CC BY
6ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК: 616.33-002.27-007.17:612.7513+61633-006.6-007.17:6127513
ОСОБЕННОСТИ СТИГМАТИЗАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ И РАКЕ ЖЕЛУДКА, АССОЦИИРОВАННЫМИ С СИСТЕМНОЙ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Л.А. Наумова, О.Н. Осипова
Кафедра патофизиологии и общей патологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут
Резюме. Проанализированы особенности стигматизации и характера сопутствующей патологии у больных хроническим атрофическим гастритом (1-я группа) и раком желудка (2-я группа) ассоциированными с системной недифференцированной дисплазией соединительной ткани. В обеих группах выявлена высокая частота стигматизации пищеварительной и мочевыделительной системы, с преобладанием (в 4 раза) феномена кистообразования при раке желудка. Коморбидный фон при хроническом атрофическом гастрите отличает высокая частота эндокринопа-тий с клиническими маркерами дис- и гиперэстрогенемии, при раке желудка - высокая частота гастритического и язвенного анамнеза. Перечисленные особенности могут стать для врача клиническими маркерами онкологической настороженности у больных с дисплазии соединительной ткани.
Ключевые слова: хронический атрофический гастрит, рак желудка, системная недифференцированная дис-плазия соединительной ткани.
ВВЕДЕНИЕ сосудисто-эпителио-стромальных отношений, опреде-
Актуальность проблемы хронической патологии ляюЩих сохранение тканевого гомеостаза и активн° м°-желудка обусловлена не только ее высокой распро- дулируюЩих течение патологического пр<зцесса через 27 страненностью, но и расширением возрастных границ влияние СТ на миграцию, пролиферацию и дифферен-в сторону «омоложения» контингента болеющих; это ка- цировку клеток, или осуществление своих важнейших сается как хронического атрофического гастрита (ХАГ), функций - защиш^ пластической и морфогенетиче- |
который диагностируется уже в детском возрасте [1, 2], ской [4]. ^
так и рака желудка (РЖ) [3]. В этом аспекте интерес пред- ДСТ - генетически детерминированная или врожден- ^
ставляет развитие ХАГ и РЖ у пациентов с системной ная аномалия структуры (дефекты ферментов синтеза и
недифференцированной дисплазией соединительной распада внеклеточного вещества, морфогенетических и,
ткани (ДСТ). белков СТ, многочисленных факторов роста, их рецеп- ^
Соединительная ткань (СТ) - не только важнейшая торов и антагонистов) и функции СТ различных органов |
интегративная система организма, но и составляющая и систем, характеризующаяся многообразием клиничес |
FEATURES OF STIGMATISATION FOR CHRONIC ATROPHIC GASTRITIS AND STOMACH CANCER ASSOCIATED WITH SYSTEMIC NOT-DIFFERENTIATED DYSPLASIA OF CONNECTIVE TISSUE
L.A. Naumova, O.N. Osipova
Department of pathological physiology and general pathology of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra, Surgut, RUS
Summary. The features of stigmatization and nature of associated pathology in patients with chronic atrophic gastritis (group 1) and stomach cancer (group 2) associated with systemic not-differentiated dysplasia of connective tissue were analyzed. High frequency of stigmatization of digestive and urinary system was identified in both groups with predominance (4 times) of phenomenon of cystogenesis at stomach cancer. Comorbidial background at chronic atrophic gastritis differs by high frequency of endocrinopathy with clinical markers of dis- and hyperestrogenemia, at stomach cancer - high frequency of gastritic and ulcerous anamnesis. These peculiarities can become for a doctor by clinical markers of oncological alertness in patients with systemic not-differentiated dysplasia of connective tissue.
Keywords: chronic atrophic gastritis, stomach cancer, systemic not-differentiated dysplasia of connective tissue.
5*
a
£ £
ф oa
28
ких проявлений - от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением [5]. В отличие от редко встречающихся дифференцированных (преимущественно моногенных) форм дисплазии, частота в популяции проявлений недифференцированной ДСТ, относящейся к генетически детерминированной группе заболеваний мультифакториальной природы, возникающих в эмбриональном и постнатальном периодах, достигает, по данным разных авторов, от 26 до 80% [5, 6]. Для недифференцированных ДСТ характерны высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта и особенности их течения, в частности - разнообразные иммунные нарушения, наклонность к эрозированию и язвообразованию, развитию фиброза и атрофии [4, 6]. При ДСТ формируется своеобразный «дефект» эпителио-стромальных отношений, или эпителиальной подложки, обусловленный иными свойствами экстрацеллюлярного матрикса - коллагенов, фибронектина, ламинина и др. [4].
Актуальность изучения особенностей ассоциированных с ДСТ рака желудка и ХАГ определяется медико-социальной значимостью этих заболеваний. В каскаде Correa [7] ХАГ является ступенью к раку желудка: ХАГ -кишечная метаплазия - дисплазия эпителия - РЖ. Рак желудка, занимая в структуре онкологической заболеваемости 4-е место у мужчин и 5-е у женщин, в структуре смертности от злокачественных новообразований у обоих полов занимает второе место [8]. Фатальность течения РЖ связана с его диагностикой в большинстве случаев на поздних стадиях, что определяет высокий (более 50%) показатель летальности [9].
Сравнительный клинико-морфологический анализ особенностей ХАГ и РЖ, ассоциированных и нет с системной недифференцированной ДСТ, был проведен нами ранее [4, 10], в данном исследовании был поставлен вопрос об особенностях стигматизации при ХАГ и РЖ ассоциированными с системной ДСТ.
о
(N
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Выявить особенности стигматизации у больных хроническим атрофическим гастритом и раком желудка, ассоциированных с системной недифференцированной дисплазией соединительной ткани, выделить возможные клинические маркеры риска развития рака желудка у пациентов с системной дисплазией соединительной ткани.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведены сравнительный анализ клинико-ана-мнестических данных и морфологическое изучение биопсийного и операционного материала у 133 больных, находившихся на обследовании и лечении в Сургутской окружной клинической больнице в 2009-2013 г.г. с диагнозом ХАГ или РЖ и имеющих висцеральные признаки системной недифференцированной ДСТ. Из их числа 92 (30 мужчин и 62 женщины в возрасте от 18 до 58 лет, средний возраст 33,9±2,4 лет) пациента с ХАГ составили 1-ю группу, 41 (30 мужчин и 1l женщин в возрасте от 29 до 75 лет, средний возраст 57,8±1,5 лет) больной РЖ - вторую группу. Во всех случаях получено добровольное информированное согласие больных на использование в работе результатов их обследования в клинике.
Так как по принципу формирования групп исследование было ретроспективным и внешние фенотипиче-ские проявления ДСТ в историях болезни были отмечены не всегда, при анализе признаков ДСТ нами учитывались, прежде всего, висцеральные признаки (табл.1), наличие которых было документировано данными инструментальных методов исследования (УЗИ внутренних органов, эзофагогастродуоденоскопия, Эхо-кардиография, компьютерная томография) и результатами осмотра больных узкими специалистами - неврологом, эндокринологом, гинекологом и другими.
Статистический анализ (программа Statistica 6.0) выполняли с использованием непараметрических методов -
Таблица 1
Характеристика групп по частоте висцеральных признаков дисплазии соединительной ткани (%)
Висцеральные признаки дисплазии соединительной ткани 1-я группа (ХАГ), n=92 2-я группа (РЖ), n=41 Р
Мочевыделительная система в том числе: 50 (54,4) 21 (51,2) 0,8510
- нефроптоз 40 (43,5)* 1 (2,4) 0,0000
- удвоение чашечно-лоханочной системы 6 (6,5) 1 (2,4) 0,3054
- кисты почек 3 (3,3) 18 (43,9)* 0,0000
Желудочно-кишечный тракт, в том числе: 72 (78,3)* 17 (41,5) 0,0001
- перегиб шейки желчного пузыря 69 (75,0)* 6 (14,6) 0,0000
- недостаточность кардии 34 (37,0)* 3 (2,4) 0,0002
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 7 (7,6) 5 (12,2) 0,2919
- дивертикулы пищевода, 12-типерстной кишки 2 (2,2) 5 (12,2)* 0,0287
Сердечно-сосудистая система, в том числе: 60 (65,2)* 14 (36,6) 0,0012
- добавочная хорда 28 (30,4)* 2 (4,9) 0,0005
- варикозное расширение вен 24 (26,1) 3 (7,3) 0,0090
Феномен кистообразования (всего случаев), в том числе в: 21 (22,8) 34 (82,9)* 0,0000
- почках 6 (6,5) 18 (43,9)* 0,0000
- других органах (поджелудочная железа, селезенка и др.) 15(16,3) 10 (24,4) 0,3368
Множественные (2 и более) кисты различной органной локализации (количество случаев) 0 5 (12,2) 0,0000
ф
а £
ф 00
Примечание: * - различия между группами статистически значимы (р<0,05).
Х2-критерия и точного критерия Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительный анализ показал, что 1-ю группу (ХАГ) отличает молодой возраст больных и большая доля женщин (67,4%, во второй - 26,8%), вторую группу - старший возраст и преобладание мужчин (73,2%). Последнее обстоятельство согласуется с известными данными о том, что заболеваемость РЖ среди мужчин в два раза выше, чем среди женщин [8].
О тяжести ДСТ мы судили по количеству вовлеченных в процесс систем, что в целом соответствует принятым представлениям [5]. У пациентов 1-й группы преобладала относящаяся к генерализованным формам ДСТ стигматизация трех и более систем - 78 (84,8%, р1-2 = 0,00), во 2-й группе доля таких больных составила 21,9%; стигматизация двух систем имела место по группам соответственно в 15,2 и 29,3%, одной системы - только в 20 (48,8%) случаях 2-й группы. Таким образом, тяжесть ДСТ преобладала у пациентов 1-й группы, но нельзя исключить, что частота выявления признаков ДСТ в 1-й группе (в частности, высокая частота стигматизации сердечно-сосудистой системы и, как показано нами ранее [4], органов зрения (56,5%), костно-суставной системы (30,4%) была выше за счет более широкого диапазона исследований в терапевтическом отделении (например, консультации узких специалистов - окулиста, невропатолога и т.д.) и, следовательно, большей частоты выявления различных висцеральных признаков ДСТ.
В целом при высокой частоте стигматизации пищеварительной и мочевыделительной систем (табл. 1), группы существенно отличались по характеру стигм. Так в 1-й группе (ХАГ), среди стигм пищеварительной системы преобладали недостаточность кардии и перегиб шейки желчного пузыря, во второй - дивертикулы различной локализации. Среди стигм мочевыделительной системы особое внимание обращает на себя 2-я группа (РЖ), в которой отмечена высокая частота (43,9%) кисто-
образования в почках, в 1-й группе преобладал нефроп-тоз (43,5%), кисты в почках отмечены лишь в 6,5% случаев.
Высокая частота феномена кистообразования, то есть формирование кист различной органной локализации (почки, печень, селезенка, молочная железа и т.д.) отмечена в обеих группах, но во 2-й группе (РЖ) она почти в 4 раза выше. Феномен кистообразования обращает на себя особое внимание, так как безусловно имеет маркерный характер. Он может быть как стигмой дизэмбриогенеза и относиться к проявлениям врожденной ДСТ, так и отражать развитие приобретенной дисплазии СТ, когда кистозная трансформация органа становится закономерным исходом хронического процесса (чаще воспаления) с развитием прогрессирующего фиброза, нарушением паренхиматозно (эпи-телио)-стромальных отношений и развитием тканевой дисплазии (например, кистозная трансформация или «сотовое легкое» в исходе диффузных интерстициаль-ных заболеваний легких и др.).
Органные закономерности кистообразования сходны и ассоциируются с нарушением эпителио-стромаль-ных отношений, соотношения процессов пролиферации и апоптоза, клеточной полярности, увеличением содержания в базальной мембране ламинина, фибронектина, коллагена IV типа, гепаран сульфата и другими нарушениями; многофункциональные цитокины, вырабатываемые в кистах, могут стимулировать рост новых кист и ангиогенез; кистообразование, в частности поликистоз почек, нередко сочетается с полиорганной патологией и в целом - с повышенным риском развития рака [11, 12].
Обе группы больных характеризовала высокая частота во многом сходной по характеру сопутствующей патологии (табл. 2). Это, прежде всего, высокая частота поражения органов пищеварительной системы - патология толстой кишки и гепато-панкреато-дуоденальной зоны. При этом во 2-й группе (РЖ) обращает на себя внимание значительная частота хронической язвы и желчнокаменной болезни.
Таблица 2
29
о гч
Характеристика групп по характеру сопутствующей патологии (%)
Характер сопутствующей патологии 1-я группа (ХАГ), п=92 2-я группа (РЖ), п=41 Р
Язвенная болезнь 2 (2,2) 17 (41,5)* 0,000
Заболевания толстой кишки (колиты, полипы, колоректальный рак) 24 (26,1) 6 (14,6) 0,180
Хроническая патология ГПДЗ, в том числе: 69 (75,0) 27 (66,0) 0,300
- желчнокаменная болезнь 1 (1,1) 7 (17,1)* 0,001
Заболевания сердечно-сосудистой системы 20 (21,7) 28 (68,3)* 0,000
Хроническая патология мочевыделительной системы, в том числе: 34 (36,9) 20 (48,8) 0,252
- мочекаменная болезнь 9 (9,8) 10 (24,4)* 0,034
Хроническая патология органов дыхания 2 (2,2) 11 (26,8)* 0,0000
Эндокринопатии, в том числе: 53 (57,6)* 9 (22,0) 0,000
- дисфункции половых желез (у женщин) 51 (82,4)* 5 (45,5) 0,016
ф
5*
а
£
£
ф со
Примечание: ГПДЗ - гепато-панкреато-дуоденальная зона,
* - различия между группами статистически значимы (р<0,05).
В обеих группах отмечена высокая частота сопутствующей патологии мочевыделительной системы, что в значительной степени может определяться как частой стигматизацией этой системы, так и высокой степенью структурно-функционального сходства всех пограничных эпителиев, которая закладывается еще в эмбриогенезе [4, 13].
Особенности происхождения и строения пограничных эпителиев базируются на эпителио-стромальных взаимодействиях, определяющих неразрывную связь эпителия со стромой (базальным слоем, собственной пластинкой), или системой СТ (ее клетками и экстрацел-люлярным матриксом) и вытекающую отсюда такую важную, на наш взгляд, черту пограничных эпителиев как
системность поражения - сочетанное поражение эпите-лиев как одной, так и нескольких разных систем [4].
В обеих группах также отмечена высокая частота (табл. 2) сопутствующих эндокринопатий представленных преимущественно дисфункцией половых желез с клиническими маркерами дис- и гиперэстрогенемии (проли-феративные процессы в эндо- и миометрии, дисфункции яичников, мастопатии). Как известно, прогрессирование дисрегенераторных изменений в слизистой оболочке желудка (СОЖ) во многом может определяться дисбалансом половых гормонов. Данные литературы свидетельствуют о роли эстрогенов и их рецепторов как в нормальном развитии и функционировании СОЖ, так и развитии неопластических изменений. Повышенный уровень эстрогенов может влиять как на апоптоз (через изменение уровня экспрессии Вс1-2), так и клеточную пролиферацию (митогене-тическое действие), а также оказывать непосредственное повреждающее (генотоксическое) действие на ДНК. Так, экспрессия рецепторов эстрогенов в СОЖ нарастает при тяжелой дисплазии желудочного эпителия и рассматрива-
ЛИТЕРАТУРА
ется в качестве предиктора злокачественного потенциала при ХАГ, а при наличии предраковых изменений эпителия СОЖ у лиц с гиперэстрогенемией карцинома развивается в 1,5-2 раза чаще [4].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, контингент больных с ХАГ и РЖ, ассоциированными с системной недифференцированной ДСТ, характеризует высокая частота стигматизации пищеварительной и мочевыделительной систем. При этом ХАГ чаще ассоциируется с высокой частотой клинических маркеров гиперэстрогенемии, при РЖ особое внимание обращает на себя высокая частота феномена кистообразования, в частности, кисты в почках, а также высокая частота у больных гастритического и язвенного анамнеза.
Перечисленные особенности стигматизации и сопутствующей патологии могут стать для врача маркерными при формировании групп риска по развитию РЖ среди пациентов с признаками системной ДСТ.
30
о
(N
4
ф
i_
а
fr £
ф со
1. Петровский А.Н. Клинико-морфологические особенности Нр-неассоциированного хронического гастрита у детей и взрослых: Автореф. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2011. 23 с.
2. Сидоркин А.О. Клинико-морфологические сопоставления при атрофическом гастрите у детей и взрослых: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2011. 21 с.
3. Кибарова Г.Р., Камари З.П., Анкудинова С.А., Зареч-нова Н.Н. Клинические особенности и морфофунк-циональные изменения непораженных участков слизистой оболочки при раке желудка у лиц молодого возраста // Вопросы онкологии. 2009. T. 55. № 6. С. 775 - 479.
4. Наумова Л.А. Общепатологические аспекты атро-фического поражения слизистой оболочки желудка: особенности клинических и структурно-функциональных проявлений различных морфогене-тических вариантов атрофического процесса. М.: Издательский Дом «Высшее Образование и Наука», 2013. 176 с.
5. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. СПб.: Элби, 2009. 704 с.
6. Нечаева Г.А., Лялюкова Е.А., Акимова М.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки на фоне дис-плазии соединительной ткани: особенности течения, заболевания, терапевтическая практика. М.:
Медпрактика, 2012.
7. Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis // American Journal Surgery Pathology. 1995. v. 19. P. 37-43.
8. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2013. 250 с.
9. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Предоперационная хи-миолучевая терапия рака желудка // Вопросы онкологии. 2010. Т. 56. № 2. С. 226 - 233.
10. Наумова Л.А., Осипова О.Н. Рак желудка у пациентов с системной недифференцированной диспла-зией соединительной ткани // Клиническая медицина. 2014. № 3. с. 69-73.
11. Onorib P., Franchittoa A., Mancinellia R., Carpinoe G., Alvarof D., Francisc H. et al. Polycystic liver diseases // Digestive and Liver Disease. 2010. v. 42. P. 261-71.
12. Joly D., Morel V., Hummel A., Ruello A., Nusbaum P., Patey N. Я4 Integrin and laminin 5 are aberratly expressed in polycystic kidney disease. Role in increased cell adhesion and migration // American Journal Pathology. 2003. v. 163. P. 1791-800.
13. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Системы органов пищеварения и органов мочевыделения: морфофунк-циональная и клиническая общность // Лечащий врач. 2013. №6. С. 20 - 24.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Наумова Людмила Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии и общей патологии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. + 7 (3462) 763059; е-mail: naumovala@yandex.ru
Осипова Ольга Николаевна - аспирант кафедры патофизиологии и общей патологии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. + 7 (3462) 763059; e-mail: olgaosipova1979@rambler.ru
ABOUT AUTHORS
Naumova Lyudmila Alekseevna - doctor of medical sciences, professor of pathological physiology and general pathology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenina av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. + 7 (3462) 763059; е-mail: naumovala@yandex.ru
Osipova Olga Nikolaevna - postgraduate student of pathological physiology and general pathology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yug Yugra. Ph. + 7 (3462) 763059; е-mail: olgaosipova1979@rambler.ru
Статья поступила в редакцию 12.02.2014, принята в печать 20.03.2014.
