CC BY
162
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N10.
Текущий раздел: Обзоры
Органосохраняющие оперативные вмешательства при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. Современное состояние проблемы.
Павлов А.Ю.1, Мифтяхетдинова О.В.1, Маслов С.А.2, Симонян Г.В.2, ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» 1, ФГУ НИИ « УрологииРосмедтехнологий» 2, г. Москва
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v10/papers/pavl1_v10.htm Статья опубликована 30 сентября 2010 года
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421000015\0034
Контактная информация:
Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»
• Мифтяхетдинова Ольга Вазиховна - тел. +7 (495) 333-92-50, sabirzianova@pedurol.ru
• Павлов Андрей Юрьевич, pavlovdetur@mail.ru
Рабочий адрес: 105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51, ФГУ НИИ «УрологииРосмедтехнологий»
• Маслов Сергей Александрович, м.тел. +7(925) 888-82-00
• Симонян Геворг Воружанович, м.тел. +7 (926)103-71-93
Резюме
В работе проведен анализ современных литературных данных работ посвященных диагностике и лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Описаны известные методы консервативного и оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса и дан сравнительный анализ их результатов. Оценены перспективы развития эндоскопических технологий лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дети.
Operative treatment of vesicoureteral reflux in children: modern state of the question. Pavlov A.Y., Miphtyakhetdinova O.V. , Maslov S.A., Simonyan G.V.
(Federal State Establishment “Russian Scientific Center of Roentgenoradiology оf Rosmedtechnology Department”, Federal State Establishment “Scientific institute of Urology”, Moscow) Summary
In this study we assese modem data about vesicoureteral reflux (its treatment and diagnostic technologies) in children. We describe all known metods of conservative and operative treatment and compare its effectiveness. The prospects of endoscopic correction of VUR in children are evaluated.
Keywords: vesicoureteral reflux, children.
Оглавление:
1. Эпидимиология
2. Международное исследование рефлюкса.
3. Современные методы лечения
3.1.Консервативное лечение
3.2. Хирургическое лечение
3.3. Эндоскопическое лечение Список литературы
Многое нам известно о пузырно-мочеточниковом рефлюксе,
но еще большее предстоит узнать.
L.R. King (2003)
1. Эпидемиология
В последнее время в России отмечен рост детской и подростковой инвалидизации вследствие развития нефроурологических заболеваний [3]. Так, распространенность болезней органов мочеполовой сферы, обусловивших возникновение инвалидности, в 1996 году была 48,7 на 100000, в 1997 году достигла 58,8 на 100000 детей в возрасте от 0 до 14 лет [1,2] Проведенными исследованиями показано, что в структуре причин детской инвалидности патология мочеполовой системы в 1997 году по России достигла 3,52% от всей детской инвалидности, что соответствовало 14% от всех соматических заболеваний, приведших к инвалидности [6]. Установлено, что болезни мочеполовой системы занимали
третье рейтинговое место среди всей соматической патологии детей-инвалидов, следуя за болезнями органов дыхания и эндокринной системы [20].
Наряду с этим, О.В. Шарапова (2006) также докладывает о постоянном росте числа детей-инвалидов в Российской Федерации. В число ведущих причин формирования инвалидизации входят врожденные аномалии развития, доля которых составляет 18% [27].
Пороки развития органов мочевой системы по частоте прочно занимают ведущее место среди всех эмбрио- и фетопатий, составляя среди них более 40%. Многие из них представляют непосредственную угрозу для жизни больного [5,7].
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является одной из распространенных аномалий развития мочевыводящих путей у детей [4]. В основе развития большинства нефроурологических заболеваний лежат состояния связанные с нарушением уродинамики.
Несмотря на накопленный опыт, самой дискуссионной проблемой, касаемой ПМР, остается лечебная тактика при нем [8,9,10,11]. Даже в рамках принятых клинических рекомендаций по лечению ПМР [70,71] существует много открытых вопросов.
Первоочередными задачами в лечении ПМР являются профилактика симптоматического пиелонефрита или других осложнений рефлюкса, все из которых могут приводить к нефросклерозу и развитию почечной недостаточности [73,88,35,121,61].
Перейти в оглавление статьи >>>
2. Международное исследование рефлюкса. International Reflux Study - IRS
Длительное время, несмотря на имеющееся множество информации о ПМР, не существовало единой концепции лечения этого заболевания, что было связано с отсутствием доказательной базы, иными словами - проспективных рандомизированных исследований по лечению ПМР. Необходимость унификации лечебной стратегии привела к созданию исследовательских групп по изучению сравнительной эффективности хирургического и терапевтического видов лечения ПМР. Так в 1981г. возникла Бирмингемская группа по изучению ПМР [44], [43]. Исследование включило 161 ребенка с последующим наблюдением до 5 летнего срока. Результатами исследования были подведение промежуточных выводов спустя 2 года (161 ребенок) и спустя 5 лет (104 ребенка). ПМР был ликвидирован у 98% детей в хирургической группе и более чем у 50% детей в консервативной группе рефлюкс продолжал персистировать спустя 5 лет. Однако
не было отмечено значительной разницы между группами во встречаемости инфекции ОМС, в показателях экскреторной функции почек, в развитии почек, прогрессировании имеющегося нефросклероза и развитии новых рубцов. Прогрессирование нефросклероза отмечено в обеих группах, но наиболее часто впервые 2 года от начала лечения. Кроме того, новые очаги нефросклероза также развивались впервые 2 года наблюдения. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что ни один вид лечения не способен предотвратить травму почек.
Позднее возник международный комитет по изучению ПМР (International Reflux Study Committee - IRSC) и профильное двойное исследование в Европе и Северной Америке, включившее 522 ребенка младше 11 лет с III/IV степенью рефлюкса, 2 группам которых, было проведено проспективное рандомизированное лечение путем хирургической коррекции ПМР или профилактической медикаментозной терапии [61,121].
Рациональность, усматриваемая в профилактической терапии ПМР, основывается на особенности рефлюкса спонтанно исчезать с течением времени. Логичное объяснение этому дает теория «матурации», выдвинутая Hutch (1961)[75]. Антибактериальная терапия в этом случае направлена на профилактику мочевой инфекции до момента регрессии ПМР.
Целью IRS явилась критичная оценка развития изменений в почке при воздействии ПМР в группах с консервативным и хирургическим лечением. Встречаемость ИМП была одинаковой в обеих группах: 38% детей страдали мочевой инфекцией в группе с медикаментозной терапией и у 39% пациентов в группе хирургического лечения выявлялась бактериурия. Несмотря на это, частота возникновения пиелонефрита была достоверно ниже в группе хирургического лечения по сравнению с группой медикаментозной профилактики (10% и 21% с коэффициентом достоверности р<0,001). По результатам исследования не было выявлено разницы в частоте развития новых рубцов на почках между обеими группами. Если вновь возникшее рубцевание почечной паренхимы в хирургической группе было отмечено у детей в скорее после оперативного лечения, то в группе детей с медикаментозной профилактикой возникновение новых рубцов было ассоциировано лишь с наличием стойкой персистирующей мочевой инфекции [61,121]. В этом контексте интересно исследование [137]. Авторы ретроспективно оценили эффективность хирургического лечения ПМР у 60 детей с рецидивирующей мочевой инфекцией [136]. Исследователи заключают, что новые почечные рубцы развились у половины детей с острым пиелонефритом, у всех из которых была диагностирована рецидивирующая мочевая инфекция.
Majd и соавт. (1985) [101] докладывают об обследовании 94 детей,
госпитализированных по поводу инфекции ОМС. Сканирование почек выявило рубцы у 66% детей, но ПМР был выявлен всего у 37% из них. В тоже время у 19% детей без почечных рубцов был выявлен рефлюкс, что, по их мнению, свидетельствует о необязательном наличии ПМР для развития пиелонефритических рубцов [101].
Поэтому, по мнению Heidenreich (2004)[72], рецидивирующая мочевая инфекция является фактором риска развития рубцевания почек у больных с индивидуальной предрасположенностью даже при хирургической реимплантации мочеточника.
Современными проспективными исследованиями ПМР, сочетающегося с мочевой инфекцией, была установлена ценность ДТПА-нефросцинтиграфии для выявления новых рубцов в паренхиме почек; поэтому у всех детей с ПМР без доказательства нового рубцевания почек возможно проведение сменяющейся антибактериальной терапии [113,73].
На основании исследований IRS дети могут безопасно лечиться консервативно без риска развития новых рубцов или истончения паренхимы. Вероятность спонтанного исчезновения ПМР велика и составляет 81% у детей с I и II степенями и 48% при III степени. Даже при наличии ПМР IV степени у детей до 1 года показано терапевтическое лечение с возможной конверсией в хирургическое при сохранении рефлюкса после этого срока. Оперативное лечение предпочтительно в тех случаях, когда имеется ПМР IV или V степени у детей старше 2-3 лет, поскольку вероятность регрессии рефлюкса составляет не более 8% за год [61,121,122].
На исследованиях IRS созданы рекомендации Европейской Ассоциации урологов по лечению ПМР. Выбор метода лечения ПМР основывается не только на степени ПМР, но и на основании наличия почечных рубцов, клиническом течении, функции ипсилатеральной почки, билатеральности поражения, емкости мочевого пузыря его функции, ассоциации ПМР с аномалиями органов мочевой системы, а также согласия и предпочтения родителей [121,50,131,132,70].
Рекомендации Европейской Ассоциации урологов (2006) по лечению ПМР представлены в таблице 1.
Таблица 1. Рекомендации Европейской Ассоциации урологов по лечению ПМР (2006)
Возраст пациента Степень ПМР/ пол Способ лечения
< 1 года Консервативно
1 - 5 лет I - III степень Консервативно
IV - V степень Хирургическая коррекция
> 5 лет Мальчики Показания к хирургической коррекции редки
Девочки Хирургическая коррекция
Перейти в оглавление статьи >>>
3. Современные методы лечения
3.1. Консервативное лечение
В педиатрической практике существует достаточное количество состояний, требующих длительной антибактериальной профилактики. Рецидивирующая мочевая инфекция в или без сочетания с ПМР - это наиболее частая причина антибактериальной терапии в сегодняшней педиатрии [80,40].
Данный вид лечения базируется на мнении, что первичный ПМР без мочевой инфекции не приводит к новым рубцам на почке и со временем спонтанно исчезает. Schwab (2002) продемонстрировал, что первичный ПМР I - III степени регрессируется в среднем на 13% ежегодно в течение 5-летнего наблюдения и на 3,5% ежегодно в течение последующего наблюдения, а IV и V степени регрессируют в среднем на 5% ежегодно. При этом двусторонний рефлюкс исчезает намного медленнее, особенно у девочек [116]. Поэтому у этой группы больных, антибактериальная профилактика может занимать несколько лет во избежание неблагоприятного исхода [121]. Продолжительная профилактика с использованием малых доз триметоприма-сульфаметоксазола, нитрофурантоина, триметоприма или у грудных детей амоксициллина и цефаклора однократно в день является наиболее принятой у детей с ПМР [69,79]. Тем не менее, лишь редкие работы проведены по всем правилам [133]. Последнее исследование заключило, что в течение года после эпизода острого пиелонефрита наличие ПМР I - III степени не приводит к увеличению частоты рецидивирующей инфекции ОМС [64]. Более того, работа Garin (2006) [64] не поддерживает значение антибактериальной терапии в профилактике рецидивирующей инфекции ОМС или развития рубцов на почке. Тем не менее, до появления новых доказательных рекомендаций по ведению детей с ПМР, ассоциированного с инфекцией ОМС, будет оставаться широко принятое значение антибактериальной профилактики в случаях, включающих младенцев и детей с высоким риском рецидивного пиелонефрита, с риском рубцевания паренхимы почек, с инфекцией ОМС, проводящей к уролитиазу, с рецидивной инфекцией на фоне дисфункции мочевого пузыря [40].
Таким образом, длительная антибактериальная профилактика не предотвращает в полной мере инфекцию ОМС и рубцевание почек. Более того, окончательно не ясно что более эффективно - длительная профилактика или терапия при каждом эпизоде инфекции ОМС, если он рецидивирует. Ясно одно, пока не будет отчетливых клинических
рекомендаций, длительная антибактериальная профилактика ПМР будет применяться практике, основываясь на текущие данные [80].
Окончательного единения между урологами не существует и по вопросу целесообразности профилактического иссечения крайней плоти для профилактики инфекции ОМС у мальчиков [115]. Так Wiswell (1992)[134] указал, что рутинное обрезание снижает риск инфекции ОМС у мальчиков на 90% [134]. Позже, разные педиатрические общества рекомендовали циркумцизио в определенных случаях рецидивного баланита, рубцового фимоза и существующей инфекции ОМС (Canadian Paediatric Society. Neonatal circumcision revisited. Fetus and newborn committee, Canadian Paediatric Society, 1996[49]; American Academy of Pediatrics. Circumcision policy statement, (1999) [31]).
Перейти в оглавление статьи >>>
3.2 Хирургическое лечение
Наверное, нет более горячо обсуждаемой темы среди уронефрологических, чем хирургическое лечение ПМР [111]. На основании обобщения текущих знаний и клинических рекомендаций, накопленных за период с 1965 по 1995гг. и включающих 168 источников, современные показания для хирургической коррекции ПМР определяются наличием или отсутствием нефросклероза, имеющегося на момент принятия решения или возникшиего за время последующего наблюдения [60,110]. Heidenreich (2004)[72] представил суммарные показания к хирургическому лечению ПМР следующим образом (таблица 2).
Таблица 2. Показания к хирургическому лечения ПМР.
Наличие рубцов почечной паренхимы Отсутствие рубцов почечной паренхимы
Показания / предпочтительные варианты
V степень, одно- или двусторонний, возраст 6 - 10 лет III / IV степень, двусторонний, 6 - 10 лет
V степень, двусторонний, возраст 1 - 5 лет V степень, одно- или двусторонний, возраст > 1 года
III / IV степень, двусторонний, 6 - 10 лет Персистирующий ПМР III - IV степени, одно- или двусторонний, возраст > 1 года
Персистирующий ПМР III - IV степени, одно- или двусторонний, возраст > 1 года
Приемлемая альтернатива антибактериальной профилактике
V степень, односторонний, возраст 1 - 5 лет III - IV степень, двусторонний, 1 - 5 лет
V степень, одно- или двусторонний, возраст < 1 года
Из таблицы следует, что наличие двустороннего ПМР является отягчающим
обстоятельством и требует проведения хирургических мероприятий в ситуациях, когда односторонний ПМР может лечиться терапевтически.
Cheng и Yu (1997) [56] в своих исследованиях продемонстрировали, что ранняя коррекция ПМР, еще до инфекции ОМС, имеет лучший прогноз, чем коррекция при возникновении поражения паренхимы [136,137]. Частота развития новых рубцов была достоверно ниже в первой группе по сравнению со второй (22 и 90%, р< 0,001). Подобным образом, Smellie и др. (2001)[123] доказали, что хирургическая коррекция не имеет преимуществ перед медикаментозной профилактикой у детей с нефропатией при наличии уже развившегося нефросклероза [121].
Общеизвестно, что хирургическая коррекция первичного ПМР эффективна в 9598% в руках опытного хирурга [72]. Наибольшие противоречия возникают при обсуждении показаний и результатов различных способов хирургического лечения, что связано с разными целями, которые преследуют авторы. В тех случаях, когда целью лечения является устранение ПМР, рекомендована хирургия. В случаях, когда цель преследует профилактику инфекции ОМС и рубцевания почек показано консервативные мероприятия [112].
Действительно, рандомизированными исследованиями IRS в Европе и Северной Америке было проведено сравнение эффективности хирургического лечения с антибактериальной монотерапией [44,106,130]. Эти исследования не выявили дополнительных преимуществ хирургического лечения, кроме уменьшения риска развития фебрильной инфекции ОМС.
В последние десятилетия применяются различные хирургические методы коррекции ПМР у детей. Множество интра- и экстравезикальных методов уретероцистоанастомоза используется в повседневной практике [12,24,25,26]. Наиболее распространенны операции Lich - Gregoir, Politano-Leatbetter, Cohen и ставшая популярной в последнее время операция Vesico-psoas hitch [72]. Используя идеи удлинения внутрипузырного отдела мочеточника с созданием подслизистого тоннеля, все хирургические методы коррекции ПМР у детей зарекомендовали себя достаточно эффективными с низким риском осложнений. Кроме того, минимально инвазивная эндоскопическая инъекция объемообразующих субстанций является эффективной и демонстрирует сравнимые с хирургическими отдаленные результаты.
Выбор способа хирургической коррекции ПМР основывается на билатеральности рефлюкса, степени дилатации мочеточника, анатомии устья и предпочтения хирурга [79,80]. На сегодняшний день существует более 80 видов уретероцистоанастомозов, особенности оперативной техники основных из них общеизвестны. Однако поскольку выбор метода уретероцистоанастомоза остается главной задачей, освещения стоят основные преимущества и недостатки, сопутствующие различным методам. Наиболее распространенным методом экстравезикального уретероцистоанастомоза является операция Lich - Gregoir (1964). Эффективность данной операции через 1 год варьирует от 92,5 - 98%, что зависит от ситуаций, при которых она выполняется [99,74,96,98,129,73]. Наиболее свойственные этому методу осложнения: обструкция мочеточника и острая задержка мочи. Обструкция мочеточника встречается у 2 - 4% детей, как результат деваскуляризации нижней трети мочеточника в процессе выделения [99,73,74,96,98,129]. Острая задержка мочи встречается только при одномоментной двусторонней операции и встречается у 8 - 15% детей в результате травматизации неврального автономного тазового сплетения [38]. Кроме того, Barrieras и др. (1999)[38] сообщают, что пациенты с III и IV степенью рефлюкса, дети младше 3 лет и мальчики достоверно имеют больший риск задержки мочи в соотношении 24,6%, 35,6% и 20,3% для вышеназванных групп (Barrieras D. et al., 1999[38]). К нежелательным особенностям операции Lich-Gregoir относится необходимость в выполнение дооперационной цистоскопии для оценки анатомии устьев мочеточников и отсутствие возможности моделирования мочеточника при выраженном ПМР. В работе Barrieras и др. (1999)[38] среднее время до удаления уретрального катетера составило 7,4 суток, средняя продолжительность билатеральной операции Lich-Gregoir составила 115 мин. (90 - 140), а средний койко-день при этом 11 (7
- 18). Преимуществами операции Lich-Gregoir являются простая хирургическая техника, отсутствие необходимости шинирования мочеточника, отсутствие послеоперационного спазма мочевого пузыря, легкость при последующих катетеризациях мочеточника, короткий койко-день [72,100]. Следует отметить, что авторы, понимая все достоинства
операции Lich-Gregoir, не рекомендуют ее выполнение при двустороннем ПМР [100,72].
Операция Politano-Leatbetter (1958)[73] является наиболее распространенной, в том числе в России и представляет собой вариант комбинированной интра- и экстравезикальной техники. По последним данным отдаленные результаты лечения показали 93 - 96% эффективность и 5 - 10% осложнений [59,124,120,73].
Персистирующий ПМР является часто возникающим послеоперационным осложнением и встречается у 4 - 5,6% детей, преимущественно с выраженным ПМР. Образование послеоперационной стриктуры анастомоза выявляется в 1% случаев, наиболее часто в
первые годы после операции. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде у 7% детей развивается обструкция мочеточника, связанная с воспалительным отеком тканей. У
0,5% пациентов встречается довольно редкое осложнение - травма толстой кишки, связанная, по мнению Heidenreich (2004)[72], с внутрипузырным уретеролизом и адгезивными свойствами брюшины. Большим недостатком уретероцистоанастомоза Politano-Leatbetter являются тяжелые послеоперационные спазмы мочевого пузыря, которые трудно поддаются лечению [73]. Достоинствами операции Politano-
Leatbetter являются создание неоостиума в анатомически адекватной зоне мочепузырного треугольника, что способствует дальнейшим при необходимости эндоурологическим манипуляциям на мочеточнике, возможность одномоментной коррекции двустороннего ПМР, включая его выраженные степени. Heidenreich и др. (2004)[72] рекомендуют
операцию Politano-Leatbetter как наилучший способ билатерального уретероцистоанастомоза, что, по их мнению, связано с сокращением операционного времени, продолжительности госпитализации и расхода анестезиологических препаратов [72]. Отличающейся от вышеназванных, является операция Psoas-hitch,
которая долгое время применялась при травмах нижней трети мочеточника или неудачных уретероцистоанастомозах, сопровождающих недостатком протяженности мочеточника [65,111]. В настоящее время операция Psoas-hitch вызывает интерес в качестве вмешательства при рефлюксирующем мегауретере [62,73]. Особенности хирургической техники Psoas-hitch подробно описаны в литературе и хорошо знакомы оперирующим хирургам. Положительный результат операции наблюдается 97% [111,73]. Метод особенно эффективен при высоких степенях ПМР в связи с необходимостью его моделирования при реимплантации. Heidenreich A. и соавт. (2004)[72] находят способ особенно ценным при удвоении мочеточников и необходимости пересадки обоих [72]. Уровень осложнений достаточно мал: персистирующий ПМР встречается в 0,5%, стриктура пузырно-мочеточникового сегмента в 0,5 - 1%. Специфичным осложнением этой операции является встречающаяся травма ветвей бедренно-полового нерва с развитием парестезий [111,73].
Достоинствами операции Psoas-hitch являются: возможность коррекции ПМР при выраженных формах мегауретера, при удвоенных мочеточников, при повторных уретероцистоанастомозах. По сравнению с операцией Politano-Leatbetter травматизация толстой кишки маловероятна. В связи с широкой ревизией забрюшинного пространства. Недостатком метода является необходимость в длительном послеоперационном дренировании мочеточника и мочевого пузыря, что значительно удлиняет сроки лечения.
Сравнить эффективность трех вышеназванных операций между собой, а также с эндоскопической коррекцией при различных степенях ПМР удалось НетёгеюЬ и соавт. (2004)[72]. Результаты их работы представлены в таблице 3.
Таблица 3. Сравнение эффективности различных операций при ПМР.
Лечение ПМР I / II степени ПМР III / IV степени ПМР V степени
Lich-Gregoir 96 - 98 % 80% <50%
Politano-Leatbetter 99% 95% 80%
Psoas-hitch 99% 98 - 99% 90%
Эндоскопическое 76 - 92% 50 - 60% -
В последнее время в литературе появились работы о применении экстравезикальной методики уретероцистоанастомоза, отличной от операции Lich-Gregoir [15,17]. Павлов и соавт. (2002)[15] сообщает о 100% эффективности применения экстравезикального анастомоза в модификации клиники у детей с ПМР. Помимо всех перечисленных преимуществ экстравезикальной техники эта методика имеет ряд дополнительных достоинств, к которым относятся: создание неоостиума, легко
доступного для последующих эндоскопических манипуляций на ипсилатеральной почке, при их необходимости; возможность формирования подслизистого тоннеля на любом участке мочевого пузыря; возможность моделирования мочеточника при его дилатации [16]. Важно отметить, что экстравезикальный уретероцистоанастомоз в модификации автора с успехом применяется для одномоментной коррекции двустороннего ПМР, а также при полном удвоении верхних мочевых путей [18].
Перейти в оглавление статьи >>>
3.3 Эндоскопическое лечение
В 60-х годах состоялось новаторское применение тефлона в отоларингологии [36,67]. В 1974г. тефлон был внедрен в урологическую практику, когда Politano выполнил парауретральную инъекцию пасты женщине по поводу недержания мочи. Впервые о малоинвазивном эндоскопическом способе коррекции ПМР заявил Matouschek. В 1981г. он выполнил инсуфляцию тефлоновой пасты ребенку 8 лет в область устья рефлюксирующего мочеточника. В 1984г. Puri и O'Donnel [109] экспериментальными исследованиями, инсуффлируя тефлон в устья рефлюксирующих мочеточников лабораторных животных, обосновали механизм эндоскопического устранения ПМР. Это послужило мощным толчком для последующего развития эндоскопических технологий в лечении ПМР как в Европе, так и в Северной Америке.
,,Эндоскопическая коррекция ПМР очень привлекательна для родителей, потому что для избавления ребенка от рефлюкса требуется не более 15 минут в амбулаторных
11
условиях без риска существенных осложнений, пишет в своей работе Heidenreich (2004)[72].Предположительный механизм эндоскопической коррекции рефлюкса
заключается в фиксации мочеточника к мышцам треугольника, улучшении поддержки пузырно-мочеточникового сегмента объемообразующей субстанцией и уменьшении калибра устья мочеточника, образовавшимся валиком.
Эндоскопическое лечение ПМР представляет собой инъекцию объемообразующего материала стенку мочевого пузыря до смыкания устья и удлинения внутрипузырного отдела мочеточника, предотвращающих рефлюкс. Техника эндоскопической инъекции предельно проста и подробно описана в монографиях. Основные же ее моменты сводятся к вколу иглы под контролем зрения в подслизистую мочевого пузыря на 2 - 3 мм под устье мочеточника на 6 часах условного циферблата. Игла внедряется в собственную пластинку подслизистой части мочеточника и проводится инъекция.
На сегодняшний день кополимер декстраномера гиалуроновой кислоты (Deflux®), политетрафлуороэтилен (тефлон, политеф, PTFE, Urethrin®), полидиметилсиоксан (Macroplastique®) и коллаген (Contigen®, Zyplast®) являются наиболее распространенными препаратами для коррекции ПМР [14,94,51,58]. Наиболее полная классификация инъецируемых материалов приведена в таблице 4.
Таблица 4. Классификация объемообразующих веществ.
Ауто- и аллогенные субстанции Ксеногенные и синтетические субстанции
Плазменный сгусток Тефлон
Жир Силикон
Хондроциты Декстраномер/ гиалуроновая кислота
Клетки детрузора Полидиметилсилоксан
Коллаген человека Полиакриамидный гель
Фибробласты Дам + (трехмерный полимер с ионами серебра)
Гидроксиапатит кальция
Биостекловолокно
Полинивинилспиртовая пена
Гидроксиэтилметакрилат
Бычий кожный коллаген
Дюрасферы (БигаврЬеге В)
Каждый из названных препаратов имеет свои преимущества и недостатки. Однако после 1 инъекции большинство из них эффективно в 70 - 80% случаев, после 2 инъекций эффективность повышается на 11 - 13%. Последующие инъекции не приносят столь положительных результатов. Однако интерпретации послеоперационных результатов у многих авторов различны, что связано с тем, что критерии положительного исхода в большинстве случаев разные. Как известно из последних работ, эффективность
эндоскопической инъекции зависит от степени ПМР. Ретроспективный успех при I и II степени ПМР составляет 76 - 92%, при III и IV степени - 50 - 70%. Поскольку результаты лечения основываются на контрольном обследовании через 6 месяцев, интересными становятся отдаленные результаты. Следуя этому, Lackgren и соавт. (2001)[94] проведя наблюдение, пришли к выводу, что 5-летняя эффективность коррекции ПМР с использованием Deflux® составляет 68% детей. За критерий эффективности авторы принимали отсутствие рефлюкса и его уменьшение до I степени [94]. В последних исследованиях Puri и соавт. (2003) [107] провели успешную коррекцию ПМР у 86% детей после 1-ой инъекции и у 13% оставшихся после 2-ой попытки. Общая эффективность составила 99%, что делает Deflux® наиболее многообещающим препаратом [112].
Вместе с тем, другие сравнительные исследования проведены Chertin (2002)[56], в которых наибольшей эффективностью среди различных материалов в отдаленные периоды обладает политетрафлуороэтилен (тефлон) [56].
Причины неудач при эндоскопической коррекции ПМР практически всегда обнаруживаются при контрольном обследовании пациента. Связаны они в основном с дислокацией подслизистого валика или потерей его объема [51,58,138]. По мнению Lavelle (2005)[97] наличие валика - это единственно значимый критерий положительного результата инъекции с частотой совпадения до 87% (р<0,004) [97].
Наибольшие достоинства эндоскопического лечения ПМР, подчеркиваемые всеми без исключения хирургами, заключаются в том, что эндоскопическая коррекция является амбулаторной манипуляцией без риска интра- и послеоперационных осложнений [72]. Другие достоинства связаны с высоким успехом коррекции ПМР при его невысоких степенях, что делает эндоскопическое лечение альтернативой длительной антибактериальной профилактике. Это подтверждено исследованием Ogan (2001)[104], проведенным в 91 семье, в которых дети страдали от ПМР в течение более 2-х летнего периода. Если дети страдали ПМР менее 1 года, большинство родителей выбирали антибактериальную профилактику с повторными цистографиями. В той группе родителей, дети которых имели 3 летний анамнез и более, в 60% выбирался эндоскопический способ коррекции вместо открытой реимплантации [104]. Подобные данные приводит и Capozza (2003). В своем исследовании по лечению ПМР III степени родителям предложены 3 способа коррекции: эндоскопическая, терапевтическая и хирургическая. В результате 80% родителей выбрали эндоскопическое лечение, в то время как антибактериальную терапию предпочли 5%, а открытую операцию - 2%. 13% родителей не смогли предпочесть тот или иной вид лечения [51].
Недостатком эндоскопического лечения является низкий терапевтический эффект при высоких степенях ПМР, несравнимый с открытой хирургией, что ограничивает эндоскопическую коррекцию в широкой практике.
Контралатеральный ПМР de novo по данным Lavelle (2005)[97] после успешной инъекции Deflux® встречается у 12,5% пациентов. После инъекции Macroplastique® контралатеральный ПМР de novo выявляется у 3% пациентов [75].
Довольно большим недостатком является вероятность миграции частиц имплантатов в отдаленные органы, чему посвящено множество исследований [102,128,103,29]. Первый опыт применения антирефлюксных имплантантов настораживал специалистов возможностью развития нежелательных побочных эффектов: возникновения в месте инъекции некроза, малигнизации, миграции частиц субстанции с формированием гранулем в регионарных лимфатических узлах и(или) паренхиматозных органах: легких, головном мозге, печени. Современными экспериментальными и клиническими работами доказана устойчивость, инертность, гипоаллергенность и безопасность используемых в настоящее время биоматериалов. В 1997г. Stenberg и соавт.
125
[125]исследованием с использованием йод "меченного декстраномера,
продемонстрировали достоверное отсутствие миграции частиц Deflux® в отдаленные органы [125]. Вероятно именно по этой причине в 2001г. американская FDA (Food and Drug Administration) одобрила к применению на территории США только Deflux®.
Capozza и соавт. (2003)[51] заявляют, что нейрогенная дисфункция является второй по частоте причиной неудач эндоскопической инъекции при ПМР, после дислокации валика [51]. В этом контексте интересно исследование Lavelle (2005) [97], при котором автор, добившись 80% эффективности инъекции Deflux®, считает, что наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря существенно не влияет на формирование результата операции [97].
Уже сегодня имеются сообщения о применении эндоскопической коррекции персистирующего ПМР после ранее перенесенной неэффективной реимплантации. В работах Capozza и соавт. (2004) [52] получена 67% эффективность эндоскопической инъекции после неэффективного уретероцистоанастомоза.
Тем не менее, несмотря на все преимущества эндоскопической коррекции ПМР клинические рекомендации Американской Ассоциации Урологов (AUA) по-прежнему не рекомендуют эндоскопическое лечение к применению, что связано с отсутствием отдаленных результатов безопасности и эффективности используемых материалов [60].
В результате развития лапароскопии в хирургии, этот метод стал применяться у детей с ПМР [95,84,86,114,117]. Эффективность лапароскопической экстравезикальной
реимлпантации мочеточника при коррекции ПМР сопоставима с другими хирургическими методами (90 - 98%), однако, продолжительность лапароскопического вмешательства, превышающая в 4 - 6 раз время открытой операции, пока не позволяет рекомендовать этот метод как рутинную манипуляцию при ПМР.
Значительный интерес представляют работы по внедрению новых хирургических методов трансвезикальной коррекции ПМР с использованием эндохирургических минископов [105,57,135,116]. Так, Okamura и соавт. (1995)[105] докладывает о своем опыте применения эндоскопической тригонопластики, эффективность, которой составила 70% [105]. Sihoe (2006)[ 118] применили С02-пневмоцистоскопическую реимплантацию Cohen для коррекции одно- и двустороннего ПМР у 20 детей [118].
Также на этапе внедрения находится использование робототехники при оперативной коррекции ПМР, однако работы в этом направлении пока немногочисленны [107,108].
ПМР довольно часто сочетается с полным удвоением почек и мочеточников, однако частота спонтанного исчезновения в этих случаях гораздо ниже, чем в неудвоенных верхних мочевых путях. Однако результаты хирургического лечения с использованием интра- и экстравезикальных методик сопоставимы с таковыми при неудвоенных мочевых путях [111,124,38,73]. До данным литературы экстравезикальная реимплантация удвоенных мочеточников в общем фасциальном футляре эффективно используется при низких степенях ПМР, в то время как при высоких степенях рефлюкса более эффективна комбинированная интра-/экстравезикальная методика [78,38,94]. Заслуживает внимания информация, которую приводит Aboutaleb и соавт. (2003)[28] в своей работе, где он сравнивает результаты применения эндоскопической коррекции ПМР в удвоенные верхние мочевые пути с использованием полидиметилсилоксана и открытую хирургию [28]. Спустя 3 и 15 месяцев эффективность открытого уретероцистоанастомоза составила 95,5 и 97,1% соответственно, а эффективность инъекции полидиметилсилоксана
- 68 и 81,8% соответственно. Поэтому автор не рекомендует эндоскопическую коррекцию при удвоении верхних мочевых путей, особенно при высоких степенях ПМР.
Независимо от вида хирургической техники у 20% детей, подвергшихся оперативному лечению одностороннего ПМР, развивается контралатеральный рефлюкс, который имеет недостаточно изученные на сегодняшний день механизмы [38,58]. Поскольку около 60% этого вида рефлюкса спонтанно исчезает в течение 2-х лет, возможно проведение антибактериальной профилактики. Частота возникновения контралатерального ПМР после операций Коэна и других методик сопоставима, поэтому предположение, что повреждение мочепузырного треугольника является ведущим
фактором в развитии контралатерального рефлюкса, не правомочно [72]. По мнению Diamond (1996) тяжелые степени рефлюкса, как и ПМР при полном удвоении являются значительными факторами риска в развитии контралатерального ПМР, по сравнению с начальными степенями рефлюкса и при отсутствии удвоения (26% и 12%, ретроспективно). В связи с этим, автор рекомендует в тех группах, где имеется повышенный риск развития контралатерального ПМР проводить двустороннее хирургическое лечение.
По зарубежным источникам еще одной немаловажной проблемой в разделе хирургического лечения ПМР является послеоперационное дренирование, включая уретральные катетеры, мочеточниковые шины и паравезикальные дренажные трубки, поскольку дети с вышеназванными дренажными системами требует более выраженного послеоперационного обезболивания и продолжительного срока госпитализации. В большинстве лечебных учреждений уретральные катетеры заменяются цистостомическими дренажами, которые легче переносятся пациентами. Тем не менее, около 40% детей в послеоперационном периоде испытывает выраженные боли, связанные с послеоперационным спазмом мочевого пузыря [62]. Одни хирурги находят выход из этой ситуации, применяя в послеоперационном периоде внутрипузырные инфузии морфина [62], другие - местных анестетиков: маркаина и бупивакаина, третьи -пролонгированной эпидуральной анестезией [47].
Иной способ предотвращения послеоперационного болевого синдрома - это отказ от использования дренажных систем. В этом направлении ведутся активные исследования, и отдаленные результаты по данным некоторых авторов не уступают таковым при дренировании [33,34].
По данным многих проспективных исследований частота инфекции ОМС в послеоперационном периоде колеблется около 35%, что не отличается от группы детей на длительной антибактериальной профилактике [81,106,121,130,126]. Частота же новых рубцов на почке достоверно зависит от степени ПМР и от возраста пациента при манифестации заболевания. После хирургического лечения у 10 - 15% детей образуются новые рубцы на почке, что достоверно не отличается от результатов, полученных при консервативной терапии. Совсем недавно, это было доказано ДНСГ, при которой у 17% детей находящихся на антибактериальной профилактике по поводу рецидивной инфекции ОМС, были обнаружены воспалительные рубцовые изменения почек [126]. Это исследование подтвердило компетентность ДНСГ в катамнестическом обследовании пациентов с ПМР и поддержало гипотезу, что большинство детей, несмотря на новую инфекцию, может лечиться консервативно. Однако, частота рецидивов пиелонефрита
после хирургического лечения составляет не более 7 - 10%, что достоверно ниже, чем у детей получавших консервативную терапию, у которых атаки пиелонефрита наблюдаются в 21 - 23% [130]. Вышеупомянутое, по мнению Smellie (2001)[123], правомочно по отношению не только к выраженному одностороннему ПМР, но и для детей с двусторонним ПМР и нефропатией. Так в его исследовании у 10% детей после хирургического лечения двустороннего ПМР высокой степени отмечалось возникновение новых рубцов и у 4 детей развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Таким образом, анализируя литературные данные, можно сделать следующие выводы. На основании отдаленных результатов, хирургия «лечит» анатомические аномалии пузырно-мочеточникового сегмента, но не предотвращает вероятность возникновения почечной недостаточности. Отдаленные показатели функции почек, даже при тяжелых формах ПМР после хирургического лечения не превышают таковые в группе длительной антибактериальной профилактики. Поэтому, наиболее важным фактором, предопределяющим исход функции почки, является выраженность функциональных изменений в почке на момент начала того или иного вида лечения. ПМР, ассоциированный с дисплазией почки, инфекция органов ОМС и генетические факторы могут оказывать неблагоприятное влияние на функциональный рост почки [37].
Частота артериальной гипертензии, вследствие рубцевания почек с постепенным увеличением уровня ренина в плазме крови, по докладам колеблется от 11 до 40% и увеличивается с возрастом пациента (Beetz R. et al., 1989)[42]. В то время как артериальная гипертензия выявляется у 4,9% пациентов в возрасте от 15 до 25 лет, к 46 -66 годам она уже наблюдается у 41% больных [92]. Поскольку артериальная гипертензия может развиваться у пациентов спустя годы после оперативного лечения ПМР, всем пациентам показан мониторинг артериального давления всю последующую жизнь. Артериальная гипертензия развивается наиболее часто у пациентов с двусторонними почечными рубцами [109].
Важно отметить, что некоторые больные, подвергшиеся оперативному лечению ПМР в детстве, имеют большой риск развития гидронефроза, инфекции ОМС, токсикоза, эклампсии, гипертензии, почечной недостаточности во время последующей беременности [25,46].
Подводя итог вышеизложенному, определенно понятно, что двусторонний ПМР является наиболее распространенной, сложной и потенциально опасной формой рефлюкса, что подтверждается более частым развитием нефросклероза, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии. Однако, анализируя современные
литературные данные, остается ряд нерешенных вопросов: возможно и безопасно ли применение двустороннего экстравезикального уретероцистоанастомоза для коррекции билатерального ПМР, какова эффективность комбинированного открытоэндоскопического метода коррекции двустороннего ПМР, какие факторы влияют на эффективность эндоскопической антирефлюксной инъекции, какова эффективность длительной антибактериальной профилактики, каковы показания к выбору того или иного метода коррекции двустороннего ПМР. Необходимость решения этих вопросов обусловила целесообразность проведения научно-исследовательской работы.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Баранов А. А. Здоровье детей России (состояние и проблемы). // М. - 1999. - с. 273.
2. Баранов А.А., Кондакова О.Б., Журкова Н.В. // Вопросы современной педиатрии. -2004. - №5. - с.9-12.
3. Дементьева Т.Г., Кривенко Е.И., Сарапулова Т. А., Грязнов В.Н. Нефрологическая патология в структуре детской инвалидности. // Материалы 1-го конгресса "Современные методы диагностики и лечения нефрологических заболеваний у детей". - М. - 1998. - с. 23
4. Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, причины рецидивирования пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // Урология. - 1998. - № 6. - с. 16 - 19
5. Ермолин В.Н. Аномалии мочеполовой системы. // Мнотомное руководство по педиатрии. / Хирургия детского возраста под ред. Долецкого С.Я. / М. - Медицина.
- 1964.
6. Зелинская Д.И. Детская инвалидность медико-социальное исследование. //Дисс... д-ра мед. наук. - М. - 1998.
7. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. // М. - 1998. - с.260
8. Лопаткин Н.А.. Симонов В.Я. Электростимуляция в лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. // Международная урология и нефрология (на англ. яз.). - 1971. - №3. - с. 373 - 8.
9. Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Мочепузырно-мочеточниковый рефлюкс и артериальная гипертензия. // Урология и нефрология. - 1986. - №5. - с. 3 - 5.
10. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Гусев Б.С. Классификация пузырно-мочеточникового
рефлюкса. // Урология и нефрология. - 1988. - №4. - с. 3 - 7.
18
11. Лопаткин Н. А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс // М. - 1990.
12. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса. // Очерки по детской урологии под ред. Лопаткина Н.А., Пугачева А.Г. / М. - 1993.
- с.98 - 103.
13. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. Урология. // М. - 2002.
14. Неменова А.А., Чепуров А.К. Эндоскопическая коррекция пузырномочеточникового рефлюкса инъецированием тефлоновой пасты. // Урология и нефрология. - 1993. - №2. - с. 7 - 10.
15. Павлов А.Ю., Поляков Н.В., Москалева Н.Г., Красюк К.В. Экстравезикальный
уретероцистоанастомоз. // Урология. - 2002. - № 2. - с. 40 - 43.
16. Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В. и соавт. Пузырно-мочеточниковый
рефлюкс у детей: лечебная тактика // Лечащий врач. - 2006. - № 7. - с. 16 - 19
17. Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В. и соавт. Лечебная стратегия при
двустороннем ПМР у детей. // Сб. материалов XI конгресса педиатров России. Актуальные преоблемы педиатрии. Москва - 2007. - с. 508 - 509
18. Павлов А.Ю., Маслов С. А., Поляков Н.В., Москалева Н.Г. Уропатогены у детей с
пузырно-мочеточниковым рефлюксом. // Тезисы Всероссийской научно-
практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов». - М. - 2007. - с.92 - 93.
19. Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнов И.Е. Системы цитокинов и гуморальных факторов роста при пузырно-мочеточниковм рефлюксе у детей. // Нефрология и диализ. - 2005. - №4. - с. 435 - 9.
20. Перепелкина Н. Ю., Вялкова А. А. Распространенность инвалидности вследствие заболеваний мочеполовой системы у детей и подростков, проживающих в Оренбургской области. // Нефрология и диализ. - 2002. - №2. - с. 12 - 15
21. Пугачев А.Г., Павлов А.Ю., Алферов С.М., Кузнецоы В.М. Операция Коэна при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // Урология и нефрология. -1989. - №1. - с. 25 - 31.
22. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Дачевский В.А., Чумаков А.М. Патогенез пузырномочеточникового рефлюкса у детей (морфологические изменения почек при рефлюксогенной нефропатии у больных с врожденным и приобретенным пузырномочеточниковым рефлюксом). // Урология и нефрология. - 1995. - №1. - с. 4 - 5.
23. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Дачевский В. А., Чумаков А.М. Морфологические изменения почек при рефлюксогенной нефропатии у больных с врожденным и
приобретенным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. // Урология и нефрология.
- 1995. - №1. - с. 4 - 5.
24. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Серегина Э.С. и соавт. Отдаленные результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // Урология и нефрология. -1995. - №2. - с. 11 - 15.
25. Ческис А.Л., Виноградов В.И. Принципы оперативной коррекции врожденных пороков развития лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегментов у детей. // Урология. - 2000. - №2. - с. 34 - 42.
26. Чумаков П.И. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников. // Урология. - 2004. - №4. - с. 55 - 8.
27. Шарапова О.В. Охрана здоровья школьников в Российской Федерации. // Педиатрия.- 2006.- №3. - с.4-6.
28. Aboutaleb H., Bolduc S., Khoury A.E. et al. Polidimetylsiloxane injection versus open surgery for treatment of vesicoureteral reflux in complete duplex system. // J. Urol. -2003. - Vol. 170. - p. 1563 - 1565
29. Alkan M., Talim B., Ciftci A.O. et al. Histological response to injected gluteraldehyde cross-linked bovine collagen based implant in a rat model. // BMC Urology. - 2006. -Vol. 6 - N3.
30. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. // Pediatrics. -1999. - Vol. 103. - p. 843-52.
31. American Academy of Pediatrics. Circumcision policy statement. // Pediatrics. - 1999. -Vol. 103. - p. 686 - 93
32. Anderson N.G., Wright S., Abbott G.D. et al. Fetal renal pelvic dilatation - poor predictor of familial vesicoureteric reflux. // Pediatr. Nephrol. - 2003. - Vol. 18. - p. 902-905.
33. Anderson P.D., Dewan P.A. Catheter-less Cohen transtrigonal ureteric reimplantation. // Br. J. Urol. - 2002. - Vol. 89. - p. 722 - 725
34. Anderson P.A.M., Rickwood A.M.K. Features of primary vesicoureteric reflux detected by prenatal sonography. // J. Urol. - 1991. - Vol. 67. - p. 267 - 271
35. Arant B.S. Vesicoureteral reflux and evidence-baced management. // J. Pediatr. - 2001. -Vol. 139. - p. 620 - 621
36. Arnold G.E. Allevation of aphonia or dysphonia through intrachordal injection of tephlon paste. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1963. - Vol. 72. - p. 384 - 95.
37. Barrieras D., Lapointe S., Houle H. Is common sheath extravesical reimplantation an effective technique to correct reflux in duplicated collecting systems? // J. Urol. - 2003. -Vol. 170. - p. 1545 - 1547
38. Barrieras D., Lapointe S., Reddy P.P. et al. Urinary retention after bilateral extravesical ureteral reimplantation: does dissection distal to the ureteral orifice have s role? // J. Urol.
- 1999. - Vol. 162. - p. 1197 - 1200
39. Bauer S.B., Conodny A.H., Retik A.B. The management of vesicoureteral reflux in children with myelodysplasia. // J. Urol. - 1982. - Vol. 128. - p. 102
40. Beetz R. May we go on with antibacterial prophylaxis for urinary tract infection? // Pediatr. Nephrol. - 2006. - Vol. 21. - p. 5 - 13
41. Beetz R., Mannhardt W., Fisch M. et al. Long-term follow-up of 158 young adults surgically treated forvesicoureteral reflux in childhood: theongoing risk of urinary tract infections. // J. Urol. - 2002. - Vol. 168. - p. 704-7
42. Beetz R., Schulte-Wissermann H., Troger J. et al. Long-term follow-up of children wuth surgically treated vesicoureteral reflux: postoperative incidence of UTI, renal scars and arterial hypertension. // Eur. Urol. - 1989. - Vol. 16. - p. 366 - 371
43. Birmingham reflux study group. Prospective trial of operative versus non-operative treatment of severe vesicouretereic reflux in children: two years' observation. // Hodson C.J., Heptinstall R.H. ed. / Contributions to nephrology: reflux nephrophaty update. -1984. - p. 169 - 85
44. Birmingham reflux study group. Prospective trial of operative versus non-operative treatment of severe vesicouretereic reflux in children: five years' observation. // Br. Med. J. - 1987. - Vol. 295. - p.237 - 41
45. Brandell R.A., Broch J.W. 3rd. Ureteral reimplantation: postoperative management without cateters. // Urology. - 1993. - Vol. 42. - p. 705 - 707
46. Bukowski T.P., Betrus G.G., Aquilina J.W., Perlmutter A.D. Urinary tract infection and pregnancy in women who underwent antireflux surgery in childhood. // J. Urol. - 1998. -Vol. 159. - p. 1286 - 9
47. Cain M.P., Husmann D.A., McLaren R.H., Kramer S.A. Continuous epidural anesthesia after ureteroneocystostomy in children. // J. Urol. - 1998. - Vol. 154 - p. 791 - 793
48. Campbell M. Clinical pediatric urology. // Philadelphia & London. - 1951. - p. 215-216
49. Canadian Paediatric Society. Neonatal circumcision revisited. Fetus and newborn committee, Canadian Paediatric Society. // Can. Med. Acad. Jour. - 1996. - Vol. 15. - p. 769 - 80
50. Capitanucci M.L., Silvery M., Mosiello G. et al. Prevalence of hypercontractility in male and female infants with vesicoureteral reflux. // Eur. J. Pediatr. Surg. - 2000. - Vol. 10. -p. 172 - 176
51. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. et al. Treatment of vesico-ureteric reflux: a new algoritm based on parental preference // Br. J. Urol. Int. - 2003. - Vol. 92. - p. 285 - 8
52. Capozza N., Lais A., Nappo S., Caione P. Role of the endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: a 17-year experience. // J. Urol. - 2004. - Vol. 172. - p. 1626 - 29
53. Capozza N., Caione P. Dextranomer/hyaluronic acid copolymer implantation for vesicoureteral reflux: a randomized comparison with antibiotic prophylaxis. // J. Ped. - 2002. -Vol. 140. - p. 230.
54. Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI) Guidelines. Reflux nephropathy // 2006
55. Chandra M., Maddix H. Urodynamic dysfunction in infants with vesicoureteral reflux. // J. Pediatr. - 2000. - Vol. 136. - p. 754 - 759
56. Chertin B., Puri P. Endoscopic management of vesicoureteral reflux: does it stand the test of time? // Eur. Urol. - 2002. - Vol. 42. - p. 598-606.
57. Cohen A.L., Rivara F.P., Davis R., Christakis D.A. Compliance with guidelines for the medical care of first urinary tract infections in infants: a population-besd study // Pediatrics - 2005. - Vol. 115. - p. 1474 - 1478.
58. Diamond D.A., Caldamone A.A., Bauer S.B., Retik A.B. Mechanisms of failure of endoscopic treatment of vesicoureteral reflux based on endoscopic anatomy. // J. Urol. -
2003. - Vol. 170. - p. 1541 - 1544
59. Dietz H.G., Schmidt A., Bader J.B., Marcus A. Yhr Politano-Leadbetter antyrelux plasty. Investigation of complication in 245 children. // Eur. J. Pediatr. Surg. - 1996. - Vol. 6. -p.277 - 280
60. Elder J.S., Peters C.A., Arant B.S. Jr. et al. Pediatric vesicoureteral reflux guidelines panel, summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. // J. Urol. - 1997. - Vol. 157. - p. 1846-1851.
61. Elder J.S. Guidelines for consideration for surgical repair of vesicoureteral reflux. // Curr. Opin. Urol. - 2000. - Vol. 10. - N 6. - p. 579-585.
62. El-Ghoneimi A., Deffarges C., Hankard R. et al. Intraoperative morphine analgesia is not effective after bladder surgery in children: results of randomized double blind study. // J. Urol. - 2002. - Vol. 168. - p. 694 - 697
63. El-Sherbiny M.T., Hafez A.T., Ghoneim M.A., Greenfield S.P. Ureteroneocystostomy in children with posterior urethral valves: indications and outcome. // J. Urol. - 2002. - 168.
- p.1836 - 1839
64. Garin E.H., Olavarria F., Garcia Nieto V. et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotics prophylaxis after acute pyelonephritic: A multicenter, randomized, controlled study. // Pediatrics. - 2006. - Vol. 117. - p. 626 - 32
65. Gearhart J.P., Woolfenden K.A. The vesico-psoas hitch as an adjunct to megaureter
repair in childhood. // J. Urol. - 1982. - Vol 127. - p. 505 - 507
66. Gibbons M.D., Gonzales E.T. Jr. Complications of antireflux surgery. // Urol. Clin. N. Am. - 1983. - Vol. 10. - p. 489 - 500
67. Goff W.F. Teflon injection for vocal cord paralysis. // Arch. Otolaaryngol. - 1969. - Vol.
90. - p. 98 - 102
68. Greenfield S.P. Management of vesicoureteral reflux in children. // Curr. Urol. Rep. -
2001. - Vol. 2. - p. 113 - 21
69. Greenfield S.P., Wan J. Vesicoureteral reflux: practical aspects of evaluation and management. // Ped. Nephrol. - 1996. - Vol. 10. - p. 789
70. Guidelines on Paediatric Urology. /ESPU/ Vesicoureteric reflux . - 2006. - p. 37-42
71. Guidelines on Paediatric Urology. /ESPU/ Vesicoureteric reflux . - 2007. - p. 37-42
72. Heidenreich A., Ozgur E., Becker T., Haupt G. Surgical management of vesicoureteral reflux in pediatric patients. // World. J. Urol. - 2004. - Vol. 22. - N. 2. - p. 96-106
73. Heidenreich A., Becker T., Hofmann R. Ureteral reimplantation: a comparison of results with the Lich-Gregoir, psoas hitch and Politalo-Leadbetter techniques in 196 children. // Urol. A (Suppl). - 2006. - S40. 1.14
74. Heimbach D., Bruhl P., Mallman R. Lich-Gregoir antireflux procedure: indications and results with 283 vesicoureteral units. // Scand. J. Urol. Neprol. - 1995. - Vol. 29. - p. 311
- 316
75. Herz D., Hafez A., Bagli D. et al. Efficacy of endoscopic subureteral polydimethylsiloxane injection for treatment of vesicoureteral reflux in children: a north american clinical report. // J. Urol. - 2001. - Vol. 166. - N. 5. - p. 1880-86.
76. Hirsch S., Fitzgerald J. Contralateral reflux: the rationale for a conservative approach. // Birth Defects. - 1977. - Vol. 13. - p. 367 - 71
77. Hodson J., Mailing T.M.J., McManamon P.J. et al. Reflux nephropathy. // Kidney Int. -1975. - Vol. 8. - p. 5 - 50
78. Hoenig D.M., Diamond D.A., Rabinowitz R., Caldamone A.A. Contralateral reflux after unilateral ureteral reimplantation. // J. Urol. - 1996. - Vol. 156. - p. 196 - 197
79. Ismaili K., Avni F.E., Wissing K.M. et al. Current management of infants with fetal renal pelvis dilatation: a survey by French-speaking pediatric nephrologists and urologists. // Pediatr. Nephrol. - 2004. - Vol. 19. - p. 966 - 71
80. Ismaili Kh., Avni F.E., Piepsz A. et al. Vesicoureteric reflux in children. // EAU-EBU update. - 2006. - Vol.4. - p.129-140
81. Jodal U., Koskimies O., Hanson E. et al. Infection pattern in children with vesicoureteral reflux randomly allocated to operation or long-term antibacterial prohylaxis. The International Reflux Study in Children.// J. Urol. - 1992. - Vol. 148. - p. 1650-2.
82. Jodal U., Lindberg U. Guidelines for management of children with urinary tract infection and vesico-ureteric reflux. Recommendations from a Swedish state-of-the-art conference. Swedish Medical Research Council. // Acta. Pediatr. Suppl. - 1999. - Vol. 88. - p. 87-89.
83. Johnston L.B., Borzyskowski M. Bladder dysfunction and neurological disability at presentation in closed spina bifida. // Arch. Dis. Child. - 1998. - Vol. 79. - p. 33 - 38.
84. Kamat N., Khandelwal P. Laparoscopic extravesical ureteral reimplantation in adults using intracorporeal freehand suturing: report of two cases. // J. Endourol. - 2005. - Vol.
19. - №4. - p. 486 - 90
85. Kavanagh E.C., Ryan S., Awan A. et al. Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal defects in children with urinary tract infections? // Pediatr. Radiol. -
2004. - Vol. 14
86. Kawauchi A., Fujito A., Soh J. et al. Laparoscopic correction of vesicoureteral reflux using Lich-Gregoir technique: initial experience and technical aspects. // Int. J. Urol. -2003. - Vol. 10. - p. 90 - 93
87. King L.R., Kazmi S.O., Belman A.B. The natural history of vesicoureteral reflux. Outcome of a trial of nonoperative therapy. // Urol. Clin. North Amer. - 1974. - Vol. 1. -p.441 - 455
88. King L.R. Vesicoureteral reflux: history, etiology and conservative management. // Clinical pediatric urology 1st ed. - 1976. - p. 342 - 65
89. King L.R. The development of the management of vesicoureteral reflux in the USA. // Br. J. Urol. Int. - 2003. - Vol. 92. - p. 4 - 6
90. King P.A., Stephens F.D. Ureteral muscle tone prevention of vesicoureteral reflux. // Invest. Urol. - 1977. - Vol. 14. - p. 488 - 91
91. Koff S. A., Murtagh D. The uninhibited bladder in children: effects of treatment on vesicoureteric reflux resolution. // Contrib. Nephrol. - 1984. - Vol. 39. - p. 211 - 220
92. Kohler J., Thysell H., Tencer J. et al. Conservative treatment and anti-ferlux surgery in adults with VUR: effect on UTI, renal function and loin pain in a long-term follow-up study. / Nephrol. Dial. Transplant. - 2001. - Vol. 16. - p. 52-60
93. Kumar R., Puri P. Newly diagnosed contralateral vesicoureteric reflux after successful unilateral endoscopic correction: is it due to the pop-off mechanism? // Eur. Urol. - 1996.
- Vol. 158 - p. 1213 - 1215
94. Lackgren G., Wahlin N., Skoldenberg E., Stenberg A. Long-term followup of children treated with dextranomer/hyaluronic acid copolymer for vesicoureteral reflux. // J. Urol.
- 2001. - Vol. 166. - p. 1887-1892
95. Lakshmanan Y. Techniques in endourology - laparoscopic extravesical ureteral reimplantation for vesicoureteral reflux: recent technical advances. // J. Endourol. - 2000.
- Vol. 14. - №7. - p. 589 - 594
96. Lapointe S.P., Barrieras D., Leblanc B., Williot P. Modified Lich-Gregoir ureteral reimplantation: experience of a Canadian centre. // J. Urol. - 1998. - Vol. 159. - p. 1666
- 1667
97. Lavelle M.T., Conlin M.J., Skoog S.J. Subureteral injection of Deflux: analysis of factors predicting success. // Urology. - 2005. - Vol. 65. - N 3. - p. 564 - 7
98. Leblanc B., Williot P. Lich-Gregoir ureteroneocystostomy: experience of the North American pediatric centre. // Ann. Chir. - 1995. - Vol. 49. - p. 685 - 688
99. Linn R., Ginesin Y., Bolkier M., Levin D.R. Lich-Gregoir antireflux operation: a surgical experience of 20 yearf of follow-up in 149 ureters. // Eur. Urol. - 1989. - Vol. 16. - p. 200 - 203
100. Lipski B.A., Mitchell M.E., Burns M.W. Voiding dysfunction after bilateral extravesical ureteral reimplantation. // J. Urol. - 1998. - Vol. 159. - p. 1019 - 1021
101. Majd M. Nuclear medicine. // Clinical pediatric urology. - Philadelphia - 1985. - p. 140
- 180
102. Malizia A.A. Jr, Reiman H.M., Myers R.P. et al. Migration and granulomatous reaction after periuretheral injection of polytef (Teflon). // JAMA. - 1984. - Vol. 251. - p. 32773281
103. Miyakita H., Puri P. Particles found in the lung and brain following subureteral injection of polytetrafluoroethilene paste are not Teflon particles. // J. Urol. - 1994. - Vol. 152. -p. 636
104. Ogan K., Pohl H.G., Carlson D. et al. Parental preferences in the management of vesicoureteral reflux. // J. Urol. - 2001. - Vol. 166. - p. 240 - 3
105. Okamura K., Ono Y., Yamada Y. et al. Endoscopic trigonoplasty for primary
vesicoureteric reflux. // Br. J. Urol. - 1995. - Vol. 73. - p. 390 - 4
106. Olbing H., Claesson I., Ebel K.D. et al. Renal scars and parenchymal thinning in children
with vesicoureteral reflux: a 5-year report of the international reflux study in children
(European branch). // J. Urol. - 1992. - Vol. 148. - p. 1653 - 6
107. Peters G.A. Robotic assisted surgery in pediatric urology. // Pediatr. Endourol. & Innovat. Techniq. - 2003. - Vol. 7. - №4. - p. 403 - 413
108. Peters G.A. Intravesical robotically assisted bilateral ureteral reimplantation. // J. Endourol. - 2005. - Vol. 19. - №6. - p. 618 - 622
109. Ramires-Seijas F., Gugig R., Cepero-Akselrad A., Paredes A. Vesicouretarel reflux in children. // Int. Pediatr. - 1999. - Vol. 14. - N.2 - p. 94 - 98
110. Riedmiller H., Androulakakis P., Beurton D. et al. EAU guidelines on pediatric urology. // Eur. Urol. - 2001. - Vol. 40. - p. 589 - 599
111. Riedmiller H., Becht E., Hertie L. et al. Psoas-hitch ureteroneocystostony: experience with 181 cases. // Eur. Urol. - 1984. - Vol. 10. - p. 145 - 150
112. Rushton H.G Vesicoureteral reflux and scarring. // In: Anver E.D., Harmon W.E, Niaudet P. editors. / Pediatric Nephrology. 5th ed., Philadelphia. - 2004. - p. 1027 - 48
113. Rushton H.G. Evaluation of acute pyelonephritic and renal scaring with technetium 99m-dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy: evolving concepts and future directions. // Pediatr. Nephrol. - 1997. - Vol. 11. - p. 108 - 114
114. Sakamoto W., Nakatani T., Sakakura T. et al. Extraperitoneal laparoscopic Lich-Gregoir antireflux plasty in primary vesicoureteral reflux. // Int. J. Urol. - 2003. - Vol. 10. - p. 94
- 97
115. Schoen E.J. Circumcision for preventing urinary tract infections in boys: North American view. // Arch. Dis. Child. - 2005. - Vol. 90. - p. 772 - 3
116. Schwab C.W. Jr., Wu H.Y., Selman H. et al. Spontaneous resolution of vesicoureteral reflux: A 15-year perspective. // J. Urol. - 2002. - Vol. 168. - p. 2594 - 2599
117. Shu T. Laparoscopic extravesical reimplantation for postpubertal vesicoureteral reflux. // J. Endourol. - 2004. - Vol. 18. - №5. - p. 441 - 6
118. Sihoe J., Yeung C.K., Sit F.K.Y. Pneumovesicoscopic Cohen’s cross-trigonal ureteric reimplantation in children: effect on bladder function. // ESPU abstracts. - 2006. - p. 81.
119. Sillen U. Bladder dysfunction in children with vesico-ureteric reflux. //Acta Paediatr. -1999. - Suppl. 88. - N 431. - p. 40 - 7
120. Siracusano S., Liguori G., D’Aloia G. et al. Simplified Politano-Leadbetter’s ureteral reimplantation associated with psoas-hitch technique using a new clamp. // Urology. -
2002. - Vol. 59. - p .930 - 931
121. Smellie JM, Jodal U, Lax H, Mobius TT, Hirche H, Olbing H; Writing Committee, International Reflux Study in Children (European Branch). Outcome at 10 years of severe vesicoureteric reflux managed medically: report of the International Reflux Study in Children. J Pediatr 2001;139:656-663
122. Smellie J.M., Tamminen-Mobius T., Olbing H. Five-year study of medical or surgical treatment in children with severe reflux: radiological renal findings. The International Reflux Study in children. // Pediatr. Nephrol. - 1992. - Vol. 6. - p. 223 - 230
123. Smellie J.M., Grunenberg R/N., Bantock H.M. Prophylactic cotrimoxazole and trimetoprim in the management of UTI in children. // Pediatr. Nephrol. - 1988. - Vol. 2.
- p. 12 - 17
124. Steffens J., Langen P.H., Haben B. et al. Politano-Leadbetter ureteroneoystostomy. // Urol. Int. - 2000. - Vol. 65. - p. 9 - 14
125. Stenberg A., Sundin A., Larsson et al. Lack of distant migration after injection of 125iodine labeled dextranomer based implant into the rabbit bladder. // J. Urol. - 1997. -Vol. 158. - N 5. - p. 1937 - 41
126. Szlyk G.R., Williiams S.B., Majd M. et al. Incidence of new renal parenchymal inflammatory changes following breakthrough UTI in patients with vesicoureteral reflux treated with antibiotic prophylaxis: evaluation by 99m technetium DMSA renal scan. // J. Urol. - 2003. - Vol. 170. - p. 1566 - 1569
127. Tanagho E.A., Guthrie T.H., Lyon R.P. The intravesical ureter in primary reflux. // J. Urol . - 1969. - Vol. 101. - p. 824 - 832
128. Travis W.D., Balogh K., Abraham J.L. Silicone granulomas: report of three cases and review of the literature. // Hum. Pathol. - 1985. - Vol. 16. - p. 19 - 27
129. Vuckov S., Nicolic H., Kvesic A., Bukvic N. Our experience in the treatment of the vesico-ureteral reflux with Lich-Gregoir antireflux surgical procedure. // Eur. J. Pediatr. Surg. - 1999. - Vol. 9. - p. 33 - 36
130. Weiss R., Duckett J., Spitzer A. Results of a randomized clinical trial of medical versus surgical management of infants and children with grades III and IV primary vesicoureteral reflux (United States). The International Reflux Study in Children. // J. Urol. - 1992. - Vol 148 - p. 1667 - 73
131. Wille S., Von Knobloch R., Klose K.J. et al. Magnetic resonance urography in pediatric
urology. // Scand. J. Urol. Nephrol. - 2003. - Vol. 37.- p.16-21
27
132. Willemsen J., Nijman R.J.M. Vesicoureteral reflux and videourodinamic studies: results of a prospective study.// Urology. - 2000.-Vol.55. - p.939-943
133. Williams G.J., Lee A., Craig J.C. Antibiotics for prevention of urinary tract infection in children: a systematic rewiew of randomized controlled trials. // J. Pediatr. - 2001. - Vol. 138. - p. 868 - 74
134. Wiswell T.E., John K. Lattimer lecture. Prepuse presence portends prevalence of potentially perilous periurethral pathogens. // J. Urol. - 1992. - Vol. 148. - p. 739 - 42
135. Yeung C.K., Borzi P.A. Transvesicoscopic cross-trigonal ureteric reimplantation under carbon dioxide pneumovesicum for vesicoureteric reflux: a novel technique. // J. Endourol. - 2005. - Vol. 19. - №3. - p. 295 - 299
136. Yu T.J., W. F. Chen. Surgical management of grades III and IV primary vesicoureteral reflux in children with and without acute pyelonephritis as breakthrough infections: a comparative analysis. // J. Urol. - 1997. - Vol. 157. - p. 1404 - 7
137. Yu T.J., W. F. Chen, H.Y. Chen, Early versus late surgical management of fetal reflux nephropathy. // J. Urol. - 1997. - Vol. 157. - p. 1416 - 9.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
