CC BY
31
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 617.542-089-06616-002.3-022.7
А.В. Касатов, И.Н. Щеттна, РА. Артп&шдзе
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ИАГИОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ И ОСТЕОМИЕЛИТЕ РУКОЯТКИ ГРУДИНЫ
Остеомиелит рукоятки грудины и стер-нальных отрезков ключиц достаточно редко встречается в хирургической практике. Этиология остеомиелита данной локализации окончательно не выяснена, хотя большинство авторов указывают на наличие в анамнезе травмы в области грудино-ключичного сочленения либо предполагают гематогенный механизм его возникновения [1,4]. Диагностика остеомиелита этой локализации на ранних стадиях крайне затруднена в связи с отсутствием патогномонич-ных симптомов. В большинстве случаев больные жалуются на постоянные боли в области грудино-ключичного сочленения, не купируемые анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами. Выраженный болевой синдром обусловлен высокой внутрикостной гипертензией в рукоятке грудины или скоплением гноя в суставной сумке [1,3]. Внешние проявления заболевания минимальны, лишь у единичных пациентов имеется незначительный отек и гиперемия в области грудино-ключичного сочленения. В последующем разрушается кортикальная пластинка, гной прорывается под надкостницу и скапливается там, образуя поднадкостничную флегмону. Вскрытие поднадкостничной флегмоны
с
в мягкие ткани приводит к формированию кожного свища [1,2,4]. В большинстве случаев свищ открывается уже на стадии тотального поражения грудины. Рентгенологическая диагностика крайне сложна, поскольку полости деструкции в рукоятке определяются лишь в поздние сроки (2]. Наиболее информативной является компьютерная томография, позволяющая визуализировать изменения костной структуры, реакцию надкостницы и изменения в окружающих мягких тканях в то время, когда на прицельных рентгенограммах и рентгеновских томограммах патологические изменения не определяются, Выбор хирургической тактики осложняется высокой частотой рецидивов при щадящих операциях и значительной травматичностью радикальных вмешательств [1,2,4].
Материалы и методы
В период с 1994 по 2005 г. в клинике госпитальной хирургии ПГМА наблюдались 11 больных в возрасте от 27 до 70 лет с остеомиелитом рукоятки грудины. Пациенты поступали в клинику в сроки от 3,5 до 6 месяцев с начала заболевания. Наличие травмы в анамнезе отмечено у 4 больных, у остальных причина развития заболевания не уста-
Пермский медицинский журнал
2006 том ХХШ № 1
новлена. Сахарный диабет, осложненный синдромом диабетической стопы с наличием трофических расстройств, имел место у 2 пациентов в возрасте 65 и 70 лет. Рентгенография грудины в прямой и боковой проекциях и рентгеновская томография грудины выполнена всем больным. Компьютерная томография произведена у 9 пациентов. В 3 случаях произведена фистулография. Гамма-сциниграфия с Тс-99, который является ос-теотролным РФП, выполнена 3 больным. После проведения общеклинического обследования и короткой предоперационной подготовки все больные оперированы. Резекция грудино-ключичного сочленения с краевой резекцией рукоятки грудины, резекцией стернального отдела ключицы и пластикой образовавшегося дефекта большой грудной мышцей на верхней сосудистой ножке произведена 2 больным с сопутствующим сахарным диабетом, изолированная резекция рукоятки грудины с оменто-пластикой - одному пациенту, резекция рукоятки грудины со стернальными концами ключиц в комбинации с оментопластикой дефекта - 5 пациентам. В связи с распространением процесса на тело грудины и передние отрезки 1-3 ребер 3 больным выполнена экстирпация грудино-реберного комплекса в блоке с грудинными отрезками ключиц в сочетании оментопластикой дефекта грудной стенки. В связи с нарушением каркасности грудной стенки и наличием большого флотирующего дефекта этим больным в сроки от б до 18 месяцев после радикальной операции произведена пластика дефекта с использованием углерод-углеродного импланта из материала «Угле-кон-М». Ререзекция проксимальных отделов ключиц в связи с формированием ложного
сустава в месте контакта ключицы с имплан-том и развитием стойкого болевого синдрома потребовалась 2 из них.
Результаты и обсуждение
Основным симптомом у всех 11 пациентов являлись боли постоянного характера и различной степени интенсивности в области рукоятки грудины и грудино-ключичного сочленения. При этом местные проявления в виде отека, гиперемии и пальпируемого опухолевидного образования в проекции грудино-ключичного сочленения отмечены лишь у 3 пациентов. Свищи имелись у 3 пациентов с тотальным поражением грудины в сроки более 4 месяцев с момента появления болей. Формирование свищей сопровождалось уменьшением болевого синдрома. Полости деструкции в кости были выявлены при рентгенографии и рентген-томографии лишь у 4 больных в сроки более 3 месяцев с начала заболевания. У этих же больных рентгенологически определялась периостальная реакция. У 7 пациентов выявить изменения в кости не удалось. При компьютерной томографии, выполненной у 9 пациентов, во всех случаях визуализированы полости деструкции в кости, наличие мелких секвестров, выраженная периостальная реакция и воспалительные изменения в окружающих очаг мягких тканях. При гам-ма-сцинтиграфии с Тс-99 отмечалось повышенное накопление РФП в зоне деструкции кости, но метод не позволил достоверно определить границы распространения процесса. Объем поражения окончательно определялся во время операции и во всех случаях превышал установленный до операции. Во время операции полностью удалялась измененная костная ткань и фиброзированные
КЛИНИЧЕСКИ^^ССЛЕ^ОВАНИЯ
мягкие ткани в пределах хорошо крово-снабжаемых участков.
Следующим этапом выполняли пластику образовавшегося дефекта мышцей или большим сальником. Ограниченная резекция грудино-ключичного сочленения с пластикой большой грудной мышцей на верхней сосудистой ножке применена у 2 больных в возрасте 68 и 70 лет с сахарным диабетом 2-го типа. Незначительный объем ос-теомиелитического поражения и раннее выявление заболевания позволило выполнить экономную резекцию с сохранением большей части рукоятки грудины и дисталь-ных отделов ключицы. Рана зажила первичным натяжением. В течение 3 лет наблюдения рецидива остеомиелита не было. При распространении деструкции на всю рукоятку грудины, отмеченном у 5 пациентов, удаляли единым блоком верхнюю треть грудины с ключицами и передними отрезками 1-2 ребер. Для пластического закрытия дефекта использовали большой сальник, который мобилизовали через небольшой верхний лапаротомный разрез. Во всех случаях сальник мобилизовали по большой кривизне с сохранением питания за счет правой желудочно-сальниковой артерии, Сальниковый лоскут выводили на дефект грудной стенки через ретростернальный тоннель. У двух больных с целью предотвращения деформации выходного отдела желудка сальниковую ножку проводили ретрогастрально по разработанной нами методике. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы фиксировали к межреберным мышцам, что позволяло избежать грубого косметического дефекта и флотации переднего фрагмента грудной стенки. У всех пациентов этой группы (5 человек) в последующем не было значимых
нарушений функции внешнего дыхания и не наблюдалось рецидивов остеомиелита. Попытка сохранить ключицы и точки фиксации к ним кивательных мышц у одного больного привела к формированию флотирующего сегмента грудной стенки и требует последующей реконструкции. Трем пациентам с распространением процесса на тело фудины и поражением передних отрезков ребер произведена экстирпация грудино-реберного комплекса с пластикой дефекта большим сальником. У этих больных имелись гнойные свищи в проекции средней трети грудины, хотя, по данным анамнеза, процесс начинался с поражения рукоятки и грудино-ключичного сочленения. Мы полагаем, что воспалительный процесс, начавшийся в рукоятке, сначала распространяется на всю грудинную кость и лишь затем после разрушения более тонкого кортикального слоя тела грудины прорывается в мягкие ткани с формированием свищевых ходов.
Своевременная диагностика и раннее радикальное оперативное лечение позволяют избежать распространения процесса и добиться излечения при помощи операций меньшего объема и травматичности. Больные, перенесшие экстирпацию грудины, были повторно оперированы с целью восстановления каркасности грудной стенки и уменьшения степени дыхательных расстройств. Трем этим больным в сроки от б до 18 месяцев был имплантирован перфорированный углеродный имплант из материала «Углекон-М», соответствующий размерам костного дефекта. Во всех случаях получена хорошая каркасная функция, уменьшились дыхательные расстройства. Двум больным потребовалась резекция грудинных концов ключиц в связи с разрастанием ос-
о
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII № 1
теофитов и формированием ложных суставов в месте контакта ключиц с имплантом с развитием болевого синдрома. Иссечение ложных суставов с остеофитами и резекция ключиц полностью купировали болевой синдром.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости активной диагностики на ранних стадиях развития остеомиелита рукоятки грудины. Наличие стойкого болевого синдрома данной локализации требует выполнения компьютерной томографии грудной клетки, поскольку КТ позволяет визуализировать воспалительный процесс в более ранние сроки по сравнению с рутинными методами рентгендиагностики. Истинный объем поражения может быть установлен только во время операции и в большинстве случаев превышает определенный диагностическими методами. Радикальность операции достигается широкой резекцией кости в пределах здоровых, хорошо кровоснабжаемых участков, в едином блоке с рубцово-измененными мягкими тканями. Обязательным условием является пластика дефекта тканями с хорошим кровоснабжением. При обширных резекциях в качестве пластического материала предпочтительно использовать большой сальник на питающей ножке. При незначительном объеме резекции с целью снижения травматичности операции возможно использование большой грудной мышцы при сохранении ее кровоснабжения и мобилизации, достаточной для свободного перемещения на дефект. Объем операции определяется не только распространенностью воспалительного процесса, но и необходимостью восстановления каркасности грудной клетки. Широкая резекция ключиц с перемещением грудино-
ключичной порции кивательной мышцы на передние отрезки 1-2 ребер позволяет достичь лучшего косметического и функционального эффекта. Использование углеродных имплантов для реконструкции грудной стенки возможно через 6-12 месяцев с момента радикальной операции и не приводит к рецидиву остеомиелита.
Выводы
1. Компьютерная томография является методом выбора в ранней диагностике остеомиелита рукоятки грудины и стернально-го отрезка ключицы.
2. Резекция грудино-ключичного сочленения с пластикой большой грудной мышцей наиболее предпочтительна у пациентов с высоким операционным риском при отсутствии распространения процесса за пределы грудино-ключичного сочленения.
3. Резекция рукоятки грудины в блоке со стернальными отрезками ключиц в сочетании с оментопластикой дефекта - наиболее эффективный метод при остеомиелити-ческом поражении рукоятки грудины.
4. Длительное течение остеомиелита рукоятки грудины неизбежно приводит к распространению процесса на тело грудины, что требует выполнения экстирпации грудино-реберного комплекса в сочетании с оментопластикой.
5. Использование углерод-углеродных имплантов из материала «Угле кон-М* позволяет эффективно восстановить каркасность грудной стенки после экстирпации грудины.
Библиографический список
1. Вишневский АА. Хирургия грудной стенки: Руководство / АЛ. Вишневский, С.С.Рудаков, И.О. Миланов. - М.: Издательский дом Видар-М, 2005. - 312 с.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2. Incidence of deep and superficial sternal infection after open heart surgery - a ten-year retrospective study from 1981 to 1991 / A Blancbard, M. Hurni, P. Ruchat et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1995. - Vol.23. - № 9. -P. 153-160.
3. Risk factors for deep sternal wound infection after sternotomy: a prospective, multi-center study / The Parisian Mediastinitis Study Group // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. -Vol.lll.-№ 11.-P. 1200-1207.
4. Sternotomy infections: sternal salvage and the importance of sternal stability / P. Bray, J. Maboney, D. Anastakis et al. // Can. j. Surg. -1996. - Vol. 39. - № 2. - P. 297-301.
A.V. Kasatov, I.N. Scbetkina, R.A. Artmeladze
SURGICAL TACTICS IN OSTEOMYELITIS OF MANUBRIUM STERNI AND STERILE PIECE OF CLAVICLE
Osteomyelitis of manubrium sterni and sterile piece of clavicle is a rather rare disease. The most effective method of diagnosis at early terms is computer tomography. Early diagnosis permits to decrease significantly the necessary
resection volume. Resection of manubrium sterni and clavicles with omenoplasty allows to reach positive result in the majority of cases. When the volume of damage is small, it is possible to use musculus pectoralis major for plasty. Spreading of the process to the sternum body and front pieces of ribs needs resection of sternum-costal complex combined with omentoplasty. In patients with unstable thoracic wall, prosthetics of breast bone with carbon implant was fulfilled.
Keywords: sternum osteomyelitis, sternum resection, omentoplasty.
Пермская государственная медицинская
академия,
Пермская областная клиническая
больница
Материал поступил в редакцию 10.01.2006
УДК 616.37-002-07
М.Г. Урман, Э. С. Горовиц, A.B. Субботин, Д.Ю. Соснин
ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Особенностью патоморфоза острого деструктивного панкреатита (ОДП) является формирование разнообразных по тяжести состояния и характеристике клинико-морфологических форм заболевания [3]. Летальность при ОДП остается стабильно высокой: от 15% при стерильном некрозе до
80% при инфицированном панкреонекрозе [2] и в значительной мере обусловлена отсутствием однозначных клинико-лаборатор-ных критериев, позволяющих на ранней стадии уточнять морфологическую картину и объем повреждения поджелудочной железы. В связи с этим чрезвычайно важен поиск
