CC BY
13ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК: 616.33-006.6-07
ВЕДУЩИЕ СИМПТОМЫ И ОСОБЕННОСТИ КОМОРБИДНОГО ФОНА ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Л.А. Наумова, О.Н. Осипова
Кафедра патофизиологии и общей патологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут
Резюме. Проведен сравнительный анализ ведущих симптомов и характера сопутствующей патологии у больных раком желудка. Независимо от гистотипа рака желудка ведущими симптомами оказались боли в эпига-стрии, железодефицитная анемия и потеря веса. Коморбидный фон при раке желудка характеризуется высокой частотой гастритического и язвенного анамнеза, полипатологии, висцеральных признаков системной диспла-зии соединительной ткани со стигматизацией пищеварительной и мочевыделительной систем. Перечисленные особенности могут стать для врача клиническими маркерами онкологической настороженности.
Ключевые слова: рак желудка, ведущие симптомы, коморбидный фон
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на снижение в последние годы удельного веса рака желудка (РЖ) в общей заболеваемости (у мужчин с 12,7 до 9,1%, у женщин - с 8,9 до 5,8%), частота заболеваемости РЖ остается высокой - в 2011 году в России зарегистрировано 38,3 тыс. новых случаев РЖ. В большинстве стран заболеваемость среди мужчин в 2 раза выше, чем среди женщин [1]. В нашей стране в структуре онкологической заболеваемости у мужчин РЖ занимает 4-е место, у женщин - 5-е, но в структуре смертности у обоих полов он занимает 2-ое место [2].
Рак желудка относится к локализациям с высоким уровнем летальности. Фатальность его течения связана с диагностикой в большинстве случаев на поздних стадиях - более чем у 70% больных РЖ диагностируется на III-IV стадии заболевания, преобладанием агрессивных (низкодифференцированной, перстне-видноклеточной и муцинозной аденокарциномы) гистологических вариантов опухоли, характеризующихся инфильтративным ростом, ранней лимфогенной и перитонеальной диссеминацией, низкой резектабель-ностью [3, 4].
«Критический» уровень распространения опухоли - прорастание серозной оболочки, при этом резко возрастает частота обнаружения свободных раковых
клеток в брюшной полости. При диаметре поражения брюшины менее 3 см пятилетняя выживаемость составляет 61%, более 3 см - 37%, прорастание смежных органов снижает данный показатель до 26-10% [3].
Анализ прогностически значимых факторов, связанных с пациентом, по данным ряда исследований, показал связь прогноза РЖ с возрастом (при отсутствии метастазов в лимфатические узлы). Худший прогноз у молодых пациентов связан с преобладанием у них диффузных недифференцированных опухолей и более высокими стадиями заболевания [3]. Последнее обстоятельство, вероятно, можно расценивать как результат поздней диагностики у молодых пациентов. Вместе с тем, доля РЖ в структуре онкологической заболеваемости в России в 2004 году среди больных в возрасте от 15 до 35 лет составила 6,5% [5].
Программы скрининга РЖ не работают нигде, кроме Японии. Первичной профилактике РЖ препятствует отсутствие специфического причинного фактора [1]. Вместе с тем, первым врачом, к которому обращается больной с клиническими проявлениями РЖ, чаще всего оказывается терапевт (или врач общей практики), несущий огромную ответственность за правильность и оперативность установления диагноза и направление больного к онкологу.
31
о
(N
4
ф
5*
а
Cj £
ф со
THE MAIN SYMPTOMS AND
FEATURES OF COMORBIDIAL BACKGROUND
AT STOMACH CANCER
L.A. Naumova, O.N. Osipova
Department of pathological physiology and general pathology of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra, Surgut, RUS
Summary. A comparative analysis of the main symptoms and nature of comorbidity in patients with stomach cancer was performed using the x2- test and Fisher's exact test (p<0.05). Regardless of histotypes stomach cancer leading symptoms were epygastric pain, iron deficiency anemia and weight loss. Comorbidial background with stomach cancer characterized by a high frequency of gastritic and ulcer anamnesis, polypathology, visceral signs of systemic dysplasia of connective tissue with stigma of the gastrointestinal tract and urinary system. These features can become the clinical markers of oncological alertness for a doctor.
Keywords: stomach cancer, main symptoms, comorbidial background
Важнейшую роль в диагностике РЖ имеют, так называемые, симптомы «тревоги», к которым относятся: железодефицитная анемия, желудочно-кишечное кровотечение, немотивированная потеря веса, прогрессирующая дисфагия, персистирующая рвота, напряжение мышц в эпигастрии при пальпации. При наличии таких жалоб и проведении фиброгастроско-пии чаще диагностируется РЖ на третьей-четвертой, реже второй стадии заболевания. К предраковым заболеваниям желудка относят хронический атро-фический гастрит (ХАГ), хроническую язву, аденома-тозные полипы, культю желудка, болезнь Менетрие, к предраковым изменениям слизистой оболочки желудка (СОЖ) - атрофические изменения, кишечную метаплазию и дисплазию эпителия [6, 7].
Высокая заболеваемость и смертность от РЖ, отсутствие скрининговых программ и диагностика в большинстве случаев на поздних стадиях заболевания обуславливают особую актуальность проблемы РЖ. Для выявления ранних клинических маркеров онкологического риска предпринята попытка анализа ведущих клинических симптомов и оценки характера сопутствующей патологии у больных РЖ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить ведущие симптомы и характер коморбид-ного фона у больных раком желудка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ клинико-анамнестических данных у 76 больных РЖ (50 мужчин, 26 женщин в возрасте 29-79 лет), находившихся на лечении в онкологическом отделении Сургутской окружной клиниче-
ской больницы в 2011-2013 гг. Из их числа 37 больных с РЖ кишечного типа (КРЖ) составили 1-ю группу, 19 человек с РЖ диффузного типа (ДРЖ) составили вторую группу и двадцать пациентов с РЖ смешанного типа (СРЖ) - третью группу. Во всех случаях получено добровольное информированное согласие больных на использование в работе результатов их обследования в клинике.
Сравнительный статистический анализ выполняли с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft) -параметрических (критерий Стъюдента) и непараметрических методов (х2-критерий, в том числе с поправкой Йетса и точный критерий Фишера). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Независимо от гистотипа к ведущим жалобам у больных РЖ (табл.1) относились боли в эпигастрии различного характера, чаще не связанные с приемом пищи, но чувство тяжести в эпигастральной области после еды преобладало у пациентов с ДРЖ - 21,2% случаев; при раках кишечного и смешанного типов эта жалоба встречалась в 2 раза реже - соответственно в 10,8 и 10,0% случаев. Такие проявления желудочной диспепсии как тошнота и рвота также преобладали у больных ДРЖ, в 2 раза чаще у них отмечена изжога (табл. 2). Дисфагия преобладала у пациентов с СРЖ (в 4 раза чаще, чем при ДРЖ, и в 3 раза чаще, чем при КРЖ), что связано, вероятно, с частой в этой же группе проксимальной локализацией опухолевого процесса.
32
Таблица 1
о
(N
Характер и частота (%) ведущих симптомов у больных раком желудка (в целом)
Ведущие симптомы - абс. (%) n=76
Боли различного характера 55 (72,3)
Анемия 38 (50)
Снижение массы тела 27 (35,5)
Слабость 23 (30,3)
Тошнота 18 (23,7)
Рвота 16 (21,1)
Изжога 12 (15,8)
Дисфагия 8 (10,5)
Снижение аппетита 8 (10,5)
Отрыжка 7 (9,2)
Желудочное кровотечение 5 (6,6)
ф
а
(5* £
ф 00
Таблица 2
Характер и частота (%) ведущих симптомов при различных гистотипах рака желудка
Ведущие симптомы КРЖ, n=37 ДКР n=19 СРЖ, n=20 Pl-2 Pi-3 P2-3
Боли 26 (70,2) 15 (78,9) 14 (70) 0,3595 1 0,3937
Снижение массы тела 9 (24,3) 10 (52,6)* 8 (40) 0,0426 0,2401 0,3771
Анемия 19 (51,4) 8 (42,1) 11 (55) 0,5800 1 0,7411
Тошнота 5 (13,5) 9 (47,3) 4 (20) 0,7508 0,3883 0,07
Слабость 9 (24,3) 6 (31,5) 8 (40)# 0,0726 0,2401 0,0594
Рвота 4 (10,8) 6 (31,5) 6 (30) 0,0628 0,0753 0,3093
Изжога 5 (13,5) 5 (26,3) 2 (10) 0,2813 0,5281 0,1822
Дисфагия 3 (8,1) 1 (5,2) 4 (20) 0,5818 0,1872 0,1868
Продолжение таблицы 2
Снижение аппетита 1 (2,7) 5 (26,3)* 2 (10) 0,0141 0,2792 0,1822
Отрыжка 2 (5,4) 1 (5,2) 4 (20) 0,7368 0,1058 0,1868
Желудочное кровотечение 3 (8,1) 1 (5,2) 1 (5) 0,5818 0,5606 0,7436
Примечание: *# - различия статистически значимы (р<0,05),
* - различия между 1-й и 2-й группами,
# - различия между 2-й и 3-й группами.
Признаки железодефицитной анемии одинаково часто встречались во всех группах и, в целом, по частоте симптомов анемия занимает второе место после болей в эпигастрии (табл.1, 2). В части случаев именно выявление анемии позволило врачу построить правильный диагностический алгоритм, своевременно направить больного на эндоскопическое исследование, при котором был выявлен РЖ. Однако в отдельных случаях наличие железодефицитной анемии не было должным образом оценено врачом, в частности у больных с хронической язвой, что привело к поздней диагностике основного патологического процесса - РЖ. Так, у больной С. 29 лет, наблюдавшейся по поводу хронической язвы, в течение двух лет врач констатировал признаки железодефицитной анемии по общему анализу крови без попытки их интерпретации, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) не проводилась. При нарастании выраженности болевого синдрома в период очередного обострения пациентке проводится ФГДС с исследованием одного биоптата из края язвенного дефекта; только при отсутствии положительной динамики на фоне продолжающейся терапии по поводу язвенной болезни и нарастании тяжести симптомов заболевания была выполнена повторная ФГДС с многофокусной биопсией и диагностирован ДРЖ. Отсутствие онкологической настороженности у врача в данном случае, возможно, объяснялось молодым возрастом больной, что, как свидетельствуют наши собственные данные (доля пациентов в возрасте до 44 лет в целом среди больных РЖ составила 11,8%) и данные литературы, является недопустимым.
Более трети больных РЖ отмечали снижение массы тела от 8 до 20 кг за период от двух-трех до 6-ти месяцев. Снижение массы тела чаще отмечали больные ДРЖ и СРЖ, в этих же группах чаще регистрировалось снижение аппетита (табл. 2). Особое внимание обращает на себя тот факт, что в целом среди больных РЖ значительная доля (53,9%) пациентов имела избыточную массу тела, и даже после снижения массы тела за период клинических проявлений заболевания индекс массы тела оставался у них повышенным или в пределах нормы. Частота избыточной массы тела (индекс массы тела при поступлении >25кг/м2) преобладала у больных КРЖ - по группам соответственно 75,7; 26,3 и 40,0% случаев, р1-2 = 0,0011, р1-3=0,0175, р2-3=0,5712.
Коморбидный фон при РЖ характеризуется полипатологией - наличием у каждого пациента не менее двух-трех заболеваний. У большинства больных РЖ
имели место гастритический анамнез (60 случаев или 79%) - преимущественно, ХАГ (40,8%); хроническая язва (26 случаев или 32%); сопутствующие заболевания толстой кишки (11,8%) - колиты, аденоматозные полипы, колоректальный рак. Столь же высокой частоты достигали сопутствующая патология гепато-пан-креато-дуоденальной зоны (67,1%, в частности, желчнокаменной болезни - 18,4%), заболевания сердечно-сосудистой (67,1%), мочевыделительной (30,3%) и респираторной систем (19,7%), а также эндокрино-патии (21,1%). Статистически значимых различий по частоте сопутствующей патологии между группами, то есть в зависимости от гистотипа РЖ, не выявлено.
В целом среди больных РЖ особое внимание обращает на себя высокая частота висцеральных признаков системной недифференцированной диспла-зии соединительной ткани (ДСТ), со стигматизацией, прежде всего, желудочно-кишечного тракта (41,5%) и мочевыделительной системы (51,2%), а также характер стигм - высокая частота феномена кистообразования (70,7%) с преобладанием в почках (43,9%). Наличие системной недифференцированной ДСТ может быть одним из механизмов сочетанного поражения СОЖ и слизистых оболочек (СО) других органных локализаций, или пограничных эпителиев - СО пищеварительного тракта, мочевыделительной и дыхательной системы. Возможно, наличие ДСТ во многом определяет и достаточно высокую частоту полинеоплазий (15,8%) в исследуемой группе больных, то есть наличие наряду с РЖ мета- и синхронных опухолей других органных локализаций.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, независимо от гистотипа РЖ ведущими симптомами оказались боли в эпигастрии, железоде-фицитная анемия и потеря веса. Коморбидный фон при РЖ характеризуется высокой частотой гастритического и язвенного анамнеза, полипатологии, висцеральных признаков системной ДСТ со стигматизацией пищеварительной и мочевыделительной систем. Перечисленные особенности могут стать для врача клиническими маркерами онкологической настороженности. Важно отметить, что для онкологической настороженности нет возрастных границ. Выдающиеся отечественные онкологи Н.Н. Петров, А.И. Сереброва, А.И. Раков, ставшие родоначальниками противораковой пропаганды в нашей стране, говорили о необходимости настороженно относиться к любым неясным симптомам, не вписывающимся в картину обычных болезненных состояний, и учили в них видеть, прежде всего, проявления рака [8].
33
о
(N
4
ф
5*
а
Cj £
ф со
ЛИТЕРАТУРА
1. Мерабишвили В.М. Аналитическая эпидемиология рака желудка // Вопросы онкологии. 2013. № 5. С. 565-570.
2. Каприна А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., ред. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М., 2014. 250 с.
3. Жарков В.В., Михайлов И.В. Факторы прогноза при раке желудка // Медицинские новости. 2005. № 9. С. 17-21.
4. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Предоперационная хи-миолучевая терапия рака желудка // Вопросы онкологии. 2010. Т. 56. № 2. С. 226 - 233.
5. Кибарова Г.Р., Камарин З.П, Анкудинова С.А., За-речнова H.H. Клинические особенности и мор-фо-функциональные изменения не пораженных участков слизистой оболочки при раке желудка
у лиц молодого возраста // Вопросы онкологии. 2009. № 6. С. 775-779.
6. Malfertheiner P., Megraud F., Morain C. Atherton J., Axon A., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert D.Y., Rokkas T., El-Omar E., Kuipers E.J. European H. pylori Study Group Диагностика и лечение инфекции H. pylori -отчет согласительной конференции Маастрихт / Флоренция // Вестник практического врача. 2012. № 1. С. 6-22.
7. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - Приложение 1. 2009. №3. С. 54.
8. Демин Е.В., Чулкова В.А. Современный взгляд на проблему раннего выявления рака // Вопросы онкологии. 2013. № 5. С. 651-655.
34
о
(N
4
ф
а
(5* £
ф 00
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Наумова Людмила Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии и общей патологии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. + 7 (3462) 763059; е-mail: naumovala@yandex.ru
Осипова Ольга Николаевна - аспирант кафедры патофизиологии и общей патологии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. + 7 (3462) 763059; e-mail: olgaosipova1979@rambler.ru
ABOUT AUTHORS
Naumova Lyudmila Alekseevna - doctor of medical sciences, professor of pathological physiology and general pathology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenina av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. + 7 (3462) 763059; е-mail: naumovala@yandex.ru
Osipova Olga Nikolaevna - postgraduate student of pathological physiology and general pathology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenina av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. + 7 (3462) 763059; е-mail: olgaosipova1979@rambler.ru
Статья поступила в редакцию 12.02.2014, принята в печать 20.03.2014.
