CC BY
66
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, ДИАГНОСТИРОВАННОЙ ДО И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Е.С. Свердлова, Т.В. Дианова, Е.В. Савченко, С.И. Кулинич
Кафедра акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей м/р Юбилейный, 100, Иркутск, Россия, 664079
На основании изучения течения беременности и родов у 284 ВИЧ-инфицированных женщин выявлены наиболее частые осложнения беременности в зависимости от сроков инфицирования, сочетания с генитальными инфекциями, определена значимость полноценной химиопрофилактики и ВААРТ, а также плановых кесаревых сечений как способа профилактики инфицирования новорожденных.
Иркутская область по уровню пораженности населения ВИЧ-инфекцией занимает 6-е место в Российской Федерации и 1 — в Сибирском Федеральном округе. Случаи ВИЧ зарегистрированы на всех 36 территориях области. Поражен-ность ВИЧ-инфекцией составляет 996,3 случая на 100 000 населения. Темп прироста заболеваемости ВИЧ среди жителей области составляет — 3,9% на 2008 год. Возраст заболевших — от 25 до 29 лет — 169,4 на 100 000 населения, при этом удельный вес женщин — 47,3%. Закономерно прослеживается половой путь передачи: 66% для женщин фертильного возраста, что соответственно приводит к увеличению числа детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями. Вертикальный путь инфицирования за 6 месяцев 2008 года составил 3%. Всего в Иркутской области в 2008 г. родилось 3437 новорожденных от ВИЧ-позитивных матерей, 248 (7,2%) детям выставлен диагноз ВИЧ-инфекция, из них 186 детей получают ВААРТ. Наблюдение за ВИЧ-позитивными беременными осуществляется врачами женских консультаций совместно с центром анти-СПИД, сотрудники которого определяют сроки химиопрофилактики и показания к ВААРТ, которая назначается беременным при уровне РНК ВИЧ более 1000 копий/мл и настоятельно рекомендуется при уровне РНК ВИЧ более 30 000 копий/мл или при количестве CD4+ лимфоцитов менее 0,35 млрд в 1 л [2, 5].
Начальные проявления ВИЧ-инфекции характеризуются значительным увеличением количества CD8 T-клеток, что совпадает с пиком виремии, но элиминации вируса не происходит из-за быстрого истощения запасов ВИЧ-специфичных клонов CD8 ^лимфоцитов в этой стадии заболевания [6]. Закономерен вопрос: «Какова вероятность инфицирования плода в ранние сроки беременности (до формирования плаценты) при наличии виремии у матери? Существует ли зависимость между уровнем вирусной нагрузки и инфицированностью плода? Защищает ли кесарево сечение от заражения ребенка ВИЧ?». В исследованиях [1, 3], посвященных проблемам ВИЧ-инфекции, обозначены факторы, влияющие на передачу
вируса иммунодефицита человека. К ним относятся: титр вируса, травма, присутствие других вторичных инфекций, активность эпителиальных рецепторов, интенсивность экспозиции; фаза инфекции. Острая ВИЧ-инфекция может протекать под маской ОРВИ, а появление лимфаденопатии связываться с респираторными или другими воспалительными процессами [4, 7]. При одновременном сочетании первичных проявлений ВИЧ и раннего срока беременности повышается риск внутриутробного заражения плода, следовательно, впервые установленный диагноз ВИЧ-инфекции в раннем (до 12 недель) сроке беременности может служить медицинским показанием к прерыванию беременности.
Цель исследования — оценить течение беременности и родов у ВИЧ-позитивных женщин в зависимости от срока выявления ВИЧ: до или во время беременности.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 250 историй родов и обменных карт ВИЧ-позитивных женщин, родивших в Городском перинатальном центре г. Иркутска в 2005—2006 гг., и проспективно оценено течение беременности и родов у 34 женщин, родивших в октябре—декабре 2008 г. Лабораторная диагностика ВИЧ включала в себя серологические методы: ИФА; иммунный блоттинг (верификация АТ к различным вирусным белкам); методы качественного определения РНК ВИЧ: ПЦР; методы количественного определения РНК ВИЧ: VIRAL LOAD («вирусная нагрузка»); экспресс-диагностику ВИЧ-инфекции (тест-полоски): Serodia HIV-1/2, Fujirebic Inc.; иммунологические методы: определение численности популяций CD4+ (Т-хелперы) и CD8+ (Т-супрессоры) лимфоцитов, их соотношения (иммунорегуляторный индекс). Диагностика других ИППП осуществлялась методами ПЦР, ИФА, использовались бактериологические и бактериостатические методы.
Химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ при беременности проводилась препаратами: тимазид или фосфазид, или зидовудин по 0,2 г 3 раза в день. В родах использовался ретровир внутривенно капельно до момента пережатия пуповины или вирамун 200 мг однократно. Новорожденные получали зидовудин перорально в сиропе из расчета 0,002 г/кг каждые 6 часов в течение 6 недель. ВААРТ по схеме проводилась 2 или 3 препаратами:
— никавир 0,2 х 3 р/д (или зидовудин) + эпивир 0,15 х 2 /д + калетра 2 капс х 3 р/д.
— никавир 0,2 х 3 р/д + калетра 2 капс х 3 р/д (или тимазид 0,2 х 3 р/д + + Эпивир 0,15 х 2 р/д).
Результаты исследования и их обсуждение. В 2005—2006 гг. диагноз ВИЧ инфекции установлен до беременности у 120 (48%) женщин, во время беременности — у 85 (34%) — «острый» ВИЧ, а у 45 (18%) — только при поступлении в родильный дом (рис. 1). В женской консультации наблюдались 192 (76,8%) беременных, не посещали врача — 58 (23,2%). Первородящих было 145 (58%). Половой путь передачи ВИЧ-инфекции установлен у 205 (82%). Вирус гепатита В обнаружен у 37 (14,8%) и С — у 48 (19,2%) беременных. В 2008 г. диагноз ВИЧ-инфекции установлен до беременности у 21 (61,8%), во время беременности — у 13 (38,2%) — «острый» ВИЧ, 6 (17,6%) женщинам при беременности выстав-
лена 3-я стадия ВИЧ-инфекции. В женской консультации наблюдались все беременные, чаще на учет вставали до 12 недель — 18 (53%). Преобладали повторнородящие — 20 (58,8%) женщин. Половой путь передачи ВИЧ-инфекции установлен у 25 (73,5%). Гепатит В обнаружен у 2 (5,9%) и гепатит С — у 12 (35,3%).
100 80 60 40 20 о
1 2 3
Рис. 1. Выявляемость ВИЧ-инфекции при беременности: 1 — до беременности; 2 — при данной беременности; 3 — при поступлении в род. дом
Наряду с ВИЧ большинство беременных женщин имели дополнительный спектр урогенитальных инфекций (рис. 2). В 2005—2006 гг. у беременных и рожениц сифилис выявлен у 22 (8,8%), в 2008 г. — у 1 (2,9%), гонорея соответственно у 11 (4,4%) и 1 (2,9%), трихомоноз — у 28 (11,2%) и 2 (5,9%). В 2005— 2006 гг. кандидоз обнаружен у 120 (48.0%), несмотря на проведенную санацию на роды с кандидозом поступили 47 (39,2%) женщин, тогда как в 2008 г. — у 4 (11,8%), к родам все были излечены. Всего в 2005—2006 гг. 72 (28,8%) женщины обследованы на полный спектр ИППП и 20 (58,9%) — в 2008 г., причем стандарт использования двух методов (ПЦР и ИФА) не выполнен ни в одном случае.
100 80 и 60
40 Н
20 0
2005-2006 ■ 2008
# ^ л* л? ^ .с? Л ^
4 о* #
/ ^
Рис. 2. Заболеваемость УГИ у ВИЧ-инфицированных беременных
Осложнения беременности у ВИЧ-позитивных женщин: угроза прерывания беременности наблюдалась с ранних сроков гестации и составила 42% в 2005—
2006 гг. и 36% в 2008 г., многоводие диагностировано у 11,6% и у 5,9% соответственно по годам, ЗВУР — у 21,2% и 11,8%, гипоксия плода — у 12,4% и 5,9% беременных. Анемия легкой степени диагностирована у 9% беременных в 2005—2006 гг., а в 2008 г. у каждой второй беременной была анемия средней степени тяжести (47,1%) (рис. 3).
многоводие ЗВУР гипоксия анемия
Рис. 3. Осложнения беременности у ВИЧ-позитивных женщин
Из общего числа (250) родов в 2005—2006 гг. в срок родоразрешились 209 (83,6%), беременность закончилась преждевременными родами у 41 (16,4%), кесарево сечение выполнено 70 (28,0%) роженицам. В 2008 г. в срок родораз-решилось 27 (79,4%), беременность закончилась преждевременными родами у 7 (20,6%), кесарево сечение выполнено 15 (44,1%) женщинам (рис. 4).
Рис. 4. Способы родоразрешения
Беременность закончилась преждевременными родами у 41 (16,4%) в 2005— 2006 гг. и у 7 (20,6%) — в 2008 г. Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод у 45 (18%) и у 8 (23,5%) рожениц соответственно (рис. 5). Инструментальные вмешательства (амнио- и эпизиотомия) применялись у 81 (32,4%) роженицы в 2005—2006 гг. и у 5 (14,7%) — в 2008 г., разрывы шейки матки и промежности имели место у 35 (14%) и у 6 (31,6%) родильниц соответственно годам.
К особенностям ведения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин относится необходимость назначения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ, а в определенных ситуациях — назначение ВААРТ. В 2005—2006 гг. хи-миопрофилактика проведена 220 беременным, согласно стандартам только 130 (52%), что связано с достаточно поздними сроками постановки на учет по бере-
менности и поступлением в родильный дом в потужном периоде. Химиопрофи-лактику только в родах получили 90 (36%) женщин, а в 30 (12%) наблюдениях профилактика вертикального пути передачи ВИЧ не проведена. В 2008 г. химио-профилактика проведена 22 (64,7%) беременным с 28 недель (63,6%) согласно стандартам, во всех случаях полноценная. ВААРТ назначалась 12 (35,3%) беременным, чаще с 28 недель — 4 (33,3%).
■ роды в срок
^ преждевременные роды
□ ДИОВ
■ родовой травматизм
При сравнении показателей по годам наблюдения отмечается улучшение родовспоможения для данной категории пациенток. Больший процент женщин с диагнозом ВИЧ-инфекции наблюдался в женской консультации с раннего срока беременности (61,5% в 2008 против 50% в 2005—2006). В 2005—2006 гг. у 48% диагноз ВИЧ поставлен до беременности, у 34% — при данной беременности, а у 18% — в род. доме, т.е. 52% ВИЧ-инфекции диагностировано при беременности. В 2008 году этот показатель снизился до 38%, что, скорее всего, связано с увеличением количества повторных родов: с 42% в 2005—2006 гг. до 58,8% в 2008 г. По-видимому, женщины не боятся рожать повторно, даже учитывая положительный ВИЧ-статус, так как ранее рожденные дети здоровы. Дополнительным стимулом для ранней постановки на учет по беременности является факт увеличения работающих ВИЧ-позитивных женщин (61,5% в 2008 г. в сравнении с 50% в 2005—2006 г.). Оценить пути передачи ВИЧ-инфекции сложно, поскольку не всегда женщины признают факты употребления наркотиков в своей биографии, но согласно консультированию превалирует половой путь передачи, составляя в разные годы от 73 до 82%. Профилактические меры, направленные на предупреждение внутриутробного инфицирования детей ВИЧ-инфекцией, также претерпели существенные изменения. Так, в 2005—2006 гг. ни одна из женщин не получала ВААРТ, полноценная химиопрофилактика проведена только в 52% случаев, тогда как в 2008 г. 47,6% женщин получили ВААРТ. Три года назад отсутствовала тесная взаимосвязь между специалистами центра анти-СПИД и акушерами-гинекологами, не было возможности определения вирусной нагрузки, оценка течения ВИЧ-инфекции проводилась на основании клинических проявлений и в некоторых случаях иммунного статуса. В 2008 г. полноценную химио-профилактику получили все ВИЧ-инфицированные беременные женщины в связи с ранней постановкой на учет и регулярным обследованием в центре анти-СПИД.
Рис. 5. Осложнения родов
По конечному исходу беременностей снизились показатели инфицирования новорожденных. В 2008 г. у беременных чаще диагностирован гепатит С — 35,3% (в 2005—2006 гг. — 19,2%), что косвенно свидетельствует об одновременном двойном инфицировании. В два раза возросло число беременных ВИЧ-позитивных женщин, обследованных на урогенитальные инфекции в 2008 году по сравнению с 2005—2006 гг. (58,9% против 28,8%) (рис. 6).
Рис. 6. Заболеваемость УГИ в зависимости от срока диагностики ВИЧ
По показателям инфицированности УГИ установлено, что уреамикоплазмоз, хламидиоз и кандидоз при сочетании беременности и «острой» ВИЧ встречаются чаще — 23,1%, 7,7% и 15,4% (при длительной ВИЧ-инфекции — соответственно 14,3%, 4,8% и 9,5%). По количеству случаев хламидиоза заболеваемость осталась на прежнем уровне (11,1% в 2008 г. и 10% в 2005—2006 гг.), уреамикоплазмоза стало меньше (соответственно 30% и 48,6%), вагинальный кандидоз снизился до 11,8% по сравнению с 48% в 2005—2006 гг., что свидетельствует о своевременности диагностики и лечении. Диагноз урогенитального трихомоноза и гонореи практически в 2 раза реже установлен в 2008 г. — 5,9% и 2,9% в сравнении с 11,2% и 4,4% соответственно в 2005—2006 гг., причем в прошлые годы эти инфекции чаще выявлялись при длительном течении ВИЧ (16,7% и 14%), а в 2008 г. в основном сопровождают «острую» ВИЧ-инфекцию (15,4% и 4,8%). Проявления герпетической и ЦМВ инфекции в три раза чаще встречались у беременных, которым диагноз вторичного иммунодефицита установлен впервые при данной беременности (15,4% в сравнении с 4,8% при ранее известном ВИЧ-статусе). Возросло число обследованных на ВПЧ в 2008 г. — 17,6% (в 2005—2006 гг. — 0,85%), причем у женщин, которые больны ВИЧ-инфекцией давно, клинические проявления ВПЧ в виде кондилом наружных половых органов встречаются чаще — 19% (при «острой» ВИЧ — 7,7%).
По срокам заболевания при «острой» ВИЧ-инфекции у беременных в 2008 г. чаще встречается многоводие — 7,7%, что, по-видимому, связано с дополнительным инфицированием другими ИППП, хотя в целом в предыдущие годы много-водие диагностировалось в два раза чаще (11,6% против 5,9%). Показатели ХФПН и ЗВУР несколько выше при «острой» ВИЧ — 15,4% (в сравнении в длительной ВИЧ-инфекцией — 9,5%) (рис. 7). Анемия была наиболее частым осложнением беременности у ВИЧ-позитивных женщин в 2008 г., находясь в прямой зависимости от вирусной нагрузки, что может служить дополнительным показанием для назначения ВААРТ. По срокам родоразрешения, показателям ДИОВ не выявлена зависимость между длительностью, стадией ВИЧ-инфицирования и течению родов.
Рис. 7. Осложнения беременности в зависимости от длительности ВИЧ-инфицирования
Показатель срочных родов в 2005—2006 г. и в 2008 г. достоверно не отличался и составил 83,6% и 79,4% соответственно. Однако женщины с установленным статусом ВИЧ до беременности чаще рожают преждевременно — 23,8%, чем при «острой» ВИЧ — 15,4%. Процент кесаревых сечений с 2005—2006 гг. увеличился практически в 2 раза (с 28% до 44,1%), но этого недостаточно, учитывая полученные нами данные о вирусной нагрузке, когда показанием для оперативного родоразрешения является количество РНК ВИЧ более 1000 копий/мл за 2 недели до родов (табл. 1).
Таблица 1
Иммунограмма, вирусная нагрузка и показатели гемоглобина при «острой» ВИЧ-инфекции у беременных
СD 3 CD 4 CD 8 ИРИ Вирусная нагрузка, копий/мл Гемоглобин, г/л Хим. проф. ВААРТ
1,390 0,732 — — — — + -
0,223 0,354 — — 25 500 106 + -
1,207 0,538 — — 6 137 108 + -
1,766 0,403 1,272 0,31 49 200 106 - +
1,613 0,564 — — 86 900 100 + -
1,364 0,342 0,884 0,39 11 800 113 - +
1,992 0,401 — — 7 470 103 + -
1,060 0,430 — — 5 355 126 + -
2,579 1,338 — — 7 810 135 + -
1,725 0,681 — — 16 000 102 + -
1,286 0,670 — — Не обнар. 114 + -
0,853 0,329 — — 6 054 96 - +
Во избежание инфицирования детей в родах снизилось количество инструментальных вмешательств в 2008 г. до 14,7% (в 2005—2006 гг. — 32,4%), но родовой травматизм напротив увеличился до 31,6% (в 2005—2006 гг. — 14%) вероятно за счет большего количества сопутствующих урогенитальных инфекций.
Выводы.
Таким образом, качество оказания медицинской помощи по ведению беременности и родов у ВИЧ-позитивных женщин г. Иркутска улучшилось, что привело к снижению числа инфицированных новорожденных за счет полноценной химиопрофилактики и ВААРТ, а также увеличения числа плановых кесаревых сечений при высокой вирусной нагрузке. Вместе с тем в случаях диагностики ВИЧ-инфекции при данной беременности с наличием виремии возможно инфицирование плода на ранних сроках гестации. В этих случаях проводимые в более
поздние сроки курсы специфической терапии не могут предотвратить внутриутробное заражение. Считаем, что стандартный протокол предгравидарной подготовки должен включать консультирование и обследование на ВИЧ, что позволит отсрочить беременность женщинам с «острым» периодом заболевания, тем самым избежать дополнительного риска инфицирования своего будущего ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. ВИЧ-инфекция. — Элиста: АПП «Джангар», 2006. — 224 с.
[2] Белозеров Е.С., Зимушко Е.И. ВИЧ-инфекция. 2-е изд. — СПб.: Питер, 2003. — 368 с.
[3] Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Пастушенков В.Л. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 144 с.
[4] Онищенко Г.Г., Наркевич М.И. Новые стратегии в предупреждении распространении ВИЧ-инфекции в России // Круглый стол. — 2000. — № 5. — С. 22—26.
[5] Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 488 с.
[6] Рахманова А.Г., Виноградова Н.Н., Воронов Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция. — СПб.: Питер, 2004. — 696 с.
[7] Свердлова Е.С., Дианова Т.В., Кулинич С.И. Ведение беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин: пособие для врачей. — Иркутск: РИО ИГИУВА, 2008. — 41 с.
THE CURRENT OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH FOR WOMEN HAVING A HIV-INFECTION, DIAGNOSTICATED BEFORE AND DURING THE PREGNANCY
E.S. Sverdlova, T.V. Dianova, E.V. Savchenko, S.I. Kulinich
Department of Obstetrics & Gynecology SEE APF (The state educational establishment of Additional post degree formation) ISI (Irkutsk state institute) of doctors Improvements Jubileyniy Micro district, 100, Irkutsk, Russia, 664079
On the basis of studying the current of pregnancy and childbirth of 284 HIV-infected women they are revealed the most frequent complications of pregnancy depending on terms of infection, combinations with genital infection; the importance of valuable chemoprophylaxis and of highly active antiret-rovirus therapies is certain, and the significance of a scheduled cesarean operation as way of preventive maintenance of new-born children infection is also definite.
