CC BY
11
enza in Adults and Children - Diagnosis, Treatment, Chemo-prophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 48 (8), 1003-1032. doi: 10.1086/598513
17. Acute Respiratory Distress Syndrome (2012). JAMA, 307 (23). doi: 10.1001/jama.2012.5669
18. Bernard, G. R., Artigas, A., Brigham, K. L., Carlet, J., Falke, K., Hudson, L. et. al (1994). The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. American Jour-
nal of Respiratory and Critical Care Medicine, 149 (3), 818-824. doi: 10.1164/ajrccm.149.3.7509706
19. Jaber, S., Conseil, M., Coisel, Y., Jung, B., Chanques, G. (2010). Grippe A (H1N1) et SDRA: caractéristiques des patients admis en réanimation et prise en charge. Revue de la littérature. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, 29 (2), 117-125. doi: 10.1016/j.annfar.2009.12.026
20. Standiford, T. J., Ward, P. A. (2016). Therapeutic targeting of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Translational Research, 167 (1), 183-191. doi: 10.1016/ j.trsl.2015.04.015
Рекомендовано до публгкацИ д-р мед. наук, професор Козько В. М.
Дата надходження рукопису 04.02.2016
Градиль Григорий Иванович, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра инфекционных болезней, Харьковский национальный медицинский университет, пр. Науки, 4, г. Харьков, Украина, 61022 E-mail [email protected]
УДК 616 - 089.8 - 083.98 - 028.23 - 072.1 DOI: 10.15587/2313-8416.2016.65111
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
© С. Н. Завгородний, В. В. Ганжий, А. И. Рылов, М. Б. Данилюк, О. Д. Найденов, Г. М. Грищенко, М. А. Кубрак
В статье проведен анализ применения видеолапароскопических оперативных методов лечения в ургент-ной хирургии, путем приобретенного опыта проведена оценка эффективности данного метода лечения в ургентной хирургии, выделены четкие показания и противопоказания. Описаны осложнения, которые встречаются в ургентной хирургии при выполнении видеолапароскопического оперативного лечения Ключевые слова: видеолапароскопия, аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость
Aim. To improve the results of treatment ofpatients with emergency surgical pathology by the analysis of the use of videolaparoscopic surgical interventions.
Methods. In the period 2012-2014 year in MI "Zaporozhye municipal clinical hospital of emergency" in the first surgical department on the base of subdepartment "General surgery with care for patients" of Zaporozhye state medical university were carried out 791 videolaparoscopic surgical interventions.508 (64,2 %) women, 283 (35,8 %) men. The mean age of patients was 48±2,1.
The most videolaparoscopic operations were carried out at the acute appendicitis- 359 (45,5 %). Laparoscopic cholecystectomy at the acute cholecystitis was carried out in 157 patients (19,9 %). At the acute commissural intestinal obstruction were carried out 8 videolaparoscopic operations - (1 %). Videolaparoscopic drainage of abdominal cavity at the acute pancreatitis was carried out in 79 patients (10 %). At gynecological pathology were carried out 162 videolaparoscopic surgical interventions (20,6 %) and in 26patients (3,1 %) was done diagnostic videolaparoscopy.
Result. At the acute appendicitis were carried out 359 (45,5 %) videolaparoscopic surgical interventions. There were no complications in postsurgical period. The mean bed-day was 6,8±0,7.
Videolaparoscopy at the acute cholecistitis was carried out in 157patients (19,9 %). In 17 (10,8 %) was carried out conversion and surgical intervention was continued from laparotory access.
At the commissure intestinal obstruction were carried out 8 surgical interventions (1,0 %). All patients underwent surgery after the short-term pre-surgical preparation. Conversion was carried out in 2 patients (25 %). In 1 (12,5 %) was injured the loop of small intestine and in 1 (12,5 %) took place the total commissure disease in abdominal cavity. Diagnostic laparoscopy was carried out in 26 patients (3,1 %), in two of them - at the close blunt trauma of the stomach.
Videolaparoscopic drainage of abdominal cavity at the acute pancreatitis was carried out in 79 patients (10 %). In 28 patients (35,4 %) along with drainage of abdominal cavity was carried out the laparoscopic cholecystectomy (concrements in gallbladder).
Conclusions: Videolaparoscopic surgical interventions in emergency surgery allow carry out the more qualitative diagnostics and significantly diminish the risk of postsurgical complications. The minimal surgical trauma allows activate patients in the early postsurgical period, shorten the terms of stay at hospital and improve the life quality. Elaboration of indications and contraindications to videolaparoscopic surgical intervention in patients with emergency surgical pathology prevents the intrasurgical complications development
Keywords: videolaparoscopy, appendicitis, acute cholecystitis, acute pancreatitis, acute intestinal obstruction
1. Введение
Количество видеолапароскопических оперативных вмешательств в неотложной хирургии постоянно увеличивается. Данный метод позволяет улучшить качество диагностики, снижает травматич-ность операции, уменьшает число послеоперационных осложнений и сокращает сроки пребывания больных в стационаре [1, 2]. Широкому внедрению в клиническую практику видеолапарсокопических методов оперативного вмешательства препятствует высокая стоимость оборудования и инструментов. Однако доказано, что затраты полностью компенсируются за счет сокращения пребывания больных в стационаре, снижения послеоперационных осложнений, летальности и улучшения качества жизни.
В начале внедрения видеолапароскопии в экстренную хирургию 80 % всех операций были диагностические (острый аппендицит, гинекологическая патология (нарушенная трубная беременность, разрыв кисты яичника) и тупая травма живота). В настоящий момент это соотношение изменилось в сторону выполнения таких оперативных вмешательств, как холецистэктомия, аппендэктомия, адгеолизис при острой кишечной непроходимости, санация и широкое дренирование брюшной полости при остром панкреатите, выполнение операций при различной ургентной гинекологической патологии (нарушенная трубная беременность, разрыв кисты яичника) [3, 4].
В тоже время, широкое применение выше перечисленных операций сопровождается появлением характерных ошибок и осложнений.
2. Обоснование исследования
На современном этапе развития видеолапароскопическая хирургия занимает весомое место в ургентной хирургии, описано множество методик и показаний к проведению данного метода оперативного лечения, обоснований их качества [5-8], но нет систематизации и описания четких показаний и противопоказаний к выбору именно видеолапароскопического оперативного метода и описания осложнений, с которыми врачи сталкиваются во время проведения данных операций в ур-гентной хирургии.
Путем анализа проведенных операций в ургентной хирургии мы описываем осложнения, с которыми
можно встретится при выполнении видеолапароскопического оперативного лечения и указываем на разработанные нами противопоказания к данному методу.
3. Цель работы
Путем анализа применения видеолапароскопических оперативных вмешательств улучшить результаты лечения пациентов с ургентной хирургической патологией.
4. Материалы и методы исследования:
За период с 2012 по 2014 года в КУ «Городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи г. Запорожье» в первом хирургическом отделении, на базе кафедры «Общей хирургии с уходом за больными» Запорожского государственного медицинского университета, выполнено 791 видеолапароскопическое оперативное вмешательство. Женщин 508 (64,2 %), мужчин 283 (35,8 %). Средний возраст пациентов составил 48±2,1.
На сегодняшний день в лечебном учреждении при ургентной хирургической патологии применяются видеолапароскопические методы при: остром аппендиците, остром холецистите, острой кишечной непроходимости, остром панкреатите, закрытой травме брюшной полости, гинекологической патологии (нарушенная трубная беременность, разрыв кисты яичника).
Наибольшее количество видеолапароскопических операций выполнено при остром аппендиците -359 (45,5 %). Лапароскопическая холецистэктомия, при остром холецистите, выполнена у 157 больных (19,9 %). При острой спаечной кишечной непроходимости проведено 8 видеолапароскопических операций (1 %). Видеолапароскопическое дренирование брюшной полости при остром панкреатите проведено 79 больным (10 %). При гинекологической патологии выполнено 162 видеолапароскопических оперативных вмешательства (20,6 %) и у 26 больных (3,1 %) произведена диагностическая видеолапароскопия (рис. 1).
I СО. аппендицит; и = 359 I О. аолецдстдт; n = 157
■ Сп аепеня бопе знь. ОКН; n = 8
I Дрендрпванде прд о. па нкреатдте; n = 79
¡Сдегне стдчесеая в ддепиап проскоп дя прд травме Ирюшной поиостд; n = 2К
■ Удеентнбд гднеполдгдческбя патологдп; n = 152
Рис. 1. Процентное соотношение видеолапароскопических операций
Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента с помощью программы Microsoft Excel (02260 - 018 - 0000106 - 48461).
5. Результаты исследования
При остром аппендиците выполнено 359 (45,5 %) видеолапароскопических оперативных вмешательства. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Средний койко-день составил 6,8±0,3.
Видеолапароскопия при остром холецистите выполнена у 157 больных (19,9 %). У 17 из них (10,8 %) произведена конверсия (табл. 1) и оперативное вмешательство продолжено из лапаротомного доступа.
Таблица 1
Причины конверсии при остром холецистите
Вид осложнения Количество конверсий Процентное соотношение от общего количества конверсий
Перипузырный инфильтрат 10 58,8
Синдром Мерризи 3 17,7
Кровотечение из пузырной артерии 1 5,9
Деструктивный
холецистит, 2 11,8
осложненный билиарно -
гнойным перитонитом
Холедохолитиаз 1 5,9
У 10 (6,4 %) пациентов причиной конверсии был выраженный перипузырный инфильтрат, затрудняющий адекватную визуализацию анатомических структур ворот печени. У 3 (1,9 %) диагностировано синдром Мерризи, у 1 больной (0,64 %) основанием для конверсии было кровотечение из пузырной артерии, у 2 (1,3 %) выявлен деструктивный холецистит, осложненный билиарно - гнойным перитонитом и парезом кишечника, еще у 1 больного (0,64 %) интра-операционно обнаружен холедохолитиаз.
При спаечной кишечной непроходимости выполнено 8 оперативных вмешательств (1,0 %). Все пациенты прооперированы после кратковременной предоперационной подготовки. Конверсия осуществлена у 2 больных (25 %). У 1 (12,5 %) была повреждена петля тонкой кишки, еще у 1 (12,5 %) из за тотальной спаечной болезни в брюшной полости [4, 7, 8].
Диагностическая видеолапароскопия выполнена у 26 больных (3,1 %), из них у двоих - при закрытой тупой травме живота.
Видеолапароскопическое дренирование брюшной полости при остром панкреатите выполнено у 79 больных (10 %). У пациентов выполняли санацию и широкое дренирование брюшной полости с дренированием сальниковой сумки, правого, левого параколон. У 28 больных (35,4 %), наряду с дренированием брюшной полости, произведена лапароско-
пическая холецистэктомия (конкременты в желчном пузыре). У 16 (57,1 %) из них произвести дренирование холедоха не проводилось из-за выраженного отека гепато-дуоденальной связки.
6. Обсуждение результатов
Видеолапароскопия позволяет выполнить более тщательную ревизию органов брюшной полости [1, 9, 10], провести полноценную санацию и широкое дренирование при деструктивных формах острого аппендицита, с минимальной операционной травмой и хорошим косметическим эффектом, что особенно приветствуется больными женского пола. При этом, средний койко-день при видеолапароскопической аппендэктомии составил 6,8±0,3, а при открытой ап-пендэктомии - 8,3±0,5.
Противопоказанием для проведения видеолапароскопической аппендэктомии считаем: разлитой перитонит и тотальный спаечный процесс в брюшной полости. Осложнений в раннем послеоперационном периоде, после аппендэктомии, не наблюдали.
Как видно из представленной табл. 1, практически у 60 % больных причиной конверсии при остром холецистите был перипузырный инфильтрат, у 17,7 % - синдром Мерризи привел к выполнению лапаротомии. У 11,8 % конверсия потребовалась из-за разлитого гнойного перитонита и пареза кишечника. Противопоказанием к видеолапароскопической холецистэктомии считаем тотальный спаечный процесс в брюшной полости.
Показания и противопоказания применения видеолапароскопии при острой кишечной непроходимости продолжают совершенствоваться. С целью определения возможности выполнения лапароскопического вмешательства при острой кишечной непроходимости и профилактики осложнений, необходимо тщательно анализировать данные анамнеза. Мы считаем оптимальным вариантом введения видеотроакара, после проведения пальцевой ревизии брюшной полости, при этом троакар заводим без стилета, это значительно снижает риск перфорации полого органа.
Небольшое количество оперативных вмешательств при остром панкреатите связано с тем, что пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, возрастом более 70 лет, панкреатогенным шоком и анестезиологическим риском 3Б - 4 ст., который оценивался по шкале академика Гологорского В. А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного перед операцией, 1982 год, выполняем лапароскопию и дренирование брюшной полости под местной анестезией [2].
Противопоказанием к видеолапароскопическому дренированию брюшной полости при остром панкреатите считаем тотальный спаечный процесс в брюшной полости.
Сравнив длительность пребывания больных на стационарном лечении после выполнения видеолапароскопического оперативного лечения и после открытого оперативного лечения (табл. 2), видно, что
проведение видеолапароскопических оперативных вмешательств сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре, по сравнению с открытыми методами оперативного лечения.
Осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных не наблюдали.
Таблица 2
Длительность пребывания больных в стационаре
Заболевание Длительность пребывания в стационаре
После видеолапароскопического вмешательства После открытого оперативного вмешательства
О. аппендицит 6,8±0,3 8,3±0,5
О. холецистит 8,1±0,4 10,2±0,7
О. панкреатит 13,7±0,9 18,2±1,2
Спаечная болезнь брюшной полости 10,8±0,8 13,1±1,1
Уменьшение послеоперационной травмы позволило активизировать больных в первые - вторые сутки после видеоманипуляций и привела к уменьшению послеоперационного пареза и восстановлению перистальтики на 1-2 сутки, чем способствовала уменьшению пребывания больных в стационаре.
7. Выводы
1. Видеолапароскопические оперативные вмешательства в ургентной хирургии позволяют выполнить более качественную диагностику и значительно уменьшают риск послеоперационных осложнений.
2. Минимальная операционная травма позволяет активизировать больных в раннем послеоперационном периоде, сокращает строки пребывания в стационаре и улучшает качество жизни.
3. Разработка показаний и противопоказаний к видеолапароскопическому оперативному вмешательству, у пациентов с острой хирургической патологией, предотвращает развитие интраоперационных осложнений.
По нашему мнению, противопоказанием к ургентному видеолапароскопическому оперативному относятся пациенты с разлитым перитонитом, выраженной спаечной болезнью брюшной полости (3 и больше ранее перенесенных лапаротомии) и с анестезиологическим риском 3Б - 4 ст. по Гологор-скому В. А. Во всех остальных случаях видеолапароскопия не является противопоказанием.
Литература
1. Матвшчук Б. О. Роль та значения вщеолапар-скопии в дiагностично - лжувальному алгоршм хворих з атиповим перебггом гострого апендициту [Текст] / Б. О. Матвшчук, А. Д. Кит // Украшський журнал хiрургil. - 2014. -№ 1 (24). - С. 58-60.
2. Polymeneas, G. A comparative study of postoperative adhesion formationafter laparoscopic vs open cholecystectomy
[Text] / G. Polymeneas, T. Theodosopoulos, A. Stamatiadis, E. Kourias // Surgical Endoscopy. - 2001. - Vol. 15, Issue 1. -P. 41-43. doi: 10.1007/s004640000269
3. Грубник, Ю. В. Показания и эффективность использования малоинвазивных операций у больных с закрытой травмой брюшной полости [Текст] / Ю. В. Грубник и др. // Харкгвська хiрургiчна школа. - 2014. - № 1 (65). -С. 101-104.
4. Чемоданов, Е. Б. Выбор тактики хирургического лечения у больных спаечной болезни брюшной полости [Текст] / Е. Б. Чемоданов, Е. В. Заевская // Труды Крымского государственного медицинского университета. - 2008. -Т. 144, № 4.1. - С. 262-265.
5. Некрасов, А. Ю. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита [Текст] / А. Ю. Некрасов, С. А. Ка-сумьян, А. А. Прибыткин и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 3. - С. 31-34.
6. Чернов, В. Н. Лечение инфицированных форм острого деструктивного панкреатита с использованием мало-инвазивных технологий [Текст] / В. Н. Чернов и др. // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 1. - С. 63-67.
7. Мирингоф, А. Л. Новый подход к профилактике и лечению послеоперационного спайкообразования [Текст] / А. Л. Мирингоф, В. В. Новиков, Б. С. Суковатых и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 6. - С. 34-35.
8. Бойко, В. В. Современное состояние вопроса острой спаечной кишечной непроходимости [Текст] / В. В. Бойко и др. // Харкгвська хiрургiчна школа. - 2014. - № 1 (64). -С. 87-90.
9. Sauerland, S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis [Text] / S. Sauerland, T. Jaschinski, E. A. Neugebauer // Cochrane Database Syst Rev. - 2010. -Vol. 10. - P. 140. doi: 10.1002/14651858.cd001546.pub3
10. Шубрато, Г. Лапароскопические операции в лечении острых хирургических заболеваний, осложненных перитонитом (2006 г.) [Текст]: автор. дис. ... канд. мед. наук / Г. Шубрато. - Москва, 2006. - 155 с.
References
1. Matviychuk, B. O., Kvit, A. D. (2014). Rol ta zna-chennya videolaparoskopii v diagnostychno - likuvalnomu algorytmi hvoryh z atypovym perebigom gostrogo apendicitu [Videolaparoskopiya role and importance in diagnostic - therapeutic algorithm of patients with atypical course of acute appendicitis]. Ukrainckiy jurnal hirurgii [Ukrainian Journal of Surgery], 1 (24), 58-60.
2. Polymeneas, G., Theodosopoulos, T., Stamatiadis, A., Kourias, E. (2001). A comparative study of postoperative adhesion formation after laparoscopic vs open cholecystectomy. Surg Endosc, 15 (1), 41-43. doi: 10.1007/s004640000269
3. Grubnik, Yu. V. et. al. (2014). Pokazaniya i effektiv-nost icpolzovaniya maloinvazivnyh operaciy u bolnyh s zakry-toyi travmoyi bryushnoyi polosti [Indications and efficacy of the use of minimally invasive surgery in patients with closed abdominal trauma]. Harkivska hirurgichna shkola [Kharkiv surgical school], 1 (65), 101-104.
4. Chemodanov, E. B., Zaevskaya, E. V. (2008). Vybor taktiki hirurgicheskogo lecheniya u bolnyh spaechnoyi boleznyu bryushnoyi polosti [The choice of tactics of surgical treatment in patients with abdominal adhesive disease]. Trudy Krymsko-
go gosudarstvennogo melicinscogo universiteta [Works of the Crimean State Medical University], 144 (4.1), 262-265.
5. Nekrasov, A. Yu., Kasumyan, S. A., Pribykin, A. A. et. al. (2009). Laparoscopiya v diagnostike i lechenii ostrogo appendic-ita [Laparoscopy in the diagnosis and treatment of appendicitis]. Endoskopicheskaya hirurgiya [Endoscopic surgery], 3, 31-34.
6. Chernov, V. N. et. al. (2014). Lechenie inficirovanyh form ostrogo destruktivnogo pankreatita s ispolzovaniem ma-loinvazivnyh tehnologiy [Treatment of infected forms of acute destructive pancreatitis using minimally invasive technologies]. Novosti hirurgii [Surgery news], 22 (1), 63-67.
7. Miringof, A. L., Novikov, V. V, Sukovatyh, B. S. et. al. (2007). Novyi podhod k profilaktike i lecheniyu posleopera-cionnogo spaikoobrazovaniya [A new approach to the preven-
tion and treatment of postoperative adhesions]. Endoskopich-eskaya hirurgiya [Endoscopic surgery], 6, 34-35.
8. Boyiko, V V. et. al. (2014). Sovremennoe sostoyanie vo-prosa o spaechnoyi kishechnoyi neprohodimosti [The modern status of the problem of acute adhesive intestinal obstruction]. Harkivska hirurgichna shkola [Kharkiv surgical school], 1 (64), 87-90.
9. Sauerland, S., Jaschinski, T., Neugebauer, E. A. (2010). Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev., 10, 140. doi: 10.1002/14651858. cd001546.pub3
10. Shubrato, G. (2006). Laparoscopicheskie operacii v lechenii ostryh hirurgicheskih zabolevaniyi, oslojnennyh peri-tinitim [Laparoscopic surgery in the treatment of acute surgical diseases complicated by peritonitis]. Moscow, 155.
Дата надходження рукопису 23.02.2016
Завгородний Сергей Николаевич, доктор медицинский наук, профессор, кафедра хирургии и анестезиологии ФПО, Запорожский государственный медицинский университет, пр. Маяковского, 26, г. Запорожье, Украина, 69035
E-mail: [email protected]
Ганжий Владимир Валентинович, доктор медицинский наук, профессор, кафедра общей хирургии с уходом за больными, Запорожский государственный медицинский университет, пр. Маяковского, 26, г. Запорожье, Украина, 69035 E-mail: [email protected]
Рылов Андрей Иванович, кандидат медицинский наук, доцент, кафедра общей хирургии с уходом за больными, Запорожский государственный медицинский университет, пр. Маяковского, 26, г. Запорожье, Украина, 69035
E-mail: [email protected]
Данилюк Михаил Богданович, клинический ординатор, кафедра общей хирургии с уходом за больными, Запорожский государственный медицинский университет, пр. Маяковского, 26, г. Запорожье, Украина, 69035
E-mail: [email protected]
Найденов Олег Дмитриевич, врач-хирург, КУ «Городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи г. Запорожье», ул. Победы, 80, г. Запорожье, Украина, 69000 E-mail: [email protected]
Грищенко Галина Михайловна, врач-хирург, КУ «Городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи г. Запорожье», ул. Победы, 80, г. Запорожье, Украина, 69000 E-mail: [email protected]
Кубрак Михаил Анатольевич, кафедра общей хирургии с уходом за больными, Запорожский государственный медицинский университет, пр. Маяковского, 26, г. Запорожье, Украина, 69035 E-mail: [email protected]
