CC BY
33изпрактик^^^^^^
ОСЛОЖНЕНИЕ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: СИНДРОМ БУВЕРЕ
О. Васнев, доктор медицинских наук, Р. Израилов, доктор медицинских наук, А. Белоусов, кандидат медицинских наук Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения Москвы E-mail: belousov@mknc.ru
Рассматривается синдром Бувере - редкая форма обтурационной кишечной непроходимости вследствие обструкции желчным камнем привратника или двенадцатиперстной кишки. Представлены анализ современных данных мировой литературы и собственный опыт.
Ключевые слова: гастроэнтерология, кишечная непроходимость, синдром Бувере, желчнокаменная болезнь.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из распространенных заболеваний. Как свидетельствуют данные эпидемиологических исследований, каждое десятилетие число пациентов с ЖКБ увеличивается как минимум вдвое. В разных странах ЖКБ выявляется у 10—40% населения; в нашей стране ее частота колеблется от 5 до 20%.
Камни в желчном пузыре выявляются в среднем у каждой 5-й женщины и у каждого 10-го мужчины [11]. При этом у 20—30% пациентов наблюдается бессимптомное камненоси-тельство, что может привести к развитию осложнений ЖКБ. Наиболее частыми осложнениями ЖКБ являются острый холецистит, острый билиарный панкреатит, холедохолитиаз, холангит. У 1—4% пациентов может возникнуть синдром Ми-риззи [1].
К редким осложнениям ЖКБ относится кишечная непроходимость, вызванная желчным камнем. Она встречается у 0,2—0,6% больных, страдающих ЖКБ; частота ее с каждым годом растет. Причина данной патологии — обтурация просвета кишки камнем при наличии билиодигестивного свища. Наиболее часто встречаются свищи между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) (68%), реже — между желчным пузырем и желудком или толстой кишкой [12].
Клиническая картина желчнокаменного илеуса зависит от уровня обтурации, величины конкремента, изменений в стенке кишки. В зависимости от уровня обтурации выделяются следующие виды желчнокаменной кишечной непроходимости: пилородуоденальная, проксимальная тонкокишечная, дистальная тонкокишечная, толстокишечная. Наиболее часто обструкция локализуется в дистальной части подвздошной кишки.
Пилородуоденальная окклюзия, или синдром Бувере, — редкая форма обтурационной кишечной непроходимости вследствие обструкции желчным конкрементом привратника или ДПК при наличии свища между желчным пузырем и выходным отделом желудка или ДПК [9].
Данный синдром впервые описан Beaussier в 1770 г. при аутопсии. В 1896 г. Ь. Воиуеге! опубликовал 2 наблюдения обструкции желчным камнем луковицы ДПК; с тех пор данная
[_из практики]
форма кишечной непроходимости носит его имя [7]. Желчнокаменная непроходимость встречается в 1—4% случаев тонкокишечной непроходимости, при этом на долю синдрома Бувере приходится 1—3% [4]. В мировой литературе описано около 300 наблюдений данного синдрома.
Клиническая картина при миграции конкремента из желчного пузыря в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) зависит от размера камня, участка пищеварительного тракта, вовлеченного в фистулообразование, и изменений в окружающих фистулу тканях. До 85% конкрементов при синдроме Бувере эвакуируются со рвотой или стулом [2]. Данный синдром чаще встречается у женщин; соотношение мужчин и женщин составляет 1:9. Средний возраст пациентов достигает 74,1 года. Основными симптомами являются боли в эпига-стрии или правом подреберье, тошнота и рвота [10].
Одним из первых методов диагностики при подозрении на кишечную непроходимость вне зависимости от этиологии является обзорная рентгенография органов брюшной полости. Существует триада рентгенологических признаков, описанных Риглером, характерная для синдрома Бу-вере: аэробилия как последствие желчной фистулы, рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости, эктопия желчных камней. Элементы триады Риглера встречаются у 10—50% пациентов. Диагностическим методом выбора может быть и компьютерная томография (КТ). При КТ-исследовании триаду Риглера выявляют у 75% пациентов [6].
Планируя лечебную тактику при синдроме Бувере, необходимо учитывать общее состояние пациента, его возраст и сопутствующую патологию, локализацию обструкции, наличие и степень выраженности местного воспалительного процесса, размеры конкремента и фистулы, наличие >1 конкремента. Основной метод лечения при данной патологии — операция.
В настоящее время предлагаются малоинвазивные методы удаления конкремента: эндоскопические, механическая литотрипсия, экстракорпоральная ударно-волновая и интракорпоральная лазерная литотрипсия или комбинации этих методов [5, 10]. Однако основным методом лечения остается операция, которая может быть выполнена открытым, лапароскопическим или лапароскопически ассистиро-ванным способом [3]. Независимо от доступа операцию нужно начинать с тщательной ревизии, поскольку в литературе описаны случаи множественной локализации конкрементов в разных отделах ЖКТ [10]. Конкремент из ДПК можно эвакуировать, переместив его в желудок; если это невозможно, следует выполнить дуоденотомию. Наличие перфорации является показанием к резекции участка кишки. Вопрос о реконструкции желчного свища остается спорным. Многие
хирурги считают, что не стоит расширять объем операции при пожилом возрасте пациента, наличии у него тяжелой сопутствующей патологии, выраженных местных воспалительных проявлений в области фистулы, из-за сложности и продолжительности реконструктивного вмешательства [6, 7, 12]. Летальность после энтеротомии с извлечением конкремента составляет около 12%, после расширенного вмешательства — до 30% [4, 7]. Ряд авторов отмечают высокий риск развития карциномы при наличии свища (до 15%), в то время как при другой патологии желчного пузыря удельный вес малигнизации составляет не более 0,8% [4]. Осложненное течение послеоперационного периода при оперативном лечении синдрома Бувере наблюдается у 60% пациентов, летальность составляет 12—30% [7]. Рецидив желчнокаменной непроходимости после энтеролитотомии наблюдается у 5,0-8,2% пациентов [8].
В Отделение высокотехнологичной хирургии и хирургической эндоскопии МКНЦ Департамента здравоохранения Москвы в период с февраля 2015 г. по март 2016 г. на лечении находились 2 пациента с синдромом Бувере. Приводим собственные наблюдения.
Пациентка С., 65 лет, поступила в отделение с жалобами на тяжесть в эпигастральной области, отрыжку воздухом, рвоту 1—2 раза в неделю, приносящую облегчение. Анамнез заболевания: в 2009 г. амбулаторно при УЗИ был выявлен холецистолитиаз. В тот период жалоб не было. Оперативное лечение пациентке не предлагали. С октября 2014 г. отмечены отрыжка кислым, тяжесть в эпигастрии. В ноябре 2014 г. появилась рвота 1—2раза в неделю, приносящая облегчение. Терапевтом поликлиники больная направлена в клинико-диагностическое отделение МКНЦ на консультацию.
По данным обследования (эзофагогастродуоде-носкопия — ЭГДС), в антральном отделе по большой кривизне определяется вдавление извне (рис. 1, а). Привратник округлый, проходим, смещен кверху. Луковица ДПК уменьшена в размерах, просвет циркулярно сужен в области бульбодуоденального перехода (см. рис. 1, б). Эндоскоп 5 мм с усилием проведен в нисходящую часть ДПК. Заключение: недостаточность кардии, хронический гастродуоденит, деформация и стеноз луковицы ДПК с признаками нарушения эвакуации.
УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки формирующейся пузырно-кишечной фистулы, паравезикаль-ного инфильтрата?Крупный конкремент «сморщенного» желчного пузыря. Гастродуоденостаз в результате сдавления ДПК желчным пузырем с конкрементом. Расширение холедоха (рис. 2).
10'2016 ВРАЧ
из практики
При рентгенологическом исследовании с барием через 30 мин небольшое количество контрастного вещества (КВ) в проксимальных петлях тощей кишки; через 1 ч — без динамики; через 6 ч — КВ в виде комочков заполняет тонкую кишку; заполняется купол слепой кишки; большая часть КВ в желудке; через 24 ч — примерно 1/3КВ в желудке, небольшая взвесь КВ — в тонкой кишке (рис. 3, а, б).
МРТ брюшной полости: желчный пузырь — обычного положения, не увеличен, поперечник 21 мм. Стенки желчного пузыря утолщены до 4,2 мм, паравезикальная клетчатка уплотнена. Структура содержимого неоднородная — определяются включения пузырьков газа. Рентгенконтрастных конкрементов не выявлено. Создается впечатление о формировании сообщения между стенкой желчного пузыря и верхней частью ДПК (холе-цистодуоденальный свищ), в просвет которого (при исследовании больной лежа на правом боку) отмечается поступление КВ.
С учетом данных обследования принято решение об оперативном лечении. Пациентке выполнены лапароскопия; адгезиовисцеролизис; разобщение холеци-стодуоденального свища; ушивание дефекта стенки ДПК; холецистэктомия; внеслизистая пилоропласти-ка (рис. 4).
Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном рентгенологическом исследовании с КВ на 2-е сутки: эвакуация из желудка своевременная, затеков нет. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 4-е сутки после операции.
Пациент К., 66лет, поступил 01.03.16 с жалобами на многократную рвоту, слабость. Анамнез заболевания: В декабре 2015 г. перенес острый деструктивный холецистит с формированием абсцессов печени, вну-трибрюшных абсцессов. После лечения в удовлетворительном состоянии был выписан. Через 2 мес отметил ухудшение самочувствия, появились описанные жалобы. Был госпитализирован в МКНЦ.
При обследовании: в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (л. — до 12 тыс.), при ЭГДС в просвете луковицы ДПК визуализируется инородное тело — вероятнее всего, конкремент, полностью обтурирующий просвет. При УЗИ — эхопризнаки пузырно-кишечной фистулы, в просвете ДПК — крупный конкремент, полностью обтурирующий его.
С учетом клинической картины острой тонкокишечной непроходимости 01.03.16 пациенту выполнено оперативное лечение. Операция была начата с диагностической лапароскопии. При ревизии органов брюшной полости в правом подреберье выявлен плотный инфильтрат, в который вовлечены антральный отдел желудка, большой сальник, левая доля печени. Поскольку разделение инфильтрата было сопряжено с риском повреждения полых органов, принято решение выполнить конверсию. Через минидоступ в рану выведена передняя стенка желудка, выполнена гастротомия (5 см), с помощью зажима Люэра извлечен конкремент из луковицы ДПК. Гастротомическое отверстие ушито.
Для оценки проходимости ДПК выполнена интра-операционная ЭГДС; по ее данным свищ не визуализи-
40 ВРАЧ 10-2016
руется. Эндоскоп введен в нижнегоризонтальную часть ДПК. Принято решение на этом закончить операцию. Послойное ушивание раны.
Течение послеоперационного периода гладкое. Пациент в удовлетворительном состояние выписан на 6-е сутки.
Синдром Бувере - весьма редкая патология, однако необходимо помнить об этой причине кишечной непроходимости. Особое внимание следует уделять пожилым пациентам с клинической картиной кишечной непроходимости.
Наличие столь грозного осложнения еще раз доказывает, что операция по поводу ЖКБ должна выполняться после выявления конкрементов в желчном пузыре как можно раньше.
Литература
1. Abou-Saif A., Al-Kawas F. Complications of gallstone disease: Mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula and gallstone ileus // Am. J. Gastroenterol. - 2002; 97 (2): 249-54.
2. Brooks Brennan G., Rosenberg R., Arora S. Bouveret syndrome. Radiographics. - 2004; 24 (4): 1171-5.
3. Dong Yang, Zhen Wang, Zhi-Jun Duan et al. Laparoscopic treatment of an upper gastrointestinal obstruction due to Bouveret's syndrome // World J. Gastroenterol. - 2013; 19 (40): 6943-6.
4. lancu C., Bodea R., Hajjar N. Al, et al. Bouveret syndrome associated with acute gangrenous cholecystitis // J. Gastrointest. Liver Dis. - 2008; 17 (1): 87-90.
5. Iniguez A., Butte J., Zuniga J. et al. Sindrome de Bouveret. Resolucionendoscopica y quirurgica de cuatrocasosclinicos // Revista Mredica de Chile. - 2008; 136: 163-8.
6. Masannat Y., Caplin S., Brown T. A rare complication of a common disease: bouveret syndrome, a case report // World J. Gastroenterol. - 2006; 12 (16): 2620-1.
7. Mavroeidis V., Matthioudakis D., Economou N. et al. Bouveret syndrome -the rarest variant of gallstone ileus: a case report and literature review // Case Rep. Surg. - 2013; 6: 1-6.
8. Sadaf Jafferbhoy, Quatullah Rustum, Mohammed Shiwani. Bouveret's syndrome: should we remove the gall bladder? // BMJ. - 2011; 1-3.
9. Sanchez M., Bouzon Caamano F., Carreno Villarreal G. et al. Sindrome de Bouveret. A proposito de uncaso // Revista Clinica Espanola. - 2003; 203: 399-400.
10. Thompson R., Gidwani A., Caddy G. et al. Endoscopically assisted minimally invasive surgery for gallstones // Irish J. Med. Sci. - 2009; 178 (1): 85-7.
11. Бурков С.Г., Гребенев А.Л. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патогенез, клиника). Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х т. Под общей ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. Т. 2. Болезни печени и билиарной системы / М.: Медицина, 1995; с. 417-41.
12. Мищенко Н. Редкие причины кишечной непроходимости // Здоров'я Украши. Тематический номер. йчень. - 2010; 40-1.
THE COMPLICATION OF CHOLELITHIASIS: BOUVERET' SYNDROME O. Vasnev, MD; R. Izrailov, MD; A. Belousov
Department of High-Technology Surgery and Surgical Endoscopy, Moscow Clinical Research Center, Moscow Healthcare Department
The paper considers Bouveret's syndrome, a rare form of obstruction of the bowel due to impaction of a gallstone in the pylorus or duodenum. It also analyzes the current data available in the world literature and the authors' experience. Key words: ileus, Bouveret's syndrome, cholelithiasis.
