CC BY
36
УДК: 616-001-031.14
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ТРАВМ ЖИВОТА
Ш.А.ТУЛАНОВ, А.Ф.РАСУЛОВ, У.К.СИРОЖИДДИНОВ, Н.А.ИСКАНДАРОВ, Б.А.ТУЙЧИЕВ
Videolaparoscopic surgery of abdomen injuries
SH.A.TULANOV, A.F.RASULOV, U.K.SIROJIDDINOV, N.A.ISKANDAROV, B.A.TUYCHIEV
Ферганский филиал РНЦЭМП_
Изучены результаты хирургического лечения 74 пострадавших с травмой живота. Больных с закрытой травмой было 45 (60,8%), с проникающими ранениями живота - 29 (39,2%). У 28 (62,2%) пострадавших диагностирована сочетанная травма живота, у 17 (37,8%) - изолированное повреждение. Пациенты, в процессе диагностики и лечения которых использовалась видеолапароскопия, были включены в основную группу - 49 (66,2%) больных; а в группу сравнения - 25 (33,8%) пострадавших, которым была выполнена диагностическая или лечебная лапаротомия без использования эндохирургических методов диагностики. Показано, что одним из важнейших направлений улучшения медицинской помощи больным с травмой живота является замена «эксплоративной лапаротомии» диагностической видеолапароскопией.
Ключевые слова: травма живота, диагностика, хирургическое лечение, видеолапароскопия.
The results of surgical cure of 74 patients with abdomen injuries have been studied. Patients quantity with closed abdomen injuries was 45 (60,8%) and with penetrating abdomen wounds - 29 (39,2%). In 28 (62,2%) patients the combined abdomen injury has been diagnosed and in 17 (37,8%) patients there was an isolated injury. The patients who have been done videolaparoscopy, were included into the main group - 49 (66,2%); 25 (33,8%) patients who have been performed laparotomy without endo-surgical ways of diagnostics were included into the comparative group. It is shown that one of the most important ways for improving the medical care to the patients with abdomen injuries is replacement of explorative laparotomy by diagnostic videolalaroscopy.
Key words: abdomen injury, diagnostics, surgical cure, videolalaroscopy.
Трудности своевременной диагностики повреждений органов брюшной полости определяются тяжестью общего состояния пострадавшего, обширностью повреждений, применением анестетиков, алкогольным опьянением, что существенно влияет на сроки и качество диагностики, а так же на продолжительность дооперационного периода [1,5]. В то же время гипердиагностика приводит к увеличению числа «напрасных» — эксплоративных лапаротомий, количество которых достигает 50% и более [2,6]. Выполнение «напрасной» лапаротомии значительно утяжеляет состояние пострадавших, особенно при сочетанной патологии [4,5,6].
Общепринятая хирургическая доктрина об обязательности экстренной лапаротомии при проникающих ранениях живота привела к тому, что в 30-55,1% наблюдений хирург интраоперационно не находит травму внутренних органов, требующих лечебных манипуляций [3].
Сегодня, когда все шире и повсеместно применяется эндовидеохирургическая техника, ситуация, связанная с традиционной хирургической тактикой, может быть коренным образом улучшена заменой «эксплоративных лапаротомий» диагностической видеолапароскопией.
Цель исследования: оценка лечебно-диагностических возможностей видеолапароскопической техники при оказании хирургической помощи пострадавшим с травмой живота.
Материал и методы
Проанализированы результаты диагностики и хирургического лечения 74 пострадавших с травмой живота, госпитализированных в Ферганский филиал РНЦЭМП в период с 2001 по 2010 гг. Мужчин было 57 (77,0%), женщин - 17 (23,0%). Средний возраст —
31,2±1,7 года (16-69 лет).
Больных с закрытой травмой было 45 (60,8%), с проникающими ранениями живота - 29 (39,2%). У 28 (62,2%) пострадавших диагностирована сочетанная травма живота, у 17 (37,8%) - изолированное повреждение. Практически половина пациентов - 22 (48,9%) - получили травму в результате дорожно-транспортного происшествия, криминальная травма имела место у 14 (31,1%) больных, бытовая травма - у 6 (13,3%), падение с высоты - у 3 (6,7%).
Пациенты, в процессе диагностики и лечения которых использовалась видеолапароскопия, были включены в основную группу - 49 (66,2%) больных; в группу сравнения вошли 25 (33,8%) пострадавших, которым была выполнена диагностическая или лечебная лапаротомия без использования эндохирургических методов диагностики.
Результаты и обсуждение
Наиболее часто при закрытой травме живота диагностируются повреждения паренхиматозных органов брюшной полости - печени (17,6%) и селезенки (14,9%), а также забрюшинная гематома (13,5%) (табл. 1). Обращает на себя тот факт, что почти у четверти пострадавших вмешательство носило эксплоративный характер. При этом в основной группе пострадавщих показатель "нет повреждения" составляет 30,6%, в то время как в группе сравнения - 20,0% (х2-тест=0,33). В связи с данным обстоятельством хотелось бы еще раз напомнить, что эксплоративная видеолапароскопия и эксплоративная лапаротомия имеют абсолютно разную экстраполяцию с точки зрения результативности и обоснованности вмешательства. Дело в том, что видеолапароскопия чаще используется в сомнительных клинических ситуациях, в связи с чем изначально носит диагностический характер. А широкая лапарото-
Видеолапароскопическая хирургия травм живота
Таблица 1. Повреждения органов брюшной полости при закрытой травме живота, абс. (%)
Повреждение Основная группа, n=49 Группа сравнения, Всего,
n=25 n=15
Печень 7 (14,3)
Селезенка 8 (16,3)
Желудочно-кишечный тракт 5 (10,2)
Поджелудочная железа 3 (6,1)
Брыжейка, большой сальник 3 (6,1)
Забрюшинная гематома 5 (10,2)
Сочетанные повреждения 3 (6,1)
Нет повреждения 15 (30,6)
мия выполняется, как правило, при наличии явных клинических и ультразвуковых признаков повреждения органов брюшной полости или когда имеется проникающее ранение живота. Поэтому «эксплоративная лапаротомия» нередко ассоциируется с диагностической и тактической ошибкой врача. Очевидно, что указанные психологические ассоциации, прежде всего, обусловлены различной травматичностью хирургических доступов, используемых при видеолапароскопии и традиционной срединной лапаротомии. Ниже мы отдельно сравним последствия эксплоративных вмешательств, выполненных в сравниваемых группах.
В 23 (46,9%) случаях при видеолапароскопической ревизии лечебные манипуляции не потребовались. Кроме того, еще у 9 (18,4%) пострадавших все выявленные повреждения и гемоперитонеум удалось устранить с помощью видеолапароскопической техники без конверсии на широкую лапаротомию. Таким образом, эндохирургическое лечебно-диагностическое пособие позволяет избежать широкой лапаротомии в сумме у 65,3% пострадавших с травмой живота.
Объем лечебной видеолапароскопии заключался в следующем: при повреждении печени I-II степени по Moore выполнена электрокоагуляция ран печени у 6 больных; у 2 осуществлена санация и дренирование сальниковой сумки по поводу травматического панкреатита, 1 пациенту выполнена санация гемоперито-неума, источником которого явилась проникающая рана передней брюшной стенки.
В 17 (34,7%) наблюдениях выявленные при видеолапароскопии повреждения органов брюшной полости потребовали перехода к широкой верхне-средне срединной лапаротомии, показаниями к которой были разрыв полого органа брюшной полости (3), повреждения печени III и более степени по Moore (7), разрывы селезенки (5), сомнения в целостности органов желудочно-кишечного тракта (2).
Продолжительность видеолапароскопической операции составила от 10,0 до 150,0 минут, в среднем 49,9±7,6 мин. Наименьшее время тратили при оценке непроникающего характера ранения живота и при установлении показаний к конверсии. Наибольшее время занимала видеолапароскопическая ревизия тонкой кишки.
Учитывая тот факт, что результаты вмешательств напрямую зависят от травматичности хирургического доступа и характера повреждения внутренних органов, каждую группу больных мы разделили на 2 подгруппы (табл. 2). При этом непосредственные результаты видеоэндохирургических вмешательств без конверсии сравнили с подгруппой пациентов, подвергну-
6 (24,0) 13 (17,6)
2 (8,0) 11 (14,9)
2 (8,0) 7 (9,5)
1 (4,0) 5 (6,8)
1 (4,0) 5 (6,8)
5 (20,0) 10 (13,5)
3 (12,0) 6(8,1)
5 (20,0) 17 (23,0)
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от характера хирургического доступа и объема выполненных вмешательств, абс. (%)
Группа Подгруппа N (%)
Основная, Видеолапароскопия 32 (65,3)
n=49 Конверсия 17 (34,7)
Контроль- Эксплоративная лапаротомия 10 (40,0)
ная, n=25 Лапаротомия с лечебными манипуляциями 15 (60,0)
тых эксплоративной лапаротомии, т.к. в обоих случаях объем манипуляций ограничивался ревизией, санацией и дренированием брюшной полости. Результаты конверсии были анализированы по сравнению с подгруппой пострадавших, которым выполнена лапаротомия с лечебными манипуляциями.
Продолжительность хирургического вмешательства была наименьшей при выполнении лечебно-диагностической видеолапароскопии (51,9±6,6 мин), что объясняется меньшим временем, затрачиваемым на «открытие» и «закрытие» операционной раны. Однако выполнение диагностической видеолапароскопии с последующей конверсией значительно увеличивало длительность операции в среднем на 92,2 мин (р<0,05), что обусловливает необходимость строго ограничения показаний к применению видеолапароскопии при установленных повреждениях органов брюшной полости, так как эндовидеохирургия в подобных ситуациях приводит к достоверному увеличению операционного времени по сравнению с лечебной лапа-ротомией и к задержке лечебного пособия. Кроме того, следует строго регламентировать по времени этап первичной эндоскопической ревизии брюшной полости, т.е. при превышении установленного «цейтнота» необходимо переходить на конверсию.
Наибольшие различия между видеолапароскопическим и традиционным вмешательством проявляются в послеоперационном периоде. Длительность лечения в условиях реанимационного отделения достоверно не отличалась у больных после эндохирургической операции и после диагностической лапаротомии (соответственно 0,9±0,6 и 1,3±0,4 сут., р>0,05). Более чем в 2 раза увеличивалась продолжительность интенсивной послеоперационной терапии в реанимационном отделении у пострадавших, перенесших лечебную лапаротомию (2,6±0,7 сут.) и при необходимости конверсии (2,8±0,7 сут.).
Значительно меньшая травматичность видеолапа-
18
Вестник экстренной медицины, 2011, № 1
www.sta.uz
Ш.А.Туланов, А.Ф.Расулов, У.К.Сирожиддинов, Н.А.Искандаров, Б.А.Туйчиев
Таблица 3. Послеоперационные осложнения, абс. (%)
Вид осложнения Видеолапароскопия,
п=32
Кишечная непроходимость Перитонит Нагноение послеоперационной раны
Пневмонии, плевриты
роскопии отразилась также в более быстром восстановлении перистальтики кишечника. Так, после эндо-хирургической операции парез кишечника разрешался в среднем по истечению вторых суток, тогда как после всех лапаротомных вмешательств для восстановления работы кишечника требовалось более трех суток.
Более ранняя активизация пациентов, перенесших миниинвазивное вмешательство (1,4±0,2 сут.), объясняется менее выраженным болевым синдромом в связи с меньшей травмой передней брюшной стенки по сравнению с диагностической лапаротомией (2,4±0,5 сут., р<0,05). Необходимость конверсии приводит к более поздней активизации пациентов (3,9±0,7 сут.), что сопоставимо с этим показателем после лечебной лапаротомии (3,9±0,8 сут., р>0,05).
Меньшая травма передней брюшной стенки при видеолапароскопии позволила значительно сократить, а в некоторых случаях избежать применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.
Таким образом, выявлено и в большинстве случаев достоверно подтверждено лучшее клиническое течение послеоперационного периода у больных после видеоэндохирургической операции по поводу травмы живота в сравнении с пациентами, перенесшими диагностическую лапаротомию. При этом отмечено, что конверсия не приводит к ухудшению результатов лечения пострадавших с абдоминальной травмой.
Основное различие в частоте послеоперационных осложнений при эндохирургическом вмешательстве и лапаротомии образуется за счет таких специфических осложнений, как кишечная непроходимость, перитонит и нагноение послеоперационной раны (табл. 3). Единственным объяснением отсутствия таковых осложнений после видеолапароскопических операций, по-видимому, является заметно меньшая травматич-ность и инвазивность подобных вмешательств.
Всего в группе пострадавших с травмой живота умерли 6 (8,1%). При этом следует отметить, что ни в одном из наблюдений фатальный исход не был связан непосредственно с использованием эндохирурги-ческих методов в процессе диагностики и лечения. Более того, у 2 умерших пациентов можно было избежать выполнения лапаротомии, так как объем повреждений и соответственно лечебного пособия был минимален (травма большого сальника и забрюшинная гематома).
Заключение
Таким образом, одним из важнейших направлений улучшения медицинской помощи больным с травмой живота является замена «эксплоративной лапарото-мии» диагностической видеолапароскопией, которая
Конверсия, Лечебная
n=17 лапаротомия, n=15
1 (10) 1 (5,9) -
1 (5,9) 1 (6,7)
1 (10) 1 (5,9) 2 (13,3)
1 (10) 1 (5,9) 2 (13,3)
не усугубляет тяжесть травматической болезни, заметно снижает частоту напрасных лапаротомий и диагностических ошибок, а также послеоперационных осложнений, достоверно не влияет на показатели летальности.
Литература
1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н., Ткешелашвили Т.Т. Диагностика и лечение одновременных ранений груди и живота. Хирургия 2005; 1: 4-8.
2. Гуманенко Е.К. Новые направления в лечении тяжелых сочетанных травм. Оказание помощи при соче-танной травме: Сб. науч. тр. - М., 1997; 19-27.
3. Ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А. и др.. Видела-пароскопия при открытых повреждениях органов брюшной полости. Эндоскоп хир 2006; 6: 32-35.
4. Сингаевский А.Б. Пути улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб, 2002; 50.
5. Черкасов М.Ф., Юсков В.Н., Ситников В.Н., Саркисян В.А. Повреждения живота при множественной сочетанной травме. Ростов Н/Д: УПЦ Нобла, 2005; 304.
6. Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пахомова Г.В. И др. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминальной травмы. Эндоскоп хир 2008; 2: 28-31.
КОРИН ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИНГ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИК ХИРУРГИЯСИ
Туланов Ш.А., Расулов А.Ф., Сирожиддинов У.К., Искандаров Н.А., Туйчиев Б.А. РШТЁИМ Фаргона филиали ^орни шикастланган 74 беморни хирургик да-волаш натижалари урганилган. ^ориннинг ёпик шикастланишлари 45 (60,8%) нафарда, кирувчи жарохатлари эса 29 (39,2%) кишида кузатилган. Беморларнинг 28 таси (б2,2%)да кушма шикаст-ланишлар, 17 нафар (37,8%)да эса кориннинг узи жарохатланган. Диагностика ва даволаш жараё-нида видеолапароскопия кулланилган 49 (66,2%) бемор асосий гуру^ни ташкил килди, диагностик ва даволаш лапаротомияси бажарилган 25 (33,8%) киши эса назорат гуру^ига киритилди. ^орин шикастланиши булган беморларга хирургик ёрдам курсатишни яхшилаш буйича тадбир-ларнинг энг му^имларидан бири сифатида «эксплоратив лапаротомия»ни диагностик видеолапароскопия билан алмаштириш эканлиги муал-лифлар томонидан таъкидланган.
Контакт: Боходир Туйчиев. Фергана, ул. Юксалиш, 104а. Ферганский филиал РНЦЭМП.
Диагностическая лапаротомия, n=10
2 (6,3)
