CC BY
31
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНЕРГОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСЕВЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ
ПОЗВОНОЧНИКА
Мирхотам Мирхошимович Таджиев,
Доцент кафедры «Неврологии и медицинской генетики» Ташкентского Педиатрического медицинского института, Ташкент. Узбекистан.
Раимкулова Холида, Магистр кафедры «Неврологии и медицинской генетики» Ташкентского Педиатрического медицинского института. Ташкент. Узбекистан.
Хайитов Завкитдин Магистр кафедры «Неврологии и медицинской генетики» Ташкентского Педиатрического медицинского института2. Ташкент. Узбекистан.
Изучение эффективности применения левокарни-тина, в частности препарата Алмиба, у 124 пациентов (15,3±0,4 лет) с осевыми деформациями позвоночника, страдающих сколиотической болезнью различного генеза, при исследовании состояния функционирования черепно-мозговых нервов, двигательной, рефлекторной, чувствительной и координаторной сфер, вегетативной нервной системы определило, что неврологическая симптоматика
при сколиотической болезни проявляется симптомами поражения соматической и вегетативной нервной системы, в виде сегментарно-вегетативного синдрома, так и синдрома вегетативной дистонии. Назначение в комплексе лечения детей со сколиотической болезнью левокарни-тина корректирует процессы энергообеспечения клеток, значительно улучшает функциональное состояние нервной системы, в том числе и вегетативной, что способствует повышению качества жизни пациентов.
ВИЧ - ИНФЕКЦИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ.МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Белоцерковцева Лариса Дмитриевна
Док.мед.наук, профессор, зав. кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинского Института
г.Сургут
Коваленко Людмила Васильевна
Док.мед.наук, профессор, директор Медицинского Института г.Сургут
Каспарова Анжелика Эдуардовна
Кан.мед.наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинского Института г.Сургут
Тефнанц Нвер Арамович
Аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинаталогии. Врач акушер-гинеколог Сургутского клинического
Перинатального центра, г. Сургут
Во всем мире, в том числе и в Российской Федерации, продолжается развитие пандемии ВИЧ-инфекции (вируса иммунодефицита человека) [1, с.8]. По данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом доля ВИЧ инфицированных людей в структуре населения в РФ на конец 2013 г. составила 0,48% [2, р.48].
Город Сургут - это территория высоких показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией по автономному округу - Югре. В 2013 году пораженность ВИЧ составила 1124,4 на 100 тыс. населения. В структуре ВИЧ-инфицированных доля лиц репродуктивного возраста составляет 98,4%, в структуре заболевших женщины составляют 33%. За период эпидемии в городе Сургуте родилось 630 детей от ВИЧ-инфицированных матерей.
Благодаря совместной работе лечебно-профилактических учреждений города и Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями показатель вертикальной передачи ВИЧ на конец 2013 года в городе Сургуте составил 3,8%, случаев. В основу эффективности работы по снижению уровня вертикальной передачи ВИЧ-инфекции положен принцип раннего взятия на учет беременных, так как изменился социальный статус женщин с ВИЧ (половой путь передачи 42,9%), проведение трехкратного тестирования на ВИЧ-инфекцию и трех-этапной антиретровирусной (АРВ) - профилактики/терапии, а также родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Одним из них серьезных показателей, влияющих на уровень инфицированности женщин ВИЧ, до сих пор остается значительный уровень женщин маргинальных групп и высокий показатель наркомании в структуре заболевших. В результате проведенных исследований доказано, что сексуально трансмиссивные инфекции, могут выступать в качестве сопутствующих факторов при развитии плацентарной недостаточности во время беременности, внутриутробном инфицировании и передаче ВИЧ [3; 4, р.49]. При этом отмечено, что использование наркотиков ВИЧ-инфицированными женщинами является причиной поздней явки или отказа от наблюдения в женской консультации и в Центре по борьбе и профилактике с ВИЧ / СПИД, низкой приверженности к приему АРВ-препаратов, позднего поступления на роды [5, с. 80; 6, с.49 ].
Уровень вирусной нагрузки - один из решающих фактором передачи ВИЧ-инфекции, как во время беременности, так и в родах. Риск трансплацентарного инфицирования плода возрастает за счет повышения проницаемости плаценты и становится максимальным после 38 недель [7, с. 8-29; 8, с. 20]. По мнению исследователей [7, с. 8-29; 8, с 20; 9, с. 27] предполагаемая передача ВИЧ в эмбриональном и раннем фетальном периодах составляет 6-8%, в позднем фетальном периоде и родах - 70-80%, в период грудного вскармливания - 12-29%, а теоретическая частота передачи ВИЧ от матери ребенку без химиопрофи-лактики составляет 24%, при экстренной ХП - 12%, при трехэтапной монотерапии - 8%, при высокоинтенсивной терапии - 1,5%.
По данным литературы при изучении иммунологического статуса риск вертикальной ВИЧ трансмиссии возрастает при снижении количества CD4 лимфоцитов менее 500 клеток/мкл крови. Снижение соотношения СD4/CD8 ниже 0,9 позволяет заподозрить прогрессию ВИЧ при им-мунодефиците[2, р. 48; 3].
Вопрос эффективности кесарева сечения как метода профилактики вертикальной передачи ВИЧ исследовался давно. В 1999 г. Международная группа по изучению перинатальной передачи ВИЧ провела метанализ 15 проспективных североамериканских и европейских ко-гортных исследований, включавших более 7800 пар мать-ребенок. Анализ показал, что плановое кесарево сечение снижает вероятность вертикальной передачи ВИЧ на 50% по сравнению с самопроизвольными родами и экстренным кесаревым сечением (скорректированное отношение рисков 0,43; 95% доверительный интервал 0,33-0,56). В случаях, когда плановое кесарево сечение сочеталось с проведением перинатальной АРВ - профилактики (во время беременности, в родах и у новорожденного) риск вертикальной передачи ВИЧ был на 87% меньше, чем при других способах родоразрешения и при отсутствии АРВ -профилактики/терапии (скорректированное отношение рисков 0,13; 95% доверительный интервал 0,09-0,19). После планового кесарева сечения в этой группе женщин частота вертикальной передачи ВИЧ составила 2%, при других способах родоразрешения 7,3% [3;9, с. 27; 10].
Однако в исследованиях PACTG 367 были проанализированы ретроспективные данные 2756 женщин, получавших во время беременности комбинированную АРВ -профилактику/терапию. По результатам анализа установлено, что плановое кесарево сечение не снижало риск передачи ВИЧ-инфекции у женщин с концентрацией РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл, и частота передачи ВИЧ составила 0,8% при плановом кесаревом сечении и 0,5% при всех остальных видах родоразрешения (отношение рисков 1:4; доверительный интервал 0,2-6,4) [11]. В крупной британской/ирландской когорте, включающей 4864 беременных ВИЧ-положительных женщин (с 2005-2008годы), общий показатель трансмиссии составлял 1,2% и был всего 0,8% в тех случаях, где перед родами проводилась АРВ -профилактика/терапия в течении как минимум 2-х недель. В случаях, где вирусная нагрузка плазмы была менее 50 копий/мл во время родоразрешения, показатель трансмиссии составлял 0,1% [4, р. 49].
Несмотря на то, что в РФ после внедрения комплекса мер по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку показатель вертикальной передачи ВИЧ начал снижаться [3; 7, с. 8-29; 10; 11], он не достиг уровня ведущих стран мира - в США (0,57%) [13]. С учетом неблагополучной эпидемиологической ситуации сложившейся с ВИЧ-инфекцией в городе Сургуте, неуклонный рост числа родов у ВИЧ-инфицированных беременных женщин, возникает необходимость совершенствования мер по снижению передачи ВИЧ от матери ребенку.
Пациенты и методы исследования.
В связи с актуальностью проблемы на базе Сургутского клинического перинатального центра (СКПЦ) было проведено проспективное исследование 604 историй родов у пациенток с ВИЧ, родоразрешенных за периоды 2004-2012 годы. В исследовании пациентки были разделены на 2 группы: с исключенным (580 новорожденных) и подтвержденным (24 новорожденных) ВИЧ статусом у детей.
Для диагностики ВИЧ инфекции и уровня вирусной нагрузки были использованы методы качественной и количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) на
ДНК ВИЧ-1 с определением антигена ВИЧ р24 (тест системой фирмы Мюрекс Биотех Лтд., Великобритания) и иммуноферментного анализа (ИФА) для качественного выявления антител к индивидуальным белкам и антигенов ВИЧ 1 типа, ВИЧ 1 типа группы О, ВИЧ 2 типа (тест-системами «ВИЧ 1,2+О-Блот- Авиценна» и «Дженскрин ультра ВИЧ Аг/Ат» фирмы Био-Рад, Великобритания). Клеточное звено иммунитета оценивали методом ИФА с помощью моноклональных антител «CYTO-STAT triCHROME» с определением в сыворотке крови беременных Т-лимфоцитов ^4+, СБ8+, CD4+/CD8+). Новорожденным в течение 18 месяцев было проведено обследование на ВИЧ методами ИФА и ПЦР.
Для снижения уровня вирусной нагрузки ВИЧ, начиная с 28 недель беременности, назначалась комбинированная АРВ - профилактика (зидовудин, невирапин, фосфазид и др.). В более ранние сроки могла быть назначена АРВ - терапия по показаниям. С 2012 г. комбинированная химиопрофилактика и терапия назначалась с учетом семи клинических ситуаций (Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, Москва 2009 г.). Всем новорожденным проводилась искусственное вскармливание и АРВ - профилактика. В соответствие с нормативной базой с 2006 г. показанием для родоразрешения путем кесарева сечения явился уровень вирусной нагрузки более 1000 коп/мл, но в связи с результатами проводимого мониторинга в СКПЦ плановое кесарево сечение в 38 недель беременности было предпочтительным методом родоразрешения при любой вирусной нагрузке.
Статистическая обработка материалов проведена с помощью программы Statistica 6.10. В качестве непараметрических критериев использовался критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми считались значения при р<0,05, р<0,01. Для всех количественных признаков использовались значения медианы, 25-й и 75-й процен-тили (верхняя и нижняя квартиль).
Результаты исследования и их обсуждение
Не имели статистических отличий: средний возраст пациенток (21-23 года), парентеральный путь передачи ВИЧ - 33,9% (196) и 33,1% (8) женщин, половой путь передачи ВИЧ - 60,2% (349) и 57,1% (14), неизвестный путь передачи - 5,9% (59) и 9,2% (2) беременных; носительство вирусного гепатита С имели 33,5% (194) и 28,6% (7) обследованных, вирусного гепатита В - 4,9% (28) и 9,2% (2) в 1,9 раз чаще; сифилис - 4,0% (23) и 14,3% (4) в 3,6 раза чаще, ЗППП (хламидиоз, гонорея и т.д.) 43,4% (252) и 87,5% (21) в 2 раза чаще у женщин в группе с вертикальной передачей ВИЧ-инфекции. Пациентки обеих групп использовали запрещенные наркотики во время беременности - 22,4% (130) и 16,7% (4) (р>0,05). Наличие ВИЧ в анамнезе имели 77,0 % (465). В группе с вертикальной передачей ВИЧ у 33,3% (8) женщин, диагноз ВИЧ был поставлен впервые во время беременности.
Во время гестации у женщин с ВИЧ выявлялись осложнения беременности: угроза невынашивания - 9,8% (57) и 8,3% (2), инфекции мочевыводящих путей - 11,6% (67) и 16,7% (4), гестационная анемия - 59,3% (344) и 58,3% (14) соответственно (р>0,05). Во 2-й группе в одном случае у пациентки выявлен цирроз печени - 4,2% (1).
При анализе показателей вирусной нагрузки отмечено статистически значимое возрастание ее уровней у пациенток с вертикальной передачей ВИЧ-инфекции. Показатель вирусной нагрузки в конце беременности в 1-й и 2-й группах составлял от 152 до 100 000 коп. РНК ВИЧ/мл и от 264 до 6 170 000 коп. РНК ВИЧ/мл соответственно (р<0,01) (табл. 1).
Таблица 1
Количественные показатели вирусной нагрузки и иммунологического статуса у беременных
Показатели/ группы Группа детей без вертикальной передачи ВИЧ, n=580 Группа детей с вертикальной передачей ВИЧ, n=24
Median Median
(Q1-Q3) (Q1-Q3)
1 2
Вирусная нагрузка более 1000 коп/мл 166 (28,6%) 13 (54,2%)
Показатель вирусной нагрузки 42119,0 (16269,0-64216,0)1-2** 376184,0 (125034,0-217044,0)
n=438 n=16
CD4+ (абс.) 0,64 (0,47-0,81) 1-2* 0,64 (0,41-0,87)
CD8+ (абс.) 0,98 (0,79-1,17)1-2** 1,25 (0,96-1,54)
CD4+/CD8+ (абс.) 0,77 (0,6-0,94)1-2** 0,54 (0,37-0,71)
Примечание: Мани-Уитни U**p <0,01; * р <0,05
Высокие показатели вирусной нагрузки во 2-й группе обусловлены длительностью заболевания более 7 лет - 6,0 % (35) и 75,0% (18) (p<0,01) соответственно, стадией заболевания - 3-4 Б стадию заболевания в 1-й и 2-й группах имели 5,0% (29) и 79,2% (19) (р<0,01) беременных и плохой приверженностью к химиотерапии.
Проведение АРВ - профилактики/терапии во время беременности у пациенток без передачи и с вертикальной передачей ВИЧ составили 80,5% (467) и 58,3% (14) в 1,4 раза чаще (р>0,05). В группе с вертикальной передачей, ВИЧ статус при обследовании в 1-м триместре беременности у 35,0% (8) беременных не был установлен, у одной пациентки (4,2%) диагноз ВИЧ-инфекция был установлен только при поступлении в стационар на родоразрешение, уровень вирусной нагрузки не превышал 1000 коп/мл у 16,7% (4) беременных, 29,2% (7) женщин в группе с ВИЧ инфекцией на момент родоразрешения уровень вирусной нагрузки был неизвестен.
Определение иммунологического статуса в 36 недель беременности в 1-й группе проводилось у 75,6% (438) обследованных, во 2-ой группе у 65,0% (16) женщин. В группе женщин с вертикальной передачей ВИЧ в крови в III триместре беременности количество CD8+ лимфоцитов в 1,3 раза было выше показателя 1-й группы исследования (р<0,01), а соотношение CD4/CD8 в 1,4 раза ниже по отношению к женщинам без вертикальной передачи ВИЧ (р<0,01), что связано c повреждением органов иммунной защиты на фоне прогресса ВИЧ.
Оперативные роды у пациенток без передачи и с вертикальной передачей ВИЧ проведены в 68,8% (399) и
33,3% (8) (р<0,01), причем частота кесарева сечения возрастала в динамике по годам в связи с возрастанием уровня вирусной нагрузки и приоритета кесарева сечения как метода родоразрешения.
Всего за период анализа недоношенных детей в 1-й группе родилось 10,5% (61) во 2 группе - 20,8% (5), в 2 раза чаще (р<0,01), что и указывает на то, что инфицированию в большей степени подвергаются недоношенные дети.
Обследовании венозной крови новорожденных на ВИЧ методом ПЦР после рождения проведено у 74,8% (434) новорожденных 1-й группы - результаты на ВИЧ отрицательные и у 75,0% (18) новорожденных 2-й группы -получены 44,4% (8) положительных результатов исследования на ВИЧ, что с высокой вероятностью говорит о передаче ВИЧ от матери ребенку в антенатальном периоде. Отрицательные результаты ПЦР при положительном ВИЧ-статусе у детей установленного в течение 18 месяцев, с высокой долей вероятности говорят о передаче ВИЧ от матери ребенку в интранатальном и постанальном периоде.
Вертикальная трансмиссия ВИЧ от матери к плоду была наименьшей (1,1%) в группе женщин, которым во время беременности была проведена полноценная комплексная АРВ - профилактика и родоразрешение путем кесарева сечения. При проведении только АРВ - профилактики уровень вертикальной передачи ВИЧ превысил в 2,8 раза показатели группы с АРВ - профилактикой и оперативным родоразрешением (плановым и экстренным) р<0,01 (табл. 2).
Таблица 2
Кумулятивный коэффициент парентеральной передачи ВИЧ
Тип исследования Лечение во время беременности Уровень трансмиссии
Кесарево сечение Самостоятельные роды
Данные наблюдения n=604 без химиопрофилактики 4/50 (8%) 12/69 (17,6%)
с химиопрофилактикой 4/354 (1,1%о)1-2** 4/ 131(3,1%)
Рандомизированные исследования без химиопрофилактики 2/51 (4%) 16/82 (20%)
с химиопрофилактикой 1/119 (1%) 5/117 (4%)
**р1-2<0,01; * р1-2<0,05
Самые высокие показатели частоты вертикальной передачи ВИЧ (50%) имели дети, матери которых при беременности полноценно не наблюдались женской консультации и Центре ВИЧ/СПИД и не имели своевременной комплексной АРВ-терапии при очень высоких
показателях вирусной нагрузки. Проведение кесарева сечения в этой группе пациенток в плановом (37,5%) и экстренном порядке не предотвратило передачу ВИЧ от матерей детям.
Выводы
1. Проведение кесарева сечения у пациенток с высокой приверженностью к АРВ-профилактики/терапии максимально снижает риск заражения ребенка ВИЧ.
2. Уровень вертикальной передачи ВИЧ ребенку в антенатальный период составляет 44,4%, что подтверждается результатами исследования венозной крови новорожденных на ВИЧ методом ПЦР после рождения, интранатального и постнатального инфицирования - 55,6%.
3. Высокие показатели вирусной нагрузки при про-грессировании стадии заболевания при отсутствии приверженности к своевременной комплексной АРВ-терапии при родоразрешении путем операции кесарева сечения (планового и экстренного) в 8,0% случаев сопровождается вертикальной передачей ВИЧ от матери ребенку.
Список литературы
1. Афонина Л.Ю., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А., Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку// Клинический протокол. Москва 2013 г. 8с
2. British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 p 48.
3. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Москва 2014г: http://www.hivrussia.ru/
4. Clinical management and treatment of HIV-infected adults in Europe. EACS Guidelines, Version 7.0, October 2013. p 49.
5. Перинатальные инфекции: настоящий взгляд на проблему. Современные методы профилактики вертикального пути передачи ВИЧ: Учебное пособие / Л. Д. Белоцерковцева, А. Э. Каспарова, Л. В. Коваленко, И. И. Мордовина. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2008. 80c
6. Афонина Л.Ю., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А., Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку. //Москва 2009г., 49c.
7. Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. /Афонина Л.Ю., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А., Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В/ Национальные клинические рекомендации. Москва 2014г. c8-29.
8. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку. /Вартапетова Н.В., Карпушкина А.В., Протопопова Н.В., Одареева Е.В.// Учебно-методическое пособие. ИЗС. Москва 2011г. 20c.
9. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией. Национальное научное общество инфекционистов. /Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и др.// Эпидемиол, ин-фекц, болезни. Актуал, вопр. 2012; 6, приложение. 27c.
10. World Health Organization. Strategies approaches to the prevention of HIV infection in infants: report of a WHO meeting, Morges (Switzerland) 2002. World Health Organization, 2003. Available at: http://www.who.int/hiv/pub/mtct/en/ StrategicApproachesE.pdf. Accessed June 21, 2010.
11. Ведение ВИЧ-инфекции при беременности, 2008г. URL:
http://www.bhiva.org/PregnantWomen2008.aspx.
12. Panel on Treatment of HIV-infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1- infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. May 24, 2010; p. 1-117. Available at: http:// aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL .pdf. Accessed June 21, 2010.
13. World Health Organization. Rapid advice: use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants - November 2009. Geneva (Switzerland): World Health Organization, 2009. Available at: http:// www.who.int/hiv/pub/mtct/rapid_advice_mtct.pdf. Accessed June 21, 2010
14. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку. Оптимизация Клинической тактики и эффективные методы ликвидации новых случаев Вич-инфекции у детей. Клинический протокол для европейского региона ВОЗ (обновленная версия 2012 г.). Всемирная организация здравоохранения 2012 г. с 8-29.
15. Расширение тестирования и консультирования на ВИЧ как обязательный компонент мероприятий по обеспечению всеобщего доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке при ВИЧ-инфекции в Европейском регионе ВОЗ. Основы политики. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ 2010 по (состоянию на 16 января 2012г.)
16.http://www.who.int/hiv/pub/vct/hiv_testing_counselin g/ru/index.html
17. Nielsen-Saines K et al. phase III randomized trial of the safety and efficacy of 3 neonatal ARV regimens for prevention of intrapartum HIV_1 transmission: NICHD HPTN 040/PACTG 1043. 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 27 February-2 March 2011, Abstract no. 124LB.
18. Организационные аспекты профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. /Садовникова В.Н., Вартапетова Н.В., Карпушкина А.В., Протопопова Н.В// Сибирский медицинский журнал 2008г №3 68c.
19. United Kingdom National Guidelines for HIV Testing, 2008. London, British HIV Association, 2008 p 48.
20. Вартапетова Н.В., Карпушкина А.В., Епоян Т.А., Актуальные проблемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. //Москва 2010г. с 5-44
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДА ВРАЧЕЙ
ХИРУРГОВ В НХЦ ИМ. М. М. МАМАКЕЕВА
Турсунбекова А.С.
Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева, Кафедра общей гигиены Кыргызская
Республика г. Бишкек
