CC BY
21
2. Incidence of deep and superficial sternal infection after open heart surgery - a ten-year retrospective study from 1981 to 1991 / A Blancbard, M. Hurni, P. Ruchat et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1995. - Vol.23. - № 9. -P. 153-160.
3. Risk factors for deep sternal wound infection after sternotomy: a prospective, multi-center study / The Parisian Mediastinitis Study Group // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. -Vol.111.-№11.-P. 1200-1207.
4. Sternotomy infections: sternal salvage and the importance of sternal stability / P. Bray, J. Maboney, D. Anastakis et al. // Can. j. Surg. -1996. - Vol. 39. - № 2. - P. 297-301.
A.V. Kasatov, I.N. Scbetkina, R.A. Artmeladze
SURGICAL TACTICS IN OSTEOMYELITIS OF MANUBRIUM STERNI AND STERILE PIECE OF CLAVICLE
Osteomyelitis of manubrium sterni and sterile piece of clavicle is a rather rare disease. The most effective method of diagnosis at early terms is computer tomography. Early diagnosis permits to decrease significantly the necessary
resection volume. Resection of manubrium sterni and clavicles with omenoplasty allows to reach positive result in the majority of cases. When the volume of damage is small, it is possible to use musculus pectoralis major for plasty. Spreading of the process to the sternum body and front pieces of ribs needs resection of sternum-costal complex combined with omentoplasty. In patients with unstable thoracic wall, prosthetics of breast bone with carbon implant was fulfilled.
Keywords: sternum osteomyelitis, sternum resection, omentoplasty.
Пермская государственная медицинская
академия,
Пермская областная клиническая
больница
Материал поступил в редакцию 10.01.2006
УДК 616.37-002-07
М.Г. Урман, Э. С. Горовиц, A.B. Субботин, Д.Ю. Соснин
ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Особенностью патоморфоза острого деструктивного панкреатита (ОДП) является формирование разнообразных по тяжести состояния и характеристике клинико-морфологических форм заболевания [3]. Летальность при ОДП остается стабильно высокой: от 15% при стерильном некрозе до
80% при инфицированном панкреонекрозе [2] и в значительной мере обусловлена отсутствием однозначных клинико-лаборатор-ных критериев, позволяющих на ранней стадии уточнять морфологическую картину и объем повреждения поджелудочной железы. В связи с этим чрезвычайно важен поиск
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 1
достоверных тестов, на основании которых можно выявить деструктивные формы панкреатита и судить об эффективности проводимой терапии.
Диагностика ОДП основана на характерной клинической картине заболевания, повышении активности амилазы крови и мочи, данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии; при затруднениях в распознавании причины внутри-брюшной катастрофы выполняется лапароскопия. Однако определение активности амилазы крови не является специфичным тестом при остром панкреатите - информативность не превышает 50%. Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ), липазы, интерлейкина-6, прокальцитонина относят к более информативным маркерам [1,7,8,9]. СРБ обладает высокой чувствительностью при выявлении системного воспаления и считается дискриминационным показателем интерстициальной и деструктивной форм острого панкреатита [6].
Материалы и методы
Работа основана на результатах обследования и лечения 24 больных ОДП, находившихся во втором хирургическом отделении Областной клинической больницы г. Перми с 2004-2005 гг. В основу характеристики клинического материала была положена классификация острого панкреатита, принятая на симпозиуме в Атланте (1992 г.), адаптированная на IX Всероссийском съезде хирургов (2000 г.). Среди пациентов мужчин было 15, женщин - 9. С инфицированным панкреонекрозом (ИН) госпитализировано 6 больных, с сочетанием инфицированного панкреонекроза с панкреатогенным абсцессом (ПА) - 7, с панкреатогенным абсцессом - 2 и со стерильным панкреонекрозом
(СН) - 9. Через два месяца после выписки из клиники семь больных, оперированных по поводу ИН, госпитализированы для обследования. Большинство (88%) больных было трудоспособного возраста. Средний возраст- 41,4 года. Продолжительность нахождения больных ПН в клинике варьировалась от нескольких часов до 110 дней. Позже 5 суток от начала заболевания поступило 18 больных. Панкреатит алкогольной этиологии констатирован у 11(45,8%), билиарный -у 8(33,3%), идиопатический - у 4(16,7%) и травматический - у 1(4,2%) больного. Диагноз и тяжесть поражения поджелудочной железы у 11 больных, первично оперированных в области, был уже установлен. В дальнейшем, в связи с прогрессированием патологического процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, в крайне тяжелом состоянии эти больные были доставлены транспортом санитарной авиации в клинику; семи из них в ОКБ выполнены ре-лапаротомии. Всем больным проводили комплексное лечение, включающее инфузи-онную, антиферментную и антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам и антисептикам, а также блокаторы желудочной (квама-тел) и панкреатической (сандостатин) секреции, Показанием к оперативному лечению явилась неэффективность проводимой интенсивной терапии, проявлявшаяся нарастанием полиорганной недостаточности и прогрессированием деструкции поджелудочной железы и окружающих ее тканей. Оперировано 16 (66%) больных, из них 12 с распространенной формой панкреонекроза.
О наличии воспалительной реакции в поджелудочной железе, ее характере и тяже-
сти судили на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных (ультразвуковое исследование, компьютерная томография) методов, содержания СРВ, которое определяли иммунотур-бидиметрическим методом (N- 0-5 mg/L) и изменению показателей уровня липазы (АЮ-30 U/L). Также изучали микробный пейзаж некротических тканей поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки, экссудата брюшной полости. Тяжесть физиологического состояния (ТФС) оценивали в динамике по шкале, предложенной В.С.Савельевым и соавт. [5]. Показатели эн-дотоксикоза определяли по данным лейкоцитарного уровня интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу. Количественное определение СРВ, липазы и оценку ТФС, лейкоцитоза и ЛИИ проводили при поступлении и на пятые сутки госпитализации.
Результаты и обсуждение
В связи с тяжестью состояния все больные ИН были госпитализированы в отделение реанимации. Основными критериями ИН явились интраоперационные данные и положительные результаты микробиологических исследований. Известно, что инфицирование некротических масс является важным фактором риска развития тяжелых местных осложнений, полиорганной недостаточности и сепсиса. Из микрофлоры преобладали Enterococcus - 22,4%; E.Coli - 20,4%; Pseudomonas aeruginosa - 14,3Staphylococcus spp. - 12,2% и грибы рода Candida spp. -10,2%. При определении антибиотикочувст-вительности установлено, что наибольшей антибактериальной активностью в отношении этих .микроорганизмов обладали меро-пенем, имипенем/циластатин, ципрофлок-
сацин, цефепим и ванкомицин. Наличие за-брюшинной флегмоны (5 больных) отягощало течение основного заболевания. При поступлении в стационар у этих больных отмечали высокий уровень эндогенной интоксикации; ЛИИ находился в пределах 4,7±0,8ед. Возрастание тяжести эндотокси-коза характеризовалось повышением лейкоцитоза, ЛИИ, ТФС; значения липазы также имели тенденцию к увеличению. Повышение СРВ более двух стандартных отклонений от нормы считается признаком системного воспаления {4]; у больных ИН уровень СРВ в 6 раз был выше нормы и незначительно снижался на пятые сутки. При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа оказывалась увеличенной, с размытыми контурами, паренхима ее была неоднородная с гипоэхогенными включениями. При компьютерной томографии выявляли очаги пониженной плотности в паренхиме поджелудочной железы, инфильтрацию парапанкреатической клетчатки и корня мезоколон.
У больных ИН в сочетании с ПА, помимо характерной картины ИН, выявляли отграниченное жидкостное образование в сальниковой сумке. Тяжесть состояния этих больных была значительно выше, что нашло подтверждение в значениях изучаемых тестов (табл.). О прогрессировании деструктивного процесса в ПЖ и окружающих ее тканях свидетельствовало и возрастание содержания в сыворотке крови СРВ.
При ПА отмечалось более благоприятное течение, о чем свидетельствовало уменьшение воспалительной реакции крови, снижение ЛИИ, липазы и ТФС в динамике заболевания. При компьютерной томографии в области поджелудочной железы визуализировалась полость с густым содержи-
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII №1
мым (26 Н) и пузырьками газа. ПА имел плотную стенку и сдавливал рядом находящиеся ткани.
У больных СН наибольшее повышение уровня липазы отмечено на ранних стадиях развития панкреатита, что связано с выходом ферментов в парапанкреатическую клетчатку. На пятые сутки отмечено снижение уровня СРБ, липазы, лейкоцитоза, ЛИИ и ТФС, что обусловлено своевременно начатой адекватной терапией и ее эффективностью. При компьютерной томографии поджелудочная железа дифференцировалась на всем протяжении. Железа была диффузно увеличена в размерах с неравномерно выраженным снижением плотности паренхимы и нечеткими контурами. Также визуализировался обширный парэпанкреатический инфильтрат с вовлечением мезоколон.
Что касается значения содержания СРБ, то у всех больных деструктивным панкреатитом этот показатель превышал норму более чем в 5 раз. В динамике заболевания, на фоне лечения, отмечено снижение среднего значения СРБ сыворотки крови.
Следует отметить, что у больных ИН не выявлено достоверной связи между уровнем СРБ и показателями эндотоксикоза; при уменьшении СРБ наблюдалось повышение ТФС, лейкоцитоза, ЛИИ и липазы. У больных ИН+ПА в динамике воспалительного процесса выявлено снижение СРБ, лейкоцитоза, ЛИИ, но при этом ТФС достигала критических значений (ТФС более 9 баллов).
У больных, оперированных по поводу ИН и поступивших для обследования через два месяца после выписки из клиники, уровень СРБ был в пределах нормы, а содержание липазы в сыворотке крови оказалось повышенным в 1,3 раза, что может свидетельствовать о продолжающемся хроническом воспалении в поджелудочной железе.
Результаты исследования показали, что уровень СРБ повышается на ранних стадиях ОДП и его содержание в сыворотке крови остается высоким при гнойно-воспали-тельных осложнениях ПН, а следовательно, является важным диагностическим маркером ПН.
Динамика показателей воспалительного процесса в поджелудочной железе
и тяжести эндотоксикоза
Морфологическая форма паикреонекроза Сроки наблюдения, сут. Показатели
СРБ, mg/L липаза, U/L лейкоциты 10»/л ЛИИ, ад. ТФС, баллы
СН 1-е 36,1 ±7,6 164,8*51,1 12,2*2,1 5,6*1,0 5,2*1,0
5-е 27,1±5,5 59,7*8,3 10,8*1,7 1,7*0,3 3,8*0,5
ИН 1-е 38,3±11,4 54,9±8,1 10,8*1,8 4,7*0,8 5,8*1,3
5-е 37,2*6,1 64*21.1 15,3*4,3 4,9*1,3 9,3*1,9
ИН + ПА 1-е 44,5 ±4,4 32,9*5,5 14,3*1,8 5,3*1,1 10*0,8
5-е 32,2±2,9 44,5*13,3 9,6*1,5 3,3*1,0 9,7*1,3
ПА 1-е 24,9±15,8 48*6,0 15,1*1,1 3,7*0,7 9*3,0
5-е 25,4±14,5 45*10,0 9*0,2 3,3*1,0 7,5*0,5
ИН через 2 месяца после выписки 4.3*1.1 41,8*6,3 7,3*0,3 0,5*0,1 1,8*0,1
Выводы
1. Динамику развития патологического процесса при остром деструктивном панкреатите, а следовательно, и эффективность проводимой терапии, отражают тяжесть состояния больного, данные ультразвукового, компьютерного исследований, а также результаты общеклинического и биохимического анализов крови.
2. Достоверно судить о тяжести воспалительного процесса в поджелудочной железе и окружающих тканях можно по содержанию в сыворотке крови СРБ и активности липазы.
Библиографический список
1. Бескосный АА. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита / АА. Бескосный, CA. Касумьян / Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т.8. - №2. - С. 24-32.
2. Дифференцированное лечение острого панкреатита / ЕА. Решетников, ВЛ. Башияов, ВА. Ляликов, ВК Ульянов // Хирургия. - 2005. - №8. - С.45-51.
3. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения / B.C. Савельев, МИ. Филимонов, БР. Гелъфанд и др. // Анналы хирургии. - 2001,-№3.-0.58-62,
4. Титов ВЯ. Диагностическое значение повышения уровня С-реактивного белка в «клиническом» и «субклиническом» интервалах / ВЯ Титов Ц Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № б. - С. 3-10.
5. Филимонов МЛ Деструктивный панкреатит. Комплексная диагностика и лечение / MR Филимонов, БР. Гелъфанд, СЗ. Бур-невич // Новый медицинский журнал. -3997,-№3.~С. 10-13.
6. Baron Т. Acute necrotizing pancreatitis / Tßaron, DMorgan // N. Engl. J. Med.-1999. -Vol.340. - P. 1412-1417.
7. Simultaneous serum assays of lipase and interleukin-6 for early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis / RPezzMi, AMMorselli-Labate, RMiniero et al. // Clin. Chem. - 1999. -Vol. 45. - №10. - P.1762-1767.
8. Sandberg AA Early prediction of severity in acute pancreatitis. Is К possible? /АА. Sandberg A. Borgstrom // J. of the pancr. -2002. - Vol.3. - №5. - P.l 16-125.
9. Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis/J.Werner, WHartwig, W.Uhl et al. Ц Pancreatology. - 2003. - Vol.3. - №2. - P.l 15-127.
M.G. Urmati, E.S. Gorovits, A.V. Subbothi, D.Yu. Sosniti
EVALUATION OF PATHOLOGICAL
PROCESS DYNAMICS IN ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS
The investigation was aimed at evaluation of pathological process in dynamics of acute destructive pancreatitis. The following tests were used for the solution of this problem: leukocytic index of intoxication, severity of physiological state, C-reactive protein and lipase levels. Changes in C-reactive protein and lipase levels were studied in 24 patients with acute destructive pancreatitis. Eighteen patients were hospitalized 5 days after the beginning of disease. Eleven of them had been operated at regional clinics and later they were transported to our clinic in critical state. It has been established that C-reactive protein and lipase content was raised already at early stages of (he disease. Five-fold increase in C-reactive protein level in different clinicomor-phological forms of acute destructive pancreatitis was determined, Evaluation of C-reactive protein and lipase levels permits to get reliable information on severity of inflammatory process in pancreas and surrounding tissues.
Keywords: acute destructive pancreatitis, C-reactive protein, lipase.
Пермская государственная медицинская
академия
Материал поступил в редакцию 11.01.2006
