CC BY
16
УДК:616.34-007.272-072.1-089
ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ12, К.С. РИЗАЕВ1, Ш.К. АТАДЖАНОВ12, А.Б. КУРБОНОВ1
1 Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи 2Ташкентский институт усовершенствования врачей
Желчнокаменная кишечная непроходимость (ЖККН) - редкое осложнение холелитиаза, обычно наблюдаемое у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. В большинстве случаев диагноз устанавливается интрооперационно. До сих пор среди хирургов ведутся споры о необходимости и целесообразности одномоментного разобщения холецистодигестивного свища при хирургическом разрешении острой кишечной непроходимости, вызванной обтурацией желчным камнем. По мнению большинства авторов, оперативное вмешательство при ЖККН должно быть направлено строго на ликвидацию кишечной непроходимости и спасение жизни больного. В мировой литературе последних лет появились единичные сообщения о применении лапароскопических технологий при лечении ЖККН. Описан случай лечения ЖККН, диагностированной до операции и успешно вылеченной с помощью лапароскопической видеоасистированной энтеролитотомии.
Ключевые слова: билиодигестивный свищ, желчнокаменная кишечная непроходимость, лапароскопическая энтеролитотомия.
VIDEOASSISTED SURGICAL TREATMENT OF GALLSTONE ILEUS (CLINICAL CASE)
F.F. KHADJIBAEV1'2, K.S. RIZAEV1, S.K. ATADJANOV1'2, A.B. KURBANOV1
Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan 2Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education, Tashkent, Uzbekistan
Gallstone ileus is a rare complication of cholelithiasis, mostly occurs in elderly people with comorbidities. Most of the cases present as acute intestinal obstruction with the diagnosis being made intraoperatively. There is a controversy regarding appropriate emergency surgical treatment of gallstone ileus as to whether biliary tract surgery should be done during the first operation. Most authors suggest to be aimed strictly at eliminating intestinal obstruction during surgery for gallstone ileus and saving the patient's life. Some recent literature reported the use of laparoscopic technologies for treatment of gallstone ileus. We report a case of gallstone ileus diagnosed preoperatively and successfully treated by laparoscopic-assisted enterolithotomy.
Key words: cholecystoenteric fistula, gallstone ileus, laparoscopic enterolithotomy.
ВВЕДЕНИЕ
Желчнокаменная кишечная непроходимость (ЖККН) является редким осложнением желчнокаменной болезни и встречается менее чем у 0,5% пациентов [4,10,17]. Как причина кишечной непроходимости встречается по разным данным в 3-7% наблюдений от всех форм илеуса [2,5,18]. При этом данная патология в группе больных старше 65 лет встречается не менее чем в 25% всех наблюдений механической тонкокишечной
непроходимости [4,17]. Как и сама желчнокаменная болезнь, ее осложнение в виде билиарного илеуса отмечается преимущественно у женщин, что проявляется соотношением полов 3-16:1 [6,12]. Несмотря на редкость, ЖККН заслуживает более пристального внимания из-за высокой смертности от 7 до 30%, что в пять-десять раз выше, чем со всеми другими доброкачественными причинами механической непроходимости [1,7,11,18]. Ее распространенность среди стар-
ших возрастных групп усугубляет его течение в связи с сопутствующими хроническими и дегенеративными заболеваниями, которые повышают сложность выбора лечения [3,9,17]. Также интермитирующее течение ЖККН и отсутствие его патогномоничных симптомов создают дополнительные трудности в диагностике и соответственно своевременному оперативному лечению [2,8,15]. Поэтому большинство пациентов данной категории оперируются не ранее 4 суток от момента госпитализации [4,12,16].
Спорным и нерешенным на сегодняшний день является объем оперативного вмешательства, связанный с «судьбой» желчно-кишечной фистулы. Один из взглядов заключается в одновременном лечении кишечной непроходимости желчным конкрементом и ликвидации билиоди-гестивного соустья с холецистэктомией [3,9,14], что, однако, сопряжено с более высоким процентом осложнений и летальности [5,10,15]. Согласно анализу более 1000 наблюдений би-лиарного илеуса [6,13], летальность в группе одноэтапного оперативного пособия (ликвидация непроходимости и разделение билиодиге-стивного соустья + холецистэктомия) составляет 16,9% в сравнении с изолированной ликвидацией непроходимости у пациентов пожилого и старческого возраста (11,7%). Учитывая возраст пациентов и коморбидный фон, оптимальным видится двухмоментный характер оперативного вмешательства с ликвидацией острой кишечной непроходимости на первом этапе с последующим разделением желчно-кишечной фистулы и холецистэктомией не ранее 4-6 недель с момента первичной операции [2, 10, 17].
Повторное появление симптомов билиарно-го илеуса после изолированной энтеротомии не превышает 5% наблюдений; при этом чаще всего подобная картина появляется в течение 1 месяца с момента операции и обусловлена нетщательной интраоперационной ревизией и, как следствие, резидуальным энтеролитиазом [5,9,12]. Немаловажную роль в успешности лечения подобных осложнений желчнокаменной болезни следует отводить малоинвазивным лапароскопическим технологиям - лапароскопически асси-стированный энтеролитотомии [4,6,18]. По данным Medline имеются сведения всего о 30 подобных вмешательствах из 400 при билиарном
илеусе [4]. Вопросы мини-инвазивного лечения данной категории пациентов пока еще детально не изучены, и имеются лишь единичные результаты у небольшого количества больных, что диктует необходимость дальнейших исследований по оценке возможностей лапароскопических методов в хирургическом лечении при ЖККН.
Целью сообщения является описание нашего первого клинического случая успешно вылеченной с помощью лапароскопической виде-оасистированной энтеролитотомии у пациента ЖККН, диагностированной до операции.
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 81 года, госпитализирована 11.10.2020 г. в 12.40 в экстренном порядке в приемное отделение РНЦЭМП с жалобами на боли схваткообразного характера по всему животу, вздутие живота, тошноту, многократную рвоту, сухость во рту, плохое отхождение стула и газов, общую слабость. Известно, что вышеописанные жалобы появились за 2-е суток до обращения в стационар. Анамнестически имелись указания на наличие ЖКБ: камненосительство более 20 лет с периодическими эпизодами печеночной колики. У пациентки имелся отягощенный коморбидный фон в виде ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь 3 ст. Физикально гемо-динамических и дыхательных расстройств при поступлении не выявлено. Рб ~ 100 уд/мин. Язык обложен, суховат. Живот вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий болезненный, преимущественно в правых и нижних отделах. Симптомы Щеткина-Блюм-берга отрицательные во всех областях. Притупления в отлогих местах брюшной полости нет. Кишечные шумы ослаблены. Симптом Склярова отрицательный. Стул и газы не отошли в течение суток. Диурез в норме.
В клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз до 12х109 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Рентгенография брюшной полости: В средних и нижних этажах брюшной полости отмечаются множественные тонкокишечные арки и уровни. Перистальтика вялая. Толстая кишка не пневматизирована (рис. 1). УЗИ брюшной полости: печень не увеличена, холедох - 0,6 см, желчный пузырь сокращен? Четко не дифференцируется на фоне пневмато-за. ВПЖП не расширены. Кишечная перисталь-
Рис. 1. Рентгенография брюшной полости.
Определяются тонкокишечные уровни
тика маятникообразная. Петли кишечника расширены. Свободная жидкость не определяется. Вывод: Признаки кишечной непроходимости (рис. 2).
Учитывая анамнестические данные больной: пожилой возраст, женский пол, отсутствие операции в брюшной полости, наличии ЖКБ в анамнезе и также при обследовании на УЗИ: сморщенный желчный пузырь, отсутствие конкрементов в желчном пузыре и наличие тонкокишечного уровня на рентгенографии у больной заподозрен ЖККН, для уточнения диагноза проведено ЭГДФС: По передней верхней стенке 12 п.к. имеется дефект стенки кишки диаметром до 8 мм с неровными, отечными краями. Закл: Пузырно-дуоденальный свищ (рис. 3).
На МСКТ брюшной полости: Петли тощей и проксимальные отделы подвздошной кишки расширены до 4 см, выражена пневматизация петель тонкой кишки с горизонтальными уровнями жидкости. В проекции среднего отдела тонкой кишки, в её просвете определяется округлое образование размерами 2,6 х 2,2 см, плотностью +7 ед.Н. и по периферии +48 ед.Н, тесно прилегающее к стенкам кишки. Дистальное образование кишки диаметром 1,7 см. Печень размерами 18 х 13 см, контуры ровные, четкие, структура однородная, внутрипеченочные протоки не расширены, воздух в них не определяется. Желчный пузырь не визуализируется (сокращен). Холедох диаметром 8 мм. Жидкости в брюшной полости нет. Заключение: КТ-признаки округлого образования в просвете тонкой кишки (конкремент? безоар?). Механическая тонкокишечная непроходимость (рис. 4).
Рис. 2. УЗИ брюшной полости. Определяются расширенные петли кишечника
Больной установлен диагноз: Основной: Желчнокаменная болезнь. Холецистодуоденаль-ный свищ. Острая обтурационная желчнокаменная тонкокишечная непроходимость. Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3. Ги -пертоническая болезнь 3 ст.
После предварительной подготовки больная оперирована. 11.10.2020 г. выполнен верхний параумбиликальный разрез. После создания пневмоперитонеума введена оптика, дополнительные «рабочие» троакары: в брюшной полости выпота нет. В подпеченочном пространстве массивный спаечный процесс. Желчный пузырь и передняя стенка двенадцатиперстной кишки не визуализируются. Червеобразный отросток не изменен. Петли тонкой кишки в проксимальных отделах дилятированы до 4,0 см, содержат жидкость и газ, сероза тусклая, перистальтика вялая (рис. 5). На расстоянии 100 см от илеоце-кального угла в просвете тонкой кишки выявлено округлое, плотное, незначительно смещаемое образование до 3 см (рис. 6), которое полностью перекрывает просвет, дистальные петли тонкой кишки в спавшемся состоянии. Далее в правой подвздошной области косо-переменным разрезом длиной до 5 см послойно вскрыта брюшная полость. Петля тонкой кишки с конкрементом в просвете выведена в рану (рис. 7). Экстракорпорально выполнена продольная энтеротомия длиной до 2,5 см и из просвета тонкой кишки извлечён желчный конкрементразмерами 3,5 х 3,0 см, овальной формы (рис. 8). Содержимое кишечника частично аспирирована электроотсосом через энтеротомную рану. Энтеротомная рана ушита двухрядно, в поперечном направлении (рис. 9).
SOMATOM Perspective
Ex: 1
AbdRoutine 2.0 В41з So: 2/3 lm: 178/354 Ax: F1103.7
RSHTYOIM KASIMOVA D 1939 Jan 01 F 4986
2020 Oct 11 Acq Tm- 20:56:06.614302
IKfcOlW \ 120.0 mfc-^" 2,0'шпц{0.0:1тШ: 0,0. 0.6 s ,
LiirOCM / Un:DCMfi)il WINDOW1 W:300 L:40
DFOV: 36.0 x 3$.0cm
Рис. 3. ЭГДФС. Визуализируется устье холецистодуо-денального свища
Рис. 7. Петля тонкой кишки с конкрементом в просвете выведена в рану
Рис. 4. МСКТ брюшной полости. В просвете тонкой кишки определяется конкремент диаметром 2,7 см
Рис. 8. Выполнена энтеротомия и из просвета тонкой кишки извлечён желчный конкремент
Рис. 9. Ушитая энтеротомная рана
Рис. 10. Удаленный желчный конкремент
Течение послеоперационного периода без осложнений. Заживление ран per prima. Выписана на 6 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя итог вышеизложенному, следует констатировать, что ЖККН является редким и крайне тяжелым осложнением желчнокамен-
ной болезни. Трудность диагностики, возраст пациентов, коморбидный фон диктуют необходимость активной хирургической тактики с оглядкой на минимальный объем оперативного пособия. Наиболее распространенным продолжает оставаться традиционное хирургическое вмешательство (энтеротомия с литоэкстракци-ей при сохранении жизнеспособности кишечной стенки или резекция кишки вместе с кон-
крементом при ее некрозе). В последние годы подобные оперативные пособия стали все чаще тиражироваться в малоинвазивном эндоскопическом исполнении (как и в приведенном клиническом наблюдении), что, безусловно, требует дальнейшей отработки техники, тщательной селекции пациентов и накопления опыта для улучшения результатов лечения столь тяжелой группы больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алтиев Б.К., Атаджанов Ш.К., Исабаев Ш.Б. Проблемы диагностики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Вестник экстренной медицины. 2010;1:88-92.
2. Глухов А.А., Кошелев П.И., Лейбельс В.Н., Боев С.Н., Енькова В.В. Диагностика и лечение обтурационной желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2016;9(1):39-42.
3. Дибиров М.Д., Фомин В.С., Цальцаев А.Ш. Особенности диагностики и хирургической тактики при желчнокаменной кишечной непроходимости. Хирургическая практика. 2016;1:39-45.
4. Кулиш В.А., Коровин А.Я., Лопастейский Д.С., Ралка Б.В. Хирургическое лечение желчнокаменной кишечной непроходимости применением мини-инвазивных технологий. Кубанский научный медицинский вестник. 2011;6(129):87-90.
5. Мамчич В.И., Бондаренко Н.Д., Чайка М.А. Новое в проблеме желчнокаменной кишечной непроходимости. Анналы хирургической гепатологии. 2020;25(1):62-68.
6. Фомин В.С., Исаев А.И., Карсотья Г.С., Цальцаев А.Ш. Лапароскопическое лечение желчнокаменной кишечной непроходимости. Литературные данные и клиническое наблюдение. Московский хирургический журнал 2016;1(47):11-15.
7. Хаджибаев А.М., Ходжимухамедова Н.А., Хаджибаев Ф.А. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости. Казанский медицинский журнал. 2013;94(3).
8. Хаджибаев Ф.А., Алиджанов Ф.Б., Курбонов А.Б. Желчнокаменная кишечная непроходимость. Вестник экстренной медицины. 2019;11(5):98-104.
9. Харитонов С.В., Раннев И.Б., Харитонов С.С. Желчнокаменная кишечная непроходимость: вопросы диагностики и лечения. Хирургия. 2018;10;39-43.
10. Aldo C., Lorenzo M., Olgerta L. et al. Rolling in the Deep: Imaging Findings and Diagnostic Pearls in Gallstone Ileus. Surg Res Pract 2020. Article ID 1421753, 10 pages.
11. Assali S., Mourany J., Jones B. et. al. Technical Approach to Laparoscopic Examination of the Small Bowel in Gallstone Ileus. Case Rep Surg 2020, Article ID 8852804, 5 pages.
12. Coisy M., Bourgouin S., Chevance J., Balandraud P. Laparoscopic Management of Gallstone Ileus. J Gastrointest Surg 2016;20:476-478.
13. Franklin M.E.Jr, Dorman J.P., Schuessler W.W. Laparoscopic treatment of gallstone ileus: a case report and review of the literature. J Laparoendosc Surg 1994;4:265-272.
14. Halabi W.J., Kang C.Y., Ketana N. Surgery for gallstone ileus: a nationwide comparison of trends and outcomes 2014;259(2):329-335.
15. Khadjibaev F.A., Alidjanov F.B., Kurbonov A.B. Clinical and Instrumental Diagnostics of Gallstone Ileus. Amer J Med Med Sci 2020;10(9):697-701.
16. Lee Ch.H., Yin W.Y., Chen J.H. Gallstone Ileus With Jejunum Perforation Managed With Laparoscopic-Assisted Surgery: Rare Case Report and Minimal Invasive Management. Int Surg 2015;100:878-881.
17. Nuno-Guzm'an C.M. Gallstone ileus, clinical presentation, diagnostic and treatment approach, World J Gastrointest Surg 2016;8(1):65.
18. Rahul A. Gupta, Chetan R. Shah, Balsara K.P. Laparoscopic-Assisted Enterolithotomy for Gallstone Ileus. Indian J Surg 2013;75:497-499.
УТ ТОШЛИ ИЧАК ТУТИЛИШИНИ ВИДЕОАССИСТЕНТ ЖАРРО^ЛИК УСУЛИДА ДАВОЛАШ (КЛИНИК КУЗАТУВ)
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ12, К.С. РИЗАЕВ1, Ш.К. АТАДЖАНОВ12, А.Б. КУРБОНОВ1
1 Республика шошилинч тез ёрдам илмий маркази 2Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Ут тошли ичак тутилиши - холелитиазнинг кам учрайдиган асорати булиб, асосан ёндош касал-ликлари булган кексаларда учрайди. Купчилик лолларда тугри ташхис жарро^лик амалиёти вактида куйилади. Х,озиргача жарро^лар орасида ут тошлари ^исобига вужудга келган уткир ичак тутилиши-ни бартараф килиш билан бир пайтда холецистодегистив окмаларни ажратиш зарурати ва максадга мувофиклиги мунозараларга сабаб булиб келмокда. Куп муаллифларнинг фикрича, ут тошли ичак тутилишида жарро^лик амалиёти ичак тутилишини бартараф килиш ва беморнинг ^аётини саклаб колишга каратилган булиши керак. Жа^он адабиётларида охирги йилларда ут тошли ичак тутилишини даволашда лапароскопик усуллардан фойдаланиш буйича кам сонли маълумотлар пайдо була бошлади. Ут тошли ичак тутилиши жарро^лик амалиётидан олдин ташхис куйилган ва лапароскопик видеоассистент энтеротомия амалиёти ёрдамида муваффакиятли даволанган *олат келтирилган.
Калит сузлар: билиодигестив оцма, ут тошли ичак тутилиши, лапароскопик энтеролито-томия.
Сведения об авторах:
Хаджибаев Фарход Абдухакимович - доктор медицинских наук, руководитель отдела экстренной хирургии, профессор кафедры экстренной медицины ТашИУВ. Тел.: +99890-1850364; E-mail: uzmedicine@mail.ru. Ризаев Камал Саидакбарович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела экстренной хирургии РНЦЭМП.
Атаджанов Шухрат Комилович - доктор медицинских наук, заместитель директора РНЦЭМП по науке и подготовке кадров, доцент кафедры экстренной медицины ТашИУВ. Тел.: +99890-0014802; E-mail: uzmedicine@mail.ru.
Курбонов Анвар Боходирович - врач-хирург, базовый докторант РНЦЭМП. Тел.: +99897-4600327; E-mail: anvarkurbonov@mail.ru.
Author information
Farhod Khadjibaev - MD, DSc, Head of the Department of Emergency Surgery, 1Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan. Professor of the Department of Emergency Medicine, Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education, Tashkent, Uzbekistan. Phone.:+99890-1850364.
Rizaev Kamal - MD, DSc, Chief researcher of the Department of Emergency Surgery, 1Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan.
Shuhrat Atadjanov - MD, DSc, Deputy Director of Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan. Docent of the Department of Emergency Medicine, Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education, Tashkent, Uzbekistan. Phone:+99890-0014802; Email: uzmedicine@mail.ru.
Anvar Kurbanov - MD, PhD Student on Emergency Medicine, Surgeon in Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan. Phone: +99897-4600327, Email: anvarkurbonov@mail.ru.
