CC BY
39
© Е.А. Корымасов, М.А. Медведчиков-Ардия, 2016
УДК 616-006.66, 616-06, 616-08-031.84
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТЛУЧЕВОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ГрУдИНы ПОСЛЕ
радикальной мастэктомии с применением вакуумной терапии
Е.А. корымасов, М.А. Медведчиков-Ардия
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Самра ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им В.Д. Середавина», г. Самара
TREATMENT OF POsT-RADIATION OsTEOMYELITIs OF THE
sternum with local vacuum therapy after radical mastectomy
Е.А. Korymasov, М.А. Medvedchikov-Ardiya
Samara State Medical University, Samara Samara Regional Clinical Hospital, Samara
Корымасов Евгений Анатольевич — доктор, медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургии,
директор ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ
443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: (846) 956-22-72, +7-927-608-00-41, е-mail: korymasov@mail.ru
Korymasov Е.А. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department and Clinic of Surgery, Director of the Postgraduate Institute
of Samara State Medical University
89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: (846) 956-22-72, +7-927-608-00-41, е-mail: korymasov@mail.ru
реферат. Постлучевой остеомиелит грудины относится к поздним местным осложнениям лучевой терапии при раке органов грудной клетки. В силу хронического процесса и низкого репарационного потенциала консервативная терапия постлучевого остеомиелита грудины неэффективна, и приходится прибегать к оперативному лечению. Оно является двухэтапным и заключается в ликвидации гнойного воспаления с последующей пластической реконструкцией грудной стенки. Применение вакуумной терапии показано на первом этапе лечения, после хирургической обработки раны, а также после пластического этапа в качестве дополнительного метода стабилизации грудной стенки, и при возникновении послеоперационных инфекционных осложнений.
Ключевые слова: постлучевой остеомиелит грудины, вакуумная терапия ран.
Abstract. Post-radiation sternal osteomyelitis is the late local complications of radiation therapy for cancer of the chest. Due to a chronic process and low reparative capacity of conservative therapy is ineffective post-radiation osteomyelitis of the sternum, and have to resort to surgery. It is a two-step and consists in the elimination of purulent inflammation, followed by plastic reconstruction of the chest wall. Application of vacuum therapy shown in the first stage of treatment, after debridement and after plastic phase as an additional method of stabilization of the chest wall, and in case of postoperative infectious complications. Key words: post-radiation sternal osteomyelitis, vacuum therapy of wounds.
Постлучевой остеомиелит грудины относится к поздним местным осложнениям лучевой терапии при раке органов грудной клетки. Точных статистических данных о частоте встречаемости в популяции в настоящее время нет. В литературе чаще упоминается понятие «остеорадионекроз», подразумевающее развитие фиброзной ткани в подлежащей костной структуре на стороне воздействия лучевой терапии [4]. Впервые термин «остеорадионекроз» был описан
в 1926 г. РЬет^ег и Ewing применительно к поражению нижней челюсти при лечении опухолей головы и шеи. Однако, начиная с 50-х годов ХХ века, этот термин стал употребляться по отношению и к другим костям скелета, подверженных лучевому воздействию [5].
Поздние местные лучевые поражения являются следствием радиационного поражения тканей и развиваются через 3-6 месяцев от момента облучения,
проходя все стадии — от острой лучевой язвы до формирования хронического процесса в виде фиброза. Однако местные лучевые поражения могут возникнуть и после латентного периода, который иногда составляет несколько лет [1, 4, 5].
Ткани, после воздействия облучения, часто инфицируются в силу нарушения микроциркуляции и метаболизма [1]. Присоединение инфекции сопровождается развитием остеомиелита грудины. Лучевое поражение грудины в сочетании с присоединившейся вторичной инфекцией представляет большую опасность для сохранения каркасности грудной стенки в целом, а генерализация патологического процесса с развитием медиастинита и сепсиса фатальна для пациентов. В силу хронического процесса и низкого репарационного потенциала консервативная терапия постлучевого остеомиелита грудины неэффективна, и приходится прибегать к оперативному лечению [2]. Оно является двухэтапным и заключается в ликвидации гнойного воспаления с последующей пластической реконструкцией грудной стенки. Первый этап подразумевает удаление нежизнеспособных тканей, резекцию грудины и ребер с целью снижения уровня микробных тел до допустимого значения и создания анатомических условий для реконструкции грудной стенки [5]. В зависимости от локализации и объема поражения грудной стенки используются различные варианты пластики: перемещенные кожно-мышеч-ные и мышечные лоскуты из широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы и прямой мышцы живота, аутотрансплантация большого сальника, использование синтетических имплантов. К сожалению, реализация первого этапа представляет значительные трудности. Достичь очищения раны традиционным способом, используя этапные некрэктомии и ежедневные перевязки с антисептиками, бывает невозможно в силу сниженного местного и системного иммунитета пациентов, наличия в ране полирезистентных микроорганизмов. Для купирования острого инфекционного процесса в области грудины в настоящее время активно используется терапия локальным отрицательным давлением. Метод позволяет проводить непрерывную элиминацию экссудата из раны, а также способствует развитию пролиферации грануляций. Это позволяет в кратчайшие сроки очистить рану и подготовить ее к пластическому закрытию, а в ряде случаев приходится вообще отказаться от реконструктивного этапа в связи с тем, что рана прогрессивно уменьшается в размере и заполняется активными грануляциями.
Применение вакуумной терапии показано на первом этапе лечения, после хирургической обработки раны, а также после пластического этапа в качестве дополнительного метода стабилизации грудной стенки, и при возникновении послеоперационных инфекционных осложнений.
Клиническое наблюдение №1
Больная Г., 72 года, оперирована по поводу рака левой молочной железы в 1985 году, выполнена радикальная мастэктомия, проводилась предоперационная лучевая терапия. В августе 2013 года у больной диагностировано метастатическое поражение 4-го и 5-го поясничных позвонков. 16.08.2014 года начата лучевая терапия на область поражения. 10.09.2014 года больная стала отмечать отек и боль в области грудины. За помощью обратилась в марте 2014 года, когда стала беспокоить лихорадка до 390 С, а в области грудины появились гнойные свищи. Больная в тяжелом состоянии госпитализирована в отделение торакальной хирургии ГБУЗ «Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина» 05.03.2014 года. При осмотре на передней поверхности грудной стенки отмечается участок гиперемии и инфильтрации 10х8 см, свищевые отверстия с гнойным отделяемым (рис. 1).
При компьютерной томографии в правой половине тела грудины определяется зона деструкции 1,5х0,8х6,1 см с нарушением кортикального слоя.
11.03.2014 года после комплексного дообследования и предоперационной подготовки больной произведена хирургическая обработка раны. Ин-траоперационно выявлено гнойно-некротическое поражение тела грудины, грудинно-реберных сочленений по правому краю грудины с формированием множества секвестров на уровне 3-го и 4-го межреберий. Выполнена секвестрэктомия и резекция хрящевых частей ребер. В структуре удаленных секвестров имеется ткань подозрительная на злокачественную. Дном раны является задняя кортикальная пластинка грудины, стенками — тело грудины и края ребер. Решено вести рану открытым способом. Гистологическое заключение: фиброзно-жировая ткань с лимфоидной инфильтрацией и включением некротизированных костных балок. Бактериологическое исследование раны показало рост золотистого стафилококка со среды накопления (менее 102 КОЕ/г). На 7-е сутки послеоперационная рана очистилась, появилась грануляционная ткань (рис. 2).
Рис. 1. Вид грудной стенки больной Г. до операции
21.03.2014 года (10-е сутки после первой операции) больной выполнена резекция тела грудины с оставлением рукоятки и нижней части тела грудины с последующим перемещением пряди большого сальника под сохраненной частью тела грудины в средостение (рис. 3).
После операции обращала на себя внимание нестабильность каркаса грудной стенки в области операции с развитием парадоксального дыхания с нарушением функции внешнего дыхания. В связи с этим в течение двух суток проводилась искусственная вентиляция легких.
24.03.2014 года выявлена несостоятельность кожных швов. В ране визуализировалась прядь большого сальника и сквозные дренажные трубки. С целью адекватного дренирования раны, а также стабилизации грудинно-реберного комплекса применена технология лечения раны методом локального отрицательного давления. В рану на неадгезивный перевязочный материал уложена стерильная губка, произведена герметизация раны пленкой, настроена система вакуумного дренирования (рис. 4).
У больной достигнута стабилизация грудинно-ре-берного комплекса. Отрицательное давления установлено на уровне 70 мм рт. ст. в первые 48 часов в непрерывном режиме, далее постепенно доведено до 120 и 90 мм рт. ст. в переменном режиме. Количество экссудата в 1 сутки достигало 80 мл, затем по 30 мл ежесуточно. Замена вакуумных повязок осуществлялась каждые 3 дня. Всего на курс лечения понадобилось 7 перевязок. 18.04.2014 года вакуумная терапия раны прекращена. Бактериологическое исследование не выявило роста микрофлоры.
В области операции раневой дефект 5,5х4,0 см, дном которого является участок пряди большого
Рис. 2. Состояние раны больной Г. через 7 суток после первой операции
сальника с активными грануляциями. Рана впоследствии зажила вторичным натяжением.
Клиническое наблюдение №2
Больная Т., 65 лет, страдающая сахарным диабетом II типа с инсулинотерапией, оперирована в 2002 году по поводу рака левой молочной железы: радикальная мастэктомя по Маддену слева с последующей лучевой и полихимиотерапией в 2003 году. Последующее ежегодное наблюдение и обследование в онкологическом диспансере не выявило ни местного, ни отдаленного рецидива опухоли. Однако в 2011 году появился свищ с гнойным отделяемым в области грудины. На протяжении 2 лет неоднократно амбула-торно выполнялись оперативные вмешательства, заключающиеся во вскрытии и дренировании абсцесса грудной стенки.
Рецидивирующий характер воспалительного процесса явился основанием дообследования и лечения в отделении торакальной хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середави-на».
При поступлении 02.09.2013 года у больной на передней поверхности грудной стенки в нижней части тела грудины отмечался участок инфильтрации и гиперемии со свищем, из которого поступал гнойный экссудат. Больной проведен комплекс диагностических исследований, включающий фистулографию, компьютерную томографию и сцинтиграфию костей скелета. Данных за рецидив опухолевого поражения не выявлено.
Обращало на себя внимание отсутствие выраженности системного воспалительного процесса: максимальный уровень гипертермии был на уровне 37,40 С, в крови уровень лейкоцитоза не превышал 10х109/л.
рис. 3. Прядь средостение
большого сальника, перемещенная в
рис. 5. Сцинтиграмма скелета больной Т. (с радиофармпрепаратом Тс-99м «Технефором»), очаги гиперфиксации радиофармпрепарата в проекции мечевидного отростка грудины
Локальный статус проявлялся гипертермией и небольшой болезненностью.
При фистулографии выявлено распространение водорастворимого контрастного вещества в пределах мягких тканей грудной стенки. При компьютерной томографии выявлена краевая деструкция переднего кортикального слоя тела грудины на границы средней и нижней третей. При сцинтиграфии определялись очаги гиперфиксации радиоактивного препарата в проекции мечевидного отростка грудины (220%) (рис. 5).
04.09.2013 года во время оперативного вмешательства выявлено гнойно-некротическое пораже-
рис. 4. Вид пациентки Г. с установленной системой для вакуумной аспирации из раны
ние тела грудины, грудинно-реберных сочленений по обоим краям грудины с формированием секвестров на уровне 4-го и 5-го межреберий. Выполнена некр-секвестрэктомия до кровоточащей губчатой кости, а также резекция хрящевых частей ребер. Образовавшуюся послеоперационную рану, дном которой были ткани переднего средостения, а стенками — тело и края ребер, решено вести с помощью вакуумной аспирации.
При микробиологическом исследовании раневого отделяемого выявлена Е.соП 105 КОЕ/г. Гистологическое заключение: фиброзно-жировая ткань, хронический остеомиелит без опухолевого роста.
С 05.09.2013 года больной установлена система вакуумного лечения раны. Уровень отрицательного давления в первые 48 часов поддерживали постоянным в пределах 80-90 мм рт. ст. В последующем был установлен прерывистый интервальный режим, постепенно доведенный до 125 мм рт. ст.
Смену повязки проводили через 3 суток. Микробиологическое исследование раневого отделяемого осуществляли 1 раз в 7-10 дней.
На 21-е сутки после оперативного лечения рана грудной стенки была полностью выполнена грануляциями, а при контрольном микробиологическом исследовании роста микрофлоры не выявлено. Больная выписана с гранулирующей раной на амбулаторное лечение. Осмотрена через 1 месяц, рана зажила вторичным натяжением.
Данные клинические наблюдения демонстрируют перспективные возможности применения метода вакуумной терапии у больных с постлучевым остеомиелитом грудины, что позволяет улучшить качество жизни пациентов.
Литература
1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. и др. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Издательский дом Видар-М, 2005. — 312 с. — С. 187-206.
2. Измайлов Г.А., Терещенко В.Ю., Бархатова Е.Н. Остеомиелит грудины // Хирургия. — 1998. — 12. — С. 42-44.
3. Кутин А.А., Амелин В.М., Браверман И.Б. и др. Объем резекции костей при остеомиелите грудины // Хирургия. — 1998. — 8. — С. 17-19.
4. Bahar Dasgeb, Tania J. Phillips, FRCPC. Diagnostic Dilemma: Osteoradionecrosis // WOUNDS. — 2004. — 16 (9). — P. 291-296
5. Carlson E.R. The Radiobiology, Treatment, and Prevention of Osteoradionecrosis of the Mandible. Carcinoma of the Oral Cavity and Oropharynx. — Vol. 134 of the series Recent Results in Cancer Research. — P. 191-199.
6. American College of Hyberbaric Medicine. Osteoradionecrosis. Pathophysiology and Hyberbaric Effects. www.aboutcancer.com/AHCM_protocol.htm
