CC BY
30
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2021 - Т. 28, № 4 - С. 6-9
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2021 - Vol. 28, № 4 - P. 6-9
Раздел I
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (14.01.00) Section I CLINICAL MEDICINE (14.01.00)
УДК: 616.832-004.2-06:616.839:616.1-07-08 DOI: 10.24412/1609-2163-2021-4-6-9
ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
Е.А. КАСИМОВА*, А.И. ЕРМОЛАЕВА**
*ОООКДЦ«Медиклиник», ул. Стасова, д. 7Б, г. Пенза, 440071, Россия, e-mail: info@mediclinic.ru **ПИУВ - филиал ФГБОУДПО РМАНПО Минздрава России, ул. Стасова, д. 8 А, г. Пенза, 440060, Россия,
e-mail: info@piuv.ru
Аннотация. По литературным данным от 45 до 97% пациентов имеют признаки дисфункции вегетативной нервной системы. Целью настоящего исследования является изучение вегетативно-сосудистых расстройств у больных рассеянным склерозом. Материалы и методы исследования. Проводилось изучение вегетативно-сосудистых расстройств у 41 больного с различными формами течения рассеянного склероза. Состав больных по возрасту был от 26 лет до 61 года, средний возраст составил 41,2±2,46 лет, из них 30 женщин и 11 мужчин. Длительность заболевания наблюдалась от 1 года до 35 лет. При постановке диагноза использовались международные критерии Мак Дональда от 2017 года. Для выявления вегетативной дисфункции использовались некоторые методы изучения неврологического и вегетативного статуса, такие как определение индекса Кердо и коэффициента Хильдебрандта, кожные вегетативные пробы, исследование висцеральных рефлексов, исследование кожной температуры, изучение когнитивных и психоэмоциональных расстройств. Результаты и их обсуждение. У 80,5% выявлены различные нарушения функции тазовых органов. Изучение вегетативного тонуса показало преобладание парасимпатикотонии у больных с длительным течением рассеянного склероза. Выявлены расстройства при проведении кожной термометрии, корреляционная взаимосвязь нарушений терморегуляции и степени выраженности пареза конечности. Выявленные симптомы вегетативной дисфункции нуждаются в дальнейшем изучении и соответствующей коррекции.
Ключевые слова: рассеянный склероз, вегетативно-сосудистые расстройства, вегетативная нервная система.
VASOMOTOR DISORDERS IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS E.A. KASIMOVA*, A.I. ERMOLAEVA**
* Clinical Diagnostic Center "Mediklinik", Stasov Str., 7B, Penza, 440071, Russia, e-mail: info@mediclinic.ru ** Penza Institute for Advanced Training of Doctors - Federal State Budgetary Educational Institution of Supplementary Professional Education Russian Medical Academy of Lifelong Professional Education of the Ministry of Health of Russia, Department of Neurology, Stasov Str., 8A, Penza, 440060, Russia, e-mail: info@piuv.ru
Abstract. According to special literature, approximately 45-97% patients show signs of dysfunction of autonomic nervous system. The research purpose is to examine vasomotor disorders in patients with multiple sclerosis. Materials and research methods. The age group of patients under study included from 26- to 61-year-old, an average age was 41.2±2.46 years, of which 30 were women and 11 were men. The length of the disease observation varied from 1 to 35 years. Diagnosing was based on the international MacDonald criteria dated from 2017. For autonomic dysfunction identification the following methods of neurological and autonomic status investigation were used: the Kerdo index test and the Hildebrandt coefficient measuring, skin autonomic tests, visceral reflexes examination, skin temperature examination, research of cognitive and psycho-emotional disorders. The study of vasomotor disorders in 41 patients with various forms of multiple sclerosis was carried out. Results and its discussion. Various dysfunctions of pelvic organs were revealed in 80.5% of patients. The analysis of vegetative tonus showed the predominance of parasympathotonia in patients with multiple sclerosis of long duration. Disorders were revealed during the skin thermometry as well as correlation between loop of thermal control and severity of limb paresis. The identified symptoms of autonomic dysfunction require further study and appropriate correction.
Keywords: multiple sclerosis, vasomotor disorders, autonomic nervous system.
Введение. В последнее время распространенность рассеянного склероза (РС) в мире и в России имеет тенденцию к увеличению, что связано как с истинным увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики [6].
РС - это хроническое прогрессирующее демиели-низирующее заболевание аутоиммунной этиологии [7]. Этиология заболевания определяется многими факторами, среди которых наибольшее значение имеют генетическая предрасположенность и воздействие факторов окружающей среды [8]. РС - одна из важнейших
проблем современной неврологии, так как является практически основной неврологической причиной ин-валидизации молодого возраста [11]. Клинические проявления связаны с расположением очагов демиелини-зации. Они включают зрительные, глазодвигательные нарушения, парезы, расстройства координации, нарушения когнитивных функций, психоэмоциональные расстройства [3]. По литературным данным от 45 до 97% пациентов имеют признаки дисфункции вегетативной нервной системы [12].
По данным различных авторов вегетативно-сосудистые расстройства при РС могут возникать при демиелинизирующем поражении как сегментарного, так и надсегментарного отдела вегетативной нервной системы, ствола головного мозга и спинного мозга [2,9]. Психоэмоциональные расстройства и вегетативная дисфункция тесно связаны, и часто вегетативная дисфункция является следствием психогенных расстройств нервной системы [1]. Эмоциональные расстройства и снижение когнитивных функций существенно влияют на восприятие больными с РС тяжести своего заболевания [4]. Ряд исследователей считают, что не только демиелинизирующий процесс, но и атрофические изменения могут быть причиной развития вегетативной дисфункции [5].
У больного РС нарушение регуляции вегетативной нервной системы может проявляться симптомами, включающими дисфункцию мочевыводящих путей, желудочно-кишечные расстройства, отклонения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушения потоотделения и терморегуляции, сексуальную дисфункцию. Все эти проявления отмечаются не только в период обострения, но и в период ремиссии и влияют на качество жизни больных.
Цель исследования - изучение вегетативно-сосудистых расстройств у больных РС для улучшения диагностики и эффективности проводимого лечения.
Материалы и методы исследования. Для выявления вегетативной дисфункции использовались следующие методы исследования: изучение неврологического статуса, вегетативного статуса, выявление когнитивных и психоэмоциональных расстройств, магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга. Вегетативный статус включал исследование вегетативного тонуса с определением индекса Кердо и коэффициента Хильдебрандта, кожные вегетативные пробы (дермографизм, нарушение потоотделения), исследование висцеральных рефлексов (ортоклиностатическая проба, рефлекс Геринга, Даньини-Ашнера и проба Штанге).
При исследовании кожной температуры использовался медицинский электронный инфракрасный термометр WF - 1000, B.Well Swiss AG.
Изучение когнитивных и психоэмоциональных расстройств включало использование следующих шкал:
1. Краткая шкала оценки психического статуса MMSE, которая является скрининг-тестом для выявления когнитивных нарушений и включает в себя
ориентировку во времени, месте, концентрацию внимания и счет, выявление нарушений речи, чтения и выполнение команд.
2. Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond A.S., Snaith R.P.)
Всем больным проводили МРТ головного мозга с контрастированием (Оптимарк 10,0 мл) на аппарате Siemens Magnetom Avanto 1,5 Т.
Проведено обследование 41 больного с подтвержденным диагнозом - рассеянный склероз. Из них 39% с ремиттирующим течением, 41,5% с вторично прогрессирующим течением и 17,1% с первично прогрессирующим течением.
При постановке диагноза использовались международные критерии Мак Дональда от 2017 года [10]. Данные критерии включают сочетание клинических и радиологических признаков. Последний пересмотр внес два наиболее значимых изменения. Во-первых, ранняя диагностика перестала требовать диссемина-цию во времени и теперь может быть выполнена у больного с клинически изолированным синдромом при наличии диссеминации в пространстве, наличии олигоклональных в спинно-мозговой жидкости (СМЖ) - специфических антител. Во-вторых, симптоматические и/или асимптоматические магнитно-резонансные очаги, за исключением очагов зрительного нерва, могут быть рассмотрены с позиции диссеми-нации в пространстве и во времени.
Состав больных по возрасту был от 26 лет до 61 года, средний возраст составил 41,2±2,46 лет, из них 30 женщин и 11 мужчин. Длительность заболевания наблюдалась от 1 года до 35 лет. Контрольная группа включала 10 человек практически здоровых (7 женщин и 3 мужчины) сопоставимого возраста. Средний возраст составил 31,4±3,21; р^0,02. Степень тяжести заболевания оценивали по расширенной шкале оценки степени инвалидизации Expanded Disability Disease Score (EDSS), показатели которой были в пределах от 1 до 8,5 баллов.
Результаты обследования подвергались статистической обработке с определением критерия достоверности (t-критерия Стьюдента) и корреляционному анализу с определением коэффициента корреляции Пирсона.
Результаты и их обсуждение. При исследовании неврологического статуса выявлены следующие симптомы: жалобы на головные боли в 73,3% случаев, боли в конечностях - 62,5%, боли в спине - 46,7%, слабость в конечностях у 68,8%, головокружение у 47,5%, неустойчивость при ходьбе - 82,4%, онемение различных частей тела у 76,5%, нарушение речи - у 35,3%, поражение черепно-мозговых нервов - 68,8%, парезы в конечностях -68,8%. У 100% больных с вторично-прогрессирующим течением РС диагностирован тетрапарез, более выраженный в нижних конечностях. Атаксия (мозжечковая -25%, сенситивная - 66,7%), расстройства чувствительности по проводниковому типу - 76,5%, по сегментарному
- 5,9%). У 80% больных выявлены нарушения функции тазовых органов, которые включали императивные позывы на мочеиспускание и периодическое неудержание мочи - 62,5%, нарушение опорожнения мочевого пузыря, задержку мочеиспускания - 43,8%, диссинергию работы детрузора и сфинктеров - 20%. В 12,5% наблюдений нарушение функции тазовых органов требовало периодической катетеризации, в 12,5% наблюдений отмечалось легкие преходящие расстройства мочеиспускания в виде императивных позывов.
При исследовании вегетативного тонуса у больных с РС среднее значение индекса Кердо составило 4,1±2,46, в контрольной группе - 15,00±3,02 (р<0,02), что свидетельствует о преобладании парасимпатического отдела ВНС. При этом следует отметить, что у 66,7% больных с длительностью заболевания более 10 лет отмечалась парасимпатикотония (индекс Кердо - 18), у больных с длительностью заболевания до 1 года индекс Кердо составил 28,6, что свидетельствует о симпатикотонии. Средние значения коэффициента Хильдебрандта составили у больных РС 4,38±0,47; в контрольной группе 3,69±0,07 (р<0,02), что свидетельствует о рассогласовании между работой дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с рассеянным склерозом.
В то же время проведенный корреляционный анализ выявил слабую взаимосвязь между тяжестью течения заболевания и степенью отклонения индекса Кердо (коэффициент корреляции составил - 0,1273) и коэффициента Хильдебрандта, коэффициент корреляции 0,0912.
По степени тяжести течения заболевания больные распределились следующим образом: при ре-миттирующем течении заболевания показатели шкалы оценки степени инвалидизации составили 2,75 балла; при вторично-прогрессирующем течении заболевания 6,7 балла; при первично-прогрессирующем течении заболевания 6,2 балла.
При исследовании висцеральных рефлексов, в особенности ортоклиностатической пробы, у 90% пациентов отмечена парасимпатикотония.
По результатам кожной термометрии у больных РС зарегистрировано достоверное (р^0,001) повышение температуры на лице, грудной клетке, предплечьях в среднем на 1-2 градуса, на животе на 2-4 градуса, на кистях и голенях на 3-6 градусов сравнительно с контрольной группой. При исследовании температурных асимметрий на одинаковых участках, на конечностях с более выраженным парезом, кожная температура была на 1-2 градуса ниже.
Результаты кожной термометрии и наличие термоасимметрии представлены в табл. 1, 2.
По результатам корреляционного анализа между степенью пареза конечности и расстройством терморегуляции выявлена умеренная прямая связь между степенью пареза верхней конечности и нарушением терморегуляции (коэффициент корреляции равен
0,5525), на нижних конечностях коэффициент корреляции равен 0,5974. На более паретичной конечности кожная температура была ниже.
Таблица 1
Показатели кожной температуры в исследуемых и контрольных группах
Кожная температура в °С Рассеянный склероз n=41 контрольная группа n=10 значения Р
Подмышечная впадина D 36,18±0,13 36,55±0,05 >0,02
S 36,21±0,16 36,64±0,05 <0,02
Лицо D 36,5±0,19 34,65±0,25 >0,001
S 36,49±0,22 34,59±0,24 >0,001
Грудная клетка D 36,8±0,2 34,1±0,26 >0,001
S 36,89±0,19 34,14±0,28 >0,001
Живот D 36,45±0,3 32,58±0,39 >0,001
S 36,55±0,24 32,52±0,35 >0,001
Предплечья D 35,59±0,38 34,41±0,36 >0,001
S 35,60±0,31 33,36±0,35 >0,001
Кончики пальцев рук D 35,68±0,63 29,2±0,27 >0,001
S 35,53±0,58 29,20±0,3 >0,001
Голень D 34,83±0,37 30,93±0,21 >0,001
S 34,41±0,44 31,01±0,28 >0,001
Пальцы ног D 29,88±1,28 25,04±0,22 <0,001
S 29,62±1,33 25,00±0,21 <0,001
Таблица 2
Показатели термоасимметрии в исследуемых и контрольных группах
Группа, количество больных Наличие термоасимметрии на верхних конечностях (разница температуры в симметричных точках превышает 0,5 °С) Наличие термоасимметрии на нижних конечностях (разница температуры в симметричных точках превышает 0,5 °С)
Абс. % Абс. %
Больные с РС, n=41 8 19,5 16 39
Контрольная группа n=10 1 3,33 1 3,33
При исследовании когнитивных нарушений по шкале MMSE у больных рассеянным склерозом количество баллов составило 28,07±0,47, в контрольной группе 29,6±0,16 (р^0,01). Корреляционный анализ выявил слабую зависимость когнитивных нарушений и тяжести течения заболевания, коэффициент корреляции составил 0,1331.
По данным исследования по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS у 60% отмечено преобладание тревожных расстройств, у 40% больных выявлены депрессивные нарушения. Среднее значение баллов тревоги составило 7,33±0,91, депрессии 6,40±0,77. Соответственно в контрольной группе 3,00±0,49; 1,9±0,38 (р<0,001).
Результаты проведенного исследования позволили уточнить некоторые особенности вегетативно-сосудистых расстройств у больных рассеянным склерозом, выявить зависимость этих расстройств от степени тяжести течения заболевания. Выявлены психоэмоциональные расстройства, из которых в 60% отмечается тревога и в 40% - депрессия. Психоэмоциональные расстройства и вегетативная дисфункция
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2021 - Т. 28, № 4 - С. 6-9
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2021 - Vol. 28, № 4 - P. 6-9
тесно связаны, что можно объяснить поражением ги-поталамолимбикоретикулярного комплекса. У 80,5% больных выявлены нарушения функции тазовых органов, что существенно влияет на качество жизни больных и требует соответствующего лечения. Отмечено наличие парасимпатикотонии у больных с длительным течением заболевания. У большинства больных (90,2%) отмечены ортостатические нарушения. Выявлены изменения при кожной термометрии, корреляционная взаимосвязь между нарушением терморегуляции и степенью пареза конечности.
Выводы. Наши исследования подтвердили высокую распространенность сердечно-сосудистой вегетативной дисфункции у больных с рассеянным склерозом. По результатам проведенного обследования у 81,3% больных выявлены вегетативно-сосудистые расстройства, такие как нарушение терморегуляции, проявление вегетативной дисфункции при ортоклиноста-тических пробах, нарушение функции тазовых органов. У 66,7% больных с длительностью заболевания более 10 лет отмечалась парасимпатикотония. Данные больные находятся в группе риска развития сердечнососудистых заболеваний и требуют особого внимания и принятия необходимых мер для раннего выявления дисфункции вегетативной нервной системы, регулирующей работу сердца и сосудов.
Симптомы дисфункции вегетативной нервной системы нуждаются в дальнейшем изучении с использованием большего количества проб. Вегетативно-сосудистые расстройства диагностированы у больных с различным течением рассеянного склероза, в стадии обострения и ремиссии. Данные нарушения нуждаются в соответствующей коррекции, что позволит повысить эффективность лечения больных рассеянным склерозом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References
1. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. Руководство для врачей. Под ред. Голубева В.Л. Москва: МИА, 2010 / Vegetativnye rasstroystva: klinika, diagnostika, lechenie. Rukovodstvo dlya vrachey. Pod red. Golubeva V.L. [Autonomic disorders: clinical presentation, diagnosis, treatment. A guide for doctors. Ed. V.L. Golubeva], Moscow: MIA; 2010. Russian.
2. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2017 / Shmidt TE, Yakhno NN. Ras-seyannyy skleroz. Rukovodstvo dlya vrachey [Multiple sclerosis. A guide for doctors]. Moscow: MEDpress-inform; 2017. Russian.
3. Autonomic Dysregulation in Multiple Sclerosis /Pintér А. [et al.] // J. Mol. Sci. 2015. Vol. 16. Р. 16920-16952 / Pintér А, et al. Autonomic Dysregulation in Multiple Sclerosis. J. Mol. Sci. 2015;16:16920-52.
4. Benito-Leon J., Mitchell A.J., Rivera-Navarro J., Morales-Gonzalez J.M. Impaired health-related quality of life predicts progression of disability in multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2012. Vol. 20, N1. P. 79-86 / Benito-Leon J, Mitchell AJ, Rivera-Navarro J, Morales-Gonzalez JM. Impaired health-related quality of life predicts progression of disability in multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2012;20(1):79-86.
5. De Seze J. Autonomic dysfunction in multiple sclerosis: Cervical spinal cord atrophy correlates // J. Neurol. 2001. Vol. 248. P. 297-303 / De Seze J. Autonomic dysfunction in multiple sclerosis: Cervical spinal cord atrophy correlates. J. Neurol. 2001;248:297-303.
6. Goodin D.S. The epidemiology of multiple sclerosis: insights to a causal cascade // Handb Clin Neurol. 2016. Vol. 128. P. 173-206 / Goodin DS. The epidemiology of multiple sclerosis: insights to a causal cascade. Handb Clin Neurol. 2016;128:173-206.
7. Kutzelnigg A. Cortical demyelination and diffuse white matter injury in multiple sclerosis // Brain. 2005. Vol. 128, N11. P. 2705-2712 / Kutzelnigg A. Cortical demyelination and diffuse white matter injury in multiple sclerosis. Brain.2005;128(11):2705-12.
8. Lucchinetti C.F., Hohlfeld R. Multiple Sclerosis three. IV. Series: Blue books of neurology; 35 // Saunders. 2010. Vol. 6. P. 122-124 / Lucchinetti CF, Hohlfeld R. Multiple Sclerosis three. IV. Series: Blue books of neurology; 35. Saunders. 2010;6:122-4.
9. Neurogenic pulmonary edema: a presenting symptom in multiple sclerosis / Gentiloni N. [et al.] // Ital. J. Neurol. Sci. 1992. Vol. 13. P. 435-438 / Gentiloni N, et al. Neurogenic pulmonary edema: a presenting symptom in multiple sclerosis. Ital. J. Neurol. Sci. 1992 ;13:435-8.
10. Thompson A.J., Banwell B.L., Barkhof F., Carroll W.M., Coet-zee T., Comi G., Correale J., Fazekas F., Filippi M., Freedman M.S., Fuji-hara K., Galetta S.L., Hartung H.P., Kappos L., Lublin F.D., Marrie R.A., Miller A.E., Miller D.H., Montalban X., Mowry E.M., Sorensen P.S., Tin-toré M., Traboulsee A.L., Trojano M., Uitdehaag B.M.J., Vukusic S., Waubant E., Weinshenker B.G., Reingold S.C., Cohen J.A. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria // The Lancet. Neurology. 2017. DOI: 10.1016/S1474-4422(17)30470-2 / Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, Correale J, Faze-kas F, Filippi M, Freedman MS, Fujihara K, Galetta SL, Hartung HP, Kappos L, Lublin FD, Marrie RA, Miller AE, Miller DH, Montalban X, Mowry EM, Sorensen PS, Tintoré M, Traboulsee AL, Trojano M, Uitdehaag BMJ, Vukusic S, Waubant E, Weinshenker BG, Reingold SC, Cohen JA. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. The Lancet. Neurology. 2017. DOI: 10.1016/S1474-4422(17)30470-2
11. Thompson A.J., Baranzini S.E., Geurts J., Hemmer B., Cic-carelli O. Multiple sclerosis // Lancet. 2018. Vol. 391. P. 1622-1636 / Thompson AJ, Baranzini SE, Geurts J, Hemmer B, Ciccarelli O. Multiple sclerosis. Lancet. 2018;391:1622-36.
12. Vieira B. Prevalence of autonomic dysfunction in patients with multiple sclerosis // Acta Med Port. 2015. Vol. 28, N1. Р. 51-55 / Vieira B. Prevalence of autonomic dysfunction in patients with multiple sclerosis. Acta Med Port. 2015 ;28(1):51-5.
Библиографическая ссылка:
Касимова Е.А., Ермолаева А.И. Вегетативно-сосудистые расстройства у больных рассеянным склерозом // Вестник новых медицинских технологий. 2021. №4. С. 6-9. БОТ: 10.24412/1609-2163-2021-4-6-9.
Bibliographic reference:
Kasimova EA, Ermolaeva AI. Vegetativno-sosudistye rasstroystva u bol'nykh rasseyannym sklerozom [Vasomotor disorders in patients with multiple sclerosis]. Journal of New Medical Technologies. 2021;4:6-9. DOI: 10.24412/1609-2163-2021-4-6-9. Russian.
