CC BY
21
структуре нарушений ритма сердца чаще встречались синусовая тахикардия и склонность к синусовой тахикардии (всего у 77 детей), синусовая брадикардия отмечена реже (у 5 детей). Нарушения внутри-желудочковой проводимости встречались у 7,5 % обследованных, укорочение интервала РО — у 10,8 %, удлинение интервала ОТ — у 1,7 %, синдром ранней реполяризации желудочков — у 6,7 %. По данным эхокардиографии с допплерографией выявлены: функционирующее овальное окно в сочетании с ложными хордами левого желудочка (65 % детей), открытый артериальный проток (1,6 %), признаки дисфункции миокарда (2,5 %). Исследование вегетативного статуса показало значительное повышение индекса напряжения (575 ± 35 уел. ед.), что свидетельствует о преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
При проведении реабилитационных мероприятий детям с ППЦНС отмечена положительная динамика со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у всех детей имелись неблагоприятные факторы риска развития перинатального поражения центральной нервной системы. В клинической картине преобладали синдромы: гипертен-зионный, вегето-висцеральный и двигательных расстройств. Поражение нервной системы рассматривается как фактор риска нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, которые наиболее отчетливо проявляются при электрокардиографическом исследовании. Необходима коррекция выявленных изменений и контроль педиатра, невролога, кардиолога.
А.В. Красноперое, Д.А. Стёпин
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ПАРАСТЕРНАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ КАК СТАНДАРТ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНЫХ И МЕДИАЛЬНЫХ КВАДРАНТОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск)
Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологических заболеваний у женщин. Успех лечения РМЖ зависит от множества факторов и условий, среди которых немаловажную роль играют биологические черты опухоли и степень ее распространения к началу лечения. Основным этапом лечения РМЖ является хирургический. Одним из очагов поражения при лимфогенном метастазировании РМЖ являются парастернальные лимфатические узлы. Парастернальный лимфо-отток происходит по многочисленным лимфатическим сосудам, исходящим преимущественно из центральных и медиальных отделов молочной железы. Эти лимфатические узлы находятся в футляре между внутригрудной фасцией и межреберными мышцами, тесно прилегая к ним. Число парастернальных узлов с каждой стороны непостоянно, их количество составляет в среднем от 3 до 17. В большинстве случаев парастернальные лимфатические узлы небольшие — от 0,1 до 0,5 —1,0 см, но могут достигать и 2 см в диаметре. При расположении первичной опухоли в центральных и медиальных квадрантах молочной железы метастазы в парастернальном коллекторе выявляются в 15,7 — 60 % случаев. Удаление регионарных лимфатических узлов позволяет, сохраняя онкологические принципы радикализма, достоверно оценить их состояние и степень вовлечения в метастатический процесс. По Международной классификации злокачественных опухолей ТЫМ показатель N3 подразумевает поражение парастернальных лимфатических узлов.
Мы считаем, что обязательным этапом операции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации должна быть видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция (ВТПЛ).
ВТПЛ производят под общим обезболиванием с раздельной интубацией легких двухпросветной трубкой типа Карленса. Под грудную клетку на стороне операции подкладывают высокий валик клинообразной формы. Больную укладывают в положение, промежуточное между положениями на спине и на боку. После выполнения мастэктомии анестезиолог выключает легкое из акта дыхания на стороне операции, и легкое коллабируется. В плевральную полость вводят 3 торакопорта: в пятом межреберьи по среднеключичной и среднеаксиллярной линиям и в четвертом межреберьи по переднеаксиллярной линии. Рассекают париетальную плевру параллельно внутренним грудным сосудам с первого до четвертого межреберья. После мобилизации клипируют и резецируют внутренние грудные артерию и вены, выделяют жировую клетчатку с лимфатическими узлами, препарат удаляют. Плевральную полость после расправления легкого дренируют одним дренажем в течение 2 сут.
Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция при опухолях центральных и медиальных квадрантов молочной железы в нашей клинике выполнена 25 пациентам. Метастазы в пара-
стернальные лимфатические узлы обнаружены у 9 (36,0 %) больных, у 16 (64,0 %) пациентов метастатического поражения парастернальных лимфатических узлах не выявлено. Следует отметить, что у всех оперированных пациентов морфологически подтверждено метастатическое поражение аксил-лярного лимфатического коллектора. В случаях радикальной мастэктомии с одномоментной маммап-ластикой (как правило, использовался ТРАМ-лоскут) ВТПЛ выполнялась первым этапом. После выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Таким образом, видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция является высокоэффективным и малотравматичным методом воздействия на пораженный метастазами парастернальный лимфатический коллектор. Эту операцию можно считать методом выбора в лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации.
А.В. Красноперое, Д.А. Стёпин
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск)
Основным этапом комплексного лечения рака молочной железы является хирургический. Рекон-структивно-пластические операции у больных раком молочной железы в настоящее время рассматриваются как этиотропное лечение психических расстройств, связанных с утратой женственности и целостности собственного образа. В процессе развития пластической хирургии предлагались различные виды реконструкции молочной железы. На сегодняшний день среди методов реконструкции молочной железы во всем мире наиболее популярной является реконструкция нижним поперечным кожно-мы-шечным лоскутом передней брюшной стенки живота (ТРАМ-лоскут), что позволило назвать этот метод золотым стандартом восстановления молочной железы. Однако основным недостатком этого метода является неадекватное кровоснабжение и высокий риск развития краевых некрозов.
Разработан способ оценки кровоснабжения выкроенного ТРАМ-лоскута с определением показаний к выполнению дополнительной васкуляризации за счет анастомозирования нижнего эпигастрального сосудистого пучка с торако-дорсальным («подкачки»),
С 2002 года в клинике НИИ гастроэнтерологии СибГМУ выполнено 19 одномоментных реконст-руктивно-пластических операций с использованием ТРАМ-лоскута. В 9 из них, проведенных с 2004 года, осуществлялось исследование микроциркуляции лоскута методом лазерной допплеровской флоумет-рии на аппарате ЛАКК-01. Разметку ТРАМ-лоскута проводили по стандартной методике: поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки живота имел эллипсовидную форму, короткая ось которого проходила по средней линии живота от 2 — 3 см выше пупка до 4 —5 см ниже. Протяженность длинной оси определялась предполагаемым размером дефекта. Нумерация секторов проводилась следующим образом: 1 сектор — в проекции питающего нижнего эпигастрального сосуда (контралатерального к пораженной молочной железе) ограничен средней линией живота и краем прямой мышцы; второй сектор симметричен первому относительно средней линии живота; третий сектор расположен латеральнее первого сектора относительно края прямой мышцы; четвертый сектор симметричен третьему. Для оценки кровоснабжения проводили измерение показателей микроциркуляции в каждом из секторов будущего ТРАМ-лоскута. Аналогичные измерения проводились интраоперационно после мобилизации и подъема ТРАМ-лоскута. Проводили сравнение среднего арифметического значения показателя микроциркуляции (М) в каждом секторе до операции (М^ и интраоперационно (М2), если соотношение М2/М1 в каком-либо секторе было менее 0,55, накладывали дополнительный сосудистый анастомоз.
Возраст женщин варьировал от 43 до 65 лет (средний возраст — 49,6); 57,9 % пациенток находились в возрасте от 40 до 49 лет, то есть в социально активном и творческом периоде. Влияние репродуктивного статуса пациентки как фактора, существенно влияющего на результаты проводимого лечения, общепризнано. 31,6 % женщин находились в репродуктивном периоде, в пременопаузе — 42,1 % пациенток, в постменопаузе — 5 (26,3 %) пациенток. Рак левой молочной железы диагностирован в 63,2 %, рак правой молочной железы — в 36,8 % случаев. Наиболее часто опухоль локализовалась в верхних квадрантах: в 42,1 % случаев — в верхне-наружном квадранте, в 21,1 % — в верхне-внутреннем квадранте, локализация опухоли в нижне-наружном квадранте отмечена в двух (10,5 %) наблюдениях, в центральных отделах молочной железы — в 21,1 % случаев. В большинстве случаев размеры опухоли соответствовали критерию Т2 — 57,9 %, у пяти (26,3 %) пациенток размеры опухоли были более 5 см, и только в трех (15,8 %) наблюдениях определялась опухоль размерами менее 2 см. В 26,3 % случаев отмечено
