CC BY
68
Vestnik KazNMU №3-2020
УДК 616\089
Ведение пациентов с острым аппендицитом
А.Т. Бабаханов1, А.Т. Джумабеков2, А.В. Чжао3, И.Р. Фахрадиев4
'Хирург-проктолог, ЦГКБ 12
2Заведующий кафедрой хирургии с курсом колопроктологии, КазМУНО
3д.м.н. профессор замдиректора «Институт хирургии им.А.В. Вишневского» Россия, Москва.
4Заведующий Лабораторией Экспериментальной медицины, Казахский Национальный Медицинский Университет
Аппендицит является наиболее распространенной причиной абдоминальных болей. Заболеваемость составляет 4—5 случаев на 1000 человек ежегодно. Аппендицит чаще всего встречается в возрасте от 10 до 20 лет, однако и в любом другом возрасте аппендицит не редкость. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,' %, занимая среди них первое место.
Материалы и методы. Был проведен поиск литературы с использованием баз данных Medline, Cochrain, PubMed. Поиск проводился, по ключевым словам, «Острый аппендицит», «Абдоминальная хирургия», «Оценка воспалительного ответа», без ограничений по языку.
Заключение. Истории диагностики и лечения острого аппендицитм уже больше ста лет. На сегодня диагноз ставится на основании клинических проявлений, появились даже возможности визуальной диагностики. Однако, даже при современном уровне развития науки и техники случаются диагностические ошибки. Известно, что на сегодня хорошие результаты показ ывает метод магнитно-резонансной томографии, так как позволяет визуализировать процесс и предотвратить радиационное облучение. Существует необходимость внедрения данного метода в диагностику абдоминальных патологий, в частности, острого аппендицита. В настоящее время лечение в основном проводится хирургическим путем, хотя уже существуют исследования, показывающие преимущества консервативного лечения острого аппендицита над оперативным. Однако, существует необходимость более полных исследований данного метода, а также разработка новых протоколов, показывающих, в каких случаях целесообразно использование антибиотиков, как основного метода лечения.
Ключевые слова: «Острый аппендицит», «Абдоминальная хирургия», «Оценка воспалительного ответа»
Актуальность
Аппендицит является наиболее распространенной причиной абдоминальных болей. Заболеваемость составляет 4—5 случаев на 1000 человек ежегодно. Аппендицит чаще всего встречается в возрасте от 10 до 20 лет, однако и в любом другом возрасте аппендицит не редкость. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. ПО причине острого аппендицита каждый год в Англии выполняется более 40 000 госпитализаций, а общий риск по данным американских исследователей 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин в (1). Отмечается тенденция снижения частоты госпитализаций с 1940-х годов по поводу острого аппендицита, однако, причина этого снижения не ясна. Другой загадкой данного заболевания является причина возникновения, вероятно, это связано с полиэтиологией. В данной работе был проведен поиск литературы с использованием баз данных Medline, Cochrain, PubMed. Поиск проводился, по ключевым словам, «Острый аппендицит», «Абдоминальная хирургия», «Оценка воспалительного ответа», без ограничений по языку.
Известно, что диагноз «острый аппендицит» выставляется в основном клинически, так как большинство пациентов обращаются в приемный покой с типичным анамнезом и классическими результатами лабораторной и инструментальной диагностики.
Последовательность болей в околопупочной области со рвотой и миграцией в правую подвздошную ямку была впервые описана Мерфи, однако наблюдается только у 50% пациентов(2). Первоначальная боль представляет собой отраженную реакцию подвздошной кишки, а возникновение локализованной боль вызвано вовлечением париетальной брюшины при прогрессировании воспалительного процесса. Часто преобладающим признаком является потеря аппетита, часто присутствуют запор и тошнота. Обильная рвота редко является серьезным признаком простого аппендицита,
поэтому данный признак необходимо использовать в процессе дифференциальной диагностики (3). Общее состояние при катаральном и флегмонозном вариантах аппендицита зачастую удовлетворительное. При деструктивной форме аппендицита, осложненном распространенным перитонитом, абдоминальным сепсисом или септическим шоком состояние может быть тяжелым или крайне тяжелым - пациент госпитализируется в отделение реанимации.
Пациенты часто поступают с сухим языком, запахом изо рта. Часто определяется гипертермия (до 38°0) с тахикардией(4). Абдоминальное обследование выявляет локализованную болезненность и ригидность мышц после локализации боли в правой подвздошной ямке. Присутствует болезненность после отрыва пальпирующей руки. Пациенты часто обнаруживают, что боль усиливается при движениях. Также, если попросить пациента покашлять, боль может определяться в правой подвздошной ямке. В отечественной и зарубежной литературе часто отмечается, что точка максимальной болезненности находится над точкой Макбурнея, которая находится между наружней и средней третью линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости(5). Отмечается, что данные ректального и влагалищного обследования могут быть нормальными, хотя болезненность может присутствовать в случае тазового расположения червеобразного отростка. Болезненность при ректальном обследовании может наводить на мысль, однако ни в одном протоколе не является диагностическим признаком острого аппендицита. Таким образом, большинство авторов указывают, что болезненность при пальпации, ригидность мышц (мышечная защита) и болезненность при резком отрыве руки при пальпации являются наиболее надежными клиническими данными, указывающими на диагноз острого аппендицита(6)(7). Интересен симптом Ровзинга - (при пальпации в области левой подвздошной ямки возникает боль в правой подвздошной области). Многие авторы описывают данный признак, как наиболее показательный при остром
Вестник КазНМУ №3-2020
аппендиците.
Чаще всего пациенты обращаются с флегмонозным аппендицитом. Определяется гипертермия - 37,0-38,50С. Язык обложен, сухой, тахикардия. При пальпации в правой подвздошной области живота определяется триада Дьелафуа:1) болезненность, местное защитное напряжение мышц, гиперестезия (протокол №6 от «04» марта 2019 года.) Особенности расположения червеобразного отростка При атипичном расположении аппендикса, возможны варианты восходящего, медиального, тазовового, ретроцекального или ретроперитонеального,
левостороннего расположения болевой синдром принимается соответствующую локализацию, таким образом, характерные для типичного расположения болезненность и мышечное напряжение в правой подвздошной области отсутствуют.
Следовательно, при восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье. При медиальном расположении червеобразный отросток расположен около корня брыжейки тонкой кишки. Соответственно, боль определяется медиально, часто пациенты жалуются на рвоту. Частая рвота вызвана рефлекторным раздражением корня брыжейки.
При тазовом расположении боль определяется в эпигастрии, что часто связано с ошибками, так как такое расположение отростка симулирует гинекологические заболевания. Пациенты могут жаловаться на частые позывы на стул, болезненное мочеиспускание. В этом случае показано вагинальное и ректальное исследование. Ретроцекальное или ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка дают боли в правой подвздошной области, однако неярко выраженные. Из-за глубины расположения воспалительного процесса не определяется гиперестезия, мышечная ригидность и признак Щеткина-Блюмберга, однако может быть положителен симптом Образцова и жалобы на диззурические явления.
Диагностика осложнений острого аппендицита Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат органов и тканей вокруг воспаленного червеобразного отростка. Обычно начинается через 3-5 дней от начала заболевания и зачастую связан с отсутствием лечения из за необращения или в результате ошибки. Боли уменьшаются, общее состояние больного не изменяется, При пальпации в правой подвздошной области живота пальпируется инфильтрат, признаков воспаления брюшины нет. Многие авторы отмечают, что для диагностики важен тщательный сбор анамнеза, так как необходимо хронологическое восстановление картины настоящего заболевания. Существуют два варианта развития инфильтрата -рассасывание или абсцедирование. В случае не рассасывания образуется периаппендикулярный абсцесс. У пациента опять появляются, нарастает системная воспалительная. Оптимальным способом визуальной диагностики среди зарубежных клиницистов является ультразвуковое исследование, которое позволяет определить округлое образование.
Среди отечественных и зарубежных авторов сохраняется мнение, что необходимо как можно быстрее провести диагностику острого аппендицита и как можно быстрее выполнить аппендэктомию. Однако, одно найденное ретроспективное исследование не определило значимых различий в осложнениях при ранней (до 12 часов после СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe R V. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the united states. Am J Epidemiol. 1990;
2 MDHPHT JB. "TWO THOUSAND OPERATIONS FOR APPENDICITIS," WITH DEDUCTIONS FROM HIS PERSONAL
обращения) и поздней (до 24 часов) аппендэктомией. Однако при этом не было учтено фактическое время от появления симптомов до проявления (8). Также существуют данные, что до 36 часов с момента появления симптомов средняя скорость перфорации составляет от 16% до 36%, и вероятность перфорации составляет 5% на каждые 12 часов(9). Таким образом, после постановки диагноза аппендэктомию следует проводить как можно быстрее. Лечение
На сегодня, считается традиционной открытая аппендэктомия через разрез стенки брюшной полости в точке МакБурнея, или через косметический разрез Ланца. Однако, в связи с развитие науки и техники, количество лапаротомий уменьшилось с более широким применением лапароскопических способов. Существует много исследований, показывающих, что в сравнении с лапаротомической аппендектомией лапароскопическая технология значительно снижает развитие хирургической инфекции, продолжительность пребывания в стационаре. Однако, есть данные, сообщающие, что количество внутрибрюшных абсцессов было выше после лапароскопического доступа(10).
Однако эту точку зрения не разделяет недавнее исследование, которое не показало значимых различий между этими двумя процедурами, за исключением больших показателей качества жизни через две недели после видеолапароскопии(11). В ретроспективных исследованиях было показано, что у детей лапароскопическая аппендэктомия снизила количество хирургической инфекции и продолжительность нахождения в стационаре в сравнении с лапоротомией, но не было показано значитмых отличий в послеоперационном периоде в отношении болей и доле внутрибрюшных абсцессов(10).
В любом случае определяется тенденция к тому, что лапароскопическая аппендэктомия становится более распространенной, хотя она технически гораздо сложнее. Таким образом, подход к операции определяется уровнем квалификации оператора и техническим оснащением. Ко всему прочему обуславливает количество лапароскопических операций и то, что лапароскопические методы позволяют первоначально провести диагностическую лапароскопию и поставить более точный диагноз. Заключение.
Истории диагностики и лечения острого аппендицитм уже больше ста лет. На сегодня диагноз ставится на основании клинических проявлений, появились даже возможности визуальной диагностики. Однако, даже при современном уровне развития науки и техники случаются диагностические ошибки. Известно, что на сегодня хорошие результаты показывает метод магнитно-резонансной томографии, так как позволяет визуализировать процесс и предотвратить радиационное облучение. Существует необходимость внедрения данного метода в диагностику абдоминальных патологий, в частности, острого аппендицита. В настоящее время лечение в основном проводится хирургическим путем, хотя уже существуют исследования, показывающие преимущества консервативного лечения острого аппендицита над оперативным(12). Однако, существует необходимость более полных исследований данного метода, а также разработка новых протоколов, показывающих, в каких случаях целесообразно использование антибиотиков, как основного метода лечения.
EXPERIENCE. Am J Med Sci. 1904;
3 Andersson REB. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. British Journal of Surgery. 2004.
4 Shindoh J, Niwa H, Kawai K, Ohata K, Ishihara Y, Takabayashi N, et al. Predictive factors for negative outcomes in initial nonoperative management of suspected appendicitis. J
Gastrointest Surg. 2010;
5 Thomas CG. Experiences with Early Operative Interference in Cases of Disease of the Vermiform Appendix by Charles McBurney, M.D., Visiting Surgeon to the Roosevelt Hospital, New York City. Rev Surg. 1969;
6 Connor SJ, Hanna GB, Frizelle FA. Retrospective clinicopathologic analysis of appendiceal tumors from 7,970 appendectomies. Dis Colon Rectum. 1998;
7 Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. British Medical Journal. 2006.
8 Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ. Systematic review: Computed tomography and ultrasonography to defect acute appendicitis in adults and adolescents. Annals of Internal Medicine. 2004.
9 Weston AR, Jackson TJ, Blamey S. Diagnosis of appendicitis in adults by ultrasonography or computed tomography: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Technology Assessment in Health Care. 2005.
10 Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;
11 Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R, Barbul A, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: A prospective randomized double-blind study. In: Annals of Surgery. 2005.
12 Lundholm K, Hansson-Assarsson J, Engström C, Iresjö BM. Long-Term Results Following Antibiotic Treatment of Acute Appendicitis in Adults. World J Surg. 2017;
Бабаханов А.Т.1, Джумабеков А.Т.2, Чжао А.В.3, Фахрадиев И.Р 4 'Хирург-проктолог, ЦГКБ 12 2Заведующий кафедрой хирургии с курсом колопроктологии, КазМУНО 3д.м.н. профессор замдиректора «Институт хирургии им.А.В. Вишневского» Россия, Москва. 4Заведующий Лабораторией Экспериментальной медицины, Казахский Национальный Медицинский Университет
ЖЕДЕЛ АППЕНДИЦИТПЕН НАУК.АСТАРДЫ БАСК.АРУ
Тушн: Аппендицит - ¡штн, ауырсынуыныц ен, кеп таражан ce6e6i. Ауру 1000 адамта шакканда жылына 4-5 жатдайды курайды. Аппендицит кебЫесе 10-20 жас аралытында кездесед^ бiрак кез-келген жаста аппендицит сирек кездеседк 1ш куысыныц жедел хирургиялык, аурулары арасында жедел аппендицит 89,1% курайды, олардыц арасында бiрiншi орында тур.
Материалдар мен тэсшдер. Medline, Cochrain, PubMed дереккррларын крлданып, эдебиеттерден iздеу жYргiзiлдi. 1здеу тшдк шектеуciз «Жедел аппендицит», «1штц хирургиясы», «К,абыну реакциясын баталау» кiлт сездерЫ крлдану арк,ылы жYргiзiлдi.
Кррытынды. Жедел аппендицитпц диагностикасы мен емдеу тарихы жYз жылдан асады. БYгiнгi диагноз клиникалык, керiнicтер негiзiнде крйылады, тiптi визуалды диагностиканыц мYмкiндiктерi пайда болды. Алайда, тылым мен техниканыц
кlaзipгi даму денгешшн eзiнде диагностикалык, кателер пайда болады. БYгiнгi танда мaгниттi-pезoнaнcтык бейнелеу эдici жаксы нэтижелер кepcетiп отыртаны белгiлi, eйткенi б¥л пpoцеcтi кeзбен кepуге жэне радиациялык эcеpдiн алдын алута мYмкiндiк бередк Б¥л эдicтi абдоминальды патологияны, атап айтканда, жедел аппендицит диагнозына енпзу кажет. K1aзipгi уакытта емдеу непзЫен хирургиялык жолмен жYзеге асырылады, дегенмен кaзipдiн eзiнде жедел aппендициттiн хирургиядан repi артыкшылыктарын кepcететiн зерттеулер бар. Алайда, б¥л эдicтi нет¥рлым толык зерттеу кажет, сонымен катар кандай жатдайда емдеудiн негiзгi эдici ретЫде aнтибиoтиктеpдi колдантан жeн екендiгiн шрсетелн жана хаттамалар жасау кажет.
ТYЙiндi ceздеp: «Жедел аппендицит», «lштiн хирургиясы», «Кабыну реакциясын баталау»
Babakhanov A.T1., Dzhumabekov A.T.2 , Zhao A.V.3, Fakhradiev I.R.4 'Surgeon-proctologist, Central City Clinical Hospital 12 2Head of the Department of Surgery with the Course of Coloproctology, KazMUNO 3Doctor of Medical Sciences, Professor, Deputy Director of the Institute of Surgery named after A. V. Vishnevsky »Russia, Moscow. 4Head of the Laboratory of Experimental Medicine, Kazakh National Medical University
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE APPENDICITIS
Resume: Relevance. Appendicitis is the most common cause of abdominal pain. The incidence is 4-5 cases per 1000 people annually. Appendicitis is most common between the ages of 10 and 20, but appendicitis is not uncommon at any other age. Among acute surgical diseases of the abdominal cavity, acute appendicitis accounts for 89.1%, ranking first among them. Materials and methods. A literature search was conducted using the Medline, Cochrain, PubMed databases. The search was carried out using the keywords "Acute appendicitis", "Abdominal surgery", "Assessment of the inflammatory response", without language restrictions.
Conclusion. The history of diagnosis and treatment of acute appendicitis is more than a hundred years old. Today, the diagnosis is made on the basis of clinical manifestations, even the possibilities of visual diagnostics have appeared. However, even
with the current level of development of science and technology, diagnostic errors occur. It is known that today the method of magnetic resonance imaging shows good results, since it allows you to visualize the process and prevent radiation exposure. There is a need to introduce this method into the diagnosis of abdominal pathologies, in particular, acute appendicitis. Currently, treatment is mainly carried out by surgery, although there are already studies showing the advantages of conservative treatment of acute appendicitis over surgery. However, there is a need for more complete research of this method, as well as the development of new protocols showing in which cases it is advisable to use antibiotics as the main method of treatment. Keywords: "Acute appendicitis", "Abdominal surgery", "Assessment of the inflammatory response"
