CC BY
17
M. K. Teleuov, N. N. Uderbayev, A. G. Almambetov, S. B. Sergaziyev, N. N. Nauryzov THE ACUTE GASTROINTESTINAL BLEEDINGS AT PANCREATITIS
The acute pancreatitis and its complications are actual problem of emergency surgery today. Our experience of patients treatment with the pathology allows to revise some aspects in diagnostics and treatment of acute pancreatitis and its complications. It creates prerequisites for decrease of quantity of fatal outcomes from gastrointestinal bleeding at acute pancreatitis.
М. К. Телеуов, Н. Н. Удербаев, А. F. Элмамбетов, С. Б. СерFазиев, Н. Н. Наурызов ПАНКРЕАТИТ ЖАFДАЙЫНДАFЫ 9ТК1Р АСЦАЗАН-1ШЕК ЦАН КЕТУЛЕР1
Макалада eTKip панкреатитт емдеудщ мэселесi квтерiлген. 63 наукасты емдеу нэтижелер^е куралран асказанЧшек кан кетулер^ емдеудщ нэтижелерi талданран жэне оны емдеудщ дербес квзкарасы усыныл-ран. Панкреатит жардайында вткiр асказан-iшек кан кетулерi пайда болуы патологиялык YДерiстi ^рделен-дiредi жэне 40-70% жардайында влiмге экелiп сорады. Буран жол бермеу Yшiн тиiстi емдiк шараларды дер кезiнде бастау керек. Сондыктан вткiр панкреатиттi емдеуде оныч пайда болуын болжау мен алдын алудыч, сол сиякты тиiстi уакытында диагностикалау мен емдеудщ мачызы зор.
Н. Н. Удербаев, М. К. Телеуов, С. Б. Сергазиев, Н. Н. Наурызов
РОЛЬ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи» (Астана), Карагандинский государственный медицинский университет
По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от травм занимает III место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибающих в возрасте до 40 лет.
Травматические повреждения паренхиматозных органов брюшной полости остаются одной из актуальных проблем ургентной хирургии. В мирное время 15-20% повреждений паренхиматозных органов брюшной полости являются результатом тупой травмы, при этом число диагностических («напрасных») лапаротомий остаётся необоснованно высоким, составляя от 24,3% до 52%, а ещё в 5 - 9% случаев выявляются поверхностные повреждения, которые могли бы быть обработаны при лапароскопии [1, 6, 7].
Важнейшим вопросом в выборе хирургической тактики при травме органов брюшной полости является решение того, связан ли шок, наблюдающийся у пострадавшего, с травмой или является следствием разрыва паренхиматозного органа и профузного кровотечения в брюшную полость [2, 3, 8].
В то же время, лапаротомия, выполненная без достаточных оснований у пострадавших с травмой живота, в значительной степени усугубляет тяжесть состояния, обуславливая тем самым высокий риск развития осложнений и летальности в послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу работы положен опыт лечения больных с травмами живота (ТЖ), находившихся
в хирургическом отделении Кызылординского областного медицинского центра за период с 1998 по 2006 гг. Исследования выполнены 177 пострадавшим с ТЖ. Из них 85 (48%) пациентов с закрытыми травмами живота (ЗТЖ), 92 (52%) -с проникающими ранениями живота (ПРЖ), пролеченных с применением современных видеолапароскопических технологий. Видеолапароскопические исследования проводились на эндоскопической стойке «Karl Stors».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как показали наши исследования, разрыв паренхиматозного органа брюшной полости проявляется гемоперитонеумом и перитонеальными явлениями.
Ревизию брюшной полости начинали с места локализации повреждения и с обзорной лапароскопии. Для получения наибольшей пано-рамности при видеолапароскопии (ВЛС) устанавливали иглу Вереша, троакар, в последующем и видеокамеру в одном из четырех точек Калька, расположенном в наибольшем расстоянии от имеющейся раны брюшной стенки.
Критериями наличия повреждения явились следующие показатели: выпот отсутствует; имеются следы крови; имеется серозный или серозно-геморрагический выпот с воспалительным (фибринозным) компонентом; имеется геморрагический выпот с воспалительным компонентом; имеется кровь и сгустки крови малого объема (до 150-200 мл); имеется кровь и сгустки крови среднего объема (200-400 мл); имеется кровь и сгустки большого объема (более 400 мл).
Для получения данных критериев и правильной ее оценки учитывался ряд факторов, таких как давность от момента получения травмы, объем и характер имеющейся жидкости (выпота или крови), наличие патологических изменений со стороны брюшины и органов брюшной полости.
При повреждении печени кровь преимущественно скапливается в зоне повреждения, справа в поддиафрагмальном, подпеченочном пространстве, распространяется по правому флангу
и в малом тазу, частично между петлями тонкой кишки. При разрыве левой доли печени кровь локализуется в левом поддиафрагмальном пространстве, по левому флангу и между петлями тонкой кишки, в малом тазу [3].
В случаях сочетанного повреждения полых органов в брюшной полости, наряду с кровью, определяется кишечное содержимое с характерным запахом, в зоне разрыва выявляется гематома, гиперемия брюшины, фибринные наложения.
Независимо от локализации повреждения печени, кровь при массивной геморрагии переливается через поперечно-ободочную кишку и распространяется между петлями кишок, скапливаясь в малом тазу [3, 4]. После эвакуации выпота и крови из полости живота проводилась тщательная ревизия печени. Доступным для визуального осмотра оказались большая часть VI и часть VIII сегментов правой доли, III и часть II сегментов левой доли печени. Для мобилизации левой доли печени ее оттесняли вниз и вправо, пересекали левую треугольную и часть венечной связок, после ее предварительного клипирования. Аналогичным образом, но отодвигая печень влево, проводили пересечение правой треугольной связки для мобилизации правой доли печени. Панорамность осмотра, особенно при визуализации верхнезадних (II и VII, VIII) сегментов печени, увеличивается при мобилизации серповидной связки. Однако данный прием опасен в силу нередкого прохождения через указанную связку кровеносных сосудов, повреждение которых чревато неконтролируемым кровотечением.
Ревизия селезенки выполнялась нами при локализации раны в левой поясничной области и в левом подреберье слева. Для осмотра органа подтягивали желудок вправо. Наличие сгустков крови в проекции органа указывало на ее повреждение. Место раны легко выявляется при расположении повреждении на передней поверхности и в области нижнего полюса селезенки. Большие по размерам дефекты, как правило, целиком или частично бывают закрытыми сгустками крови. Поэтому в случаях, когда селезенка оказывается недоступной осмотру, ее повреждение определяли на основании скопления сгустков и жидкой крови в левом поддиафрагмальном пространстве.
Лапароскопия также имеет большое значение в дифференциальной диагностике внутри-брюшинных кровотечений, связанных с повреждением паренхиматозных органов и забрюшин-ными гематомами. Выполнение лапаротомии у пострадавших с забрюшинной гематомой, как правило, оказывается неоправданной мерой, дополнительной травмой. В то же время даже при прорыве забрюшинной гематомы в брюшную полость лапароскопической санации оказывается вполне достаточно для решения текущих задач. При забрюшинных гематомах брюшина в области боковых каналов имеет темно-красную окраску, иногда отслаивается из-за обильности забрюшин-
ной геморрагии, вплодь до ее нависания в брюшную полость. В отдельных случаях выявляются гематомы передней брюшной стенки с повреждением органов брюшной полости или без такового [2, 7].
ВЛС заканчивалась санацией и дренированием брюшной полости с подведением одного из дренажей к зоне повреждения. Показаниями к лапаротомии явилось подтекание крови по дренажам, что свидетельствовало о ненадежности гемостаза. В случаях стабильности гемостаза вопрос о необходимости лапаратомии решали индивидуально: при стабилизации физиологических параметров, отсутствии признаков инфицирования гематомы и стабильности гемостаза применяли консервативную тактику; при появлении признаков нагноения, а также угрозе внутри-брюшного кровотечения выполняли хирургическую коррекцию открытым способом.
ВЫВОДЫ
Таким образом, видеолапароскопия является высокоинформативным диагностическим методом обследования пострадавших с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости, позволяющим в короткие сроки определить объем повреждения, локализацию травмы, стабильность гемостаза. Противошоковые мероприятия и осмотр пациента смежными специалистами должны проводиться одновременно с выполнением лапароскопии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М. М. Диагностика и лечение повреждений живота /М М. Абакумов, Н. В. Лебедев, В. И. Малярчук //Хирургия, 2001. - Т. 6. - С. 24 - 28.
2. Гешелин С. А. Лапароскопия в алгоритме диагностики и лечения острых хирургических заболеваний и травмы живота /С. А. Гешелин, Н. В. Мищенко //Клш. жрурпя. - 2000. - №8. - С. 26 - 28.
3. Капшитарь А. В. Лапароскопия в диагностике травматических повреждений печени. Сб. научн. трудов. «Актуальные вопросы хирург. гастроэнтерологии». - Х.: ХНИИОНХ, 1994. - Т. 2. - С. 53.
4. Лапароскопия в неотложной хирургии и гени-кологии /В. В. Бойко, Ю. Б. Григоров, В. Г. Дуден-ко и др. - Харьков: Торнадо, 2002. - 174 с.
5. Traumatic liver injuries: advances in diagnostic and therapeutic methods /G. Aragiusto, S. Giovine, M. Ansalone et al. //G. Chir. - 1999. - V. 20, №8-9.
- P. 367 - 371.
6. Pachter H. L. Complex hepatic injuries /H. L. Pachter, D. V. Feliciano //Surg. Clin. N. Amer. -1996. - V. 76 - №4. - Р. 763 - 782.
7. Pachter H. L. The current status of nonoperative management of adult blunt hepatic injuries /H. L. Pachter, S. R. Hofsetter //Amer. J Surg. - 1995. - V. 169, №4. - P. 442 - 454.
8. Lenriot J. P. Injuries and open wounds of the abdomen. Diagnosis, management in an emergency situation //Rev. Prat. - 1999. - V. 49, №3. - P. 333
- 338.
Поступила 09.02.10
N. N. Uderbayev, M. K. Teleuov, S. B. Sergaziyev, N. N. Nauryzov
THE ROLE OF VIDEOLAPAROSCOPY INTERVENTION AT TRAUMATIC INJURES OF PARENCHIMATOUS ORGANS IN ABDOMINAL CAVITY
The use of videolaparoscopy interventions at traumas of parenchimatous organs in abdominal cavity allows to minimize surgical trauma. The inculcation of laparoscopy in emergency surgery will allow to make up and to improve surgical methods for patients who suffered and to decrease postoperative complications.
H. H. Yflep6aeB, M. K Te^eyoB. , C. E. CepFa3ueB, H. H. Haypbi30B
im KVWCWHflAFW nAPEHXMMAT03flblK OPrAHflAPflbl^ WAPAKATTblK 3AKblMflAflyblHflAFbl EEMHEflAnAPOCKOnMflflblK APAflACyflblK POAI
Im KyucuHgaFbi napeHXMMaTO3gbiK opraHgapguK wapaKarrbiK 3aKbiMAa^yuHAaFbi 6eMHe^anapocKonufl-^HK apa^acyguIm KyucuHgaFbi napeHXMMaTO3gbiK opraHgapguK wapaKarrbiK 3aKbiMAa^ybiHgaFbi 6eMHe^anapo-CKonufl^HK apa^acygu KO^gaHy xupypmfl^uK «apaKaTTu a3aMTyFa MYMKiHgiK 6epegi. ypreHTTi xupyprunFa ^a-napocKonuflHbi eHri3y 3apgan meKKeHgepgi eMgeygiK xMpypmn^biK TacrngepiH 93ip^eyre «9He weTrngipyre, co^ CMAKTb oпepaцмflAaн KeniHri acKUHy^apgu a3aMTyFa MYMKiHgiK Tygupagu.
М. М. Тусупбекова, О. А. Костылева
СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ПРИ СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Кафедра патологической анатомии и судебной медицины Карагандинского государственного медицинского университета
В настоящее время туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой, наносящей колоссальный экономический и биологический ущерб, оказывающей влияние на качество жизни. В последние годы отмечается увеличение удельного веса тяжелых форм туберкулеза легких с распространенными казеозно-некротическими изменениями, распадом и формированием каверн [3, 4, 7].
Мероприятия по совершенствованию профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных туберкулезом включают усовершенствование национального регистра больных туберкулезом, обеспечение контроля над соблюдением единых протоколов ведения больных, дальнейшую реализацию стратегии DOTS-плюс и внедрение эффективных схем антибактериальной терапии мультирезистентных форм туберкулеза [1, 6].
На современном этапе течение туберкулезного воспаления имеет ряд клинико-морфологических особенностей, без учета которых, на наш взгляд, нельзя эффективно корригировать комбинации химиопрепаратов и сроки лечения, как в интенсивной, так и в поддерживающей фазах болезни [5, 8, 10].
В последнее время особое внимание уделяется патоморфозу туберкулеза легких, в котором большое значение имеют предшествующая или присоединившаяся внелегочная патология с хроническим течением. Одним из таких заболеваний является сахарный диабет [2].
Ежегодно сахарным диабетом заболевают
6 миллионов человек на земном шаре. По подсчетам экспертов ВОЗ, число людей с сахарным диабетом к 2030 г. возрастет до 366 миллионов, а к 2050 г., если темп прироста больных не снизится, половина населения людей земли будет страдать этим заболеванием. У подавляющего большинства больных сахарный диабет является предшествующим заболеванием, на фоне которого происходит развитие туберкулезного процесса. Развитие диабетической макро- и микроан-гиопатии, частое генерализованное поражение сосудов атеросклерозом, как правило, прогрессирует одновременно на фоне туберкулезной инфекции, особенно при тяжелых деструктивных формах туберкулеза легкого. Анализ данных литературы показал, что сахарный диабет заметно влияет на противотуберкулезный иммунитет и способен оживить старые туберкулезные очаги, в которых в латентном состоянии находились живые микобактерии туберкулеза [2].
При сочетанной патологии, когда имеет место присоединение туберкулеза к сахарному диабету, снижается толерантность к углеводам, в связи с чем увеличивается потребность этой категории больных в инсулине и других сахаросни-жающих препаратах.
В 70 гг. прошлого столетия морфологические изменения в легких при сочетании туберкулеза и сахарного диабета характеризовались преобладанием инфильтративной формы вторичного туберкулеза легкого, что проявлялось наличием мелких старых инкапсулированных очагов и выраженными склеротическими процессами в хронических легочных кавернах [11].
В настоящее время патоморфоз структуры легких при сочетании туберкулеза и сахарного диабета выражается в превалировании фиброзно -кавернозной формы туберкулеза легких с тенденцией к распаду инфильтративных очагов. Деструктивные формы туберкулеза легких при сочетании с сахарным диабетом часто сопровождаются массивным бактериовыделением и, как правило, плохо поддаются противотуберкулезной терапии [5, 6, 7, 8, 10].
