CC BY
33
УДК: 616.62-001.4-072.1-089 РОЛЬ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
М.М. РАШИДОВ, Ш.Э. БОЙМУРАДОВ
THE ROLE OF VIDEOLAPAROSCOPY IN THE DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF URINARY BLADDER INJURIES
M.M. RASHIDOV, SH.E. BOYMURADOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты стационарного лечения 220 больных с сочетанной закрытой травмой живота, находившихся на лечении в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи, у которых при диагностике и выборе тактики хирургического лечения сочетанной закрытой травмы живота была использована видеолапароскопия. У 7,7% больных выявлено повреждение мочевого пузыря. Полученные результаты указывают на эффективность видеолапароскопии при своевременном уточнении диагноза, сокращая количество напрасных лапаротомий. При повреждениях мочевого пузыря видеолапароскопия обеспечивает одномоментно лапароскопическое ушивание внутрибрюшинного дефекта мочевого пузыря, сокращая сроки лечения и реабилитации. Ключевые слова: травма мочевого пузыря, видеолапароскопия, сочетанная травма органов малого таза.
Treatment results of 220 patients with closed combined injuries of abdomen who had been performed vide-olaparoscopy at diagnostics and at the choice of surgical treatment tactics were analyzed. Urinary bladder injuries were detectedin 7,7% of patients.Received results show an efficiency of video laparoscopy at timely refinement of the diagnosis reducing the quantity of useless laparotomy. Video laparoscopy provides simultaneous laparoscopic closure of intra-abdominal defect of urinary bladder reducing the time of treatment and recovery.
Key-words: urinary bladder injury, video laparoscopy, combined injury of small pelvis organs.
Согласно данным ВОЗ,травматизм, преимущественно автодорожные травмы, стихийные бедствия и терроризм, к 2020 г. могут стать основной причиной смерти населения нашей планеты. В последнее время закрытые повреждения живота встречаются у каждого пятого пострадавшего с сочетанной травмой [5,11]. Диагностические трудности при тяжелой сочетанной травме живота обусловлены рядом неблагоприятных факторов, таких как шок, алкогольное или наркотическое опьянение, расстройство сознания, острая кровопотеря, обширность повреждений различных систем и органов, что в совокупности приводит к полному отсутствию клинических проявлений, характерных для данной патологии [4,7,12,15]. При сочетанных травмах органов брюшной полости диагностические и тактические ошибки составляют 27-70%, количество послеоперационных осложнений достигает 50%. Даже при оказании медицинской помощи своевременно и в полном объеме летальность варьирует от 15 до 30%, а при поздней диагностике возрастает до 69,7% [1-3,9].
По данным разных авторов, частота повреждений мочевого пузыря при закрытой травме живота колеблется от 3,5 до 16,6%[8,17]. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря при переломах костей таза составляют от 31,5 до 81,4% [8,10,16]. Соответственно помощь этой категории пострадавших оказывают специалисты различного профиля, что влияет на характер диагностических и тактических подходов. Несмотря на применение таких современных методов диагностики, как ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография, повреждения органов живота зачастую не распознаются, либо выполняются неоправданные лапаротомии,
обусловленные гипердиагностикой, количество которых превышает 50% [6,13,14].
Длительность утраты трудоспособности, а также высокий уровень инвалидности, составляющий 25-80% для пациентов с сочетанной травмой, во многом определяются своевременностью выявления повреждений и комплексом необходимых лечебных мероприятий [9,12].
Цель. Изучение возможностей и преимуществ видеолапароскопии в диагностике и лечении повреждений мочевого пузыря у больных с сочетанной травмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проанализированы результаты лечения 220 пострадавших, находившихся в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи, у которых при диагностике и выборе тактики хирургического лечения сочетанной закрытой травмы живота была использована видеолапароскопия.
Как и другие виды травм, сочетанные повреждения органов брюшной полости чаще наблюдались у мужчин, которых среди наших пациентов был 161 (73,2%), женщин 59 (26,8%). Больные были в возрасте от 16 до 65 лет, средний возраст 32,5±8,2 года. Лица трудоспособного возраста составили 87%.
У 38,6% пострадавших доминирующей травмой было повреждение живота, у 28,7% черепно-мозговая травма (ЧМТ), у 17,9% повреждения груди, у 14,8% травма опорно-двигательного аппарата. Повреждения живота наиболее часто сочетались с повреждением соседних анатомических зон: живот + таз (23%), живот + грудь (15,2%), живот + грудь + таз (11,8%). Еще у 46 (25,8%) больных имелось сочетанное повреждение груди и таза
М.М. Рашидов, Ш.Э. Боймурадов
в совокупности с ЧМТ и/или переломами костей конечностей. Таким образом, у 150 (68,2%) пациентов повреждение живота сочеталось с травмами соседних анатомических зон - груди и/или таза.
При этом у 17 (7,7%) больных выявлено повреждение мочевого пузыря, у 5 (29,4%) из них имела место гематома передней брюшной стенки и паравезикальной клетчатки без повреждений целостности паренхиматозных органов брюшной полости.
Лечебно-диагностический процесс больных проводился согласно разработанному в РНЦЭМП диагностическому алгоритму при закрытом повреждении мочевого пузыря с учетом доминирующей патологии. Всем больным с повреждением костей таза производилась катетеризация мочевого пузыря, при наличии крови в моче или отсутствии мочи выполняли пробу Зельдовича. В случае положительного или сомнительного результата производилась восходящая цистография в двух проекциях, при необходимости - МСКТ-цистография с охватом органов брюшной полости, малого таза и за-брюшинного пространства. КТ-исследование осуществлялось на мультислайсном компьютерном томографе (MultiDetectorCTBrilliance - 40, Philips, Holland).
Практически половина пациентов с повреждением мочевого пузыря - 9 (52,9%) - получили травму в результате дорожно-транспортного происшествия, бытовая травма имела место у 2 (11,7%), при падении с высоты травму получили 5 (29,4%), криминальная травма была у 1 (5,9%) больного. 6 (35,3%) пациентов, в процессе диагностики и лечения которых использовалась видеолапароскопия, были включены в 1-ю группу. Во 2-ю группу вошли 11 (64,7%) пострадавших, которым выполнялась диагностическая лапароскопия с последующим переходом на лапаротомию.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Основной целью диагностической видеолапароскопии было выявление внутреннего кровотечения, оценка характера, объема и локализации повреждений паренхиматозных и полых органов, а также решение вопроса о целесообразности выполнения оперативного вмешательства или динамического наблюдения и возможности применения эндохирургических технологий.
Показанием к проведению видеолапароскопии при сочетанной травме явилось состояние шока; наличие «признаков травмы» на брюшной стенке; сомнительные или преходящие признаки повреждения внутренних органов; гипотензия, не связанная с другими повреждениями; перелом нижних ребер; тяжелые переломы костей таза; проникающие колото-резаные ранения брюшной полости .
По нашему мнению, общими противопоказаниями к выполнению лапароскопии являются агональное или предагональное состояние пострадавших, когда уточнение диагноза не может повлиять на исход травмы.
Местными противопоказаниями служат множественные колото-резаные ранения с проникновением в брюшную полость; огнестрельные ранения брюшной полости; наличие множественных послеоперационных рубцов; отсутствие квалифицированных хирургов, владеющих эндоскопической методикой;
Мнение о том, что шок и лапароскопия несовместимы, не так уж бесспорно. С нашей точки зрения, соблюдение определенных условий делает лапароскопию возможной даже при довольно тяжелых степенях шока, при нестабильной гемодинамике. Дозированная подача углекислого газа в брюшную полость с минимальной скоростью позволяет выполнять видеолапароскопию и эндохирургические операции у пострадавших с сочетанной травмой, находящихся в состоянии шока любой степени тяжести.
По степени выраженности шока пострадавшие распределялись следующим образом: шок легкой степени (I-II) сопутствовал сочетанным повреждениям живота у половины пострадавших - 50,7%, у 24,7% больных была картина тяжелого шока (III) без угрозы для жизни, 15,9% поступивших в реанимационное отделение находились в критическом состоянии - крайне тяжелая степень шока (IV) с угрозой для жизни. Шок отсутствовал только у 8,7% пострадавших. Оперативное вмешательство выполняли на фоне продолжающейся противошоковой терапии.
При наличии показаний к экстренному хирургическому вмешательству по поводу ЧМТ, травм груди или опорно-двигательного аппарата у больных с политравмой операцию дополняли страховочной лапароскопией. При сочетанных травмах очередность хирургических вмешательств определяли локализацией доминирующей патологии. Как правило, диагностическая лапароскопия выполняется вторым этапом в рамках одномоментных вмешательств после декомпрессионной трепанации черепа или торакоскопии/торакотомии. При наличии соче-танной травмы опорно-двигательного аппарата диагностическая лапароскопия осуществляется первым этапом, а затем травматологами решается вопрос о возможности осуществления одномоментного остеосинтеза.
На этапе диагностической лапароскопии разрывы селезенки удалось выявить у 50 (22,7%), печени - у 35 (15,9%), корня брыжейки - у 13 (5,9%), поджелудочной железы - у 9 (4,1%), кишки - у 3 (1,3%), мочевого пузыря - у 17 (7,7%), желчного пузыря - у 1 (0,4%). Кроме того, у 17 (7,7%) пострадавших обнаружена забрюшин-ная гематома, у 6 (2,7%) - разрыв париетальной брюшины, у 1 (0,4%) - разрыв ретенционной кисты яичника.
У 12 (70,6%) пострадавших с повреждениями мочевого пузыря они были внутрибрюшинными, у 4 (23,5%) -внебрюшинными, только у 1 (5,9%) больного имел место смешанный разрыв.
У пациентов 1-й группы возможности видеолапароскопической техники позволили полноценно ликвидировать все внутрибрюшные последствия травмы эндоскопическим способом: у 3 больных наложен экстракорпоральный, у 2 - интракорпоральный шов на дефект мочевого пузыря. 1 пациента в связи с внебрюшин-ным разрывом около шейки мочевого пузыря решено лечить консервативно на уретральном катетере.
Во 2-ю группу включены 11 (64,7%) пациентов, у которых характер и объем повреждения органов брюшной полости и мочевого пузыря требовали широкой лапаротомии с ушиванием разрыва мочевого пузыря с коррекцией повреждений соседних органов. У 7 (63,6%) больных, учитывая тяжелые травмы костей таза, в перспективе длительное нахождение в постельном режиме,
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2017, X (2)
29
Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении повреждений мочевого пузыря
им решено наложить эпицистостомы, у остальных пострадавших мочевой пузырь ушит на уретральном катетере.
Все больные получали антибактериальную, противовоспалительную и гемостатическую терапию на фоне установки постоянного уретрального катетера Фолея в среднем на 10-12 дней с благоприятным исходом.
Умер 1 (5,9%) больной 2-й группы с сочетанной травмой с повреждением мочевого пузыря. Причиной смерти послужили нарушения витальных функций: стойкая, не поддающаяся коррекции гипотония, нарушения функции дыхания, острая сердечная недостаточность, нарушения функции центральной нервной системы, возможно, обусловленные тяжестью самих повреждений и тяжелым травматическим шоком.
При выявлении повреждений во время эндохирурги-ческого вмешательства, требующих открытых операций, осуществляли конверсию, причиной которой было выявление при эндохирургической операции выраженных повреждений внутренних органов брюшной полости -массивные разрушения печени, селезенки, тонкой, толстой кишки и диафрагмы и т.д., которые рациональнее было устранить при открытой операции.
Средняя продолжительность диагностической видеолапароскопии составила 20±5 мин, средняя продолжительность эндохирургических операций - 1 ч ± 20 мин. После операций пациенты 1-й группы в среднем в стационаре провели 8,57±2,1 койко-дня, 2-й - 12,7±3,5 койко-дня.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Видеолапароскопия по своей диагностической ценности не уступает неинвазивным диагностическим методам, в большинстве случаев позволяет своевременно и правильно поставить диагноз, сократить количество напрасных лапаротомий и определяет адекватную хирургическую тактику, кроме того, при повреждениях мочевого пузыря обеспечивает одномоментно лапароскопическое ушивание дефекта мочевого пузыря, сокращая сроки лечения и реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амиров A.M., Газимагомедов Д.Ш., Будаев Д.Ш. Обобщение опыта лечения осложненных ранений таза с повреждениями мочевого пузыря. 10-й Российский съезд урологов. М 2002: 517-518.
2. Береснев А.В. Лечебная тактика при повреждении органов брюшной полости и мочевого пузыря. Межрегиональная научно-практическая конференция урологов. Харьков 1993: 55-56.
3. Братчиков О.И., Шумакова Е.А. Особенности опе-
ративного лечения внебрюшинных и внутрибрю-шинных разрывов мочевого пузыря. 10-й Российский съезд урологов. М 2002: 526-527.
4. Валиев Э.Ю. Оптимизация лечебно-диагностического процесса сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2009.
5. Гуманенко Е.К. Новые направления в лечении тяжелых сочетанных травм. Оказание помощи при сочетанной травме. Сб. науч. тр. М 1997; 19-27.
6. Дунаевский Л.И. Повреждения мочевого пузыря: Руководство по клинической урологии. М Медицина 1970: 24-35.
7. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Перспективы современной рентгеноэндоскопической урологии. 9-й Всероссийский съезд урологов. Курск 1997.111-130.
8. Ситников В.Н., Черкасов М.Ф., Литвинов В.А. Ви-деоэндохирургическая диагностика и лечение повреждений живота при сочетанной травме. Хирургия 2006; 7: 45-50.
9. Хаджибаев А.М., Валиев Э.Ю., Ахмедов Р.Н. и др. Тактика лечения сочетанных травм таза и нижних мо-чевыводящих путей. Вестн экстр медицины 2009; 2: 38-42.
10. Хаджибаев А.М., Шукуров Б.И., Хакимов А.Т. и др., Возможности видеохирургии при закрытых повреждениях органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой. 2010; 4: 23-26.
11. Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пахомова Г.В. И др. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминальной травмы. Эндоскоп хир 2008; 2: 28-31.
12. Bhanot A: Laparoscopic repair in intraperitoneal rupture of Urinary bladder in blunt trauma abdomen. SurgLaparoscEndoscPercutan Tech 2007; 17 (1): 58-9.
13. Corriere J.N. Bladder injuries with pelvic fracture. Current Urologic Therapy; Ed. J.J. Kaufman. 2nd ed. Philadelphia W. B. Saunders 1986: 253.
14. Festini G.,Gregomtti S., Reina G. Isolated intraperitoneal bladder rupture in patients with alcohol intoxication and minor abdominal trauma. Ann Emerg Med 1991; 20:1371.
15. Gorecki P.J., Cottam D., Angus L.D., Shaftan G.W. Diagnosticand therapeutic laparoscopy for trauma: a technique of safe and systematic exploration. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12: 195-8. 16. Morey A.F.,Iverson A.J., Swan A.Bladder rupture after blunt trauma: guidelines for diagnostic imaging. J Trauma 2001; 51: 683.
17. Sandier C.M.,Godman S.M., Kavashima A. Low urinary tract trauma.Wld J Urol 1998; 16:69.
СИЙДИК КРВУРИ ЖАРОХДТИ ТАШХИСИДА ВА ДАВОЛАШДА ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯНИНГ УРНИ
М.М. Рашидов, Ш.Э. Боймурадов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
РШТЁИМда °орин бушлири °ушма шикастланишлари булган 220 беморда диагностика ва хирургик даволашда видеолапароскопияни °уллаш натижалари та\пил °илинган. 17 (7,7%) беморда сийдик °овурининг шикастланиши ани°ланди. Видеолапароскопиянинг ташхисни уз ва°тида ани°лашда, бе^уда лапаротомиялар ми°дорини камайти-ришда самарадорлиги курсатилган. Сийдик °овури шикастланишларида видеолапароскопия бир ва°тнинг узида сийдик °овурини ва °орин бушлири аъзолари жаро^атини лапароскопик тикишни, даволаш ва реабилитация муддатини °ис°аришини таъминлаб беради.
