CC BY
41
В.В. Кочерова, Н.В. Левченко, H.H. Ильина
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава (Чита)
Цель исследования — изучить особенности состояния здоровья детей первых месяцев жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы (ППЦНС), изучить неблагоприятные факторы риска в биологическом, генеалогическом и социальном анамнезе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 235 детей периода новорожденности и грудного возраста в условиях детской поликлиники: клинико-анамнестический анализ, нейросонография с допплерографией, эхоэнцефа-лография, офтальмоскопия. Дополнительно каждому второму ребенку проводились стандартная электрокардиография, эхокардиография с допплерографией (120 детей), кадиоинтервалография (40 детей).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Среди обследованных детей мальчиков — 46 %, девочек — 54 %. От первой беременности 53,5 % детей, от первых родов — около 60 %. Неблагоприятное воздействие патологии беременности или родов встречалось у всех детей. У 78 % пациентов имело место сочетание трех и более неблагоприятных факторов. К социальным факторам были отнесены: неполные семьи — 47 %, проживание в общежитиях — 16,5%, незаконченное среднее образование одного из родителей —13%, низкий доход в семье — 39,6 %, вредные привычки родителей (курение) — 53,3 %, профессиональные вредности — 36 %, роди-тели-инвалиды — 1,4 %.
Большинство детей были от матерей в возрасте, благоприятном для родов. У 19 % женщин возраст на момент родов был меньше 20 лет, у 4,7 % — больше 35 лет. Акушерский анамнез отягощен предшествующими медабортами у 32 % матерей, спонтанными выкидышами — у 8 %. В структуре патологии настоящей беременности лидировали хроническая фетоплацентарная недостаточность — 80 %, угрозы прерывания —37 %, хронические урогенитальные инфекции — 44 %. Гестозы встречались в 22 % случаях, анемия — в 28 %, отеки беременных — в 16 %, дефицит массы тела — в 12,5 %, маловодие или многоводие — в 19 %. Регистрация болезней щитовидной железы у матерей была низкой (14 %), несмотря на эндемичность территории Забайкалья по йододефициту. Документированы экстрагенитальные заболевания: гастроэнтерологические — 29 %, сердечно-сосудистые — 38 %, ожирение — 9,4 %, ОРВИ — 27 %. В интранатальном периоде представлены следующие отклонения: кесарево сечение — 20 %, обвитие пуповины вокруг шеи — 45 %, рождение в асфиксии — 16%, патологический прелиминарный период — 5%. Чаще регистрировалась задержка внутриутробного развития плода (33 %), чем крупный плод (9 %). Более половины детей имели отягощенный генеалогический анамнез (сердечно-сосудистые, нервные, эндокринологические, аллергические, гастроэнтерологические заболевания).
В структуре перинатальных поражений нервной системы, по данным нашего исследования, лидируют гипоксические нарушения — 75 %. Также отмечено сочетание в 25 % случаев гипоксического поражения с внутричерепной родовой травмой (ВЖК у доношенных), травмой шейного отдела позвоночника, врожденной аномалией развития головного мозга, гидроцефалией. В неврологическом статусе доминировали синдромы: гипертензионный — 61 %, вегето-висцеральный — 19 % в сочетании с двигательными расстройствами.
Изолированная мышечная гипотония встречалась у 13 % обследованных детей. Наиболее характерными изменениями со стороны кожных покровов были «мраморный» рисунок, периоральный цианоз и цианоз стоп, ладоней. Анемия зарегистрирована в 6 % случаях, коньюгационная желтуха — в 37 %, дисбактериоз — в 39 %.
При нейросонографии были выявлены: перивентрикулярный отек легкой степени — 89 %, средней степени — 11 %; псевдокисты сосудистых сплетений — 22 %; расширение межполушарной щели — 27 %, боковых желудочков мозга — 5,5 %. При допплерографии наиболее отчетливые изменения отмечены у детей со средней степенью тяжести поражения ЦНС: повышение диастолической конечной скорости кровотока и снижение индекса резистентности. При эхоэнцефалографии более чем у 2/3 (78 %) обследованных детей выявлен гипертензионный синдром с признаками пульсации боковых желудочков у 1/3 из них. Изменения сосудов глазного дна (сужение артерий, полнокровие вен) в 60 % случаев связаны с неблагополучием со стороны нервной системы.
При электрокардиографическом исследовании у 74,2 % детей зарегистрированы различные отклонения. Преобладали нарушения процессов реполяризации миокарда (инверсия и/или изменения амплитуды зубцов Т в грудных отведениях, депрессия или подъем сегмента ST) — у 45,8 % пациентов. В
структуре нарушений ритма сердца чаще встречались синусовая тахикардия и склонность к синусовой тахикардии (всего у 77 детей), синусовая брадикардия отмечена реже (у 5 детей). Нарушения внутри-желудочковой проводимости встречались у 7,5 % обследованных, укорочение интервала РО — у 10,8 %, удлинение интервала ОТ — у 1,7 %, синдром ранней реполяризации желудочков — у 6,7 %. По данным эхокардиографии с допплерографией выявлены: функционирующее овальное окно в сочетании с ложными хордами левого желудочка (65 % детей), открытый артериальный проток (1,6 %), признаки дисфункции миокарда (2,5 %). Исследование вегетативного статуса показало значительное повышение индекса напряжения (575 ± 35 уел. ед.), что свидетельствует о преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
При проведении реабилитационных мероприятий детям с ППЦНС отмечена положительная динамика со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у всех детей имелись неблагоприятные факторы риска развития перинатального поражения центральной нервной системы. В клинической картине преобладали синдромы: гипертензионный, вегето-висцеральный и двигательных расстройств. Поражение нервной системы рассматривается как фактор риска нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, которые наиболее отчетливо проявляются при электрокардиографическом исследовании. Необходима коррекция выявленных изменений и контроль педиатра, невролога, кардиолога.
A.B. Красноперое, Д.А. Стёпин
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ПАРАСТЕРНАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ КАК СТАНДАРТ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНЫХ И МЕДИАЛЬНЫХ КВАДРАНТОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск)
Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологических заболеваний у женщин. Успех лечения РМЖ зависит от множества факторов и условий, среди которых немаловажную роль играют биологические черты опухоли и степень ее распространения к началу лечения. Основным этапом лечения РМЖ является хирургический. Одним из очагов поражения при лимфогенном метастазировании РМЖ являются парастернальные лимфатические узлы. Парастернальный лимфо-отток происходит по многочисленным лимфатическим сосудам, исходящим преимущественно из центральных и медиальных отделов молочной железы. Эти лимфатические узлы находятся в футляре между внутригрудной фасцией и межреберными мышцами, тесно прилегая к ним. Число парастернальных узлов с каждой стороны непостоянно, их количество составляет в среднем от 3 до 17. В большинстве случаев парастернальные лимфатические узлы небольшие — от 0,1 до 0,5 —1,0 см, но могут достигать и 2 см в диаметре. При расположении первичной опухоли в центральных и медиальных квадрантах молочной железы метастазы в парастернальном коллекторе выявляются в 15,7 — 60 % случаев. Удаление регионарных лимфатических узлов позволяет, сохраняя онкологические принципы радикализма, достоверно оценить их состояние и степень вовлечения в метастатический процесс. По Международной классификации злокачественных опухолей TNM показатель N3 подразумевает поражение парастернальных лимфатических узлов.
Мы считаем, что обязательным этапом операции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации должна быть видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция (ВТПЛ).
ВТПЛ производят под общим обезболиванием с раздельной интубацией легких двухпросветной трубкой типа Карленса. Под грудную клетку на стороне операции подкладывают высокий валик клинообразной формы. Больную укладывают в положение, промежуточное между положениями на спине и на боку. После выполнения мастэктомии анестезиолог выключает легкое из акта дыхания на стороне операции, и легкое коллабируется. В плевральную полость вводят 3 торакопорта: в пятом межреберьи по среднеключичной и среднеаксиллярной линиям и в четвертом межреберьи по переднеаксиллярной линии. Рассекают париетальную плевру параллельно внутренним грудным сосудам с первого до четвертого межреберья. После мобилизации клипируют и резецируют внутренние грудные артерию и вены, выделяют жировую клетчатку с лимфатическими узлами, препарат удаляют. Плевральную полость после расправления легкого дренируют одним дренажем в течение 2 сут.
Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция при опухолях центральных и медиальных квадрантов молочной железы в нашей клинике выполнена 25 пациентам. Метастазы в пара-
