CC BY
51
ОБЗОР
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(4)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-211-216
Review
© ПИРОГОВ А.В., СИЗОНОВ В.В., 2017 УДК 616.62-089.12 Пирогов А.В.1 ,Сизонов В.В.23
ВЕЗИКОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП У ДЕТЕЙ: ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ТБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой», 414011, г. Астрахань; 2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, г. Ростов-на-Дону;
3ГБУ РО «Областная детская клиническая больница», 344015, г. Ростов-на-Дону
Одним из направлений в реализации тенденций перехода к использованию малоинвазивных хирургических технологий является внедрение везикоскопического (трансвезикоскопического, пневмовезикоскопического) доступа (ВД) у детей при лечении патологии пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря. Доступ осуществляется при тугом наполнении мочевого пузыря стерильным раствором с последующим введением под контролем цистоскопа через переднюю брюшную стенку трех троакаров. Один троакар (5 мм) устанавливают для лапароскопа, проникая в мочевой пузырь через его купол, на середине расстояния между пупком и лоном и два (3 мм) - симметрично в подвздошно-паховых областях, входя в мочевой пузырь через его переднебоковые поверхности, для манипуляторов. Жидкость в полости мочевого пузыря заменяется углекислым газом, и в таком состоянии начинается запланированное оперативное пособие. Мы изучили известные публикации, посвященные ВД, и проанализировали результаты и осложнения при его использовании. Наиболее часто ВД применялся для коррекции изолированного пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у 428 (77,4%) пациентов в возрасте от 6 мес до 38 лет (средний возраст 8,1 года) со средней эффективностью 92,39%, среднее время оперативного пособия составило 177,125 мин: для односторонней реимплантации 121,25 мин, для двусторонней 163,55 мин. С успехом доступ использован у 10(1,8%) пациентов в возрасте от 2 до 48 лет (средний возраст 15 лет) с полным удвоением почек в сочетании с ПМР и уретероцеле, среднее время оперативного пособия составило 256,2 мин. У 78(14,1%) пациентов в возрасте от 2 мес до 24 лет (средний возраст 9,46 года) с обструктивным мегауретером, средняя эффективность метода составила 95%, среднее время оперативного пособия - 157,15 мин. В 19(3,4%) случаях дети в возрасте от 4 до 14 лет (средний возраст 7,81 года) прооперированы эндовезикоскопически по поводу дивертикулов мочевого пузыря со средней эффективностью 93,75%, среднее время оперативного пособия составило 111,1 мин. Нами проанализированы 2 публикации авторского коллектива, посвященные лечению недержания мочи у 18(3,3%) пациентов (средний возраст 9,8 года), которым была произведена везикоскопическая U-образная пластика шейки мочевого пузыря. Средняя длительность операции составила 161 мин. Представленный опыт наших соотечественников и зарубежных коллег подтверждает, что ВД обоснованно может претендовать на достойное место в арсенале средств современного уролога.
Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс; везикоскопическая; трансвезикоскопическая; эндовезикоскопи-ческая; уретероцистонеоимплантация; уретероцистоанастомоз; результаты.
Для цитирования: Пирогов А.В.,Сизонов В.В. Везикоскопический доступ у детей: история и современное состояние проблемы. Детская хирургия. 2017; 21(4): 211-216. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-211-216
Для корреспонденции: Сизонов Владимир Валентинович, д-р мед. наук, зав. детским уроандрологическим отд. ГБУ РО ОДКБ, 344015, г. Ростов-на-Дону. E-mail: [email protected]
PirogovA.V.1, Sizonov V.V.2-3
VESICOSCOPIC ACCESS IN CHILDREN - HISTORY AND CURRENT STATE-OF-THE-ART
1 N.N.Silishcheva Regional Children's Hospital, 414011, Astrakhan;
2Rostov State Medical University, 344022, Rostov-on-Don;
3 Regional Children's Hospital, 344015, Rostov-on-Don
One of the approaches to realization of current tendencies toward transition to the application of minimally invasive surgical methods is the use of vesicoscopic (transvesicoscopic, pneumovesicoscopic) access in children with pathology of ureterovesical junction. This procedure is performed on a patient with the bladder tightly filled with a sterile solution and three trocars introduced through the abdominal wall under cystoscopic control. One of them (5 mm in diameter) intendedfor the laparoscope is inserted mid-way between umbilicus and pubis to penetrates into the bladder through its dome. Two others (3 mm) intended for manipulators are placed symmetrically in the inguinal regions and enter the bladder through its anterolateral surfaces. Fluid in the bladder cavity is substituted by carbon dioxide after which the planned intervention begins. We looked through the available publications on the topic of interest to analyse results and complications of application of the method under consideration. The metod was found to be most frequently used to correct Isolated vesicoureteral reflux (VUR), namely in 428 (77,4%) patients aged 6 mo to 38 yr (mean 8.1 years) with average efficacy 92,39% and mean duration of the intervention 177,125 min (121,25 and 163,55 min for unilateral and bilateral reimplantation respectively). The access was successfully used in 10 (1,8%) patients aged 2 to 48 years (mean 15 years) with complete renal duplication in combination with VUR and ureterocele. The duration of intervention was 256,2 min. In 78 (14,%) patients aged
2 mo - 24 yr (mean 9,46 years) with obstructed megaureter, the average efficacy was 95%, mean duration of surgery 157,15 min. 19 (3,4%) children aged 4 - 14years (mean 7,81) were treated vesicoscopically for bladder ears with mean efficacy 93,75% and averae duration of surgery 111,1 min. We analysed 2 articles on urinary incontinence in 18 (3,3%) patients (mean age 9,8 yr) who underwent
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-211-216_
Обзор
vesicoscopic plastic construction of the U-shaped of vesical cervix. Mean duration of this operation was 161 min. The experience of domestic and foreign .specialists confirms that vesicoscopic access can be regarded as a plausible method to be employed in the current urological practice.
Keywords: vesicoureteral reflux; vesicoscopic; transvesicoscopic; endovesicoscopic; ureterocystoneoimplantation; uretero-cystoanastomosis; results.
For citation: Pirogov A.V., Sizonov V.V. Vesicoscopic access in children - history and current state-of-the-art. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(4): 211-216. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-211-216
For correspondence: Sizonov Vladimir Valntinovich, dr.med.sci., head, Uroandrologic Dpt., Regional Children's Hospital, Rostov-on-Don, 344015, Russian Federation. E-mail: [email protected] Information about authors:
Pirogov A.V.: http://orcid.org/0000-0001-8031-2597; Sizonov V.V.: http://orcid.org/0000-0001-9145-8671.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 11 March 2017
Accepted 20 March 2017
Одним из направлений, касающихся реализации тенденций перехода к использованию малоинвазивных хирургических технологий, является внедрение везикоско-пического (трансвезикоскопического, пневмовезикоско-пического) доступа (ВД) у детей при лечении патологии пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря. В настоящей публикации мы рассмотрим историю появления и развития ВД с целью определения современного уровня развития технологии и основные проблемы, ставшие очевидными в процессе накопления клинического опыта.
Этот доступ может быть успешно использован при лечении обструктивного омегауретера, дивертикулов мочевого пузыря, уретероцеле, в целом для проведения всех тех операций, которые традиционно сопровождаются цистотомией, но чаще всего эндовезикоскопия применяется для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).
Проблема ПМР затрагивает умы исследователей на протяжении значительного промежутка времени с момента его открытия в 1883 г. русским ученым В.И. Земблино-вым [1, 2]. Причиной такого исследовательского интереса является отсутствие широкого консенсуса при определении тактики ведения пациентов с ПМР, что не позволяет исключить развитие таких серьезных осложнений, как не-фросклероз, вследствие которого может развиться артериальная гипертензия и почечная недостаточность.
Истинную распространенность ПМР среди детей определить достаточно сложно по причине отсутствия клинических проявлений в некоторых случаях, а диагностические мероприятия, связанные с применением инва-зивных методов, проводятся, как правило, при наличии инфекции мочевых путей и склеротических изменений в почках. Среди клинически здоровых детей ПМР встречается в 0,4-1,8 % случаев [3]. Большинство авторов все же полагают, что частота встречаемости этой патологии в детской популяции в среднем составляет 1% [1, 4]. У детей с манифестным течением инфекции мочевых путей ПМР выявляется в 25-40% случаев [5]. По данным антенатальной ультразвуковой диагностики гидронефроза у плода в 16,2% (7-35%) случаев причиной при постнаталь-ном обследовании является ПМР. При наличии у ребенка ПМР вероятность его выявления у родных братьев и сестер составляет 27,4% (3-51%), а у потомков родителей с этим диагнозом частота его встречаемости становится выше и достигает 35,7% (21,2-61,4%) [6]. Несколькими коллективами авторов [7-10] показано, что, хотя частота встречаемости инфекции мочевых путей достоверно выше у девочек в силу анатомических особенностей, ПМР у них встречается реже по сравнению с мальчиками. Степень ПМР, выявляемая у детей младших возрастных групп выше, чем у детей старшего возраста, так же как и вероятность его спонтанного исчезновения.
В лечении ПМР в настоящее время реализуются 2 подхода: консервативный и хирургический. Консервативный метод включает динамическое наблюдение, периодическое или длительное использование антибиотиков, воздействие на нижние мочевые пути при наличии нейро-генной их дисфункции и принципиально направлен на устранение и профилактику инфекции мочевых путей. Он основан на двух принципах: 1) ПМР может со временем разрешаться самостоятельно в основном у пациентов младшего возраста с низкой степенью рефлюкса (в 81 и 48% случаев, степени ПМР I—II и III-V соответственно); 2) ПМР не повреждает почку при отсутствии инфекции мочевых путей [4, 11-15]. При неэффективности консервативного подхода, а именно рецидивировании инфекции на фоне проведения антибактериальной терапии, необходимо думать о смене тактики на более радикальную [4].
Из оперативных методов лечения в настоящее время широко применяются два: субуретеральное введение объ-емообразующего препарата и уретероцистонеоимпланта-ция (УЦНИ).
Введение объемообразующего препарата производится трансуретрально под цистоскопическим контролем в подслизистый слой, под внутрипузырный отдел мочеточника. Данный метод является прекрасной альтернативой длительной антибактериальной терапии, на которую не всегда согласны родители, и УЦНИ, сопряженную с большей травматичностью, длительностью операции и периода реабилитации. Эффективность эндоскопического метода при исследовании более 5,5 тыс. пациентов после первого сеанса лечения составила у пациентов с I-II степенью 78,5%, с III степенью 72%, с IV степенью 63%, с V степенью 51%. Общая эффективность одной или нескольких процедур составила 85% [16].
При неэффективности консервативного и эндоскопического лечения до недавнего времени проводились предложенные в разные периоды открытые внутри- и внепузыр-ные антирефлюксные операции. Суть всех этих методик состоит в удлинении подслизистого отдела мочеточника. Неоимплантация мочеточника до настоящего времени считается золотым стандартом в лечении ПМР со схожей высокой эффективностью от 92 до 98% [17, 18].
Однако в настоящее время практически все антиреф-люксные операции, связанные с проведением УЦНИ, возможно со схожей эффективностью выполнять лапароско-пически, если эта методика изначально экстравезикальная (методика Лича-Грегуара, Боари), или везикоскопически (трансвезикоскопически, пневмоцистоскопически, эндо-везикоскопически), если используемый способ внутри-пузырный (методика Жиль-Верне, Коэна, Политано-Лед-беттера, Гленна-Андерсона, Чумакова).
Впервые трансвезикоскопический доступ, в 1995 г. описали японские врачи K. Okamura и соавт. [19]. Они
опубликовали данные о 12 пролеченных ими пациентах в период с февраля 1992 г. по февраль 1994 г., которым была проведена эндовезикальная тригонопластика. Среднее время операции составило 178 ± 52 мин. У трех пациентов возникли интраоперационные осложнения, которые были вызваны размещением троакаров. ПМР ликвидирован у всех больных.
В 2001 г. I. Gill и соавт. [20] сообщили о 3 пациентах 10, 11 и 32 лет от роду с односторонним ПМР, которым была выполнена эндовезикальная УЦНИ по Коэну. Мочевой пузырь они заполняли глицином. Оперативное время составило от 2,5 до 4,5 ч. При контрольном исследовании через 6 мес ПМР разрешился у двух пациентов, у одного степень ПМР снизилась с IV до II степени.
В 2005 г. C. Yeung и соавт. [21] пошли дальше и предложили впервые в мире вместо глицина использовать углекислый газ для раздувания мочевого пузыря, как в традиционной лапароскопии. Ими прооперировано 10 мальчиков и 6 девочек, в возрасте от 10 мес до 13 лет. Перед операцией проводилась цистоскопия с раздуванием мочевого пузыря физиологическим раствором и введением под контролем цистоскопа 5-миллиметрового троакара в купол мочевого пузыря, далее физиологический раствор сливался и мочевой пузырь заполнялся углекислым газом, вводились дополнительные троакары через боковую стенку мочевого пузыря. Эти основные этапы с различными модификациями сохранились и используются в настоящее время. Операция Коэна ими закончена по плану в 15 из 16 случаев. В этом единственном случае произошло смещение порта в экстравезикальное пространство, что потребовало цистотомии. Среднее время работы 136 мин (диапазон 80-230 мин), 112 мин для одностороннего процесса и 178 для двустороннего. У 2 пациентов развилась подкожная эмфизема в области лобка и мошонки, которая разрешилась самостоятельно. Послеоперационная цисто-графия не выявила рефлюкса у всех пациентов, кроме одного, что указывало на эффективность данного подхода в 96% случаев.
В 2006 г. A. Kutikov и соавт. [22] сообщили о своем опыте эндовезикоскопических операций, проведенных ими у 32 детей, причем у 5 из них выполнена УЦНИ Гленна-Андерсона по поводу обструктивного мегауретера, а у 27 -операция Коэна. Продолжительность операции составила 2,8 ч (диапазон 2,2 -5,1 ч) для двусторонней кросс-тригональной УЦНИ и 2,33 ч (от 1,9 до 3,19 ч) для односторонней процедуры Гленна-Андерсона. Эффективность составила 92,6% среди детей с ПМР и 80% для пациентов с первичным обструктивным мегауретером. Послеоперационные осложнения в виде мочевых затеков возникли в 4(12,5%) случаях, в виде стриктуры уретеровезикального соустья - у 2 (6,3%) пациентов. Все осложнения развились у пациентов в возрасте до 2 лет при объеме мочевого пузыря менее 130 мл. Авторы в своей публикации расширяют показания для использования ВД, которые они распространяют и на пациентов с первичным обструктивным мегауретером.
В 2007 г. S. Canon и соавт. [23] опубликовали данные исследования, в котором проведен сравнительный анализ результатов лечения ПМР у 52 детей с использованием ВД и у 40 пациентов, оперированных открытым способом. Из 52 детей, оперированных эндоскопически, в одном случае произведен переход на открытую операцию. Эффективность составила 91% в группе везикоскопических операций и 97% в группе открытых. Средний возраст пациентов, подвергнутых в группе эндоскопическим операциям, составил 5,7 года, в группе открытых операций - 4 года. Средняя продолжительность операции при ВД и открытых процедур составила 199 и 92 мин соответственно.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(4)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-211-216
Review
С течением времени наблюдается постепенное накопление опыта в использовании ВД. В 2008 г. V. Jayanthi и соавт.. [24] представили результаты лечения DMP у 103 детей (91 девочка и 12 мальчиков), в возрасте от 13 мес до 18 лет, с использованием ВД для УЦИИ. В трех случаях потребовалась конверсия. Степень ПИБ колебалась от I до IV. Эффективность метода составила 94%.
H. Badawy и соавт. в 2008 г. [25] сообщили о 3 мальчиках (средний возраст 11,6 года, диапазон 10-14 лет) с дивертикулами мочевого пузыря, которым они успешно произвели удаление этих образований путем ВД. Средняя продолжительность операции составила 133,3 мин (100-180 мин).
В 2009 г. J. Valla и соавт. [26] описали лечение 72 пациентов, оперированных везикоскопически. Средний возраст 4,2 года (6 мес-14 лет). Им произведена транс-тригональная УЦрИ в период с 2002 по 2007 г. Средняя продолжительность операции составила 82 мин для односторонней УиДИ и 130 мин для двусторонней УИЦИ. В 4 случаях произведена конверсия. У 3 пациентов возникло временное бессимптомное расширение мочеточников. У 7 пациентов в послеоперационном периоде наблюдалась инфекция мочевых путей без стойкого рефлюкса. По данным авторов, эффективность операции составила 92 %.
Antonio Marte и соавт. в 2010 г. [27] привели результаты использования ВД у 6 мальчиков в возрасте от 4 до 6 лет (средний возраст 5,6 года) по поводу дивертикулов мочевого пузыря. Среднее время операции составило 110 мин. По данным УЗИ и микционной цистографии, выполненных через 3-6 мес, дивертикул не обнаружен ни у одного из прооперированных пациентов.
В том же году R. Chrzan и соавт. [28] представили первые результаты лечения 8 пациентов, прооперированных по поводу недержания мочи. Всем им произведена U-образная пластика шейки мочевого пузыря с использованием ВД. В одном случае потребовалось преобразование в открытую операцию из-за утечки газа. Среднее время операции хирургии составило 161 мин (диапазон 150-194 мин). Периодическая катетеризация возобновлена у 4 детей без осложнений. Четыре пациента сухие, 2 периодически мокрые, но довольны результатом и 2 мокрые. Главным преимуществом методики авторы считают относительно небольшой хирургический объем операции с отличным косметическим результатом и достаточно быстрым восстановлением.
Однако в 2013 г. в очередной статье этот же авторский коллектив [29] сообщает о не очень хороших отдаленных результатах ранее описанной методики на основе анализа результатов лечения i8 больных.
Шчиная с 2011 г. отмечается увеличение количества публикаций, посвященных результатам использования ВД, отражающее возрастание числа приверженцев этого доступа в урологической среде. В 2011 г.у C. Hong и соавт. [30] опубликовали данные о 28 больных с DMP, у 26 из которых успешно закончена трансвезикоскопи-ческая УИЦИ по Коэну одним хирургом в течение 2 лет. В 2 случаях возникла необходимость в конверсии. Средний возраст больных составил 6 лет и колебался в диапазоне от 1 года до 11 лет. Средняя продолжительность операции составила 166 мин для одностороннего процесса и i89 мин для двусторонней реимплантации. Авторы сообщили об эффективности 94,6%.
M. Chung и соавт. [31] в 2012 г. опубликовали результаты исследования, посвященного опыту транстригональ-ной УиДИ, которая выполнена ими у 48 пациентов с двусторонним ПMP в период с 2008 до 2010 г. В 3 случаях из этой серии выполнена конверсия. Среднее время состави-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-211-216
Обзор
Количество и типы операций, выполненных с использованием ВД
Таблица 1
Диагноз Операция Количество больных, n (%) Средний возраст, годы Среднее время операции, мин Односторонняя реимплан-тация, мин Двусторонняя реимпланта-ция, мин Эффективность, %
ПМР [19] Тригонопластика 12 (2,2) - 178 ± 52 - - 100
ПМР [20-24, 26, 30-32, 34-36, 42] Коэна 389 (70,3) 8,2 (6 мес-38 лет) 173 149,5 194,1 92,0
ПМР [34, 36, 39] Политано-Ледбеттера 24 (4,3) 6,13 (2 года-19 лет) 125,5 93 133 81,5
ПМР [33, 37] Гленна-Андерсона 3 (0,5) 13,6 (1 год-39 лет) 232 - - 100
Полное удвоение почек + уретероцеле + ПМР [40] Коэна 10 (1,8) 15 (2 года-48 лет) 304,6**; 207,8*
Обструктивный мегауретер [34] Коэна 1 (0,2) 15 191,3 - - 100
Обструктивный мегауретер [22, 37, 38] Гленна-Андерсона 77 (14) 6,7 (2 мес-24 года) 123 - - 93,3
Дивертикулы мочевого пузыря [25, 27, 41] Везикоскопическое удаление дивертикулов 19 (3,4) 7,8 (4 года-14 лет) 111,1 - - 93,75
Недержание мочи [28, 29] Везикоскопическая и-образная пластика шейки мочевого пузыря 18 (3,3) 9,8 161
Всего... 553 10,3 ± 3,7 180,83 ± 61,7 121,25 ± 39,9 163,55 ± 43,2 94,36 ± 6,6%
Примечание.* - полное удвоение почки с наличием ПМР без уретероцеле; ** - полное удвоение почки с наличием ПМР и
уретероцеле.
ло 155,6 мин. В одном случае произошла проксимальная миграция мочеточникового катетера. Других интраопера-ционных осложнений не наблюдалось. Эффективность в группе составила 96,4%.
H. Emir и соавт. в том же году [32] сообщили об 11 пациентах, которым они произвели трансвезикоскопиче-скую УЦНИ по поводу ПМР в 2003-2007 гг. Шести пациентам выполнена двусторонняя процедура Коэна, 5 -односторонняя. Все операции завершены успешно, без осложнений, за исключением развития пневмоперитонеу-ма в 2 случаях. Среднее время работы составило 217 мин при одностороннем процессе, 306 мин при двустороннем. У 1 пациента из всей группы выявлен рецидив. Эффективность составила 91% в группе пациентов и 94% среди всех оперированных мочеточников.
M. Roslan и соавт. (2012) [33] представили данные о выполнении операции Гленна-Андерсона на левом мочеточнике через единый порт у женщины 39 лет в 2010 г. по поводу двустороннего ПМР V степени. На правом мочеточнике ранее произведена лапароскопическая операция Лича-Грегуара. Единый трехканальный порт вводился на 2 см выше лонного сочленения через разрез 1,5 см. Уретра использовалась периодически, как дополнительный вход для отсоса и других инструментов. Длительность операции составила 250 мин. Контрольное обследование реф-люкса у пациента не выявило.
О.С. Шмыров и соавт. [34] в 2014 г. опубликовали результаты лечения 9 детей в возрасте от 2 до 15 лет (средний возраст 9,8 года), двум из которых выполнена эндове-зикоскопическая операция Политано-Ледбеттера, остальным семи - операция Коэна. Оперативные вмешательства занимали от 120 до 240 мин. Конверсии не выполнялись. Эффективность процедуры составила 88,8% с наличием рецидива в одном случае при проведении операции По-литано-Ледбеттера.
В 2015 г. Megan и соавт. [35] поделились по всей видимости самым обширным опытом (среди доступных и
изученных нами) лечения 167 детей (151 девочки и 16 мальчиков) в возрасте старше 4 лет, страдавших ПМР. Всем им выполнена УЦНИ с применением ВД одним хирургом. Средняя продолжительность односторонней УЦНИ составила 170,5 мин, для двусторонней - 194 мин. ПМР устранен в 95% случаях.
S. Soh и соавт. [36] в том же году опубликовали результаты ретроспективного анализа антирефлюксных операций Коэна и Политано-Ледбеттера с использованием ВД у 24 пациентов в их клинике. Эффективность операций, период пребывания пациентов в стационаре, длительность катетеризации примерно одинаковы в обоих случаях. Разница состояла лишь в большем на 1 ч времени операции для методики Политано-Ледбеттера.
В 2015 г. S. Kim и соавт. [37] сообщили о своем опыте детрузорорафии через ВД. С 2012 по 2014 г. ими оперировано 11 пациентов по методике Гленна-Андерсона, 2 пациента имели рефлюксирующий мегауретер, остальные 9 - нерефлюксирующий мегауретер. Средний возраст пациентов составил 9,18 года (12 мес-24 года). Все операции выполнены с применением ВД. Среднее время операции составило 214 мин (158-305 мин). В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, ПМР на стороне операции не был выявлен ни в одном случае, степень расширения дистального отдела мочеточника уменьшилась через 1 мес по данным УЗИ почти в 2 раза.
X. Liu и соавт. [38] в этом же 2015 г. опубликовали результаты лечения обструктивного мегауретера с применением ВД для выполнения операции Гленна-Андер-сона. С 2006 по 2013 г. ими оперировано 63 ребенка: 45 мальчиков и 18 девочек. Средний возраст 4,2 года (2 мес-14 лет). Операция проведена успешно у 62 из 63 пациентов. У одного пациента выполнена конверсия из-за утечки газа в брюшную полость. Среднее время операции составило 105 мин. При наблюдении за пациентами в течение 12 месяцев после операции получены следующие результаты: 90% мочеточников в тазовом отделе или
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(4)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-211-216
не определялось по данным УЗИ или их диаметр составил менее 5 мм, в 10% случаев обнаружено уменьшение диаметра мочеточника по сравнению с дооперационными данными.
Корейские коллеги H. Choi и соавт. [39] в публикации 2015 г. описали 10 случаев (6 девочек и 4 мальчика) применения ВД для интра-пузырной детрузорорафии с использованием метода Политано-Ледбеттера. Средний возраст больных составил 6,9 года (4-10 лет). Авторы не использовали ВД при повторных вмешательствах, в том числе после введения объемообра-зующих препаратов, при наличии сопутствующих аномалий развития, таких как уретероце-ле, удвоения, эктопии мочеточников, а также в случаях их моделирования. Средняя продолжительность операции составила 125 мин: 93 мин для односторонней коррекциией, 133 мин для двусторонней коррекции. В одном случае наблюдалось интраоперационное осложнение -повреждение мочеточника. После его ликвидации операция продолжена эндоскопически. За период наблюдения в течение 8,9 мес ни у одного из пациентов не наблюдалось стойкого рефлюкса. В одном случае возникло обострение пиелонефрита без рефлюкса.
Y. Naitoh и соавт. [40] в феврале 2016 г. опубликовали результаты лечения 10 детей с полным удвоением почек, включая пациентов с уретероцеле. По наличию уретероцеле пациенты были разделены на 2 группы по 5 человек. В группе A (с наличием уретероцеле) средний возраст составил 13,4 года (2-34 года), среднее время операции 304,6 мин (242-346 мин). В группе B (без уретероцеле) средний возраст составил 16,6 года (2-48 лет), среднее время операции 207,8 мин (150-249 мин). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось.
В 2016 г. A. Marte и соавт. [41] сообщили уже о 16 мальчиках в возрасте от 4 до 12 лет (средний возраст 6,25 года), прооперированных ими с использованием ВД по поводу дивертикулов мочевого пузыря. Средняя продолжительность операции составила 90 мин. Через 6 мес после операции по данным УЗИ и ретроградной цисто-уретрографии дивертикулы не определялись у 15 из 16 пациентов. У одного пациента сохранялся небольшой дивертикул слева.
M. Ansari и соавт. [42] опубликовали результаты двусторонней УЦНИ по Коэну, проведенной у 17 пациентов в возрасте от 2 до 14 лет (средний возраст 4,6 года) через ВД. Пациенты оперированы в период с января 2010 по декабрь 2010 г. одним хирургом. Двум пациентам потребовалось преобразование в открытую операцию. У всех пациентов, кроме одного, после операции зафиксировано исчезновение рефлюкса.
Подводя итоги анализа доступной литературы, можно констатировать, что наиболее часто ВД использовался для коррекции изолированного ПМР у 428(77,4%) пациентов в возрасте от 6 мес до 38 лет (средний возраст 8,1 года) со средней эффективностью 92,4%. Среднее время оперативного пособия составило 177,125 мин: для односторонней реимплантации 121,25 мин., для двусторонней 163,55 мин. С успехом доступ использован у 10(1,8%) пациентов в возрасте от 2 до 48 лет (средний возраст 15 лет) с полным удвоением почек в сочетании с ПМР и уре-тероцеле, среднее время операций составило 256,2 мин. У 78(14,1%) пациентов в возрасте от 2 мес до 24 лет (средний возраст 9,46 года) с обструктивным мегауретером средняя эффективность метода составила 95%, средняя
Review Таблица 2
Эффективность везикоскопических антирефлюксных операций
Автор Год публикации Методика Эффективность, %
Okamura K.,et al. [19] 1995 Тригонопластика 100
Gill I.S., et al. [20] 2001 Коэна 66,6
Yeung C.K., et al. [21] 2005 м 96
Kutikov A., et al. [22] 2006 м 92,6
Canon S.J., et al. [23] 2007 м 91
Jayanthi V., et al. [24] 2008 м 94
Valla J.S., et al. [26] 2009 м 92
Hong C.H.,et al. [30] 2011 м 94,6
Chung M.S.,et al. [31] 2012 м 96,4
Emir H., et al. [32] 2012 м 91
Roslan M., et al. [33] 2012 Гленна-Андерсона 100
Шмыров О.С., et al. [34] 2014 Коэна, Политано-Ледбеттера 88,8
Megan S. et al. [35] 2015 Коэна 95
Soh S., et al. [36] 2015 Коэна,Политано-Ледбеттера 94,6
Choi H., et al. [39] 2015 Политано-Ледбеттера 100
Ansari M.S., et al. [42] 2016 Коэна 93,3
Всего... 92,9 ± 7,7
продолжительность оперативного вмешательства 157,15 мин. В 19 (3,4%) случаях дети в возрасте от 4 до 14 лет (средний возраст 7,81 года) прооперированы эндовезико-скопически по поводу дивертикулов мочевого пузыря со средней эффективностью 93,75%, в возрасте от 4 до 14 лет (средний возраст 7,81 лет), средняя продолжительность операции составила 111,1 мин.Только один коллектив авторов в двух публикациях сообщил об использовании ВД для лечения недержания мочи у 18 (3,3%) пациентов. Детям выполняли через ВД и-образную пластику шейки мочевого пузыря. Средняя длительность операции составила 161 мин (табл. 1).
Если сравнить эффективность открытых полостных антирефлюксных операций, в проведении которых накоплен более значительный опыт, а результаты общеизвестны [17, 18], с эффективностью везикоскопических операций, то представленные в литературе данные существенно не различаются (табл. 2). Однако в некоторых исследованиях [23] показана значительная разница в результатах везикоскопических (91%) и открытых (97%) вмешательств. По всей видимости, снижение эффективности операций, выполненных с использованием ВД, обусловлено сравнительно небольшим опытом их выполнения в отличие от открытых пособий, широко применяемых уже почти полвека.
Таким образом, анализ доступной нам литературы позволяет утверждать, что ВД, несомненно, является привлекательным фактором в связи с прекрасным косметическим результатом, схожей с золотым стандартом эффективностью, отсутствием выраженного болевого синдрома, наличием четкой интраоперационной границы, которая локализована мочевым пузырем и не позволяет случайно или намеренно контактировать с окружающими органами, прекрасной визуализацией. Однако возраст ребенка и прежде всего его производное - объем мочевого пузыря в большинстве случаев является сдерживающим фактором для более широкого распространения этой методики. Находя себе оправдание в тезисе «слишком мало места...», многие хирурги сознательно его избегают, выбирая более
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(4)
РО!: №р:/йх^о1огаЛ0.18821Л560-9510-2017-21-4-211-216_
Обзор
привычный для себя традиционный открытый или лапароскопический подход. Если учесть раннюю диагностику рефлюкса в настоящее время, изменение парадигмы, определяющей негласное табу на использование везико-скопического доступа у детей раннего возраста, является важным фактором для более широкого его применения. С освоения метода и приобретения опыта операция начинает занимать намного больше времени и физических усилий, чем аналогичная открытая, что позволяет сделать несколько операций в один день. Подводя итоги анализа современных публикаций, посвященных ВД, мы полагаем, что основным направлением дальнейших исследований должно быть изучение значения порогового объема мочевого пузыря, при котором использование доступа безопасно с точки зрения вероятности конверсии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3-33, 35-42 см. в REFERENCES)
1. Ашкрафт К.У, Холдер Т.М. Детская хирургия. 1-е изд. на рус. яз. СПб.: Пит-Тал; 1997; т. 1.
2. Рябцева А.В., Фомин Д.К., Яцык С.П., Шарков С.М., Абрамов К.С.. Исторические аспекты изучения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Педиатрическая фармакология. 2008; 5(6): 67-74.
34. Шмыров О.С., Врублевский С.Г., Врублевская Е.Н., Врублевский А.С. Эндохирургические вмешательства в коррекции патологии уре-теровезикального сегмента у детей. Детская хир. 2014; 4(18): 25-8.
REFERENCES
1. Aschcraft K.W., Holder Th.M. Pediatric Surgery, First ed. in Russian. St. Petersburg: Pit-Tal; 1997. (in Russian)
2. Riabtseva A.V., Fomin D.K., Yatsyk S.P., Sharkov S.M., Abramov K.S. Historical aspects of the vesicoureteral reflux study among children. Pe-diatricheskaya farmakologiya.2008; (5-6): 67-74. (in Russian)
3. Sargent M.A. What is the normal prevalence of vesicoureteral reflux? Pediatr. Radiol. 2000; 30(9): 587-93.
4. Tekgul S., Riedmiller H., Hoebeke P., Kocvara R., Nijman R.J., Radmayr C. et al. EAU guidelines on vesicoureteral reflux in children. Eur. Urol. 2012; 62(3): 534-42.
5. Fanos V., Cataldi L. Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children. Lancet. 2004; 364: 1720-2.
6. Skoog S.J., Peters C.A., Arant B.S.Jr., Copp H.L., Elder J.S., Hudson R.G. et al. Pediatric vesicoureteral reflux guidelines panel summary report: Clinical practice guidelines for screening siblings of children with vesicoureteral reflux and neonates/infants with prenatal hydronephrosis. J. Urol. 2010; 184(3): 1145-51.
7. Hannula A., Venhola M., Renko M., Pokka T., Huttunen N.P., Uhari M. Vesicoureteral reflux in children with suspected and proven urinary tract infection. Pediatr. Nephrol. 2010; 25(8): 1463-9.
8. Menezes M., Puri P. Familial vesicoureteral reflux-is screening beneficial? J. Urol. 2009; 182(4, Suppl): 1673-7.
9. Alsaywid B.S., Saleh H., Deshpande A., Howman-Giles R., Smith G.H. High grade primary vesicoureteral reflux in boys: long-term results of a prospective cohort study. J. Urol. 2010; 184(4, Suppl): 1598-603.
10. Noe H.N. The long-term results of prospective sibling reflux screening. J. Urol. 1992; 148(5, Pt 2): 1739-42.
11. Colen J., Docimo S.G., Stanitski K., Sweeney D.D., Wise B., Brandt P., Wu H.Y. Dysfunctional elimination syndrome is a negative predictor for vesicoureteral reflux. J. Pediatr. Urol. 2006; 2(4): 312-5.
12. Dias C.S., Silva J.M., Diniz J.S., Lima E.M., Marciano R.C., Lana L.G. et al. Risk factors for recurrent urinary tract infections in a cohort of patients with primary vesicoureteral reflux. Pediatr. Infect. Dis. J. 2010; 29(2): 139-44.
13. Craig J.C., Simpson J.M., Williams G.J., Lowe A., Reynolds G.J., Mc-Taggart S.J. et al. Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Children with Vesicoureteric Reflux and Normal Renal Tracts (PRIVENT) Investigators. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. N. Engl. J. Med. 2009; 361(18): 1748-59.
14. Williams G.J., Wei L., Lee A., Craig J.C. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2006 Jul 19;(3):CD001534.
15. Wheeler D.M., Vimalachandra D., Hodson E.M., Roy L.P., Smith G.H., Craig J.C. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; (3): CD001532.
16. Blumenthal I. Vesicoureteric reflux and urinary tract infection in children. Postgrad. Med. J. 2006; 82(963): 31-5.
17. Duckett J.W., Walker R.D., Weiss R. Surgical results: International Reflux Study in Children-United States branch. J. Urol. 1992; 148(5, Pt 2): 1674-5.
18. Hjalmas K., Lohr G., Tamminen-Mobius T., Seppanen J., Olbing H., Wikstrom S. Surgical results in the International Reflux Study in Children (Europe). J. Urol. 1992; 148(5, Pt 2): 1657-61.
19. Okamura K., Ono Y., Yamada Y., Kato T., Tsuji Y., Ohshima S., Miyake K. Endoscopic trigonoplasty for primary vesico-ureteric reflux. Br. J. Urol. 1995; 75(3): 390-4.
20. Gill I.S., Ponsky L.E., Desai M., Kay R., Ross J.H. Laparoscopic cross-trigonal Cohen ureteroneocystostomy: novel technique. J. Urol. 2001; 166(5): 1811-4.
21. Yeung C.K., Sihoe J.D., Borzi P.A. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflation: a novel technique. J. Endourol. 2005; 19(3): 295-9.
22. Kutikov A., Guzzo T.J., Canter D.J., Casale P. Initial experience with laparoscopic transvesical ureteral reimplantation at the Children's Hospital of Philadelphia. J. Urol. 2006; 176(5): 2222-5; discussion: 2225-6.
23. Canon S.J., Jayanthi V.R., Patel A.S. Vesicoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation: a minimally invasive option for repair of vesicoureteral reflux. J. Urol. 2007; 178(1): 26-73; discussion: 273.
24. Jayanthi V., Patel A. Vesicoscopic ureteral reimplantation: a minimally invasive technique for the definitive repair of vesicoureteral reflux. Adv. Urol. 2008:@ 973616. doi: 10.1155/2008/973616.
25. Badawy H., Eid A., Hassouna M., Elkarim A.A., Elsalmy S. Pneumovesi-coscopic diverticulectomy in children and adolescents: is open surgery still indcated? J. Pediatr. Urol. 2008; 4(2): 146 -9.
26. Valla J.S., Steyaert H., Griffin S.J., Lauron J., Fragoso A.C., Arnaud P., Leculee R. Transvesicoscopic Cohen ureteric reimplantation for vesicoureteral reflux in children: a single-centre 5-year experience. J. Pediatr. Urol. 2009; 5(6): 466-71.
27. Marte A., Sabatino M.D., Borrelli M., Del Balzo B., Nino F., Prezioso M., Parmeggiani P. Pneumovesicoscopic treatment of congenital bladder diverticula in children: our experience. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2010; 20(1): 87-90.
28. Chrzan R., Klijn A.J., Dik P., de Jong T.P. U2B-dry: preliminary results of a new vesicoscopic technique for bladder neck repair in children. J. Laparoendosc. Adv. Surg . Tech. A. 2010; 20(3): 293-6.
29. Chrzan R., Dik P., Klijn A.J., Kuijper C.F., van den Heijkant M.M., de Jong T.P. Vesicoscopic bladder neck procedure in children: what we have learned from the first series. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2013; 23(9): 803-7.
30. Hong C.H., Kim J.H., Jung .H.J, Im Y.J., Han S.W. Single-surgeon experience with transvesicoscopic ureteral reimplantation in children with vesicoureteral reflux. Urology. 2011; 77(6): 1465-9.
31. Chung M.S., Han S.W., Jung H.J., Im Y.J., Han H.H., Na J.C., Hong C.H. Transvesicoscopic ureteral reimplantation in children with bilateral vesi-coureteral reflux: surgical technique and results. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2012; 22(3): 295-300.
32. Emir H., Mammadov E., Elicevik M., Buyukunal C., Soylet Y. Transvesi-coscopic cross-trigonal ureteroneocystostomy in children: a single-center experience. J. Pediatr. Urol. 2012; 8(1): 83-6.
33. Roslan M., Markuszewski M.M., Kl^cz J., Krajka K. Laparoendoscopic single-site transvesicalureteroneocystostomy for vesicoureteral reflux in an adult: a one-year follow-up. Urology. 2012; 80(3): 719-23.
34. Shmyrov O.S., Vrublevskiy S.G., Vrublevskaya E.N., Vrublevskiy A.S.Endosurgical interventions for correction of pathological vesicoureteral segment inchildren. Detskaya khir.2014; 18(4): 25-8. (in Russian)
35. Schober M.S., Jayanthi V.R. Vesicoscopic ureteral reimplant: is there a role in the age of robotics? Urol. Clin. North. Am. 2015; 42(1): 53-9.
36. Soh S., Kobori Y., Shin T., Suzuki K., Iwahata T., Sadaoka Y. et al. Trans-vesicoscopic ureteral reimplantation:Politano-Leadbetter versus Cohen technique. Int. J. Urol. 2015; 22(4): 394-9.
37. Kim S.W., Lim N.L., Lee Y.S., Han S.W., Im Y.J. Laparoscopic intravesi-cal detrusorrhaphy with ureteral plication for megaureter: a novel technique. Urology. 2015; 86(1): 187-91.
38. Liu X., Liu J.H., Zhang D.Y., Hua Y., Lin T., Wei G.H., He D.W. Retrospective study to determine the short-term outcomes of a modified pneu-movesical Glenn-Anderson procedure for treating primary obstructing megaureter. J. Pediatr. Urol. 2015; 11(5): 266.e1-6.
39. Choi H., Park J.Y., Bae J.H. Initial experiences of laparoscopic intra-vesicaldetrusorraphy using the Politano-Leadbetter technique. J. Pediatr. Urol. 2016 ; 12(2): 110.e1-7.
40. Naitoh Y., Oishi M., Kobayashi K., Yamada Y., Nakamura T., Johnin K. et al. Transvesical laparoscopic surgery for double renal pelvis and ureter with or without ureterocele. Int. J. Urol. 2016; 23(4): 332-6.
41. Marte A., Cavaiuolo S., Esposito M., Pintozzi L. Vesicoscopic treatment of symptomatic congenital bladder diverticula in children: a 7-year experience. Eur. J. Pediatr. Surg. 2016; 26(3): 240-4.
42. Ansari M.S., Yadav P., Arora S., Singh P., Sekhon V. Bilateral trans-vesicoscopic cross-trigonal ureteric reimplantation in children: surgical subtleties and a prospective summary. Urology. 2017; 101: 67-72. pii: S0090-4295(16)30907-4.
Поступила 11 марта 2017 Принята в печать 20 марта 2017
