CC BY
23
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616.37-002-053-2-08
МЛ, Барская, В.А. Заеьялкип, Л.И. Воскиварова
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Заболевания поджелудочной железы относятся к наименее изученному разделу детской хирургии. Правильный диагноз острого панкреатита врачами первичного звена ставится лишь у 19,6% заболевших (Ж.П. Гудзенко, 1980; В.Г. Цуман с соавт., 2001).
Травмы поджелудочной железы, алиментарные и лекарственные воздействия занимают существенное место среди этиологических факторов острого панкреатита в детском возрасте, при этом травма является причиной острого панкреатита в 25-45% случаев (Г.А. Баиров, 1997; В.Г. Цуман с соавт., 2001). Травматические повреждения самой железы встречаются достаточно редко - 0,3% от общего числа повреждений органов брюшной полости (ГА Баиров, 1997; Р.В. Вашетко, АД. Толстой, 2000; МА. Барская с соавт, 2001; С.Н. Гисак с соавт., 2001).
Алкогольный панкреатит у детей не столь актуален, хотя полностью исключать его нельзя (В.Г, Цуман с соавт, 2001; В. Ми11-1шр1, К. Тгипй^ег, Я. Аттапп, 2005). Общая летальность при остром панкреатите у детей составляет 2,1%, в то время как при деструктивных формах заболевания она гораздо выше - 6,7-50%. (ГА Баиров, 1978; Ж.П. Гудзенко, 1980; АЛ. Костюченко, В.И. Филин, 2000; Р.В. Вашетко, АД Толстой, 2000; В.Г.
Цуман с соавт, 2001). Одним из реальных путей улучшения исходов острого панкреатит в детском возрасте является оптимизация диагностики и лечения, что возможно при углубленном изучении изменений го-меостаза, а также клинических особенностей у данной категории больных.
Цель настоящего исследования -улучшение результатов лечения острого панкреатита у детей путем оптимизации алгоритма диагностики и лечения. Для этого были поставлены следующие задачи: установить наиболее информативные клинические и лабораторные показатели у детей с острым панкреатитом и его осложнениями, отражающими характерные изменения гомео-стаза до и после лечения, и эффективность проводимого лечения; оптимизировать диагностику острого панкреатита, позволяющую адекватно оценить состояние пациентов и повысить эффективность лечения детей с острым панкреатитом.
Материал и методы исследования
С 1992 по 2006 г. под нашим наблюдением находился на лечении 161 пациент с острым панкреатитом и панкреонекрозом. Проведен анализ историй болезни этих детей с выявлением наиболее часто встречающихся клинических изменений, причин
возникновения острого панкреатита, динамики изменения клинико-лабораторных показателей,
Все больные с диагнозом «острый панкреатит» были включены в опытную группу и распределены следующим образом: острый панкреатит, отечная форма и панкрео-некроз, а также сформирована контрольная группа, в которую вошли здоровые пациенты, поступившие на плановые оперативные вмешательства, - 18 детей, кроме того, все группы распределены по возрастам: от 3 до 6 лет, от 7 до 11 и от 12 до 15 лет.
У всех пациентов из данных групп был получен ряд лабораторных и клинических тестов на момент поступления и выписки (исследование гемоглобина, определены количество лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, количество тромбоцитов, время свертывания крови, диастаза мочи, амилаза сыворотки крови, общий белок, креатинин, глюкоза, пульс, систолическое и диастолическое давление). Ультразвуковое исследование поджелудочной железы проводилось у всех пациентов с острым панкреатитом аппаратом АЮКА (ультразвуковой диагностический сканер) 550-4000.
Компьютерная томография проведена у 5 больных, лапароскопия в 5 случаях.
С 1999 года в диагностику введено исследование показателей альбумина. Выполнены исследования эффективной концентрации альбумина у 72 больных при поступлении, на 3-й, 7-й дни от начала лечения и при выписке. Исследование проводилось с помощью флюоресцентного метода, с использованием наборов реактивов «Зонд-Альбумин», анализатора АКЛ-01 «Зонд», позволяющего контролировать общую концентрацию альбумина (ОКА) в крови, эф-
фективную концентрацию альбумина (ЭКА), его связывающую способность (РСА - резерв связывания альбумина) и рассчитывать «индекс токсичности» (Т=ОКА/ЭКА - 1) (ЮА Грызунов, Г.Е, Добрецов, 1994).
Все показатели сравнивались с данными, полученными у здоровых пациентов.
Исследование проводили с использованием статистических пакетов SPSS фирмы SPSS (USA).
Проверка данных на соответствие нормальному распределению состояла из следующих процедур: а) построение гистограмм с наложенной нормальной кривой; б) проверка на соответствие нормальному распределению одновыборочным тестом Колмогорова-Смирнова у больных (основная группа) и здоровых (контрольная) пациентов.
Для описания выборочной совокупности данных использовали средние значения со стандартной ошибкой среднего показателя, для определения статистической значимости различий между значениями показателей в группах данных были использованы непараметрические критерии Манна -Уитни и Крускала - Уоллиса с оценкой уровня значимости этих различий
Корреляционный анализ проводили с использованием тетраметрического коэффициента корреляции Спирмена, параметрического коэффициента корреляции Пирсона и определением статистической значимости силы связей.
результаты исследования
Проанализировано течение заболевания и лечение 161 ребенка с острым панкреатитом: выявлено, что чаще данной патологией страдают деги в возрасте от 7 до 15
лет (81,99%), у мальчиков острый панкреатит встречается несколько чаще (59,01%) (таблица).
Распределение больных с острым панкреатитом по полу и возрасту
Возраст, лет Девочки Мальчики Всего
3-6 12 17 29
7-11 32 54 66
12-15 22 24 46
Итого 66 95 161
Нами установлено, что, несмотря на достаточный охват медицинской помощью детей, диагноз данного заболевания на догоспитальном этапе у многих больных поставлен не был, больные поступали на лечение в хирургический стационар в первые Здня от момента заболевания (87,58%) с диагнозами: «острый аппендицит», «тупая травма живота», «острый холецистит», «прободная язва желудка». В тяжелом состоянии поступило 24 (14,91%) пациента, в состоянии средней тяжести - 47 (29,19%), в удовлетворительном - 90 (55,90%).
С отечной формой панкреатита поступил и пролечен 131 ребенок (81,37%), с пан-креонекрозом - 30 детей (18,63%).
Выявлены следующие причины отечной формы панкреатита - алиментарный фактор (24,43%), хронические заболевания ЖКТ (34,35%), закрытая травма живота (3,82%), причина не выяснена у 37,40% детей.
Причины панкреонекроза: алиментарный фактор - 30,00%, закрытая травма живота - 30,00%, открытая травма живота -3,33%, послеоперационный панкреонекроз -3,33%, причину выяснить не удалось -33,33%.
При поступлении у 81% больных наблюдалась рвота, причем у 55% рвота была
многократная. Опоясывающая боль в элига-стрии - у 91% пациентов, симптом Мейо -Робсона выявлен у 82%, симптом Керте - у 60%. Из клинических данных было отмечено увеличение пульса: при отечной форме панкреатита в среднем на 15,06%, при панкрео-некрозе - на 26,39% (¿><0,05); снижение систолического давления при панкреонекрозе в среднем на 8,24%, а в группе детей от 12 до 15 лет - на 16,72% (р<0,05); и диастоличе-ского давления при панкреонекрозе - на 7,7%, а в группе детей от 12 до 15 лет - на 22,29% (£20,05).
В анализах крови отмечалось незначительное увеличение количества лейкоцитов крови: при отечной форме в среднем на 9,07%, при панкреонекрозе - на 24,54%, у детей 12-15 лет - на 44,3% (р<0,05). Выявлено резкое увеличение показателя лейкоцитарного индекса интоксикации: при отечной форме в среднем на 350%, при панкреонекрозе - на 518% (р<0,05), то есть тяжесть состояния больных достоверно отражается этими показателями. Достоверных изменений гемоглобина крови нами не получено.
Из биохимических показателей отмечено достоверное (р<0,05) увеличение диастазы мочи при отечной форме в 44,5 раза (больше 512 ОТ), при панкреонекрозе - в 182,6 раза; амилазы крови при отечной форме - в 5,7 раза, при панкреонекрозе - в 17,6 раза (р<0,05), Отмечено уменьшение общего белка, по сравнению с показателями здоровых детей (£<0,05), при отечной форме на 19%, при панкреонекрозе - на 26,62%, при исследовании внутри опытной группы (/><0,05) - на 7,62%, таким образом, выявлено, что показатель общего белка может использоваться не только в диагностике пан-
креатита, но и в оценке состояния тяжести больных.
При поступлении отмечены достоверные изменения показателей альбумина по сравнению с таковыми у здоровых детей и внутри опытной группы пациентов. Общая концентрация альбумина при поступлении достоверно ниже, по сравнению со здоровыми детьми, (р<0,05) при отечной форме -на 24,42%, при панкреонекрозе - на 28,15%. Эффективная концентрация альбумина по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05) снижается при отечной форме на 45,7%, при панкреонекрозе - на 51,32%. Индекс токсичности по сравнению со здоровыми повышается (/><0,05) при отечной форме на 416,34%, при панкреонекрозе - на 506,85%, при сравнении внутри опытной группы достоверно (/><0,05) ниже при панкреонекрозе- на 90,51/о. Резерв связанного альбумина по сравнению со здоровыми детьми достоверно (р<0,05) снижается при отечной форме - на 28,17%, при панкреонекрозе -на 32,29%. Таким образом, показатели альбумина достоверно изменяются при наличие панкреатита и отражают тяжесть состояние детей с острым панкреатитом при поступлении в стационар,
В динамике отмечено увеличение общей концентрации альбумина при остром панкреатите на 3-й день на 11%, на 7-й - на 17% и при выписке - практически до нормальных цифр (96%), при панкреонекрозе на 3-й день - всего на 8 %, на 7-й - еще на 8% и при выписке - практически в пределах нормы (95%).
Эффективная концентрация альбумина при остром панкреатите на 3-й день повысилась на 20%, на 7-й - еще на 10%, и при выписке составила в среднем 86% от нормы;
при панкреонекрозе эти показатели ниже и составляют 15%, 10 % (77%) и 87% соответственно (по сравнению со здоровыми детьми).
Индекс токсичности при панкреатите повышен на 3-й день в 2,5 раза, на 7-й и при выписке - в 2 раза, при панкреонекрозе на 3-й день - в 3 раза, на 7-й - почти в 2,5 раза, при выписке - в 2 раза.
Кроме того проведена оценка показателей альбумина параметрическими и непараметрическими методами Спирмена и Пирсона. Выявлены сильные и средние зависимости с показателями, достоверно отражающими уровень эндогенной интоксикации - ЛИИ и общий белок крови. Наличие этих корреляций доказывает, что показатели альбумина также достоверно отражают уровень эндогенной интоксикации, показывают состояние тяжести больных и могут использоваться в диагностике панкреатита и для оценки эффективности проводимого лечения.
Таким образом, исследование динамики показателей альбумина - общей концентрации альбумина, эффективной концентрации альбумина, индекса токсичности и резерва связанного альбумина - выявило, что они мо!-ут использоваться для оценки состояния тяжести и эффективности проводимого лечения. При выписке общая концентрация альбумина приближается к таковой у здоровых детей, а остальные показатели остаются еще достоверно измененными.
При ультразвуковом сканировании поджелудочной железы у детей с панкреатитом выявлены характерные изменения в зависимости от формы болезни. Визуализировалась железа в 78,88% при остром панкреа-
тите. При отечной форме у всех больных выявлено увеличение поджелудочной железы по сравнению с возрастной нормой и снижение эхогенности её паренхимы, в 35,88% случаев - неровность контуров поджелудочной железы. У детей с панкреонек-розом во всех наблюдениях отмечено увеличение дорсовентрального размера, неоднородность эхоструктуры железы, выпот в сальниковой сумке, нечеткость и неровность контуров железы. При осложнениях сонография способствует своевременной диагностике - подтверждает наличие ферментативного перитонита, забрюшинного инфильтрата и забрюшинной флегмоны. Таким образом, ультразвуковое исследование поджелудочной железы имеет важное значение в диагностике острого панкреатита, позволяя распознать панкреонекроз, способствуя своевременной диагностике осложнений (ферментативного перитонита, забрюшинной флегмоны и забрюшинного инфильтрата).
Компьютерная томография, проведенная у больных с панкреонекрозом выявила в 100% увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность структуры паренхимы железы и изменения её сосудистой архитектоники, жидкость в сальниковой сумке; позволила своевременно обнаружить перипанкреатическую инфильтрацию с вовлечением перипанкреатической жировой ткани и псевдокисты в поджелудочной железы. Таким образом, компьютерная томография поджелудочной железы имеет важное значение в диагностике острого панкреатита, позволяя распознавать панкреонекроз, способствует своевременной диагностике осложнений.
В результате лечения 161 ребенка с острым панкреатитом выявлено, что программу консервативного лечения детей с острым панкреатитом необходимо составлять в зависимости от его клинической стадии. В первые часы и дни заболевания - на стадии панкреатической колики и шока -лечение должно включать в себя купирование болевого синдрома, подавление неукротимой рвоты, уменьшение выраженности кишечного пареза, кроме того, купирование водно-электролитных расстройств, подавление активности панкреатической секреции (с 1999 г. в алгоритм введено применение сандостатина), уничтожение попавших в кровь панкреатических ферментов и других биологически активных веществ, активную дезинтоксикационную терапию. С целью предупреждения вторичного инфицирования и развития других гнойных осложнений в лечении панкреатита, особенно панкреонекроза, важна адекватная антибактериальная терапия. Возможность развития сепсиса при панкреонекрозе требует немедленного назначения антибактериальных препаратов с максимальным эффектом и минимальным побочным действием.
Хирургическое лечение детей с острым панкреатитом показало, что в разные фазы и периоды развития острого панкреатита оправданны различные оперативные вмешательства, преследующие следующие цели:
1) купировать острый приступ болезни и не допустить летального исхода;
2) предупредить рецидив острого панкреатита после выписки больного из стационара.
Показания к ранним оперативным вмешательствам:
- сомнения в диагнозе (риск пропустить другое экстренное хирургическое заболевание);
- наличие деструктивного холецистита,
Операции при остром панкреатите в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и за-брюшинной клетчатки проводятся с целью удаления еще не отделившихся мертвых тканей и секвестров, дополнительного дренирования гнойных полостей, выявления новых очагов секвестрации и нагноения или для борьбы с осложнениями (аррозивным кровотечением, свищами и др.). Важно адекватное дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, при необходимости тщательное дренирование за брюшинной клетчатки", для снижения гипертензии в билли-арном тракте - холецистостомия.
После выписке из стационара дети подлежат диспансерному наблюдению детского хирурга, участкового педиатра и гастроэнтеролога. Необходимо обязательно проводить УЗИ органов брюшной полости один раз в 3 мес., контроль амилазы крови и мочи, по показаниям выполнять ФГС. Всем пациентам необходимо назначать ферментные препараты, несодержащие желчных кислот, в течение 4-5 мес., витаминотерапию, курсы эссенцеале, холеретики, фитотерапию, минеральные воды, физиолечение, диету, исключающую тяжелую, жареную, сокогонную, острую, соленую пищу, запрещать переедание. Преемственность стационара, поликлиники и в последующем санатория является важным составляющим, позволяющим уменьшить хронизацию процесса и своевременно выявить возникающие осложнения, особенно после перенесенных
некротических форм этой патологии. Приведенные данные соответствую литературным (В.Г. Цуман, 2001).
Пребывание детей в стационаре до 1999 г. при отечном панкреатите составило 11,31 койко-дня; у пациентов с панкреонек-розом - 43,17; после 1999 г. при оптимизации диагностики и лечения отечного панкреатита - 8,52; у пациентов с панкреонек-розом - 30,55; то есть в результате внедрения нам удалось сократить сроки госпитализации.
Летальность при остром панкреатите составила 0,62%; при панкреонекрозе - 3,3%. После 1999 г. летальных исходов не наблюдалось. Причиной летального исхода являлся сепсис полимикробной этиологии, на фоне впервые выявленного сахарного диабета, тотальный смешанный панкреонекроз, разлитой перитонит, забрюшинная флегмона.
Становится очевидным, что острый панкреатит у детей является сложной и тяжелой патологией, требующей значительных усилий по ее своевременной диагностике и лечению. Отсутствие летальных исходов при данном заболевании в течение 10 лет свидетельствует об эффективно проведенной работе по улучшению его диагностики и лечения у детей.
Выводы
1. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей позволяет более точно оценить тяжесть состояния, спрогнозировать течение, улучшить результаты лечения, снизить время госпитализации.
2. Острый панкреатит чаще всего развивается у детей в возрасте от 7 до 15 лет, в основном у мальчиков.
3. Факторами, способствующими развитию острого панкреатита, являются закрытая травма живота, нарушение диеты, различные хронические заболевания ЖКТ, печени, желчного пузыря.
4. Изменения в анализах периферической крови (количество лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации), в биохимическом анализе крови (общий белок) можно считать дополнительными критериями, достоверно отражающими тяжесть состояния детей с острым панкреатитом.
5. В диагностике острого панкреатита, в том числе панкреонекроза, наряду с клиникой большое значение имеют лабораторные данные, УЗИ, КТ, лапароскопия.
6. Исследование общей концентрации и эффективной концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности объективно отражают тяжесть состояния больного и позволяют в динамике оценить эффективность лечения острого панкреатита и панкреонекроза.
Библиографический список
1. Баиров ГА. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей / ГА Баиров. - СПб.: Питер Пресс, 1997. - 464 с.
2. Баиров ГА Хирургия поджелудочной железы у детей / ГА Баиров. - Л.: Медицина, 1978. - 167 с.
3. Барская МА Характеристика абдоминальной травмы у детей / МА Барская, ЛЯ. Боскиварова, ГА Мунин // Политравма у детей: Тезисы докладов всероссийского симпозиума детских хирургов. - Самара: Сам-ГМУ, 2001. - 142 С.
4. Грызунов ЮА Проведение измерений параметров ЭКА и ОКА на анализаторе АКЛ-01 / ЮА Грызунов, ГЛДобрецов // Аль-
бумин сыворотки крови в клинической медицине. - М.:ГЭОТАР, 1998. - С.104-Ю7.
5. Гудзенко ЖЛ. Панкреатит у детей / ЖЛ.Гудзенко. - М.: Медицина, 1980. - 240 с.
6. Костюченко АЛ. Неотложная пан-креатология: Справочник для врачей. Изд. 2-е, испр. и доп. / АЛ. Костюченко, ВЯ. Филин.
- СПб.: Издательство *Деан», 2000. - 480 с.
7. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: Руководство для врачей / РВ. Вашетхо, АД. Толстой, АА. Курыгин и др.
- СПб.: Издательство «Питер», 2000. - 320 с.
8. Острый панкреатит у детей (клиника, диагностика, лечение): Пособие дня врачей / ВГ. Цуман, ГВ. Римарчук, ВЯ. Щербина и др. - М.: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М,Ф. Владимирского, 2001. - 40 с.
9. Травматические повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей / СИ. Гисак, ИВ. Короткое, ПА Гуров и др. // Политравма у детей: Тезисы докладов всероссийского симпозиума детских хирургов. -Самара: СамГМУ, 2001. - 142 С.
\0Mu!lbaupt В. Impact of etiology on the painful early stage of chronic pancreatitis: a long-term prospective study / B. MuUhaupt, K. Truninger, R. Ammann // Z. Gastroenterol. -2005.-Vol. 43(12).-P. 1293-301.
M.A. Barskaya, V.A. Zavialkin, L.I. Voskivarova
RESULTS OF TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS CHILDREN
Acute and chronic pancreatitis, in the opinion of different scientists, makes from 5% to 25% of the number of patients with gastro-enterologic diseases and from 0,1 to 0,5% of the total number of children admitted into chil-
dren's surgical departments in the structure of digestive diseases. From 1992 to 2005, 161 children with acute pancreatitis were observed. Destructive forms of disease were revealed in 18,63% of children. Since 1999 studying of albumin indices (general and effective albumin concentration, bound aibumin reserve and toxicity index), use of sandostatine and adequate drainage of omental bursa in destructive forms of disease have been introduced into treatment and diagnostic algorithm besides routine methods of investigation.
Keywords: acute pancreatitis in children, pancreonecrosis in children, effective albumin concentration, general albumin concentration, bound albumin reserve.
Самарский государственный медицинский университет, городская клиническая больница №1 гш. Н И. Пирогова, г. Самара Материал поступил в редакцию 5.09.06
УДК 616.33-002.44-007.251-089.8191-092.9
В.В. Алипов, А.Ф. Тараскип, И.Н. Дьяконов, Я.О. Челнокова, В.О. Полнее, В.В. Кузовахо, З.С. Межидов
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ БЕСШОВНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПЕРФОРАЦИИ
Наиболее распространенным способом лечения перфоративных язв пилородуоде-нальной зоны является ушивание перфорации, однако при подобной операции возможно формирование стеноза привратника, развитие перифокального воспаления с грануляционным валом вокруг швов. Для улучшения результатов лечения перфоративных язв разрабатываются новые доступы и методики лапароскопических вмешательств [2]. В.Ю. Подшивалов [2] предлагает сочетать лапароскопию с мини-лапаротомией в проекции перфорации. Упрощение процесса коррекции перфоративных состояний желудка связывают с разработанным в эксперименте способом комбинированной эндоскопической оментопласгики. Однако предложенный способ рассчитан на видеолапароскопическую
поддержку, не обеспечивает герметичности «пломбировки» и надежной фиксации сальника на ножке, что может стать причиной рецидива прободения. В работах В.П.Сажина и соавт. [3] показаны возможности тампонирования перфоративного отверстия прядьк сальника, при этом фиксация его осуществля ется с помощью механического шва эндоско пическим методом. Использование такой технически сложного способа закрытия от верстия сопряжено с возможным прорезы ванием инфильтрированных тканей и реци дивом перфорации. Кроме того, имеютс сообщения зарубежных авторов о лапарс скопической оментопластике при перфор; тивных препилорических язвах, причем укг зывается на целесообразность применена эндоскопических методов коррекции nef
