированной (пентогастрин 6 мг/кг тела) фазы кислотопродукции. При исследовании больных с нарушенной замыкатель-ной функцией выходного отдела желудка использовался 3-оливочный зонд с обтурирующим баллоном, который проводили под рентгенологическим контролем для предупреждения ускоренной эвакуации желудочного содержимого и дуоденогастрального рефлюкса.
Для исследования КЖ больных после оперативного лечения ЯБ был использован опросник SF-36 (автор J. Е. Ware, 1992). Русскоязычная версия опросника была создана исследователями Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г. [5, 6]. Учитывались «физический компонент здоровья (Physical health - PSH)» и «психологический компонент здоровья» (Mental health - MSH).
Статистический анализ выполняли с помощью программы «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине» [1] на базе персонального компьютера Intel Pentium I. Критерий достоверности вычислялся методом прямых разностей с использованием таблицы вероятностей значений. Корреляционный анализ проводился с использованием программы Statistica 6.0 (тест Пирсона). Учитывались минимальные значения рН.
Результаты
При исследовании КЖ больных (табл. 1.) выявлено, что худшие показатели физического функционирования характерны для больных, перенесших СВ, дополненную антрумэктомией (PSH 52,21+1,49, MSH 59,18+2,45). Все больные, вошедшие в эту группу, предъявляли жалобы на диспепсические расстройства различной степени тяжести, значительно снижающие адаптивные возможности организма. Наиболее распространенными жалобами являлись болевой синдром, отмечаемый в постпрандиальном периоде, вздутие живота, непереносимость молочной пищи. У 4 больных отмечался выраженный ДС, сопровождающийся упадком питания I-II ст. При этом у всех больных отмечалась рефрактерная ахлорги-
дрия. Результаты исследования кислотопродукции представлены в таблице 2. Корреляционный анализ не выявил достоверной связи между показателями кислотопродукции и КЖ у больных этой группы.
У обследуемых II группы (РЖ) показатели КЖ были достоверно выше, чем у больных I группы (PSH 63,85+2,62, MSH 65,47+1,96, р<0,05). У 3 больных отсутствовали активные жалобы, и свое состояние здоровья они оценивали как удовлетворительное. У остальных 10 больных превалировали жалобы на диспепсические расстройства, значительно ухудшающие качество жизни этих больных. У 3 отмечался ДС легкой и средней степени тяжести, у 4 выявлен гастрит культи желудка. Показатели желудочной секреции представлены в таблице 2. Проведенный корреляционный анализ выявил обратную связь между рН желудочного сока и КЖ больных, наиболее выраженная связь была выявлена между показателями внутрижелудочной рН и физического компонента здоровья (r=-0,73, p<0,05).
У обследованных III группы (СПВ+РДП) показатели КЖ по шкале «физический компонент здоровья» (PSH - 74,25+3,45 ) были выше, чем у больных I и II групп (р<0,05), однако достоверных различий от показателей больных II группы по шкале «психологический компонент здоровья» (MSH 67,89+2,54) не отмечено. Несмотря на отсутствие у большинства больных (7 из 9) активных жалоб на диспепсические нарушения, все больные отмечали апатию, повышенную утомляемость, постоянно ощущая себя больными. Максимальное снижение показателей отмечалось по шкалам «жизненная активность (Vitality - VT)», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE)». У 2 больных отмечались жалобы на чувство тяжести в верхних отделах живота, отрыжку тухлым, неустойчивый стул. Результаты исследования желудочной секреции представлены в таблице 2.
Наиболее высокие показатели качества жизни отмечены у больных IV группы (РДП) (PSH 76,56+2,61, MSH 79,67+2,36). Показатели физического компонента здоровья у больных, перенесших изолированную РДП, достоверно не отличаются от аналогичных показателей больных III группы (СПВ+РДП), однако показатели психологического здоровья достоверно выше, чем в остальных группах (р<0,05). Из 12 больных жалобы на боли различной интенсивности вверху живота, связанные с приемом пищи, и изжогу предъявляли 4 больных. У 1 из них был диагностирован рецидив язвы ДПК, у 3 - катаральный гастродуоденит. При детальном
Таблица 1
Показатели КЖ у больных I-IV групп
Группы больных Физический компонент здоровья(PSH) Психологический компонент здоровья (MSH)
СВ+АЭ (п=14) 52,21+1,49 59,18+2,45
РЖ (п=13) 63,85+2,62 65,47+1,96
СПВ+РДП (п=9) 74,25+3,45 67,89+2,54
РДП (п=12) 76,56+2,61 79,67+2,36*
* - различия достоверны р<0,05 (метод прямых разностей с использованием таблицы вероятностей значений)
Таблица 2
Показатели внутрижелудочного рН в базальном и стимулированном периодах у больных I-IV групп
Группы больных рН баз. рН стим.
СВ+АЭ (п=14) 6,91+0,04 6,8+0,14
РЖ (п=13) 4,54+0,33* 3,05+0,41*
СПВ+РДП (п=9) 5,82+0,42 4,71+0,81
РДП (п=12) 3,18+0,44* 2,19+0,41*
* - различия достоверны р<0,05 (метод прямых разностей с использованием таблицы вероятностей значений)
расспросе выявлено, что эти больные не придерживались рекомендаций врача в отношении противоязвенного лечения, не проходили периодических контрольных исследований. Показатели желудочной секреции представлены в таблице 2. Проведенный корреляционный анализ показателей желудочной секреции и КЖ у больных III и IV групп выявил сильную обратную связь между показателями рН желудочного сока и КЖ у этих больных, наиболее выраженная связь отмечена между показателями внутрижелудочной рН и психологического компонента здоровья (г=-0,78 р<0,005).
Обсуждение
С точки зрения полноты угнетения кислотопродук-ции наиболее эффективным вмешательством являлась СВ с антрумэктомией. Стандартная техника и относительная простота процедуры, приводящая к однотипным функциональным последствиям, являются своеобразным «достоинством» операции. Однако этот тип вмешательства вызывает наиболее выраженные нарушения естественных анатомофункциональных связей органов верхнего этажа брюшной полости и, соответственно, наиболее выраженные последствия, ухудшая КЖ. Данные исследования желудочной секреции у этих больных выявили полную ахлоргидрию, рефрактерную к парентеральным стимуляторам. С другой стороны, показатели качества жизни в этой группе значительно ниже, чем у больных, перенесших менее травматичные вмешательства. Однако при сравнении показателей больных I и II групп, различающихся сохранной вагусной иннервацией культи желудка и чревного сплетения, можно предположить, что неполное угнетение кисло-топродукции после РЖ позволяет добиться лучших функциональных результатов. Так, показатели рН в культе желудка были достоверно выше у больных I группы (6,8+0,14 и 3,05+0,41), что соответствовало более низким показателям КЖ (РБН 52+1,49 и 63,85+2,62, МБН 59+2,45 и 65,47+1,96 р<0,05).
Так как при РЖ удаление кислотопродуцирующей зоны проводится лишь на основании примерных топографо-анатомических ориентиров, сильно варьирующих у людей с различным телосложением, а также субъективной оценки и личного опыта оперирующего хирурга, функциональные последствия операции значительно разнятся. Кроме того, при отборе больных для достижения однородности группы невозможно учесть все индивидуальные особенности у
каждого конкретного больного: ширина, тип гастроэнтероанастомоза, длительность язвенного анамнеза, степень атрофии слизистой и пр. Так, во II группе показатели внутрижелудочного рН варьировали от 1,9 до 6,5, соответствуя флуктуациям показателей КЖ (PSH от 45 до 78). Данные корреляционного анализа у больных этой группы демонстрируют взаимосвязь этих показателей (r=-0,73 p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что сохраненная желудочная секреция позволяет добиться лучших функциональных результатов.
Долгое время СПВ считалась операцией выбора при язвенной болезни ДПК. Лишенная многих негативных последствий, свойственных РЖ и СВ, эта операция позволяет добиться максимального угнетения кислотопродукции и надежного предотвращения рецидивов ЯБ. Однако трудоемкость процедуры, требующей соблюдения прецизионных технологий, неоднозначные функциональные последствия стали препятствием для повсеместного распространения. Многими авторами отмечались изменения поведенческих реакций больных, подвергнутых СПВ, связанных с развитием апатии, заторможенностью, быстрой утомляемостью, непереносимость отдельных пищевых продуктов, диспепсические явления. Несмотря на то что выявленные в ходе исследования показатели КЖ у этой группы больных достоверно выше, чем у больных, перенесших РЖ или СВ с АЭ, они уступают аналогичным показателям в группе больных с сохраненными естественными механизмами регуляции желудочной секреции (PSH - 74,25+3,45 и 76,56+2,61 р>0,05; MSH 67,89+2,54 и 79,67+2,36 p<0,05 соответственно у больных III и IV групп). Больные этих групп отличаются наличием вагусной иннервации париетальных клеток. Проведенный корреляционный анализ взаимосвязи показателей желудочной секреции и КЖ 2 групп больных в максимальной степени демонстрирует роль секретируемого протона водорода в процессах функциональной адаптации организма.
Благодаря выявлению роли Helicobacter pylory в патогенезе язвообразования, а также достижениям фармакологии, связанным с появлением таких классов лекарственных препаратов, как Н-2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, неосложненная ЯБ перестала быть показанием к хирургическому лечению. Комплексное лечение, включающее медикаментозную ваготомию, эрадикационную терапию, позволяет предупредить рецидивирование у подавляющего
большинства больных. Таким образом, РДП, надежно устраняющая осложнения ЯБ, дополненная медикаментозным, обратимым угнетением кислотопродукции, позволяет добиться лучших функциональных результатов лечения, в меньшей степени влияя на КЖ больных.
Выводы
Секретируемый париетальными клетками желудка протон водорода является важнейшим естественным адаптогеном, определяющим сбалансированную работу пищеварительного конвейера, что обеспечивает максимальную эффективность функционирования всех систем организма
Необратимое угнетение желудочной секреции, достигаемое в ходе любого типа антацидных вмешательств, уменьшает функциональный резерв, что отражается в снижении качества жизни больных.
Хирургическому лечению должны подвергаться больные с осложненным течением заболевания, целью которого является надежное устранение угрожающего жизни осложнения.
Проведение операций, направленных на угнетение кислотопродукции, должно проводиться по строгим показаниям, когда риск осложнений основного заболевания превосходит негативные последствия операции.
Поступила 07.02.2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Бенсман В. М. Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине. Краснодар, 2002.
2. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 г. // Здравоохранение Российской Федерации, 1999, № 2. С. 51-56.
3. Еременко П. В. Колтович А. П. Морфофункциональные особенности культи желудка после различных видов его резекций при язвенной болезни // Вестник хирургии им. Грекова. 2003. Т. 162. № 4. С. 17-21.
4. Крылов Н. Н., Кузин М. И. // Хирургия. № 2, 2000.
5. Недошивин А. О., Кутузова А. Э., Петрова Н. Н., Варшавский С. Ю., Перепеч Н. Б. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. Т. 1, № 4. 2000.
6. Новик А. А., Ионова Т. И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб: ЭЛБИ, 1999. 140 с.
7. Панцырев Ю. М., Морзова И. В. Применение инсулинового теста в определении эффективности ваготомии в хирургии дуоденальных язв // Хирургия. 1973. № 1. С. 30-35.
8. Панцырев Ю. М., Гринберг А. А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М.: Медицина, 1979. 159 с.
9. Adachi S., Inagawa S., Enomoto T., Shinozaki E., Oda T, Kawamoto T. Subjective and functional results after total gastrectomy: prospective study for longterm comparison of reconstruction procedures // Gastric Cancer. 2003. Vol 6. № 1. P. 24-29.
10. Cheadle W. G., Baker P. R., Cuschieri A. Pyloric reconstruction for severe vasomotor dumping after vagotomy and pyloroplasty // Ann Surg. 1985. Vol. 202. P. 568-574.
11. Holle F., Hart W., Lick R. F. Gastric secretion and gastric surgery // Dtsch Med Wochenschr. 1964. Mar 13, № 89. P. 526-529.
12. Kennedy T. Duodenoplasty with proximal gastric vagotomy // Ann R Coll Surg Engl. 1976. Mar, № 58 (2). P. 144-146.
13. Nervi G., Liatopoulou S., Cavallaro L. G., Gnocchi A, Dal-Bo N., Rugge M., lori V., Cavestro G. M., Maino M., Colla G., Franze A., Di Mario F. Does Helicobacter pylori infection eradication modify peptic ulcer prevalence? A 10 years endoscopical survey // World J Gastroenterol. 2006. Vol. 21. P. 2398-2401.
14. Quesne James P. S., Thomson, R. C. G. Russell M. Hobsley and L. P. Le The dumping syndrome and the hydrogen ion concentration of the gastric contents // Gut. 1974. Vol. 15. Р. 200-206.
E. V. SMOLNIKOV, S. N. SERENKO
THE INFLUENCE OF RESIDUAL GASTRIC ACID OUTPUT ON QUALITY OF LIFE IN PATIENT AFTER GASTRIC SURGERY
There were investigated influence of residual gastric acid output on the quality of life in forty eight patients after different types of gastric surgery (truncal vagotomy + antrumectomy — 14; partial gastrectomy s — 13; proximal selective vagotomy + duodenoplasty — 9; isolated duodenoplasty — 12).
The results show that the extent of inhibition acid output affects the quality of life as strong as type ofgastric surgery. Furthermore there was a significant inverse correlation between the hydrogen ion concentration of the gastric contents in the basal and stimulated state and the quality of life. An important role of hydrogen ions secreted by stomach in the maintenance of good quality of life was revealed. Preservation of gastric secretion should be an indispensable condition in gastric surgery for acid related disease.
