CC BY
93
УДК 616-006.441:616.98:578.828HIV ББК 55.694.11+55.145
ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫЕ НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ
АТАНОВА И.А. ФГБОУВО ОмГМУМинздрава России, Омск, Россия e-mail: atanovaia@mail.ru
Аннотация
В статье представлены статистические данные заболеваемости ВИЧ-инфекцией по России и Омской области за 2017-2018 год, описаны факторы риска возникновения ВИЧ-ассоциированных неходжкинских лимфом, современные представления об этиологии и факторах прогноза этой болезни, показаны специфические признаки и клинические особенности течения заболевания, а также современные методы диагностики и лечения.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, лимфомы, онкология, СПИД, неходжкинские лимфомы.
Актуальность. ВИЧ-инфекция по-прежнему составляет медико-социальную проблему для многих страны мира. Данное заболевание не является только медицинской проблемой. Его распространение, затрагивает все сферы жизни общества. В настоящее время ВИЧ-инфекция проникла во все слои населения и касается каждого из нас. С каждым годом уровень заболеваемости неуклонно растет. СПИД остается одной из основных проблем мирового здравоохранения. Вирус иммунодефицита человека поражает иммунную систему и ослабляет системы защиты людей от инфекций и некоторых типов рака. Иммунодефицит приводит к повышенной чувствительности к широкому ряду инфекций, онкологических и других заболеваний, которым могут противостоять люди со здоровыми иммунными системами.
Цель работы. Изучить статистические данные заболеваемости ВИЧ-инфекцией по России и Омской области за последние 3 года, оценить онкологическую заболеваемость ВИЧ-инфицированных пациентов неходжкинскими лимфомами, определить факторы риска возникновения и особенности течения заболевания, показать современные представления об этиологии и факторах прогноза этой болезни.
Материалы и методы. В ходе работы изучены материалы, литературные источники по теме исследования, проанализированы статистические данные заболеваемости ВИЧ-инфекцией по России и Омской области с 2017 по 2018 год.
Результаты исследования. Неходжкинские лимфомы (НХЛ) - это большая группа опухолей лимфоидной системы, внутри которой выделяют наиболее часто встречающиеся В-клеточные лимфомы, возникшие из В-лимфоцитов и Т-клеточные лимфомы из Т-лимфоцитов. В настоящее время изучается возможная инфекционная этиология
неходжкинских лимфом. Подозревается связь со специфическим вирусом группы герпеса Эпштейн-Барр. Развитие заболевания происходит не под непосредственным влиянием вируса иммунодефицита человека на организм, а в ходе угнетения противоопухолевого иммунитета, воздействия присоединяющихся оппортунистических инфекций, снижения реактивности всего организма в целом. Доказано, что у пациентов, инфицированных ВИЧ, могут чаще развиваться определенные типы рака, чем у неинфицированных людей. Исследования показали, что для ВИЧ-инфицированных пациентов характерно 200-кратное повышение заболеваемости НХЛ. В последние годы регистрируется устойчивая тенденция к росту заболеваемости неходжкинскими лимфомами [1]. Частота развития НХЛ увеличивается по мере усугубления иммуносупрессии. Почти у половины больных в анамнезе СПИД-индикаторные заболевания. Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся моноклональной пролиферацией
злокачественных лимфоидных клеток в лимфоретикулярных зонах, включая
лимфоузлы, костный мозг, селезенку, печень и
ЖКТ [2]. Неходжкинские лимфомы являются вторыми по частоте встречаемости онкологическим заболеванием у ВИЧ-инфицированных больных, у многих первичных больных лимфомой определяется СПИД. Рост злокачественных опухолей у людей, пораженных вирусом иммунодефицита, протекают по иному, нежели у людей с немного сниженным иммунитетом. ВИЧ-
ассоциированные лимфомы часто имеют нетипичную локализацию и характеризуются быстро прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом исхода
заболевания. В 80% случаев НХЛ у ВИЧ-инфицированных характеризуется высокой степенью злокачественности. ВИЧ способствует выживанию и росту раковых опухолей, постоянно поддерживая воспалительные и инфекционные процессы, а также обостряет тяжёлые хронические заболевания [1]. По новой классификации опухолей лимфоидной ткани ВИЧ-ассоциированные лимфомы выделены в отдельную подгруппу "Лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с
иммунодефицитом".
По данным статистики на начало 2017 года общее число случаев ВИЧ-инфекции среди граждан России достигло 1114815 человек (в мире - 36,7 миллионов ВИЧ-инфицированных, в т.ч. 2,1 млн. детей). С декабря 2016 года по июль 2017 число инфицированных увеличилось на 300 тыс. человек. Показатель пораженности населения РФ ВИЧ-инфекцией в 2017 году составил 795,3 зараженных ВИЧ на 100 тысяч населения России. Больше всего новых случаев в 2017 году выявлено в Кемеровской, Иркутской, Свердловской, Тюменской, Самарской, Ульяновской, Нижегородской, Омской областях, а также в Республике Башкортостан. За 10 месяцев 2018 года в России выявлено 85450 ВИЧ-инфицированных. Порядка 250 человек в день заражаются ВИЧ-инфекцией и около 100 человек в день погибают от ВИЧ-инфекции в России. На 1 ноября 2018 года общее количество зараженных ВИЧ в России составляет 1,3 млн человек. Россия занимает третье место в мире по числу новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией после ЮАР и Нигерии.
В городе Омске на сегодняшний день наблюдается наибольший показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией. По данным омского СПИД-центра, в регионе с января по май 2018 года ВИЧ выявили у 802 жителей. В
2018 году среди ВИЧ-инфицированных по-прежнему преобладают мужчины - их 62,9%, женщины - 37,6%.
Разновидности НХЛ значительно различаются по своему клиническому течению. Основываясь на характере течения опухоли, их подразделяют на агрессивные и вялотекущие. Подходы к лечению разнятся. Целью лечения агрессивных лимфом, является достижение ремиссии. Индолентные лимфомы на сегодняшний день неизлечимы. При агрессивных лимфомах опухолевые клетки делятся очень быстро, опухоль стремительно увеличивает свои размеры, симптомы болезни возникают быстро. Согласно классификации, предложенной ВОЗ онкологическое поражение лимфатических узлов на три большие категории. Каждая отдельная группа в свою очередь содержит десятки различных заболеваний:
В-клеточные опухоли. Группа включает в себя заболевания высокой злокачественности и быстрое, активное, молниеносное развитием внутри человеческого организма.
Медикаментозное лечение может быть эффективным только на начальном этапе обнаружения болезни. Лимфатические поражения могут быть: крупноклеточными (шея и подмышечная область); фолликулярными (паховая, подмышечная области, шея); лимфосаркомы (опухоли отличаются высокой болезненностью); диффузной крупноклеточной (отличаются появлением язв и высыпаний). Т-клеточные формы лимфомы. Чаще поражает мужчин, чем женщин. Обычно проявляются через поражение костной структуры и лимфатических узлов. Т и КК клеточные лимфомы. Это агрессивные формы лимфосаркомы. По статистике на этот тип приходится около 12% случаев. Среди Т и клеточных лимфом прогноз для пациентов не утешителен [3]. Более 90% ВИЧ-ассоциированных НХЛ являются B-клеточными и всегда являются высокой степени злокачественности.
Развитие НХЛ начинается с патологических изменений клеток - лимфоцитов, находящихся в лимфатических узлах либо лимфоидной ткани. Процесс может начаться в любом из трёх основных типов лимфоцитов: B-лимфоциты (Б-клетки) - клетки, вырабатывающие антитела, которые способствуют борьбе с инфекционными заболеваниями; Т-лимфоциты (Т-клетки), которые имеют несколько функций (помогают В-лимфоцитам вырабатывать
антитела); натуральные киллеры (НК) - клетки, атакующие инфицированные вирусом клетки либо клетки опухоли.
Примерно в 85% случаев НХЛ зарождается в В-лимфоцитах. В-клеточная лимфома развивается, как правило, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, имеет быстро
прогрессирующее течение с выраженным интоксикационным синдромом и вовлечением разных органов и систем, в том числе головного мозга. Поражённые лимфоциты выходят из-под контроля и начинают производить всё больше аномальных клеток. Такие изменённые лимфоциты накапливаются, образуя опухоль [2]. Если лечение не проводится, раковые клетки вытесняют нормальные белые кровяные клетки, а иммунная система не может эффективно противостоять инфекции. В патогенезе имеет значение иммуносупрессия и наличие вируса Эпштейна-Барр, который выявляется у 50-80% пациентов.
Факторы риска возникновения
неходжкинских лимфом: вирус Эпштейн-Барр; Т-лимфотропный вирус человека; вирус герпеса 8 типа; ВИЧ-инфекция; вирус гепатита С; хроническая бактериальная инфекция; Helicobacter pylori; возраст (старше 60 лет); низкие показатели CD4-положительных лимфоцитов; высокий плазменный уровень виремии ВИЧ; врожденные нарушения иммунной системы; ожирение может повысить риск НХЛ; прием лекарственных препаратов, подавляющих иммунитет; аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка); химические канцерогены. С помощью своевременного скрининга и контроля факторов риска, можно не только найти опухоль на ранней стадии, но и предотвратить заболевание [1]. Если рак всё же обнаружили, ни в коем случае нельзя прерывать антиретровирусную терапию - она проводится по жизненным показаниям, что означает высокую вероятность неблагоприятного исхода противоопухолевой терапии без
сопутствующего противовирусного лечения.
Клиническая картина. В первую очередь симптомы НХЛ проявляются увеличенными, уплотненными, безболезненными,
малоподвижными лимфатическими узлами. При неходжкинской лимфоме первично поражается лимфоидная ткань, а затем уже костный мозг. Этот факт отличает её от лейкемии.
Общие симптомы. Повышение температуры; необъяснимая потеря массы тела; обильное
потоотделение, особенно в ночное время суток; общая слабость; суставные боли; быстрая утомляемость; отсутствие аппетита; появление раздражительности, апатии.
Проявления неходжинской лимфомы сначала выражены слабо, но в течение некоторого времени начинают усиливаться. Симптомы болезни будут зависеть от расположения растущих лимфатических узлов. Довольно часто в опухолевый процесс вовлекаются селезенка и костный мозг. Поражение селезёнки проявляется тяжестью и дискомфортом в левой половине живота, вовлечение в процесс костного мозга можно заподозрить на основании анализа крови. Возможно поражение органов, не относящихся к лимфатической системе: желудок, легкие, головной мозг, молочная железа, яички, кости, кожа и т.д. [4]. При этом симптомы болезни будут соответствовать поражению органа. В этом случае речь идет о экстранодальном варианте НХЛ. Злокачественные заболевания крови на начальных этапах могут прятаться под "масками" других заболеваний. Среди гематологов существует профессиональная поговорка: "Лимфома - обезьяна любой болезни". Неходжинские лимфомы могут проявлять специфические признаки. К ним относятся: При опухолевом поражении органов брюшной полости наблюдается болевой синдром внизу живота, расстройство стула, тошнота, рвота; При развитии патологии в грудной клетке появляется загрудинные боли, постоянный кашель, одышка; При возникновении болезни в костях беспокоит болезненность в суставах; При поражении центрального нервной системы возникает головная боль, ухудшение зрения, паралич нервов, расположенных в черепе; Бледная кожа: низкий уровень красных кровяных клеток (анемия); При сопутствующей анемии пациенты часто страдают инфекционными заболеваниями, т.к. снижен уровень здоровых белых клеток крови; При малой выработке тромбоцитов на кожном покрове образуются точечные кровоизлияния (петехии).
Выделяют 4 стадии НХЛ:
1 стадия. Местных проявлений не наблюдается. На данном этапе НХЛ представлена увеличением лимфатических узлов одной области. Возможны некоторые изменения в анализе крови.
2 стадия. Вовлечение в процесс лимфатических узлов двух и более областей с
одной стороны диафрагмы. Т.е. опухоль находится в брюшной или грудной полости.
3 стадия. Поражение лимфатических узлов по обе стороны от диафрагмы, включая селезенку.
4 стадия. Поражение центральной нервной системы, костного мозга, и скелета. Одним из проявлений становятся постоянные сильные боли, которые купировать при помощи обычных анальгетиков уже не получится.
Клинические особенности. Для ВИЧ-ассоциированных лимфом характерен быстрый рост опухоли. Наиболее часто у пациентов данной категории выявляют наличие В-симптомов (необъяснимая лихорадка, ночное повышенное потоотделение, необъяснимое уменьшение массы тела более 10% от нормальной за 6 месяцев). Поражение костного мозга диагностируют у 25-40% пациентов, желудочно-кишечного тракта - у 26%. Вовлечение в опухолевый процесс ЦНС у ВИЧ-инфицированных регистрируют у 12-57% больных [4]. Онкология у ВИЧ-инфицированных проявляется в последний период заболевания, когда иммунная система практически отключается.
Диагностика. Диагностика лимфом у ВИЧ-инфицированных вызывает большие трудности. Они связаны с поздним обращением пациента и с длительным периодом до проведении биопсии. Комплекс лабораторно-инструментальных обследований для установления
распространения опухолевого процесса и определения прогностической группы у пациентов с ВИЧ-ассоциированной лимфомой в основном не отличается от таковых у ВИЧ-отрицательных пациентов. Выявить
неходжинские лимфомы бывает довольно сложно [3]. Нередко постановка диагноза занимает несколько недель и даже месяцев. Сложность состоит в том, что лимфатические ткани имеются практически во всех внутренних органах. Поэтому очень сложно обнаружить главный очаг поражения лимфоузлов. В процессе диагностики важно исключить патологии, которые схожи с лимфомой. Это может быть лимфаденит, лимфолейкоз, мононуклеоз инфекционного типа,
аутоиммунные болезни, новообразования доброкачественного характера. Онкологический процесс у больных с ВИЧ-инфекцией быстро прогрессирует [4]. Для обследования пациента назначают следующие методики: Лабораторное исследование крови: общий, биохимический анализ, онкомаркер, анализ на наличие антител
и вирусов. Помимо определения иммунного статуса и вирусной нагрузки, минимальное лабораторное обследование должно включать уровни ^реактивного белка и мочевой кислоты, активность ЛДГ, электролиты; биопсия лимфоузлов (в процессе нее производят забор пораженных клеток); гистология (ее проводят после биопсии, суть процедуры заключается в исследовании полученных тканей опухоли на предмет злокачественности); цитология (она назначается для исследования мазка, взятого с кожного покрова или слизистой оболочки); иммуногистохимия (метод идентификации специфичных антигенных свойств
злокачественных новообразований);
ультразвуковое исследование внутренних органов; компьютерная и магнитно-резонансная томография; сцинтиграфия.
Диагностическая и прогностическая роль позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой (ПЭТ-ФДГ) доказана у пациентов с ВИЧ-отрицательными
агрессивными лимфомами. В настоящее время роль ПЭТ-ФДГ в диагностике ВИЧ-ассоциированных лимфом изучена
недостаточно. Предыдущий опыт применения ПЭТ-ФДГ у пациентов с ВИЧ-ассоциированными лимфомами ограничивается небольшим ретроспективным анализом и требует дальнейшего изучения [4]. При проведении ПЭТ у больных с ВИЧ-ассоциированными лимфомами необходимо также проведение дифференциальной диагностики опухолевого поражения, узловой реактивной гиперплазии, липодистрофии и инфекции. На основании результатов, полученных в ходе обследования, доктор подбирает оптимальную методику лечения лимфомы.
Прогноз. Прогностическое значение у ВИЧ-инфицированных пациентов имеет количество CD4-положительных лимфоцитов. Количество CD4-лимфоцитов - это показатель состояния иммунной системы [3]. Доказано, что пациенты с уровнем CD4 <100 клеток/мл подвержены повышенному риску развития серьезных оппортунистических инфекций и летального исхода. Норма CD4 у здорового человека составляет примерно 400-1600 клеток/мл - для мужчин, 500-1600 клеток/мл - для женщин. Поражение ЦНС, которое увеличилось при ВИЧ-ассоциированных агрессивных B-клеточных лимфомах, также имеет неблагоприятный прогноз.
Лечение при ВИЧ-ассоциированных НХЛ: В лечении ВИЧ-ассоциированных лимфом главную роль играет высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), благодаря которой удаётся эффективно увеличить число CD4-положительных лимфоцитов. Это позволяет использовать полихимиотерапию в достаточной дозировке для грамотного лечения больных [4, 5]. Развитие неходжкинской лимфомы у больных, не получавших ВААРТ, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе при этой патологии среди всех ВИЧ-индикаторных заболеваний. До использования препаратов ВААРТ лечение больных СПИД-ассоциированными лимфомами было недостаточно эффективным вследствие невозможности применения полихимиотерапии в нужных дозах.
Именно применение ВААРТ вместе с полихимиотерапией улучшает прогноз и повышает выживаемость пациентов, вследствие грамотного взаимодействия препаратов нового поколения и их непосредственного влияния на организм. При ВИЧ-ассоциированных неходжкинских лимфомах проводят
стандартную высокодозированную
полихимиотерапию с последующей пересадкой донорских стволовых клеток. Лучевая терапия не показана, так как не повышает эффективность лечения ВИЧ-инфицированных больных.
Начать химиотерапию можно при наличии в миллилитре крови более двухсот CD4-положительных лимфоцитов [5]. Среди ВИЧ-инфицированных после проведения
химиотерапии и противовирусной терапии живет более одного года только каждый четвертый, а 5 лет только 19% пациентов.
Выводы. Анализируя статистические данные распространения ВИЧ-инфекции в России, следует отметить, что наблюдается рост количества ВИЧ-инфицированных людей. Город Омск в рейтинге на 2018 год занимает 14 место. В 2017 году в нашем городе было зарегистрировано 12725 людей с ВИЧ-положительным статусом, из них вновь выявленные составили 2439 человек. ВИЧ-инфекция в настоящее время является одной из острых проблем современной медицины. Доказательством данного факта является развитие у инфицированных больных такого онкологического заболевания, как
неходжкинская лимфома. Несмотря на усовершенствование препаратов химиотерапии и высокоактивной антиретровирусной терапии, прогноз для пациентов до сих пор зачастую является неблагоприятным. Это связано, главным образом, с поздней диагностикой заболевания и возможным бессимптомным течением.
Список литературы
1. Диагностическая онкогематология /Под ред. Д. Ф. Глузмана. - Киев: ДИА, 2011. - 256 с.
2. ВИЧ-инфекция /Г. Либман, Х.Д. Макадон. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 556 с.
3. Моисеев П.И. Эпидемиология злокачественных новообразований: принципы и методы: учебник / П.И. Моисеев, И.В. Веялкин, Ю.Е. Демидчик. - Минск, 2015. - С. 51-82.
4. Покровский В.В. ВИЧ инфекция. Клиника, диагностика, лечение / В.В. Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. - С. 356-360.
5. Predictors of Survival After a Diagnosis of Non-Hodgkin Lymphoma in a Resource-Limited Setting: A Retrospective Study on the Impact of HIV Infection and Its Treatment / M.H. Bateganya [et al.] // J. of Acquired Immune Deficiency Syndromes. - 2011. - Vol. 56, №4. - P. 312-319.
HIV-ASSOCIATED NON-HODGKIN LYMPHOMAS
ATANOVA I.A. FSBEI HE OMGMU MOH Russia, Omsk, Russia e-mail: atanovaia@mail.ru
Abstract
The article presents statistical data on the incidence of HIV-infection in Russia and the Omsk region for 2017-2018, describes the risk factors for the occurrence of HIV-associated non-Hodgkin lymphomas, current ideas about the etiology and prognosis factors of this disease, shows specific signs and clinical features of the disease , as well as modern methods of diagnosis and treatment.
Keywords: HIV-infection, lymphomas, oncology, AIDS, non-Hodgkin lymphomas.
