CC BY
11
УДК 616.447-073.537
DOI: http://doi.org/10.30978/CEES-2020-1-7
Вериф1кац1я прищитопод1бних залоз з використанням засобу ¡дентифшацп Ух автофлюоресценцп
О. А. Товкай, В. О. Паламарчук, П. О. Лщинський, О. В. Мазур
УкраУнський науково-практичний центр ендокринноi xipypei'i, трансплантацп ендокринних оpганiв i тканин МОЗ УкраУни, КиУв
Тотальна екстрафасц1альна тиреощектомт в 20—30 % випадк1в супроводжуеться транзитор-ною г1покальц1ем1ею [1, 2], яка залишаеться персис-тувальною в 1—4 % пац1ент1в [1]. Ускладнення е наслщками пошкодження прищитопод1бних залоз (ПЩЗ), порушенням 'хнього кровопостачан-ня у процес1 видалення, випадковим видаленням 3—4 ПЩЗ з/або без подальшо''' Тхньо'Г аутотранс-плантацп [1].
Ушкодження або ненавмисного видалення ПЩЗ можна уникнути, пол1пшивши 1нтраоперац1йн1 мето-ди ¡дентиф1кацп останн1х. На даний час в б1льшост1 випадк1в оперуючий х¡рург покладаеться виключно на власний досвщ, оцшюючи кол¡р, консистенц¡ю ¡ локал¡зац¡ю ПЩЗ [1].
Новп"нш метод ¡нтраперацшно''' ввуалвацп незми нених та аденоматозно змшених ПЩЗ можна вико-ристовувати у двох режимах: 1) ввуалвацт авто-флюоресценцГ'' ПЩЗ; 2) в¡зуал¡зац¡я ¡з введенням розчину ¡ндоц¡ан¡нового зеленого (Indocyanine green — ICG) [4].
Автофлюоресцен^я ПЩЗ. ПЩЗ мають унТкальну здатнкть до автофлюоресценцп в ближньому ¡нф-рачервоному спектр¡ за допомогою ендогенних флюорофор, як ще досконально не охарактеризовав. Оточуюч¡ тканини, таю як щитопод¡бна
залоза, л¡мфатичн¡ вузли, м'язи або жирова тканина, не вщрвняються значною автофлюоресцен-цкю [1, 2].
Iнтраоперац¡йна в¡зуал¡зац¡я автофлюоресценцп ПЩЗ — це вщносно новий метод, вперше описаний у Vanderbilt University у 2015 р. [1]. Ввуал^ацт можлива з використанням камери, що забезпечуе лазерне збудження ближнього ¡нф-рачервоного св^ла (750 нм) класу 1 з потужнктю < 20 мВт/см2, що в 5 разт менше, шж межа (100 мВт/см2), встановлена м^народною нормою IEC 60601-2-41), ¡ видимого бтого св¡тлод¡одного св¡тла (клас RG1). Вибраш ф¡льтри довжини хвиль: 800—850 нм (що в^повщае довжинам хвиль випромшювання ПЩЗ) [1]. Без уведення будь-яко' контрастно'' речовини спонтанна флюоресценцт ПЩЗ до ближнього ¡нфрачер-воного св¡тла дае змогу точно ¡дентиф^увати незм¡нен¡ ПЩЗ майже у вах випадках [5]. Методика забезпечуе в^уалва^ю операц¡йного поля пщ час оперативного втручання у реальному чаа [1, 2, 5].
Biзyалiзацiя ПЩЗ i3 уведенням розчину ICG. Анпограф^ за допомогою флуоресцентного барв-ника ICG проводять патентам пкля тиреоГдектомП' з метою в¡зуал¡зац¡''' кровопостачання виявлених
Товкай Олександр Андр1йович, к. мед. н., директор УкраТнського науково-пракгачного центру ендокринно!" xipyprif, трансплантац|[ ендокринних оргашв i тканин МОЗ УкраТни. 01021, м. КиТв, вул. Кловський y3Bi3, 13-А. 0RCID:http://orcid.org/0000-0002-1329-279. Тел. +38 (044) 253-66-26; Паламарчук Володимир Олександрович, д. мед. н., зав. вщдшу ендокринноТ xipypгíí. 01021, м. КиТв, вул. Кловський yзвiз, 13-А. 0RCID:http://orcid.org/0000-0001-9554-4817. E-mail: paldoc@i.ua; Лiщинський Павло Олександрович, мол. наук. ствроб. вiддiлy «Патолопя», лiкаp-xipypг xipypгiчного вiддiлення. E-mail: endosurg88@ukr.net. 0RCID:http://orcid.org/ 0000-0003-3586-0468; Мазур Олег Васильович, лтар-арург, мол. наук. спiвpоб. 01021, м. КиТв, вул. Кловський yзвiз, 13-А E-mail: dr.oleg.mazur@gmail.com. 0RCID:http://orcid.org/0000-0002-8540-9192
Ta omIhkm VxHboV WMTTe3flaTHocri. Bteya^Ba^ro 6^M»Hboro ¡H^paMepBOHOTO CBlT^a 3flmcHroroTb nlfl Mac onepaMfi' mcna BHyTp^HbOBeHHoro BBefleHHa 5—8,75 Mr ICG. Pe3y^bTaTM noKa3a^M, ^o y 6mbwocri BBya^bHO BM3HaMeHMx n^3 6y^o BMaB^eHO pe^eH^ro 6apBHMKa ICG. na^eHTM, y aKMx 6y^a npw-HafiMm oflHa n^3 3 xopoworo пep$yз¡ero, mflTpMMy-Ba^M flocTaTHro ^yHK^ro mcna oпepaц¡V. nporHO3yBaHHa rmoKaflb^eMN mcna x¡pypr¡мнoro BTpyMaHHa no^ermyBa^ocb npM 3acrocyBaHm BKa3a-Horo 6apBHMKa Ha BjflMrny b^ BteyanbHoV o^hkm n^3. ICG-aHriorpa^m flae 3Mory 6e3nocepeflHbo o^hmtm cyflMHM, ^o KpoBonocTaMaroTb n^3, aк¡ MO^yTb 3a3HaTM nomKOfl^eHHa mfl Mac onepa^T. UeM MeTOfl flonoMarae npMMHaTM p^eHHa, mm noTpe6ye n^3 aвтoтpaнcп^aнтaц¡í [4].
BuKopucmaHHa 6nuMHboeo iH^pauepeoHoeo ceimna nid vac onepauiu Ha 3 npueody adeHoMu floHeflaBHa He 6y^o b^omo, mm 3MmroroTbca xapaKTe-pmctmkm aBTO^roope^eH^V mM rrnep^yHK^OHyro-mmmm Ta HopMO^yHK^OHyroMMMM n^3. E. Kose Ta B. Kahramangil [3] flrnw^M BMcHOBKy, ^o mep^yHK^-oнyroм¡ Ta HopMO^yHK^OHyroMj n^3 BMaB^aroTb p¡зн¡ cTpyKTypM aBTO^nroope^eH^V пpм r¡пepпapaтм-peoз¡. 3 omafly Ha цe aBTO$flroope^eHTHMM Ma^roHOK MO^e 6yTM pea^BOBaHMM aK ^e oflMH floпoм¡wнмм пapaмeтp fl^a o^hkm n^3 п¡fl Mac VxHboro floc^-fl^eHHa [3].
06MexeHHa Memody. TexHrnH acпeктм KaMep b ¡h$-paMepBOHOMy pewмм¡ fl^a peecTpa^T aBTO^^roopec-цeнц¡T oпмcaн¡ y 6araTbox floc^flweHHax, a^e Ha flaHMM MOMeHT вп^мв 6^MWHboro ¡H^paMepBOHoro cBfrna Ha TKaHMHy цмтoпofl¡6нoT 3a^O3M Ta n^3 flocKOHa^bHO He BMBMeHMM [1].
He3Ba»aroMM Ha Te ^o pe3y^bTaTM $flroope^eHT-hoV Bteyanha^V ICG y 3BMMaMHMx n^3 6y^M 6araTO-o6^aroMMMM, o6Me»eHHa цboro MeTOfly Bce w ¡cHy-roTb. OcKmbKM пomмнaннa ICG y flo6pe BacKy^apM-3OBaHMx нeпapaтмpeoíflнмx TKaHMHax, TaKMx aK цмтoпofl¡6нa 3a^O3a, TMMyc Ta ^M^aTMMrn By3^M, 36mbweHe, TxHa flM^epeH^a^a He 6y^a м¡ткoro, ^o MO^e BBecTM b OMaHy пpм ¡нтepпpeтaц¡í WMTTe3flaT-нocт¡ n^3 [4, 5].
MATEPIAAM TA METOflM
Moнoцeнтpoвe floc^flweHHa. k™hNhmm вмпafloк.
Bteyantea^ro n^3 b oпepaц¡мнoмy пo^¡ 3flmcHro-Ba^M 3a flOпoмororo cMcTeMM FLUOBEAM® LX (pMc. 1), пpмзнaмeнoT fl^a ^¡KcyBaHHa ^roMme^eHTHMx 3o6paweHb Ta o6^aflHaHoV ^a3epoM, cBrmofltoflaMM ¡
Puc. 1.3aeanbHuu euznad cucmeMu FLUOBEAM® LX
KaMeporo, am flaroTb 3Mory BBya^ByBaTM ^^yopec-цeнтн¡ cMrHa^M flOB^MHoro 6mbwe 800 hm b pewмм¡ pea^bHoro Macy.
CMcTeMy FLUOBEAM® LX BMKopMcTOByBa^M 3 ¡H'eK^aMM Ta 6e3 ¡H'eK^M po3MMHy ICG y кoнцeнтpaц¡T 2,5 mt/m^.
OnwcaHHA KniHiMHoro BwnaflKy
Bпepme MeTOflMKy aвтo^^roopecцeнц¡||| 3 MeToro ¡fleнтм^¡кaц¡||| n^3 ^fl Mac oпepaц¡м Ha ^мтoпofl¡6н¡м 3a^O3j b Укpa|||н¡ 6y^o BMKOHaHO b yKpaiHcbKOMy Hay-кoвo-пpaктммнoмy цeнтp¡ eHflOKpMHHoT x¡pypr¡|||, тpaнcп^aнтaц¡||| eHflOKpMHHMx opraн¡в ¡ TKaHMH MO3 yKpaiHM (pMc. 2—8).
BMnaflOK 1. nauieHmKa P., 43 poKu, ¿ocmTa^BOBaHa b K^H^y 3 fl¡arнoзoм: nepBMHHMM r¡пepпapaтмpeoз, зм¡maнa ^opMa, Ba^KMM пepe6¡r. AfleHOMa пpaвo||| HM^HboV пpм^мтoпofl¡6нo||| 3a^O3M.
AHaMHe3 3axBoproBaHHa. y пaц¡eнткм BMaBM^M 3axBoproBaHHa 2 м¡c TOMy, ocк¡^bкм ocTaH^M MacoM
Puc. 2. riauieHmKa P. AemotynvopecueHuin npaeoi HuxHboi n^3 3 adeHoMov, acKpaeicmb woi Huxna 3a He3MiHeHy mKaHuHy n^3
Puc. 3. nau,ieHmKa P. Aemo$nK>opecu,eHU,ia npaeoi eepxHboi n^3 do eeedeHHa KOHmpacmy
Puc. 4. nau,ieHmKa P. ripaea eepxHn n^3 nicna eeedeHHa KoHmpacmy ICG
BMHMKflM BMpaweHMM 6iflb b fliflAHMi flMTKOBMX M'a3iB Ta neploflMMHMM 6iflb b KlcTKax r0Mifl0K, a TaKOw nocMflMB-ca hnhmm fliype3.
flaHi fla6opaTopHMX flocfliflweHb
KniHNHMM aHafli3 kpobi: epMTpoMMTM — 4,13-1012/fl, ^eMKOMMTM — 4,38-109/fl, reMomo6iH — 143 r/fl.
BioxiMiMHMM aHafli3 kpobi: ceMOBMHa — 3,73 MMO^b/n, KpeaTMHiH — 64 MKMOflb/fl, Ca i0Hi30BaHMM — 1,5 MMonb/n.
AHafli3 kpobi Ha ropMOHM: napaTropMOH — 111,4 nr/Mfl.
XBopiM BMKOHaHO onepaTMBHe BTpyMaHHa b 06'eMi peBi3ii i BMflafleHHa afleHOMM npaBOi' HMWHbo'f
BMna^oK 2. nau,ieHmKa K., 42 poKU, r0cniTafli30-BaHa b KfliHiKy 3 fliarH030M: naniflapHMM paK ^mto-nofli6Hoi 3afl03M T2NxMx (3riflH0 3 8-ro peflaKMiero 2017 p.).
Puc. 5. nau,ieHmKa K. Aemo$nK>opecu,eHU,ia nieoi eepxHboi n^3 (6ina cmpinKa)
AHaMHe3 3axBoproBaHHA. 3axBoproBaHHA ^MTono-fli6H0i 3afl03M BMaBfleHO BMnaflKOBO nifl Mac nflaHOBO-ro o6creweHHfl.
flaHi ^a6opaTopHMX flocfliflweHb K^iHiMHMM aHafli3 KpoBi: epMTpoMMTM — 5,16-1012/fl, ^eMKOMMTM — 6,81-109/fl, reMomo6iH — 126 r/fl.
BioxiMiMHMM aHafli3 KpoBi: ceMOBMHa — 3,43 MMOflb/fl, KpeaTMHiH — 72,3 MKMOflb/fl, Ca i0Hi30BaHMM — 1,24 MMOflb/fl.
AHafli3 KpoBi Ha ropMOHM: TMpeoTponHMM ropMOH — 1,13 MKMO/Mfl.
Puc. 6. nau,ieHmKa K. Onepau,iuHe none nicna eeedeHHa KoHmpacmy ICG
XBoplM BMKOHaHO onepaTMBHe BTpyMaHHa b o6'eMl eKCTpa^acMla^bHoi TMpeoi'fleKTOMli, MeHTpa^bHoi, npaBo6iMHoT ce^eKTMBHoi flMceKMi'' wm''', ^¡M^afleHeK-tomn.
BMna^oK 3. nau,i£HmKa M., 55 poKie, rocniTa^teoBa-Ha b xipypriMHe BiflflmeHHa yKpaT'HCbKoro HayKoBo-npaKTMMHoro MeHTpy eHfloKpMHHo'T xipypri'T, TpaH-cn^aHTaMiT' eHfloKpMHHMx opraHiB i TKaHMH MO3 yKpaT'HM 3 fliarHo3oM: nanmapHMM paK ^MTonofli6Ho'f 3a^o3M TlaNxMx (3riflHo 3 8-ro peflaKMiero 2017 p.).
AHaMHe3 3axBoproBaHHa. 3axBoproBaHHa ^MTono-fli6Ho'f 3a^o3M BMAB^eHo BMnaflKoBo nifl Mac n^aHoBo-ro o6creweHHa.
flaHi ^a6opaTopHMx floc^iflweHb KniHNHMM aHa^i3 KpoBi: epMTpoMMTM — 5,29-1012/^, ^eMKoMMTM — 5,87-109/^, reMomo6iH — 139 r/^.
BioxiMiMHMM aHa^i3 KpoBi: ceMoBMHa — 4,57 MMo^b/n, KpeaTMHiH — 68,43 mkmoW^, Ca ioHi3oBaHMM — 1,21 MMonb/n.
Mo^eKy^apHo-reHeTMMHe floc^iflweHHa: BRAF600E — BM^B^eHo.
BpaxoBy^MM HaflBHicTb MyTaHTHoro reHa BRAF, ^o BKa3ye Ha nocM^eHy arpecMBHicTb nyx^MHM ^mto-nofli6Ho'f 3a^o3M, xBopiM BMKoHaHo onepaTMBHe BTpyMaHHa b o6'eMi eKcrpa^acMiaflbHo'i' TMpeoffleKToMN, MeHTpa^bHo'f flMceKMi'' wm''', fliM^afleHeKToMN.
y Bcix Tpbox BMnaflKax iHTpaonepaMiMHo npoBoflM^M ifleHTM^iKaMiro n^3 i3 3acrocyBaHHaM cMcTeMM FLUOBEAM® LX , b aKiM BMKopMcroByeTbca e^eKT aBTo-^roopecMeHMu. fl^a oMiHKM KpoBoo6iry b MicMi cyflMH-Horo 3a6e3neMeHHa n^3 iHTpaBeHo3Ho bbo^m^m MofloBMicHy KoHTpacTHy peMoBMHy. IHTpaonepaMiMHa Bi3ya^i3aMia 6y^a 3a6e3neMeHa b noBHoMy o6'eMi, KoHTpacTHa peMoBMHa ifleHTM^iKoBaHa b MicMax ^oKa-^i3aMi''' cyflMHHMx crpyKTyp n^3.
y nic^aonepaMiMHMM nepiofl npoBoflM^M 3a6ip KpoBi i3 BM3HaMeHHaM piBHa napaTropMoHy Ta Ca ioHi3oBaHoro. Oco6^mbo Baw^MBMMM 6y^M 3HaMeHHa
Puc. 7. riauieHmKa M. AemotynvopecueHuin npaeoi HUXHboi 1^3 (Ha nizamypi)
Puc. 8. riauieHmKa M. OnepauiuHe none nicna eeedeHHa KOHmpacmy ICG. ipaea eepxHa ma npaea huxhz (6ini cmpinKu) meMHo-cipozo Konbopy (KpoeonocmanaHHa 36epexeHo)
BunafloK Ca iom3oBaHMM, mmoWa napaTropMoH, nr/MA
flo onepaqii nic^a onepaMii flo onepaqii nicAa onepaMM
(HopMa 1,05—1,3) (HopMa 1,05—1,3) (HopMa 15—65) (HopMa 15—65)
1 1,5 1,3 111,4 5,2
2 1,24 1,16 32,4
3 1,21 1,14 21,2
Ta6nuun
Pe3yflbTaTM BM3HaMeHHA b KpoBi piBHa Ka^bqiw Ta napaTropMoHy flo Ta nic^a onepaMN
npMMiTKa. 3HM»eHHa piBHa napaTropMoHy b oflHoMy BMnaflKy flo 5,2 nr/M.n — Me He ycKnaflHeHHa, a 6a«aHMi/i pe3ynbTaT BMfla.neHHa afleHoMM ni^3.
вищеописаних показник1в у пац1енток, яким вико-нували тотальну тирео'|'дектом1ю, оск1льки ризик травматизацп ПЩЗ залоз та ''хн1х судинних н1жок значно вищий через б1льший об'ем оперативного втручання (див. таблицю).
висновки
Описаний кл1н1чний випадок св1дчить про те, що використання ефекту автофлюоресценцм ¡з вну-тр1шньовенним ¡нтраоперац¡йним введенням ICG дае можлив¡сть ч¡тко в¡зуал¡зувати ПЩЗ та оцшити 'хню судинну троф¡ку. Це дуже важливо при тоталь-нш тиреощектомм ¡з розширеними дисекц¡ями ши''', оск¡льки ризик ураження ПЩЗ, особливо при роз-м¡щенн¡ останн¡х в межах тимуса, досить високий. Крм того, результати лабораторних аналЫв, про-ведених у п¡сляоперац¡йний пер¡од, свщчать на користь ефекту автофлюоресценцм, адже вона дае змогу запобТгти виникненню пкляоперацмно''' тран-зиторно''' г^^льфеми.
Конфл1кт iHmepecie. Автора п1дтверджують eid-сутнкть конфлкту iHmepecie при тдготовц cmammi. Участь aemopie: концеп^я та дизайн доcлiджeння -О. А. Товкай, В. О. Паламарчук; обстеження, проведен-ня оперативного лiкувaння — В. О. Паламарчук, О. А. Товкай,О. В. Мазур, П. О. Лiщинcький; збирання та обробка матер'алу — В. О. Паламарчук, О. В. Мазур, П. О. Лiщинcький; написання тексту — О. В. Мазур, П. О. Лiщинcький; редагування — В. О. Паламарчук,
0. А. Товкай.
niTEPATyPA/REFERENCES
1. Benmiloud F, Rebaudet S, Varoquaux A et al. Impact of autofluorescence-based identification of parathyroids during total thyroidectomy on postoperative hypocalcemia: a before and after controlled study. Surgery. Parathyroid. 2018;16(1):23-30. DOI: https:// doi.org/ 10.1016/j.surg.2017.06.022.
2. Ladurner R, Lerchenberger M, Al Arabi N et al. Parathyroid Autofluorescence - How Does It Affect Parathyroid and Thyroid Surgery? A 5 YearExperience. Molecules. 2019;24(14):2560. Doi: 10.3390/ molecules24142560.
3. Kose E, Kahramangil B, Aydin H et al. Heterogeneous and low-intensity parathyroid autofluorescence: Patterns suggesting hyperfunction at parathyroid exploration. Surgery. 2019;165(2):431-437. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2018.08.006.
4. Kim SW, Lee HS, Lee KD. Intraoperative real-time
localization of parathyroid gland with near in frared fluorescence imaging. Gland Surg. 2017;6(5):516-524. doi: 10.21037/gs.2017.05.08. 5. McWade MA, Sanders ME, Broome JT et al. Establishing the clinical utility of autofluorescence spectroscopy for parathyroid detection. Presented at the Annual Meeting of the American Association of Endocrine Surgeons on May 17-19. 2015.- Nashville.- TN. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2015.06.047.
РЕЗЮМЕ
Верифшащя прищитопод16них залоз з використанням засобу ¡дентифшацм ïx автофлюоресценцм О. А. Товкай, В. О. Паламарчук, П. О. Лщинський, О. В. Мазур
Укpaïнcький науково-практичний центр ендокринноÏ юрургп, тран^лантацп ендокринних оpгaнie i тканин МОЗ Украни, КиГв
На приклад¡ клшТчних випадкт розглянуто один з методт ¡нтраоперацшно''' вериф^ацп прищито-под^них залоз (ПЩЗ) за допомогою ввуалвацп 'хньо'' автофлюоресценцм. ПЩЗ мають ушкальну здатнкть до автофлюоресценцм в ближньому ¡нф-рачервоному спектрТ за допомогою ендогенних флюорофор, яю ще досконально не охарактеризовав. 1нтраоперацшна ввуалвацт автофлюоресценцм ПЩЗ можлива з використанням камери, що забезпечуе лазерне збудження ближнього ¡нфра-червоного свТтла Т видиме бте свТтлодюдне св^ло. Без уведення будь-яко'' контрастно'' речовини спонтанна флюоресценцт ПЩЗ до ближнього ¡нф-рачервоного св^ла дае змогу точно ¡дентифкувати незмшеы ПЩЗ майже у вах випадках. Анпограф^ за допомогою розчину флуоресцентного барвника ^о^антового зеленого (ICG) проводять пкля тиреоТдектомП' з метою ввуалвацм кровопостачан-ня виявлених ПЩЗ та оцшки 'хньо'' життездатност¡. Описано клштш випадки: двох пац¡енток з д^гно-зом пап¡лярного раку щитопод¡бно''' залози, одые''' — з первинним пперпаратиреозом ¡ аденомою право''' нижньо''' ПЩЗ. У вах випадках використано вказаний метод ввуалваци ПЩЗ, спочатку без контрастно'' речовини на етат видтення ПЩЗ, полм з уведенням розчину ICG на заключному етат операцм. Це значно покращило в¡зуал¡зац¡ю незмшених ПЩЗ, оц¡нку ''хньо''' життездатност¡ та прогноз можливо''' г¡покальц¡ем¡''' у раннш п¡сляопе-рац¡йний пер¡од.
Дан1 кл1н1чн1 випадки св1дчать про те, що викорис-тання ефекту автофлюоресценцп ¡з внутр1шньовен-ним ¡нтраоперацшним введенням ICG дае можли-вкть ч¡тко в¡зуал¡зувати ПЩЗ та оцшити 'хню судин-ну троф¡ку. Це особливо важливо при тотальн¡й тиреощектомп ¡з розширеними дисекц¡ями ши''', оскшьки ризик ураження ПЩЗ, особливо при роз-м¡щенн¡ останн¡х в межах тимуса, досить високий. Крм того, результати лабораторних аналЫв, про-ведених у пкляоперацшний пер¡од, св¡дчать на користь ефекту автофлюоресценцп, адже це дае змогу запоб^ти виникненню пкляоперацшно'Г тран-зиторно''' ппокальц^мГ''.
Ключов1 слова: прищитопод^на залоза, авто-флюоресценц¡я прищитопод^них залоз, ппокальци ем¡я, ближне ¡нфрачервоне св¡тло.
РЕЗЮМЕ
Верификация паращитовидных желез с использованием средства идентификации их автофлюоресценции А. А. Товкай, В. А. Паламарчук, П. А. Лищинский, О. В. Мазур
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, Киев
На примере клинических случаев рассмотрен один из методов интраоперационной верификации паращитовидных желез (ПЩЖ) с помощью визуализации их автофлюоресценции. ПЩЖ обладают уникальной способностью к автофлюоресценции в ближнем инфракрасном спектре с помощью эндогенных флюорофор, которые еще досконально не охарактеризованы. Интраоперационная визуализация автофлюоресценции ПЩЖ возможна с использованием камеры, обеспечивающей лазерное возбуждение ближнего инфракрасного света и видимый белый светодиодный свет. Без введения какого-либо контрастного вещества спонтанная флюоресценция ПЩЖ к ближнему инфракрасному свету почти во всех случаях позволяет точно идентифицировать неизмененные ПЩЖ. Ангиографию с помощью раствора флуоресцентного красителя индоцианинового зеленого (Indocyanine green — ICG) проводят после тиреоидэктомии с целью визуализации кровоснабжения выявленных ПЩЖ и оценки их жизнеспособности. Описаны клинические случаи: двух пациенток с диагнозом папиллярного рака щитовидной железы и одной — с диагно-
зом первичного гиперпаратиреоза и аденомы правой нижней ПЩЖ. Во всех случаях использован указанный метод визуализации ПЩЖ, сначала без контрастного вещества, на этапе выделения ПЩЖ, затем с введением ICG на заключительном этапе операции. Это значительно улучшило визуализацию неизмененных ПЩЖ, оценку их жизнеспособности и прогноз возможной гипокальциемии в ранний послеоперационный период.
Данные клинические случаи свидетельствуют, что использование эффекта автофлюоресценции с внутривенным интраоперационным введением ICG позволяет четко визуализировать ПЩЖ и оценить их сосудистую трофику. Это особенно важно при тотальной тиреоидэктомии с расширенными диссекциями шеи, поскольку риск поражения ПШЖ, особенно при размещении последних в пределах тимуса, достаточно высок. Кроме того, результаты лабораторных анализов, проведенных в послеоперационный период, подтверждают эффективность автофлюоресценции, что дает возможность провести анализ и предупредить послеоперационную транзиторную гипокальциемию.
Ключевые слова: паращитовидные железы, автофлюоресценция паращитовидных желез, гипо-кальциемия, ближний инфракрасный свет.
SUMMARY Parathyroid glands verification using the auto-fluorescence identification tool O. A. Tovkai, V. O. Palamarchuk, P. O. Lishchynskyi, O. V. Mazur
Ukrainian scientific and practical center of endocrine surgery, transplantation of endocrine organs and tissues of Health Ministry of Ukraine, Kyiv
In the clinical cases, one of the methods of intraoperative verification of the parathyroid glands (PTG) by visualization of the autofluorescence is considered. PTG have a unique ability for near-infrared autofluorescence, using endogenous fluorophores that are not yet fully characterized. Intraoperative imaging of PTG autofluorescence is possible using a camera that provides laser excitation of near-infrared light and visible white LED light. Without the introduction of any contrast agent, the spontaneous fluorescence of PTG to near-infrared light allows accurate identification of unchanged PTG in almost all cases. Angiography using ICG fluorescence is performed to patients after thyroidectomy to visualize the blood supply of
identified PTGs and assess their viability. In clinical cases, patients were described: 2 with diagnosed with papillary thyroid cancer, 1 with a diagnosis of primary hyperparathyroidism. Adenoma of the lower right PTG. In all cases, the specified method of imaging of the thyroid gland was used, first without contrast agent at the stage of PTG extraction, then with the introduction of indocyanine green solution (ICG) at the final stage of the operation. This greatly improved the imaging of unchanged thyroid glands, the assessment of their viability and the prognosis of possible hypocalcemia in the early postoperative period.
This clinical cases suggest that the use of the effect of autofluorescence with intravenous intraoperative
administration of iodine-containing contrast agent ICG, enables a clear visualization of the parathyroid glands and the evaluation of the vascular trophism of the latter. This is especially important in cases of total thyroidectomy with extensive neck dissections, since the risk of damage to the thyroid gland, especially when the latter within the thymus, is quite high. In addition, the laboratory tests performed in the postoperative periods peak in favor of the effect of autofluorescence, since it provides data for analysis and prevention of postoperative transient hypocalcaemia.
Key words: parathyroid glands, autofluorescence of parathyroid glands, hypocalcemia, near-infrared light.
flama HadxodxeHHn do pedaK^ï09.02.2020 p.
