CC BY
146
Вестник Омского университета. Серия «Право». 2017. № 2 (51). С. 175-181.
УДК 343.81
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЕ ОСУЖДЁННЫЕ: ЛЕЧИТЬ ИЛИ ИСПРАВЛЯТЬ?
HIV-POSITIVE CONVICTS: TREAT OR CORRECT?
А. К. ТЕОХАРОВ, К. Б. ТЕОХАРОВ (A. K. TEOKHAROV, K. B. TEOKHAROV)
Анализируются проблемы исполнения наказания в виде лишения свободы в отношении ВИЧ-инфицированных осуждённых. Акцентируется внимание на том, что исправление осуждённых как одна из основных задач исправительных учреждений подменяется лечебно-профилактическими мероприятиями. Делается вывод о том, что уголовно-исполнительное законодательство по вопросам исполнения наказания в отношении ВИЧ-инфицированных лиц является слабо разработанным, закреплённые нормы либо не применяются, либо направлены на дискриминацию осуждённых. В целях исправления осуждённых предлагается использовать сочетание медицинских и уголовно-исполнительных средств.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; осуждённые; исправление; лечение; антиретровирусная терапия; уголовно-исполнительное законодательство; исправительные учреждения.
Problems of an execution of the punishment in the form of imprisonment concerning the HIV-positive people condemned are analyzed. The attention that correction condemned as one of the main objectives of correctional facilities, is substituted for treatment-and-prophylactic actions is focused. The conclusion that the criminal and executive legislation concerning an execution of the punishment concerning HIV-positive persons is poorly developed is drawn, the consolidated norms either aren't applied, or are directed on discrimination of the condemned. For correction condemned it is offered to use a combination of medical and criminal and executive means.
Key words: HIV-infection; convicted; correction; treatment; antiretroviral therapy; criminal-executive legislation; correctional institutions.
В настоящее время одной из актуальных проблем в сфере исполнения уголовных наказаний является ежегодный рост количества ВИЧ-инфицированных осуждённых, содержащихся в местах лишения свободы. Так, по состоянию на 1 января 2016 г. в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (далее - ФСИН) России содержались 62 554 ВИЧ-инфицированных осуждённых и подследственных, т. е. 9,2 % от общего количе -ства осуждённых и лиц, содержащихся под стражей [1].
В сложившихся условиях главной особенностью исполнения наказания в виде лишения свободы является то, что помимо таких задач, как организация процесса исправления осуждённых, охрана их прав, свобод и законных интересов, оказание им помощи в социальной адаптации, исправительные учреждения выполняют также и дополнительные, в частности лечение осуждённых. В свя-
зи с этим возникает вопрос относительно эффективности исполнения лишения свободы в отношении ВИЧ-инфицированных осуждённых. Целесообразно детально остановиться на тех проблемах, с которыми сталкиваются сотрудники и работники уголовно-исполнительной системы в работе с ВИЧ-инфицированными осуждёнными.
1. Отсутствие индивидуального подхода при назначении антиретровирусной терапии
В исправительных учреждениях около 14 % осуждённых с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» получают антиретро-вирусную терапию. Основной критерий при назначении лечения - это показатели имму-нограммы. Иммунограмма представляет собой комплексное исследование, которое служит источником информации о наиболее важных показателях иммунной системы.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, разработанным
© Теохаров А. К., Теохаров К. Б., 2017
в 2013 г., антиретровирусную терапию назначали осуждённым, у которых уровень лимфоцитов CD4 составлял менее 500 клеток/мм . Однако в соответствии с новыми рекомендациями, опубликованными 30 сентября 2015 г., ограничения на применение антиретрови-русной терапии в зависимости от уровня лимфоцитов CD4 были сняты [2]. Иными словами, назначать лечение теперь можно абсолютно всем без исключения больным на любой стадии заболевания. Это вызвано стремлением увеличить количество лиц, нуждающихся в лечении, с 28 до 37 млн в год.
В связи с этим ФСИН России в ближайшее время планирует увеличить количе -ство ВИЧ-инфицированных осуждённых, которым будет назначена антиретровирусная терапия до 50-60 %. В отдельных регионах, например в Свердловской области, финансирование, выделяемое на лечение осуждённых, за последние годы увеличилось в 15,6 раза [3]. Данное стремление представляется весьма спорным по той причине, что положения, разработанные Всемирной организацией здравоохранения, носят рекомендательный характер и служат для координации деятельности по противодействию ВИЧ-инфекции.
Анализируя сложившую практику, следует отметить, что назначение ВИЧ-инфицированным осуждённым антиретровирусной терапии осуществляется без учёта их характеристики. Так, 68 % больных безразлично относятся к своему здоровью, 41 % имеют дисциплинарные взыскания, 30 % водворялись в штрафной изолятор, 45 % отрицательно относятся к сотрудникам исправительных учреждений. Поэтому возникают определённые сомнения относительно целесообразности лечения отдельных осуждённых.
К тому же не следует забывать о стоимости антиретровирусной терапии, которая в зависимости от сложности протекания заболевания колеблется от 60 до 300 тыс. руб. [4]. В России данные расходы берёт на себя государство и выдача лекарственных препаратов осуществляется бесплатно. Например, в США и некоторых странах Европы предусмотрены медицинские страховки, которые покрывают затраты на антиретровирусную терапию, в Бразилии на государственном уровне принято решение о копировании дорогостоящих зарубежных лекарственных
препаратов (при этом пренебрегают патентной защитой) и налажено производство более дешёвых. Однако для большинства стран Африки и Латинской Америки антиретрови-русная терапия является недоступной.
2. Проблемы в работе медицинского персонала исправительных учреждений
Как уже было отмечено, в настоящее время медицинскому персоналу рекомендовано увеличивать количество ВИЧ-инфицированных осуждённых, которым должна быть назначена антиретровирусная терапия. В связи с этим возрастает нагрузка на медицинский персонал исправительных учреждений, так как существенную часть их времени занимает разъяснение больным значимости лечения и его назначение с учётом состояния здоровья (большинство лекарственных препаратов обладают побочными эффектами, поэтому в каждом случае необходим индивидуальный подход).
Следует отметить, что убедить пациента принимать лекарственные препараты далеко не простая задача. Во-первых, это связано с тем, что большая часть осуждённых узнаёт о своём заболевании, находясь в местах заключения (76 % больных выявляются при поступлении в следственные изоляторы), и поэтому не имеют представления ни об этиологии заболевания, ни о мерах предупреждения (лица, которые до своего осуждения принадлежали к маргинальным слоям общества, не знают элементарных норм личной гигиены). Во-вторых, ВИЧ-инфицированные осуждённые склонны не доверять врачам и часто вовсе отказываются от терапии: боятся, что терапия окажется токсичной или доступ к лекарственным препаратам прекратится, когда они окажутся на свободе. Нередки случаи, когда пациенты после общения с другими осуждёнными, отказавшись от приёма лекарственных препаратов, прибегают к лечению так называемыми народными средствами. В-третьих, отдельные препараты (например, Стокрин (Efavirenz)) являются психотропными, поэтому больные нередко продают их другим осуждённым.
Работа врача не ограничивается только лишь лечением пациента и тесно сочетается с воспитательным процессом. Осознавая, что смерть неизбежна, большинство больных теряют надежду и смысл жизни, для них харак-
терны апатия, безразличие, чувство собственной вины. Как известно, переживания и стрессы оказывают неблагоприятное воздействие на здоровье ВИЧ-инфицированных лиц, тем самым ускоряя развитие заболевания. Однако в связи с увеличивающейся нагрузкой врачам рекомендовано заниматься только лечением пациентов и меньше внимания уделять эмоциональным и личностным факторам.
В соответствии с п. 13 Правил обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека [5] медицинский персонал обязан сохранять конфиденциальность информации относительно заболевания пациента. Очевидно, что выполнение данной задачи в исправительных учреждениях представляется весьма затруднительным.
Таким образом, приобщение больных к антиретровирусной терапии становится одним из важных показателей эффективной работы медицинского персонала исправительного учреждения, отказ пациента от приёма лекарственных препаратов вменяется в вину врачам и объясняется их слабой разъяснительной деятельностью.
3. Пренебрежение требованиями режима отбывания наказания, присущее ВИЧ-инфицированным осуждённым
Осознавая тот факт, что государство берёт на себя ответственность за состояние здоровья ВИЧ-инфицированных осуждённых, последние, в свою очередь, прибегают к манипулированию медицинским персоналом. Это выражается в даче согласия на оказание им медицинской помощи взамен на послабление режимных требований отбывания наказания. Как правило, речь идёт о предоставлении дневного сна, передвижении вне строя, освобождении от физической зарядки и выполнения работ по хозяйственному обслуживанию исправительного учреждения, ношении обуви неустановленного образца (например, тапочек, сандалий).
Необходимо подчеркнуть, что перечень подобных послаблений режима отбывания наказания для ВИЧ-инфицированных осуждённых не регламентирован, и освобождение от того или иного рода работ выдаётся лечащим врачом в зависимости от медицинских
показателей больного. Данная практика так же распространяется и на водворение в штрафной изолятор (необходима справка дежурного врача). Кстати, запрет врача на водворение в штрафной изолятор встречается редко и, как правило, становится возможным вследствие бессознательного состояния пациента. Помимо всего прочего, больным гарантируются повышенные нормы питания. На возможность предоставления данной льготы не влияет режим и условия отбывания наказания, а также нахождение в ШИЗО, ПКТ и ЕПКТ [6].
Таким образом, выдвижение осуждёнными требований, направленных на послабление режима содержания, взамен на приём лекарственных препаратов сводится к банальному шантажу медицинского персонала. Это происходит в той ситуации, когда для пенитенциарного здравоохранения характерен дефицит врачей-специалистов, хорошо оплачиваемых в гражданском здравоохранении. При этом имеющиеся специалисты вынуждены выполнять работу и за себя, и за отсутствующих коллег. Около 1/3 специалистов совмещают работу в уголовно-исполнительной системе и в общественном здравоохранении.
4. Отношение осуждённых к выполнению медицинских предписаний
Как показывает практика, антиретрови-русную терапию в исправительных учреждениях применять гораздо проще, нежели на свободе, в силу того, что контингент является более доступным для наблюдения за ходом лечения. Осуществление антиретровирусной терапии хоть и не приводит к полному выздоровлению, но имеет важное эпидемиологическое значение. При постоянном приёме препаратов значительно снижается количество вирусных тел в организме человека, вследствие чего уменьшается риск передачи инфекции.
По данным ФСИН России, в 2015 г. из общего количества лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, 49,8 тыс. больны наркоманией и 20,5 тыс. - алкоголизмом [7]. Помимо этого, среди ВИЧ-инфицированных осуждённых большинство являются потребителями инъекционных наркотиков. Данное обстоятельство усугубляется тем, что для исправительных учреждений характерна
высокая степень латентности распространения и употребления наркотических средств.
После освобождения из мест лишения свободы в целях продолжения курса анти-ретровирусной терапии ВИЧ-инфицированный должен встать на учёт по месту жительства в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Однако более 70 % лиц, отбывших наказание, не встают на учёт и, как следствие, прекращают приём лекарственных препаратов, возвращаясь к маргинальному образу жизни.
Равнодушное отношение к собственному здоровью и финансовым затратам, которые берёт на себя государство, употребление наркотиков и алкогольных напитков являются отражением отрицательного поведения ВИЧ-инфицированных осуждённых. Данный факт ещё раз подчёркивает необходимость избирательного подхода в вопросе назначения пациентам антиретровирусной терапии.
5. Совершение преступлений в местах лишения свободы и после освобождения от наказания
Как показывает исследование, у ВИЧ-инфицированных осуждённых отмечаются различные отклонения в психике, обусловленные наличием заболевания и режимом содержания. Их поведение характеризуют такие черты, как раздражительность, агрессивность, неадекватная оценка своего состояния, склонность к конфликтам. В связи с этим более 75 % преступлений, совершаемых рассматриваемой категорией осуждённых, направлены против жизни и здоровья личности (в структуре пенитенциарной преступности преступления, совершаемые ВИЧ-инфицированными лицами, не превышают 10 %).
Как правило, агрессию и раздражительность осуждённые проявляют в отношении персонала исправительного учреждения. Так, 29 октября 2006 г. в помещении четвертого отделения ФГЛПУ «Областная туберкулёзная больница» ГУФСИН России по Самарской области, осуждённые П., Л., Ч., В., К. и другие неустановленные лица совершили дебош, а затем применили насилие, неопасное для жизни и здоровья, в отношении сотрудников исправительного учреждения. При этом осуждённый Л., зная о том, что является носителем ВИЧ-инфекции, укусил одного из сотрудников в область правого предплечья, тем
самым заведомо поставил последнего в опасность заражения ВИЧ-инфекцией [8].
10 марта 2010 г. К., находясь в камере следственного изолятора № 3 ГУФСИН России по Новосибирской области, порезал себе левое предплечье лезвием от одноразового станка и постучался в дверь камеры. На стук пришёл младший инспектор дежурной службы и открыл окно подачи пищи. К., зная о наличии у него ВИЧ-инфекции, подошёл к двери камеры и резко махнул порезанной рукой, от чего кровь попала на лицо сотрудника [9].
В силу того, что ВИЧ-инфицированные лица представляют собой специфическую группу осуждённых, обладают поведенческими особенностями, имеют определённые отступления от режимных требований, приходится констатировать, что основные средства исправительного воздействия подменяются лечением. Итог - рецидив совершения преступлений. Этому также способствует отсутствие взаимодействия между сотрудниками (начальниками отрядов, оперуполномоченными) и медицинским персоналом исправительного учреждения, так как последним рекомендовано заниматься только лечением пациентов.
6. Пробелы законодательства относительно регламентации исполнения наказания в отношении ВИЧ-инфицированных осуждённых
Уголовно-исполнительное законодательство, касающееся особенностей исполнения лишения свободы в отношении рассматриваемой категории осуждённых, имеет пробелы и к тому же является весьма противоречивым. Так, например, в Уголовно-исполнительном кодексе Российской Федерации (далее - УИК РФ) предусмотрено всего лишь пять норм (ч. 3 ст. 18, ч. 5 ст. 80, ч. 2 ст. 96, ч. 3 ст. 97). В соответствии с Федеральным законом от 9 марта 2001 г. № 25-ФЗ из ч. 2 ст. 101 УИК РФ исключена норма, которая предусматривала изолированное содержание ВИЧ-инфицированных в специализированных лечебных исправительных учреждениях. С этого времени данная категория больных осуждённых содержится совместно с неин-фицированными лицами. Наряду с этим, в ч. 5 ст. 80 УИК РФ указано, что «осуждённые, больные разными инфекционными заболеваниями, содержатся раздельно и от-
дельно от здоровых осуждённых». Подобная норма также предусмотрена в Федеральном законе от 15 июля 1995 г. № 103-ФЗ «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений». Так, согласно ст. 33 «больные инфекционными заболеваниями или нуждающиеся в особом медицинском уходе и наблюдении содержатся отдельно от других подозреваемых и обвиняемых» [10].
Совместное содержание ВИЧ-инфицированных лиц с остальной частью осуждённых осуществляется в целях недопущения их дискриминации и стигматизации. Поэтому вызывают определённое недоумение существующие для рассматриваемой категории осуждённых запреты на передвижение без конвоя или сопровождения за пределами исправительного учреждения (ч. 2 ст. 96 УИК РФ) и выезды за пределы исправительных учреждений (ч. 3 ст. 97 УИК РФ). Видимо, по логике законодателя ВИЧ-инфицированные лица не представляют опасности для остальных осуждённых, поэтому допускается их совместное содержание, что нельзя сказать о тех, кто находится за пределами исправительного учреждения. В этом случае, руководствуясь данными соображениями, также следует изолировать ВИЧ-инфицированных лиц от здоровой части населения страны.
Возможно, данные нормы предусмотрены в целях страховки от противоправных действий ВИЧ-инфицированных осуждённых в момент пребывания за пределами исправительного учреждения. Например, они могут совершить изнасилование либо каким-либо иным способом создать опасность заражения. В этом случае каковы гарантии того, что иные осуждённые, которые не упомянуты в ч. 3 ст. 97 УИК РФ, не совершат преступление, находясь вне стен учреждения?
Закрепление в уголовно-исполнительном законодательстве подобных норм способствует стигматизации, нивелирует индивидуальный подход в работе с осуждёнными, лишает возможности стимулирования их положительного поведения.
Интересно отметить, что в создании условий, способствующих дискриминации и стигматизации осуждённых, больше всех «преуспели» США. Так, в штате Алабама ВИЧ-инфицированные в знак отличия носят
белые нарукавные повязки, в штате Южная Каролина имеется синяя метка на бирке осуждённого, приём пищи осуществляется отдельно от остальных, а во время церковной службы они также сидят отдельно от общей массы заключённых [11].
Из проведённого анализа можно сделать вывод о том, что уголовно-исполнительное законодательство по вопросам исполнения наказания в отношении ВИЧ-инфицированных лиц является слабо разработанным, закреплённые нормы либо не применяются, либо направлены на дискриминацию осуждённых.
7. Влияние гуманизации и демократизации уголовного наказания
Следует учитывать, что современная уголовно-исполнительная система находится под влиянием гуманизации и демократизации уголовного наказания, соблюдение прав и свобод осуждённых находится под пристальным вниманием государственных органов и правозащитных организаций. Осознавая этот факт, осуждённые злоупотребляют создавшейся обстановкой и в случае допущения в отношении их каких-либо нарушений составляют жалобы во все возможные инстанции. Данную ситуацию также подогревают многочисленные видеосюжеты, размещённые в сети Интернет.
Вышеперечисленные проблемы непосредственным образом влияют на эффективность исполнения наказания в виде лишения свободы, так как задачи, стоящие перед исправительными учреждениями, не реализуются и, как это уже было отмечено, сводятся только к лечению ВИЧ-инфицированных осуждённых.
В целях оптимизации исполнения лишения свободы в отношении ВИЧ-инфицированных лиц администрации исправительного учреждения необходимо применять индивидуальный подход в работе с данной категорией осуждённых. В частности, назначение ан-тиретровирусной терапии должно осуществляться избирательно и прежде всего зависеть от положительной характеристики осуждённого. В связи с этим в ст. 12 УИК РФ «Основные права осуждённых» необходимо ввести ч. 6.2 следующего содержания:
«6.2. ВИЧ-инфицированные осуждённые имеют право на предоставление им анти-
ретровирусных препаратов в зависимости от медицинского заключения и с учётом хорошего поведения, добросовестного отношения к труду, обучению, активного участия в воспитательных мероприятиях».
В обоснование указанной точки зрения необходимо привести следующие аргументы:
1. Избирательное назначение лекарственных препаратов не противоречит законодательству. Так, предлагаемая норма согласуется с ч. 2 ст. 10 УИК РФ «Основы правового положения осуждённых», в которой указано, что «при исполнении наказаний осуждённым гарантируются права и свободы граждан Российской Федерации с изъятиями и ограничениями, установленными уголовным, уголовно-исполнительным и иным законодательством Российской Федерации».
2. Данный подход стимулирует право-послушное поведение осуждённого и должен восприниматься им как мера поощрения. Тем самым это будет способствовать реализации одной из главных целей уголовного наказания - исправлению осуждённого.
3. Предлагаемые меры направлены на реализацию положений Концепции развития уголовно-исполнительной системы Российской Федерации до 2020 г. [12]. В частности, в разделе 3 сказано, что в рамках совершенствования уголовно-исполнительной политики планируется дополнение системы поощрений осуждённых иными стимулами к пра-вопослушному поведению и активной ресо-циализации.
4. В силу того, что антиретровирусная терапия является дорогостоящим лечением, индивидуальный подход при её назначении -это возможность сократить государственные финансовые затраты.
В целях совершенствования практики исполнения лишения свободы в отношении ВИЧ-инфицированных осуждённых целесообразно:
1) нормативно закрепить возможность предоставления начальником исправительного учреждения льгот ВИЧ-инфицированным осуждённым в зависимости от медицинских показаний и с учётом их характеристики;
2) для устранения условий, способствующих дискриминации рассматриваемой категории осуждённых, из ч. 2 ст. 96 УИК РФ и ч. 3 ст. 97 УИК РФ необходимо исключить
словосочетание «ВИЧ-инфицированных осуждённых».
Подводя итоги, следует отметить, что вопросы исполнения наказания в отношении ВИЧ-инфицированных осуждённых являются дискуссионными. Их главная особенность заключается в том, что, помимо основной задачи пенитенциарных учреждений - исправления осуждённых, выполняется дополнительная - лечение. Поэтому назначение анти-ретровирусной терапии (медицинский критерий) должно осуществляться с учётом положительной характеристики осуждённого (уголовно-исполнительный критерий). Это будет способствовать медицинскому и исправительному воздействию на осуждённого.
1. Аналитический обзор Управления организации медико-санитарного обеспечения ФСИН России за 2015 г. - М., 2016. - С. 5.
2. Новые рекомендации ВОЗ по проведению антиретровирусной терапии и доконтактной профилактике ВИЧ-инфекции // Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. - URL: http://www.euro. who.int/ru/health-topics/communicable-diseases /hivaids/news/news/2015/10/new-who-guidelines-on-antiretroviral-therapy-and-pre-exposure-prophylaxis-for-hiv-infection (дата обращения: 25.03.2017).
3. Конышева Т. В. Организация лечения ВИЧ-инфицированных осуждённых в пенитенциарном и гражданском здравоохранении Свердловской области // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 12. - С. 121.
4. Отчёт «Закупки АРВ-препаратов в 2014 году: хроника децентрализации» // Международная коалиция по готовности к лечению. - URL: http://itpcru.org/2015/05/11/ (дата обращения: 30.03.2017).
5. Об утверждении Правил обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) : Постановление Правительства Российской Федерации от 28 февраля 1996 г. № 221 // СЗ РФ. - 1996. - № 12. - Ст. 1112.
6. Об установлении повышенных норм питания, рациона питания и норм замены одних продуктов питания другими, применяемых при организации питания осуждённых к лишению свободы, а также подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, находящихся в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний, на мирное время : Приказ Минюста России от 26 февраля 2016 г. № 48 // Бюллетень нормативных актов феде-
ральных органов исполнительной власти. -2016. - № 16. - 18 апр.
7. ВИЧ-инфекция является основной причиной смерти в местах лишения свободы // Тюрем -ный портал России. - URL: http://prisonlife.ru /analitika/3334-vich-infekcii-yavlyaetsya-osnov-noy-prichinoy-smerti-v-mestah-lisheniya-svobody.html (дата обращения: 20.02.2017).
8. ВИЧ-инфицированный осуждённый укусил сотрудника места лишения свободы (Самарская область) // Информ. агентство REGNUM : [сайт]. - URL: http://regnum.ru/news /736232.html (дата обращения: 24.03.2017).
9. Заключённый пытался заразить ВИЧ-инфекцией сотрудника СИЗО // Guns.allzip.org : [облачное хранилище данных сайта forum. guns.ru]. - URL: http://guns. allzip.org/topic/103 /601299.html (дата обращения: 30.03.2017).
10. О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений : Федеральный закон Российской Федерации от 15 июля 1995 г. № 103-ФЗ // СЗ РФ. - 1995. -№ 29. - Ст. 2759.
11. Sentenced to Stigma: Segregation of HIVpositive prisoners in Alabama and South Carolina // Human Rights Watch : [website]. - URL: https://www.hrw.org/sites/default/files/reports /health0410webwcover. pdf (дата обращения: 27.03.2017).
12. Об утверждении Концепции развития уголовно-исполнительной системы Российской Федерации до 2020 года : Распоряжение Правительства Российской Федерации от 14 октября 2010 г. № 1772-р // СЗ РФ. - 2010. - № 43. -Ст. 5544.
