CC BY
269
Для коррекции нарушенных показателей холестеринового обмена важно оптимальное соотношение омега-3 и омега-6 (1:4). Основные источники гам-ма-линоленовой кислоты: льняное масло, козье молоко и кумыс.
Активное профилактическое действие оказывает чеснок. Он способен значительно снижать уровень тригли-церидов и атерогенных функций липо-протеидов и одновременно повышать содержание ЛПВП. Чеснок обладает и гипогликемическим действием.
Для нормализации метаболических нарушений используются и лекарственные средства. Несколько повышают чувствительность тканей к инсулину препараты сульфонилмочевины. 1ипоглике-мический эффект их достигается и усилением секреции инсулина. Однако их эффективность в преодолении инсулино-резистентности сомнительна [7, 8].
Длительное лечение метформином улучшает метаболизм глюкозы как в базальном состоянии, так и при стимуляции инсулином [11]. Подавление окисления неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и снижение их концентрации в плазме крови является главным механизмом, посредством которого этот препарат улучшает
метаболизм глюкозы в печени и во всем организме.
Снижают абсорбцию простых сахаров ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбо-за, миглитол). Они подавляют в клетках кишечника активность ферментов, которые расщепляют олиго- и дисахариды до моносахаридов и таким образом снижают гипергликемию и гипертриглицеридемию после пищевых нагрузок у пациентов с ин-сулинонезависимым сахарным диабетом [9]. Подавляет липолиз и снижает уровень НЭЖК и, таким образом, улучшает утилизацию глюкозы аналог никотиновой кислоты - аципимокс [10].
Таким образом, немедикаментозные методы лечения - диетотерапия и физические нагрузки (повышение физической активности) - имеют самостоятельное значение на первом этапе лечения метаболического синдрома Х и являются обязательным фоном при приеме лекарственных средств на втором этапе лечения. Диета при метаболическом синдроме Х - это не временное исключение из пищи каких-либо продуктов, а пересмотр самого подхода к питанию: правильный подбор предпочтительных продуктов, способы приготовления блюд, режим питания и поведение во время приема пищи. Диету нужно соблюдать всю жизнь,
поэтому ее необходимо составлять так, чтобы она не вызывала чувства голода или каких-либо других неудобств.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. АткинсР. Новая революция в диете. - М., 1999. -396 с.
2. Гелис Л.Г. // Междунар. конф.: Артериальная ги-пертензия и дислипидемия - ведущие факторы риска кардиоваскулярных катастроф. Минск, декабрь 2012 г. - Минск, 2012.
3. Зимин Ю.В. // Кардиология. - 1998. - №6. -С.71-81
4. МитьковскаяН.П. // Междунар. конф.: Артериальная гипертензия и дислипидемия - ведущие факторы риска кардиоваскулярных катастроф. Минск, декабрь 2012 г. - Минск, 2012.
Б. Пристром А.М. // Междунар. конф.: Артериальная гипертензия и дислипидемия - ведущие факторы риска кардиоваскулярных катастроф. Минск, декабрь 2012 г. - Минск, 2012.
6. Тутелян В.А., Самсонов М.А. Справочник по диетологии. - Москва, 2002.
7. Caro J.F // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1991. -N73. - Р.691-69Б.
5. Groop L.C. // Diabet. Care. - 1992. - N15. - Р.787-79Б.
9. Hanefeld M, Fisher S, Schulze J. et al. // Diabet. Care 1991. - N14. - Р.732-727.
10. Notan J., Ludvk B., Beerdsen P. et al. // N. Enql. J. Med. - 1994. - N331. - Р.1188-1193.
11. Nosadini E., Avogaro A., Trevisan R. // Diabet. Care. - 1987. - N10. - Р.62-67.
12. Reaven W // Diabetes. - 19SS. - N1595-1607.
13. Vitelli L.L., Folsom A.R., Shahar E. et al. // Nutr. Metab. Cardiovasa Dis. - 1966. - N6. - Р.194-202.
Поступила 22.04.2013 г.
Вегетативные лицевые и тригеминальные боли
Артюшкевич А.С., Руман Г.М., Байда А.Г., Адащик Н.Ф
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Artushkevich A.S., Ruman G.M., Baida A.G., Adaschik N.F
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Vegetative facial and trigeminal pain
Резюме. Приводятся описание и клинические проявления, дифференциальная диагностика и лечение различных лицевых болей, среди них
синдромы Чарлина, Сладера, Фрэя, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
Ключевые слова: синдромы, диагностика, височно-нижнечелюстной сустав, ВНЧС, лицевые боли.
Медицинские новости. — 2013. — № 11. — С. 31—34. Summаry. This article describes clinical manifistations syndroms: Charlin's, Sluder's, Fray's, disfunction of T.M.J., diagnostic and methods of treatment. Keywords: syndroms, diagnostic, temporоmandibular joint, T.M.J,, facial pains. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 11. - P. 31-34.
Лицо имеет исключительно обширную как анимальную (соматическую), так и вегетативную иннервацию. Симпатическая иннервация тканей лица обеспечивается постганглионарны-ми волокнами - аксонами клеток, тела которых расположены в ганглиях шейного отдела паравертебральной симпатической цепочки. Парасимпатическая иннервация осуществляется постган-
глионарными отростками нейронов, находящихся в вегетативных ганглиях лица (ресничном, крылонёбном, ушном, под-нижнечелюстном, подъязычном), а также в коленчатом узле. Эти ганглии связаны с парасимпатическими ядрами ствола мозга, входящими в систему некоторых черепных нервов (глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного). Симпатические, парасимпатические и сомати-
ческие волокна образуют смешанные нервы лица, имеющие многочисленные анастомозы. Поэтому раздражение нервных структур лица в большинстве случаев сопровождается болью, иррадиирующей на значительное расстояние от зоны раздражения, и различными проявлениями вегетативной дисфункции [1, 9].
Поражение нервных структур лица может быть различного происхождения
№11 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |з1
[5]. Чаще это инфекционно-аллергиче-ские нарушения, обычно вторичные, возникающие при развитии в тканях лица хронического инфекционного процесса (воспаление пазух носа, среднего уха, стоматологическая патология, заболевания слюнных желёз). Причиной вегетативных лицевых болей могут быть также травмы, опухоли и пр. При длительном течении вегетативных прозопалгий у больных развиваются астенодепрессивные и ипохондрические расстройства.
Синдром носоресничного нерва (синдром носового нерва, невралгия Чарлина, невралгия Оппенгейма) Клинические проявления. Отмечаются приступы мучительной жгучей боли в области глазницы, надбровья и особенно в медиальном углу глазной щели и в соответствующей половине носа, сопровождающейся отеком, гиперестезией, гиперсекрецией слез и носового секрета, гиперемией кожи, слизистых оболочек, инъецированностью сосудов склеры, иногда иридоциклитом, кератитом. Во время приступов обычны светобоязнь на стороне поражения, болезненность при пальпации внутреннего угла глаза, возможны кровоподтеки в зоне поражения. Болеют чаще люди среднего возраста. Может быть осложнением синусита. Приступ длится от 30 минут до 2 часов, редко дольше. В период обострения приступы могут быть ежедневными, а иногда бывает и 2-3 приступа в сутки. Чаще приступы возникают в ночное время и под утро. Возможны двусторонние болевые пароксизмы. Между сериями приступов могут быть длительные ремиссии. Следует дифференцировать от кластерной головной боли.
Лечение. Применяют нестероидные противовоспалительные препараты (ди-клофенак, пироксикам, мелоксикам и др.). При приступах назначают ненаркотические анальгетики, карбамазепин до 800 мг в сутки, смазывание слизистой оболочки верхнего носового хода раствором анестетика. Можно также смоченную анестетиком турунду на зонде ввести в верхний носовой ход на 5-10 минут.
Невралгия ушного узла Клинические проявления. Жгучие приступообразные боли в височной области отмечаются впереди от наружного слухового прохода, иррадиируют в нижнюю челюсть, в подбородок, иногда в зубы, наблюдается гиперсаливация на стороне патологического процесса, возникает ощущение заложенности уха. Приступ длится от нескольких минут до 1 часа. Провоцировать его может при-
ем горячей или холодной пищи, переохлаждение лица, надавливание на точку между наружным слуховым проходом и височно-нижнечелюстным суставом. Возникает обычно на фоне воспалительного очага в расположенных поблизости тканях (при тонзиллите, синусите, болезнях зубочелюстной системы).
Лечение. Иногда приступ боли удается купировать новокаиновой, лидока-иновой блокадой тканей в точке между наружным слуховым проходом и височ-но-нижнечелюстным суставом. Невралгия крылонёбного узла (синдром крылонёбного узла, синдром Сладера)
Клинические проявления. Невралгия крылонёбного узла проявляется приступообразной интенсивной жгучей, ломящей, распирающей болью в верхней челюсти, в носу, иррадиирующей в область внутреннего угла глаза и сопровождающейся местными вазомоторными и секреторными реакциями, в частности обильным выделением носового секрета, слезотечением, гиперемией кожи и слизистых оболочек, отеком тканей лица на стороне патологического процесса. Возможна распространенная форма пароксизма, при этом боль и вегетативные реакции охватывают половину лица, головы, шеи, иногда распространяясь на руку, надплечье. Если в межприступном периоде нет органической неврологической симптоматики, то это ганглио-невралгическая форма заболевания. В некоторых случаях приступы боли возникают на фоне перманентной локальной односторонней боли и болезненности в области верхней челюсти, носа и вегетативно-сосудистых нарушений в виде инъекции сосудов конъюнктивы, гиперемии и отека слизистой оболочки носа и верхней челюсти, отечности щеки, иногда и признаков синдрома Горнера - это ган-глионевритическая форма. Боль и вегетативные нарушения, очевидно, обусловлены раздражением крылонёбного узла, выделением тканевых биологически активных веществ - серотонина, гиста-мина, кининов. Реперкуссивные нервные механизмы, а также накопление в крови биогенных аминов и нейрокининов могут обусловить развитие генерализованных вегетативно-сосудистых реакций, чаще смешанного характера. В связи с этим во время приступа возможны головокружение, тошнота, удушье. Приступ боли длится обычно около часа, иногда несколько часов.
Лечение. При комплексном лечении необходимы санация полости рта,
носоглотки, лечение синусита. Для снятия болевого приступа при невралгии крылонёбного узла слизистую оболочку латеральной стенки полости среднего носового хода смазывают местным анестетиком. В межприступный период с целью профилактики очередных пароксизмов проводят повторные смазывания слизистой оболочки среднего носового хода анестетиком (до 10 дней), внутрь назначают антигистаминные средства, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При обострении заболевания показаны физиотерапевтическое лечение, в частности интраназальный электрофорез с 0,5% раствором анестетика, транквилизаторы; иглорефлексотерапия. В случае неэффективности лечения решают вопрос о рентгенотерапии, хирургическом лечении (ганглиоэктомии).
Аурикулотемпоральный синдром (невропатия ушно-височного нерва,
синдром Фрэйя) Клинические проявления. Вегетативная прозопалгия проявляется жгучей, ноющей, пульсирующей болью в области виска, в ухе, в зоне нижнечелюстного сустава, нередко иррадиирующей в нижнюю челюсть. Приступ сопровождается гиперемией кожи и усиленным потоотделением в околоушно-височной области. Как правило, приступ провоцируется приемом пищи, физической работой, общим перегреванием, курением, иногда эмоциональным перенапряжением. Аурикулотемпоральный синдром может быть осложнением гнойного паротита, с деструкцией паренхимы околоушной слюнной железы и поражением иннер-вирующего ее ушно-височного нерва. В связи с этим нарушается как рефлекторная, так и гуморально-обусловленная саливация околоушной слюнной железы. Характерен гипергидроз в околоушной области во время еды.
Лечение. Рекомендуются холиноли-тики: атропин 0,5 мг или платифиллин 5 мг раза в сутки перед едой. Проводят электрофорез лидазы или калия йодида, парафиновые аппликации, грязелечение на область околоушной железы. Ганглиопатия поднижнечелюстного
и подъязычного узлов Клинические проявления. Этиология может быть различной. Обычно это локальные воспалительные процессы челюстно-лицевой локализации, травматические поражения вегетативных узлов, в частности вследствие оперативных вмешательств.
Ганглиопатия поднижнечелюстного узла характеризуется постоянной ною-
щей болью в нижнечелюстной области, на фоне которой возможны пароксизмы острой боли с вегетативным компонентом продолжительностью от 10 минут до нескольких часов. Во время приступа боль иррадиирует в подъязычную область, соответствующую половину языка. Обычна гиперсаливация, реже отмечается ощущение сухости во рту. Характерно наличие болезненной точки в подчелюстном треугольнике.
При поражении подъязычного узла наблюдается сходная клиническая картина, однако боли отмечаются преимущественно в подъязычной области и иррадиируют главным образом в кончик языка. Болевая точка обычно выявляется медиальнее нижнечелюстного гребешка.
Чаще встречается сочетанное поражение обоих вегетативных ганглиев. Локализация болевых ощущений зависит от преимущественного поражения одного или другого узла. Связь болевых ощущений с приемом пищи не прослеживается. В процессе заболевания могут проявиться дистрофические изменения слизистой оболочки в передних 2/3 языка по типу десквамативного глоссита, возникают расстройство вкуса, повышенная мышечная утомляемость языка. Обычны психоэмоциональные расстройства.
Лечение. Необходима санация полости рта (лечение периодонтита патологии слюнных желёз). Проводят патогенетическое лечение: холинолитики (прежде всего ганглиоблокаторы), антигистамин-ные и десенсибилизирующие средства, биостимуляторы, сосудорасширяющие препараты. Дополнительное лечение: НПВС, транквилизаторы, антидепрессанты, физиотерапия.
Общие рекомендации по лечению вегетативных прозопалгий. При всех указанных в этом разделе формах вегетативной прозопалгии в случаях невралгических приступов показано применение карбамазепина или других противоэпи-лептических препаратов, которые обычно оказывают мембраностабилизирующее действие и тормозят распространение импульсов из очага патологически высокого возбуждения. Для поддержания более длительной ремиссии целесообразно противоэпилептические препараты менять через каждые 5-6 месяцев, иногда приходится прибегать к их комбинации. При непароксизмальных (перманентных) лицевых болях противоэпилептические средства обычно неэффективны. В таких случаях применяются НПВС. Их аналь-
гезирующее действие усиливается при приеме антидепрессантов, транквилизаторов, барбитуратов, антигистаминных средств, проведении физиотерапевтических методов лечения.
Другие прозопалгии Холодовая лицевая боль Клинические появления. Значительная по интенсивности боль в лобно-глаз-ничной области всегда провоцируется охлаждением головы или шеи. Охлаждение может быть следствием пребывания на морозе, купания в прохладной воде. Иногда болевой приступ провоцируется употреблением холодных напитков или мороженого. Для уточнения диагноза может быть существенным сопоставление информации, полученной при доп-плеросонографии и особенно при те-пловизионном обследовании в периоды нормального самочувствия больного и во время приступов прозопалгий. Возникновение холодовой лицевой боли может быть вызвано спазмом ветвей сонных артерий в связи с повышенной чувствительностью к холоду рецепторов каротидных синусов, которые с обеих сторон прилежат к гортани. После прекращения холодового воздействия боль исчезает через 15-20 минут. Одновременно нормализуются и данные ультразвукового и термографического исследования.
Лечение. Назначают спазмолитики, анальгетики, тепловые процедуры. С целью профилактики желательно избегать охлаждения и употребления охлажденных напитков, мороженого.
Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава Височно-нижнечелюстной сустав участвует в жевании, глотании, артикуляции и является функциональным центром жевательного аппарата. Чувствительная иннервация его осуществляется главным образом ветвями тройничного нерва, однако участие в этом процессе принимают и веточки малого затылочного, лицевого нерва, также блуждающего нерва, ана-стомозируюшего с ветвями языкоглоточ-ного нерва. Одной из форм патологии сустава является болевая дисфункция ВНЧС (синдром болевой дисфункции -СБД), которая по частоте занимает первое место [4].
Женщины обращаются за помощью по поводу данного заболевания в 5 раз чаще, чем мужчины.
Клиника СБД включает в себя следующий симптомокомплекс [5]:
- Боль в области сустава и в половине головы (71-87% случаев).
- Ограниченное открывание рта, которое сочетается с усилием болей при попытке движения нижней челюсти (2071,2%).
- Щелканье в одном или двух суставах (29-66)%.
- Отклонение или загзагообразные движения нижней челюсти при ее опускании (40%). Нередко больные отмечают чувство «усталости» мышц.
Начало процесса бывает связано с психоэмоциональным состоянием больных, с темпераментом, с предрасположением человека к рефлекторному спазму жевательных мышц при их перегрузке или действии внешних факторов. Появление боли после пробуждения может быть связано с бруксизмом. Если на мышцу постоянно действует возбудитель, то рано или поздно наступает ее спазм, боли иррадиируют в различные участки половины лица и челюсти. Боль может возникать и в самом суставе. Сместившаяся головка челюсти оказывает давление на заднедисковую зону, или на капсулу, вызывая боль. СБД возникает в результате действия комплекса факторов: нарушение прикуса, травма, предрасположенность к спазмированию жевательных мышц, чаще всего у людей с неуравновешенной нервной системой. Щелчки в суставе обусловлены чрезмерным смещением суставного диска вследствие повышенного тонуса латеральной крыловидной мышцы, имеющей прикрепление к мениску сустава. Кроме того, причиной неравномерной дислокации мениска является перерастяжение капсулы, связок сустава.
При лечении СБД необходимо учитывать этиологию, патогенез, стадию заболевания, индивидуальные особенности больного, состояние его психики. Развитие заболевания связано с формированием своеобразного «порочного круга». Появление спазма жевательной мускулатуры приводит к появлению боли, в свою очередь боль еще больше усиливает мышечный спазм. Учитывая эту замкнутую цепочку, необходимо уделять должное внимание устранению возможных причин. При первом посещении следует объяснить пациенту суть заболевания. Важно обратить внимание пациента на необходимость исключения стрессовых ситуаций. Ограничить движения нижней челюсти, исключить жесткую пищу. Необходимо провести санацию полости рта, рациональное протезирование, избирательное пришлифовыва-ние зубов при необходимости.
№11 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |зз
Лечебная гимнастика, аутогенная тренировка эффективны при начальных признаках заболевания. Лечебной гимнастике должны предшествовать тепловые процедуры.
Медикаментозная терапия включает назначение по показаниям седативных препаратов, миорелаксантов, антидипрес-сантов, диазепама, реланиума, мидокал-ма, баклофена и др. Эти медикаменты снимают чувство эмоционального напряжения, страха, а также уменьшают спазм жевательной мускулатуры. Показана иглорефлексотерапия.
1лоссалгия, стомалгия
В возникновении болей и парестезии в языке и слизистой оболочке полости рта играют роль местные и общие причинные факторы. Местные причины разнообразны (механические, физические, химические), среди них раздражение слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов, некачественными зубными протезами, пломбами. Причиной чувства дискомфорта, ощущений жжения во рту может быть гальваноз -вызванный разными используемыми при протезировании металлами, а также аллергические реакции на зубные протезы из акриловой пластмассы, полная или частичная адентия, стертость зубов, последствия инъекций, травматичного удаления зубов, заболеваний слизистой оболочки рта (кандидоз, красный плоский лишай) [2, 10].
Многие авторы первостепенное значение при стомалгии и глоссалгии придают заболеваниям пищеварительной системы (хронический гастрит, энтероколит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепа-тохолецистит). Возможной причиной стомалгии и глоссалгии считают также сахарный диабет, климакс. В таких случаях нарушения соматовисцеральной импульсации воздействуют на структуры тригеминальной системы, имеющей непосредственное отношение к иннервации языка, что сказывается повышением его сенсорной возбудимости. Болевые ощущения в языке и слизистой оболочке полости рта могут провоцироваться пси-хотравмирующими ситуациями [8].
Клинические проявления. Характерны боли и парестезии (жжение, саднение,
распирание) при глоссалгии - в языке, при стомалгии - в деснах, слизистой оболочке полости рта, иногда и глотки. Степень выраженности этих ощущений может быть различной (иногда они мучительны) и меняется в течение суток. Па-тогномонично для стомалгии и глоссал-гии снижение или полное исчезновение болевых ощущений во время еды и сна. Чаще они проявляются в возрасте 35-55 лет, иногда возникают и у детей.
Лечение. Проводят санацию полости рта, лечение заболеваний пищеварительного тракта, назначают се-дативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, применяют иглореф-лексотерапию, физиотерапию, психотерапию.
Синдромы альвеолярных нервов
В отличие от одонталгии, они развиваются при заболеваниях зубов, реже дёсен, нёба, подчелюстных слюнных желёз, при операциях на верхней или нижней челюсти, гайморите, после удаления зубов, сопровождающегося развитием альвеолита и др. В процесс вовлекается верхний или нижний альвеолярный нерв. Появляются боль, болевые или температурные парестезии, чувство стягивания или распирания в зубах, десне, а иногда и в языке, губах, подбородке, что мешает при разговоре, глотании и пр. В последующем присоединяются гиперестезия, гиперпатия; любые раздражения воспринимаются как боль, жжение, которые переходят на область щеки. Боль иррадиирует в другую челюсть, иногда в ухо. В формировании синдрома участвуют не только тройничный нерв, но и вегетативные узлы. При прогрессирова-нии процесса может развиться лицевая каузалгия, часто в связи с удалением зуба, но нередко через несколько недель или месяцев после экстракции. Интенсивная, нарастающая боль становится трудно переносимой из-за сверлящего, режущего, жгучего характера. Болевой каузалгический синдром сопровождается дисциркуляторными и трофическими расстройствами (местные отеки, уплотнение дёсен, кожи, участки пигментации, гипертрихоза на коже щек, подбородка, гипергидроз).
Синдром одонталгии характеризуется появлением боли во всех зубах
верхней и нижней челюстей. Заболевания зубов при этом не обнаруживается. Одонталгия возникает при гипертонической болезни, стенокардии, некоторых заболеваниях внутренних органов [6].
Поражение двигательного ядра n. trigeminus или двигательных волокон в составе нижнечелюстного нерва на стороне очага приводит к парезу или параличу жевательных мышц по периферическому типу с их атрофией, атонией. При открывании рта нижняя челюсть отклоняется в сторону, противоположную поражению. Центральный тип развивается при поражении корково-ядерных путей на любом уровне (чаще надъядерном процессе) [7]. Нарушается акт жевания и глотания, но атрофии и атонии мышц не происходит. Судороги жевательных мышц (тризм) - результат раздражения двигательной порции тройничного нерва [3]. Тризм может наблюдаться при менингите, менингоэнцефалите, стволовых воспалительных или опухолевых процессах, а также при генерализованных эпилептических припадках. Гиперкинезы жевательных мышц наблюдаются при хорее Гетингтона, гепатоце-ребеллярной дегенерации, опухолевых подкорковых процессах, неврозопо-добных состояниях [2].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. А.М. Вейна. - М., 2001. - 368 с.
2. рачев Ю.В., Климов Б.А., Молодецких В.А. и др. // Журнал неврол. и психиатр. - 2002. - №4. -С.13-17.
3. Грицай Н.Н., Кобзистая Н.А. // Новости медицины и фармации. - 2009. - №299. - С.23-25.
4. Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. - М., 1986. - 128 с.
5. Клинические рекомендации по неврологии Европейской федерации неврологических сообществ. -2-е изд. - Т.1. - М., 2012. - С.223-237.
6. Сивовол С.И. Отраженные артр-миофасциальные боли и парестезии в челюстно-лицевой области. -Харьков, 2002. - 112 с.
7. Товажнянская Е.Л. // Междунар. неврол. журн. -2010. - №3 (33). - С.141-145.
8. Тригеминальная невралгия. Интернет-обзор // Междунар. неврол. журн. - 2010. - №2 (32). -С.103-104.
9. ЯворскаяЕ.С. Болевые и парестетические синдромы челюстно-лицевой области. - Киев, 2000. - 80 с.
Поступила 19.04.2013 г.
