CC BY
30
ОПЫТ РАБОТЫ
«Вестник хирургии»^2010
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.346.2-002-06:616.381-002-089:616.381-072.1
А.П.Уханов, С.В.Ковалев, С.В.Байдо, А.С.Яшина, А.И.Игнатьев, С.Р.Чахмахчев
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА АППЕНДИКУЛЯРНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ1
Хирургическое отделение (зав. — д-р мед.наук А.П.Уханов) Первой городской клинической больницы, г. Великий Новгород
Ключевые слова: острый аппендицит, перитонит, видеолапароскопия, лапароскопическая аппендэк-томия.
Введение. Острый аппендицит является заболеванием, требующим экстренной хирургической помощи. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения [6]. На долю аппендэктомий в нашей стране приходится около 30% всех неотложных операций органов брюшной полости [1, 4, 6] Аппендицит преимущественно встречается у лиц молодого возраста и у женщин несколько чаще, чем у мужчин [6]. Несмотря на определенные достижения в диагностике и лечении аппендицита, связанные с внедрением новых технологий, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким, в пределах 5-9% [3, 6]. Послеоперационная летальность при остром аппендиците на протяжении многих лет остается стабильной на уровне 0,2-0,8% [2, 5], а при осложненных формах заболевания летальность достигает 4,3-5,8% [6].
Использование в хирургической практике лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците позволяет улучшить результаты лечения и избавить больных от травматичной лапаротомии и связанных с ней осложнений [3, 6, 8, 11, 12]. В последние годы появились сообщения об использовании лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците, осложненном перитонитом [7, 9, 10].
Дальнейшая разработка и внедрение видеолапароскопической технологии, оценка результатов и эффективности ее использования являются новым направлением в диагностике и лечении острого осложненного аппендицита и составляют предмет настоящего исследования.
Материалы и методы. За 8-летний период с 2000 по 2007 г. в хирургическом отделении Первой городской кли-
нической больницы, которое осуществляет круглосуточную экстренную хирургическую помощь жителям Великого Новгорода 3 раза в неделю, у 345 больных был диагностирован острый аппендицит и выполнена лапаротомия. Эндовидеохи-рургическое лечение проводили у 296 (85,8%) пациентов с четкой клиникой острого аппендицита, изъявившим желание на проведение операции лапароскопическим методом, и у 49 (14,2%) больных с подозрением на острый аппендицит, которым предпринята вначале диагностическая лапароскопия и после подтверждения макроскопической картины воспаления червеобразного отростка произведено лапароскопическое его удаление. У 108 больных, т. е. практически у одной трети, имелись признаки перитонита. Среди данной группы больных мужчин было 38, женщин — 70, средний возраст — 33,8 года (18-67 лет). Давность заболевания варьировала от 12 ч до 3 сут. По клинико-морфологическим формам больные распределились следующим образом: у 69 (63,9%) больных был флегмонозный аппендицит, у 29 (26,9%) — гангренозный и у 10 (9,3%) — гангренозный перфоративный аппендицит. Диагноз перитонита устанавливали на основании клинических данных, результатов ультразвукового исследования, лапароскопической ревизии брюшной полости, бактериологического и гистологического исследований. У 33 (30,6%) больных был диффузный, у 65 (60,2%) — местный перитонит, у 10 (9,3%) пациентов был периаппендикулярный абсцесс.
Результаты и обсуждение. Противопоказаниями к видеолапароскопической аппендэктомии считаем распространенный перитонит с явлениями пареза кишечника, II-III триместр беременности, множественные операции на органах брюшной полости в анамнезе, вентральные грыжи, плотный аппендикулярный инфильтрат и ограниченный аппендикулярный абсцесс многосуточной давности. Лапароскопическую аппендэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. В большинстве случаев использовали три троакара, один из которых (10 мм) вводили в верхней параумбиликальной точке для лапароскопа, второй (10 мм) — в правом мезогастрии по среднеключичной линии, третий (5 мм) — в левой подвздошной области
1 Доложено на Третьем международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы „Здоровье населения России"» (Москва, 21-24 февраля 2008 г.).
Том 169 • № 3
Видеолапароскопия в лечении перитонита
по среднеключичной линии. При необходимости в ряде случаев вводили четвертый 5-миллиметровый троакар.
При лапароскопической ревизии оценивали характер выпота, определяли его распространенность по брюшной полости, выраженность пареза тонкой и толстой кишки, наличие спаечного процесса. После проведения обзорной лапароскопии, оценки макроскопической картины изменений в червеобразном отростке, брюшной полости и принятия решения о выполнении аппендэктомии эндохирургическим методом приступали к пробной диссекции.
Брыжеечку червеобразного отростка пересекали монополярной коагуляцией, у 10 больных при наличии четко визулизируемой аппендикулярной артерии ее предварительно клипировали. Культю червеобразного отростка лигировали интракорпоральным швом у 72 больных, у 20 — накладывали эндопетлю фирмы «"^эар», у 12 пациентов накладывали эндоклипсы, у 4 больных при самоампутации червеобразного отростка обработка культи вообще не производилась. Мобилизованный и отсеченный червеобразный отросток удаляли либо через 10 мм троакар в правой мезогастральной области, либо через расширенный троакарный доступ, предварительно погрузив аппендикс в резиновый или пластиковый контейнер. Проводили туалет правой подвздошной области и малого таза промыванием и аспирацией раствора антисептика.
При лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным и разлитым перитонитом, проводили тщательный туалет брюшной полости. Санацию брюшной полости проводили многократным промыванием 0,03% раствором диоксидина. Количество используемого раствора антисептика зависело от распространенности воспалительного процесса брюшины. При перитоните, ограниченном правым боковым каналом и полостью малого таза, проводили локальную обработку промыванием инфицированных областей с использованием 1,5-3 л антисептика. Устанавливали дренажи в малый таз и правый боковой канал.
При распространенном перитоните санация брюшной полости была более длительной и тщательной. Проводили эвакуацию экссудата из всех отделов живота, осуществляли методичное промывание полости брюшины. Его начинали с нижнего этажа, придавая больному положение Фовлера, затем осушали и промывали средний и верхний этажи брюшной полости в положении Тренделенбурга для лучшей аспирации промывных вод. В процессе туалета брюшной полости добивались полного очищения париетальной и висцеральной брюшины от фибринозных нало-
жений, разделяли межкишечные сращения и эвакуировали скопления экссудата между ними. Проводили обязательный забор экссудата для бактериологического исследования. При санации брюшной полости по поводу распространенного перитонита использовали до 6-8 л антисептического раствора. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дренажи устанавливали в малый таз, оба боковых канала, при необходимости дренировали поддиаф-рагмальные пространства.
Лечение лапароскопическим методом было выполнено в 98 (90,7%) случаях, у 10 (9,3%) больных был осуществлен переход на лапаротомный доступ. Чревосечение проведено в связи с наличием распространенного фибринозно-гнойного перитонита с наличием паралитической кишечной непроходимости у 4 больных, плотного аппендикулярного инфильтрата с абсцедированием — у 2, технических трудностей во время мобилизации червеобразного отростка — у 4 больных. Конверсия была выполнена путем срединной лапаротомии у 3, косым доступом в правой подвздошной области — у 5, разрезом по Пфаненштиллю — у 2 больных. Среднее время операции составило 45 мин.
В послеоперационном периоде у больных с распространненым перитонитом, наряду с антибактериальной и инфузионной терапией, использовали методы экстракорпоральной деток-сикации, в частности, ультрафиолетовое облучение крови у 22 больных и мембранный плазмаферез — у 14 пациентов. Перистальтика кишечника у больных, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, восстанавливалась в 1-2-е сутки, у пациентов после открытой аппенд-эктомии — на 3-4-е сутки. Общее количество осложнений было 5,6% (6 больных), в том числе внутрибрюшные абсцессы — у 3, инфильтрат правой подвздошной ямки — у 1, нагноения ран в правом мезогастрии — у 2. Диагностика внутрибрюшных абсцессов проводилась путем ультразвукового сканирования брюшной полости, использования рентгенографии живота. Во всех случаях произведены релапароскопия, санация и дренирование полости абсцесса. Среднее время пребывания больного в стационаре — 6,5 дня.
Повторная госпитализация наблюдалась у 3 (2,8%) больных, в связи с инфильтратом троа-карной раны в правой подвздошной области — у 2 больных (излечен консервативными мерами), абсцессом правой подвздошной области — у 1 больного (проведены релапароскопия, вскрытие и дренирование абсцесса).
С целью сравнения результатов лапароскопической и традиционной аппендктомии был проведен
А.П.Уханов и др.
«Вестник хирургии»*2010
Сравнительная характеристика результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии
Показатель Лапароскопическая аппендэктомия (n=108) Открытая аппендэктомия (n=143)
Внутрибрюшные абсцессы 3 (2,8±0,4%) 5 (3,4±0,3%), р>0,05
Спаечная кишечная непроходимость 0 2 (1,4±0,2%), р<0,05
Нагноения ран 3 (2,8±0,4%) 8 ( 5,6±0,6%), р<0,05
Средний койко-день 6,5±0,3 9,4±0,4; р<0,05
сравнительный анализ путем ретроспективной оценки историй болезни 143 больных, которым выполнена аппендэктомия лапаротомным доступом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространия перитонита. Среди больных, оперированных открытым способом, у 110 была выполнена лапаротомия косым доступом в правой подвздошной области и у 33 — произведена срединная лапаротомия (таблица).
Как видно из таблицы, количество вну-трибрюшных абсцессов при выполнении лапароскопической аппендэктомии было несколько меньше, чем при открытой аппендэктомии, однако разница является статистически недостоверной. После эндовидеохирургического лечения отсутствовало такое грозное осложнение, как ранняя спаечная кишечная непроходимость, в то время как при открытой аппендэктомии мы наблюдали 2 случая ее развития. Это можно объяснить меньшей травматизацией кишечных петель и более полным удалением экссудата при лапароскопической санации полости брюшины, а также более ранним восстановлением моторной деятельности кишечника. Следует также отметить статистически достоверное снижение числа раневых осложнений и сокращение койко-дня после лапароскопической аппендэктомии.
Проведенный анализ результатов использования видеолапароскопической технологии при лечении перитонита аппендикулярного происхождения показывает, что эндовидеохирур-гическая диссекция червеобразного отростка в условиях местного и распространенного воспаления брюшины является вполне приемлемой опцией и не противоречит современным тенденциям и результатам лечения этого распространенного заболевания, опубликованным в литературе [7, 9, 10].
Выводы. Лапароскопический метод в лечении перитонита аппендикулярного происхождения безопасен и эффективен. Преимуществами его являются возможность более тщательной ревизии и туалета брюшной полости, уменьшение числа случаев ранней спаечной кишечной непроходимости, нагноений раны, сокращение периода пребывания в стационаре и более быстрое выздоровление пациента, хороший косметический эффект.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Григович И.Н., Дербенев В.В. В XXI век с проблемой острого простого аппендицита // Вестн. хир.—2000.—№ 3.—С. 93-97.
2. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита.—Л.: Медицина, 1972.—342 с.
3. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К. и др. Острый аппендицит.—М.: Медпрактика, 2002.—244 с.
4. Лоймоева В.С., Меженин А.М., Расюкевич А.Л. Снижение частоты необоснованных операций при остром простом аппендиците // Мед. академ. журн.—2007.— № 3, Прил. 10.— С. 109-112.
5. Русанов А.А. Аппендицит.—Л.: Медицина, 1979.—171 с.
6. Рягузов И.А. Видеолапароскопическая диагностика и лечение больных с острым аппендицитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Воронеж, 2004.—33 с.
7. Fabiani P., Bartels A.M., Cursio R. et al. Laparoscopic treatment of appendiceal peritonitis in adults // Ann Chir.—1996.—Vol. 50, № 10.—P. 892-895.
8. Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery (Report about 388 procedures) // Surg. Endosc.—1990.—Vol. 4.—P. 6-9.
9. Mancini G.J., Mancini M.L., Nelson H.S.Jr. Efficacy of laparoscopic appendectomy in appendicitis with peritonitis // Am. Surg.—2005.—Vol. 71, № 1.—P. 1-4; discussion 4-5.
10. Navez B., Delgadillo X., Cambier E. et al. Laparoscopic approach for acute appendicular peritonitis: efficacy and safety: a report of 96 consecutive cases // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech.—2001.—Vol. 11, № 5.—P. 313-316.
11. Pier A., Gotz F. Laparoscopic appendectomy. Problems in general surgery // Laparoscop. Surg.—1991.—Vol. 8, № 3.—P. 416-425.
12. Pier A., Gotz F., Bacher C., Ibaid R. Laparoscopic appendectomy // Wld. J. Surg.—1993.—Vol. 17.—P. 23-33.
Поступила в редакцию 27.03.2009 г.
A.P.Ukhanov, S.V.Kovalev, S.V.Bajdo, A.S.Yashina, A.I.Ignatiev, S.R.Chakhmakhchev
USE OF VIDEOLAPAROSCOPY IN TREATMENT OF PERITONITIS OF APPENDICULAR ORIGIN
Videolaparoscopic appendectomy was carried out in108 patients with acute destructive appendicitis complicated by peritonitis. Local peritonitis was noted in 65 patients, diffuse peritonitis in 33 patients, periappendicular abscess in 10 patients. Postoperative complications were observed in 6 (5.6%) patients. Nobody died. A comparison of results of treatment with a group of 143 patients who underwent appendectomy by laparotomic approach has shown that after endovideosurgical treatment there was no such a serious complication as early adhesive intestinal obstruction. The number of wound complications statistically reliably decreased as well as the time of stay at hospital. The authors consider that videolaparoscopic appendectomy should be used in treatment of peritonitis of appendicular origin much wider.
