Ведение пациенток с аномальными маточными кровотечениями пубертатного периода в амбулаторных условиях (опыт ГКДЦ «Ювента») Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 618.514-005.1-053.2

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С АНОМАЛЬНЫМИ МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (ОПЫТ ГКДЦ «ЮВЕНТА»)

© И. Н. Гоготадзе1, П. Н. Кротин2, Т. Ю. Кожуховская2, Е. М. Богатырёва1

1 ГБоУ ВПо «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» минздрава россии;

2 СПб ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье)»,

Санкт-Петербург

Резюме. Вопросы эффективности терапии аномальных маточных кровотечений пубертатного периода (АМК ПП), профилактика рецидивирования и восстановления нормальной менструальной, а в дальнейшем, детородной функции являются чрезвычайно актуальными. Диагноз АМК ПП часто является абсолютным показанием для госпитализации. Однако по опыту ГКДЦ «Ювента» пациентки, не имеющие в момент обращения выраженной анемизации и обильных кровянистых выделений, то есть не требующие срочной госпитализации, могут получать медицинскую помощь с хорошим клиническим эффектом амбулаторно и в условиях дневного стационара. По данным ГКДЦ «Ювента» за последние годы АМК ПП составляют 3,5-4,0 % в структуре гинекологической заболеваемости. От 75 до 89 % пациенток могут получать медицинскую помощь в амбулаторных условиях с хорошим клиническим эффектом и не требуют госпитализации в стационар постоянного пребывания. У 2/3 пациенток удаётся получить гемостатический эффект при использовании комплексной негормональной гемостатической терапии. 1/3 пациенток нуждается в проведении гормональной терапии. все пациентки в дальнейшем нуждаются в диспансерном наблюдении и терапии для профилактики рецидивов АМК ПП. Эффективность консервативной гемостатической терапии, проведенной в условиях дневного стационара, составила 97,8%. важными условиями для получения хорошего клинического эффекта были: отбор пациентов, которым может проводиться лечение в амбулаторных условиях, использование комплексной терапии, динамическая оценка эффективности проводимой терапии, своевременная коррекция схемы лечения с присоединением гормональной гемостатической терапии.

Ключевые слова: аномальные маточные кровотечения пубертатного периода; гемостатическая терапия.

MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ABNORMAL UTERINE BLEEDING PUBERTY IN THE

OUTPATIENT SETTING (EXPERIENCE MCDC "YUVENTA")

© I. N. Gogotadze1, P. N. Krotin2, T. Yu. Kozhukhovskaya2, E. M. Bogatyreva1

1 Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Russia;

2 State Municipal consultive and diagnostic centre «Yuventa», Saint Petersburg

Abstract. Questions of the effectiveness of therapy of abnormal uterine bleeding puberty, prevention of recurrence and restore of normal menstrual and fertility are extremely important in the future. Diagnosis of abnormal uterine bleeding puberty often is an absolute indication for hospitalization. However, the experience Saint Petersburg Municipal consultive and diagnostic center "Juventa" patients can receive medical treatment in a day hospital with good clinical effect, if they haven't anemia and heavy bleeding. According to Juventa clinic, dysfunctional uterine bleedings of the pubertal period iconsist 4 % in the structure of the gynaecological diseases among the young girls. 75-89 % of young patients with bleedings do not require hospitalization with 24 hour observation and can get medical care in the outpatient settings with good clinical effect. In 2/3 of patients could receive the hemostatic effect when using a non-hormonal therapy. In 1/3 of patients require hormone therapy. All of the patients need further medical supervision and therapy for prevention of recurrent bleeding. The effectiveness of conservative hemostatic therapy conducted in a day hospital was 97.8 %. Important conditions for a good clinical effect were: patient selection, which can be performed outpatient treatment, the use of complex therapy, dynamic assessment of the effectiveness of the therapy, timely correction of the treatment regimen with the addition of hormone hemostatic therapy.

Key words: abnormal uterine bleeding puberty; hemostatic therapy.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМК ПП) являются серьёзной проблемой, требующей эффективной терапии и ме-

дицинского наблюдения. Адаптивные механизмы юного организма девочки несовершенны. Динамика развития кровотечения непредсказуема. При АМК

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

55

1111, в отличие от ДМК у женщин репродуктивного и климактерического возраста, значительно быстрее появляются и прогрессируют постгеморрагические анемии. В связи с этим диагноз АМК 1111 часто является абсолютным показанием для госпитализации. Однако по опыту ГКДЦ «Ювента» пациентки, не имеющие в момент обращения выраженной анемизации и обильных кровянистых выделений, то есть не требующие срочной госпитализации, могут получать медицинскую помощь с хорошим клиническим эффектом амбулаторно и в условиях дневного стационара.

Вопросы эффективности терапии АМК 1111, профилактика рецидивирования и восстановления нормальной менструальной, а в дальнейшем, детородной функции являются чрезвычайно актуальными.

Несмотря на многолетнее пристальное внимание врачей к данной проблеме до настоящего времени не уточнены некоторые тонкие механизмы патогенеза АМК 1111. Остаются дискуссионными вопросы о клинико-патогенетическом определении АМК ПП, а именно первичности и степени выраженности изменений в системе гемостаза у больных АМК ПП, особенностях состояния различных звеньев репродуктивной системы на разных этапах заболевания [2, 3, 4, 6, 9].

Вероятно, эти обстоятельства приводят к тому, что исследователи дают разную частоту АМК ПП как в популяции, так и в структуре гинекологической заболеваемости (от 2,5 до 30 %) [3, 4, 5, 6].

В ГКДЦ «Ювента» в 2010-2013 гг. АМК ПП в структуре гинекологической заболеваемости составили 3,5-4,0 %. Ведение пациенток с АМК ПП осуществляется согласно методическим рекомендациям кафедры детской гинекологии и женской ре-продуктологии СПб ГПМУ (сбор анамнеза, объём обследования, принципы терапии).

По определению, истинными АМК ПП являются дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции, при отсутствии анатомических изменений в половой системе, обусловленных наличием органических заболеваний или аномалий развития, а также системных заболеваний — болезней крови [2, 3, 4].

Этиологические факторы, предрасполагающие к появлению АМК ПП, не являются специфическими и такими факторами [2, 3, 4, 9] могут быть:

• неблагоприятное течение перинатального периода;

• хронические и острые тяжелые инфекционные заболевания в детстве;

• хронические соматические заболевания;

• нарушения функции эндокринных желез (щитовидной железы);

• детские или актуальные психогении;

• гиповитаминозы и алиментарные факторы при нерациональном или скудном питании, глистных инвазиях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта;

• вредные экологические факторы;

• вредные привычки;

• дисфункции иммунной системы, в том числе сопровождающиеся развитием аутоиммунных заболеваний (поливалентной аллергии, бронхиальной астмы, нейродермита, псориаза, АИТ);

• врожденные соединительнотканные дисплазии. Любые патологические влияния на механизмы

нейрогуморальной регуляции менструальной функции могут способствовать появлению АМК ПП [3, 4, 6].

Из перечисленных этиологических факторов некоторые встречаются редко и даже очень редко, другие — в той или иной степени выраженности, практически у всех пациенток.

К таким наиболее значимым этиологическим факторам относятся: неблагоприятное течение перинатального периода, острые и хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, аутоиммунные дисфункции (которые, в свою очередь, чаще всего являются следствием перинатальных вредностей и перенесенных ранее воспалительных заболеваний), врожденные соединительнотканные дисплазии, психотравмирующие факторы.

В основе патогенеза АМК ПП лежит совокупность факторов: нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов, несостоятельность нервно-рецепторного аппарата различных звеньев репродуктивной системы в период ее возрастной функциональной незрелости, нарушения локальных механизмов гемостаза в эндометрии [2, 3, 4, 5, 6].

АМК ПП в подавляющем большинстве случаев ановуляторные и возникают на фоне персистенции или атрезии незрелых фолликулов [3, 4, 6, 9].

Часто (в 83-85 %) у девочек с АМК ПП определяются изменения в структуре эндометрия, которые характеризуются как гиперплазии [3, 4, 6, 9]. Однако появление гиперпластических изменений в эндометрии в основном не связано с истинной, абсолютной гиперэстрогенией (уровень эстрогенов в плазме крови обычно соответствует средним нормативным показателям или даже понижен). Гиперплазии эндометрия у больных с АМК ПП являются феноменом так называемой относительной гиперэстрогении. А именно при невысоком уровне эстрогенов в плазме крови и при дефиците прогестерона, обусловленном ановуляцией, в структуре

эндометрия появляются нарушения соотношения эпителиальных и мезенхимальных элементов, которые гистологически характеризуются как гиперплазии.

Эти изменения связаны с нарушениями гормонального гомеостаза и усугубляются неадекватной реакцией матки, как органа-мишени, на стимуляцию половыми стероидами.

Непосредственным пусковым механизмом появления кровотечения является колебание уровня половых гормонов, приводящее к нарушениям кровоснабжения эндометрия, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза и неравномерному его отторжению.

Перечисленные ранее этиологические факторы способствуют появлению нарушений нейрогумо-ральной регуляции менструального цикла и появлению кровотечений по совокупности целого ряда механизмов.

Первичными в генезе АМК ПП являются нарушения гормонального гомеостаза. Однако они усугубляются возрастной несостоятельностью нервно-рецепторного аппарата матки, а также часто низкой контрактильной активностью миометрия, и функциональной несостоятельностью системы гемостаза, обусловленными врожденной мезенхимальной недостаточностью. При детальном обследовании у большинства девочек, особенно с рецидивирующими МКПП, выявляются в разном сочетании клинические симптомы врожденной соединительнотканной дисплазии: ювенильный остеохондроз и нарушения осанки, гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, венозная недостаточность, пролапс митрального клапана, дополнительная хорда левого желудочка, нефроптоз, деформации желчного пузыря, дискинезии жел-чевыводящих путей, нарушение зрения и др. [2, 3, 4, 6, 9].

Гормональный гомеостаз при АМК ПП кровотечениях не имеет четко специфических особенностей, может иметь различные варианты, зависит от менструального возраста и длительности заболевания.

Уровень ФСГ и ЛГ чаще в нормативном коридоре, но имеются нарушения соотношения ЛГ/ФСГ: на первом этапе заболевания может быть тенденция к активации гонадотропной функции гипофиза; при рецидивирующих кровотечениях — тенденция к снижению гонадотропной функции гипофиза.

Уровень пролактина чаще соответствует норме. В 15 % случаев выявляются транзиторные гипер-пролактинемии не требующие специфической терапии агонистами дофамина.

При определении половых стероидов:

• уровень эстрадиола — чаще соответствует средним показателям середины фолликулиновой фазы;

• уровень прогестерона соответствует показателям фолликулиновой фазы или незначительно превышает нормативные показатели для фолли-кулиновой фазы и всегда ниже показателей для лютеиновой фазы нормального овуляторного менструального цикла;

• уровни тестостерона, андростендиона, ДЭА соответствуют норме.

Особенности гормонального гомеостаза определяют выбор как гемостатической, так и корригирующей гормональной терапии. А именно назначение только гестагенов с целью гемостаза или в циклическом режиме для коррекции менструального цикла больным с АМК ПП обычно бывает недостаточно и показано назначение эстрогенсодержащих препаратов.

АМК ПП чаще ациклические (редко могут быть циклическими), могут быть обильными, могут быть скудными, типа «кровомазания», продолжающегося до 1-1,5 и более месяцев, могут быть беспорядочными (скудными, типа «кровомазания», с периодическим прекращением кровянистых выделений на несколько дней или усилением до обильных).

Клиническая симптоматика у больных с АМК ПП имеет особенности на разных стадиях заболевания и зависит от наличия и степени тяжести осложнений и сопутствующей патологии. На этом основании выделяются следующие клинические формы АМК ПП:

• неосложненная форма — маточное кровотечение является основным или даже единственным клиническим симптомом, отсутствуют постгеморрагическая анемия, вторичные патологические изменения со стороны системы гемостаза и половой системы;

• осложненные формы характеризуются наличием постгеморрагической анемии, гипоксемии; вторичного бактериального эндомиометрита; вторичных нарушений в системе гемостаза;

• сочетанная форма характеризуется появлением маточных кровотечений у девочек с нерегулярным менструальным циклом в сочетании с заболеваниями системы гемостаза и специфическими воспалительными заболеваниями половой системы.

Дифференциальный диагноз АМК ПП, особенно рецидивирующих, проводится с целым рядом заболеваний, при которых возможно появление маточных кровотечений.

Маточные кровотечения могут возникать при первичных дефектах в системе гемостаза, таких как: тромбоцитопении, тромбастении, апластиче-

ские анемии, наследственные нарушения коагуля-ционного гемостаза (болезнь Виллебранда, гемофилия С и др.), геморрагические васкулиты.

В этих случаях маточные кровотечения являются одним из клинических симптомов геморрагического синдрома.

Клинической особенностью маточных кровотечений, как симптома геморрагического синдрома, является сохранение регулярного менструального цикла, наличие клинических проявлений геморрагического синдрома (кровотечений другой локализации). Маточные кровотечения в таких случаях чаще появляются с менархе, реже со второй, третьей менструации и носят характер меноррагий, либо ги-перполименореи [2].

Появление маточных кровотечений у девочек, страдающих заболеваниями крови, на фоне нарушений менструального цикла свидетельствует об их сочетанном генезе.

Подтверждают (или исключают) наличие дефектов в системе гемостаза, данные анамнеза, клинические симптомы геморрагического синдрома, результаты гемостазиологического исследования.

Маточные кровотечения могут быть симптомом органических заболеваний половой системы, таких как: аномалии развития половой системы, гениталь-ный инфантилизм, генитальный эндометриоз (аде-номиоз), гормонпродуцирующие опухоли яичников, опухоли и опухолевидные заболевания влагалища, шейки и тела матки [3, 4, 6, 9].

Подтверждают (или исключают) наличие органических изменений в репродуктивной системе: данные гинекологического осмотра (включающего вагиноскопию), кольпоскопия, данные УЗИ органов малого таза, результаты гормонального обследования, данные лапароскопического исследования (только по показаниям — при подозрении на органические заболевания органов малого таза).

Воспалительные заболевания половой системы (такие как генитальный туберкулез, гонорея, кольпит вирусного или смешанного генеза) также могут сопровождаться появлением кровянистых выделений из половых путей.

Подтверждают (или исключают) наличие специфических воспалительных заболеваний половой системы данные бактериоскопического, бактериологического, серологического, культурального методов исследований.

Подтверждают (или исключают) травматические повреждения половой системы данные гинекологического осмотра, включающего вагиноскопию, и данные анамнеза.

Данные теста на беременность, гинекологического осмотра и УЗИ органов малого таза позволяют

исключить или подтвердить наличие беременности, осложнившейся выкидышем.

Наличие сопутствующей неврологической симптоматики, особенно при стойко рецидивирующих кровотечениях, является показанием для исключения органических поражений ЦНС (опухоли гипофиза и гипоталамуса и др.).

Сочетанный генез маточных кровотечений (дисфункциональные кровотечения при первичных дефектах гемостаза, специфических воспалительных заболеваниях половой системы), подтверждают (или исключают) данные анамнеза, особенности клинической симптоматики, результаты гемостазиологи-ческого обследования, гинекологического обследования, результаты обследования на специфические воспалительные заболевания.

Пациентки, обратившиеся в ГКДЦ, имели какие-либо перечисленные выше этиологические факторы, патогенетические варианты и клинические симптомы АМК ПП. В соответствии с этим проводилась дифференциальная диагностика и отбор пациенток для лечения в амбулаторных условиях.

Лечение больных с АМК ПП условно подразделяется на два этапа.

Первый этап — гемостатическая терапия в период кровотечения и второй этап — профилактика рецидивов кровотечений, нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [2, 3, 4, 6, 9].

Гемостатическая терапия в период кровотечения:

• создание лечебно-охранительного режима;

• негормональная гемостатическая терапия (уте-ротонические препараты; препараты, повышающие контрактильную активность миометрия; витаминотерапия; стимуляция коагуляционного потенциала крови; фитотерапия; рефлексотерапия; физиотерапия) [2, 3, 4, 6, 8, 9].

• гормональная гемостатическая терапия: чаще всего проводится комбинированными эстроген-гестагенными препаратами; гемостаз чистыми гестагенами возможен только при скудных кровянистых выделениях, достаточных проли-феративных изменениях эндометрия или подозрении на гиперплазию эндометрия по данным УЗИ [1, 2, 3, 4, 6, 7].

• хирургический гемостаз — диагностическое выскабливание.

При осложненном течении АМК ПП дополнительно назначается антианемическая терапия, противовоспалительная терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная), профилактика и лечение постгеморрагических коагулопатий [2, 3].

При АМК ПП сочетанного генеза проводится гемостазиокоррекция первичных геморрагических

нарушений, или при специфических воспалительных заболеваниях — соответствующая антибактериальная терапия.

В ГКДЦ комплексная терапия на 1-м этапе включала: создание лечебно-охранительного режима (проведение психотерапевтической беседы), комплексную негормональную гемостатическую терапию, гормональную гемостатическую терапию, противовоспалительную антибактериальную и де-зинтоксикационную терапию.

Показаниями для назначения гормональной ге-мостатической терапии являлись:

• осложненная форма МКПП: продолжающееся кровотечение и наличие анемизации (снижение Нв до 100-90 г/л), или наличие симптомов бактериального эндомиометрита;

• отсутствие эффекта от проводимой негормональной гемостатической терапии в течение 7 дней (даже в том случае, если кровотечение скудное и анемизации нет);

• рецидивирующие МКПП;

• признаки гиперпластических изменений эндометрия по (данным УЗИ эндометрий больше 12 мм), наличие в яичниках жидкостных включений диаметром больше 25 мм (по данным УЗИ), наличие выраженных поликистозных изменений яичников (по данным УЗИ размеры яичников больше 35 х 30 с множеством фолликулов диаметром 7-8 мм и больше).

Противопоказаний для гормональной терапии у пациенток ГКДЦ выявлено не было.

С осторожностью гормональные препараты назначались при болезни Жильбера, идиопатической гиперхолестеринемии и дискинезии желчевыво-дящих путей и в сочетании с гепатопротекторами, желчегонными.

Препаратами выбора для проведения гормональной гемостатической терапии являлись комбинированные эстроген-гестагенные монофазные контрацептивные препараты регулон или региви-дон. В первые сутки препараты обычно назначались в дозе по 1-3 таблетки через 1-3 часа. После получения гемостатического эффекта доза гормональных препаратов снижалась не более чем на 1/3 в сутки; поддерживающая доза гормональных препаратов составляла не менее 1 таблетки в сутки.

Общая продолжительность курса гормональной гемостатической терапии была от 6 до 21 дня. Курсовая доза не менее 10 таблеток.

Гестагенный гемостаз использовался только при скудных кровянистых выделениях (типа кровомаза-ния). Обычно назначался норколут по 1-2 таблетки в сутки 6-10 дней.

На период менструальноподобного кровотечения после курса гормональной терапии назначалась симптоматическая гемостатическая терапия. В профилактический курс входили: фитотерапия, транексам по 250 мг 2 раза в день, витаминотерапия — аско-рутин по 1 таблетке 3 раза в день, глюконат кальция по 1 таблетке 3 раза в день, дицинон или этамзилат натрия по 1 таблетке 2-3 раза в день.

Хирургический гемостаз не использовался.

Объем антианемической терапии зависит от степени анемизации у больных с АМК ПП. Все пациентки, имеющие на момент обращения выраженную анемизацию, были госпитализированы. В связи с этим антианемическая терапия включала препараты железа и витамины (известно, что при рецидивирующих кровотечениях у 85-87 % пациенток, наряду с дефицитом железа, имеется дефицит и других факторов гемопоэза, в частности фолиевой кислоты и витамина В12). Это учитывалось при выборе железосодержащих препаратов.

Противовоспалительная антибактериальная терапия включала препараты метронидазола (метро-гил 100 мл внутривенно капельно или трихопол по 0,25 г 2-4 раза в день 7-10 дней). Антибиотики при АМК ПП назначались только по четко обоснованным показаниям.

Дезинтоксикационная терапия при симптомах воспалительных изменений в половой системе включала: тиосульфат натрия 30%-й раствор (10 мл внутривенно 1 раз в сутки), реамберин по 200-400 мл внутривенно капельно.

В ГКДЦ для детей «Ювента» в 2010-2013 гг. с диагнозом АМК ПП обратились 584 пациентки, что составило 4,1-3,5 % в структуре гинекологической заболеваемости. Диагноз АМК ПП ставился пациенткам моложе 18 лет, с менструальным возрастом до 3 лет, не имевшим в анамнезе беременностей и отсутствием на момент кровотечения, специфических гинекологических воспалительных заболеваний. У всех пациенток при обращении продолжительность кровотечения была больше 8 дней, объём кровопотери превышал нормальную менструацию или кровянистые выделения носили беспорядочный характер.

При первом обращении 80 пациенток госпитализированы в отделение детской гинекологии ДГБ № 5. Показаниями для госпитализации были, в первую очередь, осложненные формы АМК ПП с выраженной анемизацией (Нв менее 70 г/л). Наряду с этим госпитализировали пациенток, проживающих в отдаленных районах города или в неблагополучных социально-бытовых условиях, а также при первой явке в Центр в вечернее время, перед выходными или праздничными днями.

После консультации и обследования в 2010 г. в ГКДЦ 15 пациенток были направлены для лечения и дальнейшего наблюдения к районным детским гинекологам и в молодежные консультации. С 2011 г. все обратившиеся пациентки получали лечение в ГКДЦ или ДГБ№ 5.

Наблюдались в ГКДЦ с диагнозом АМК ПП и получали лечение в 2010-2013 гг. 489 пациенток. В структуре диспансерной группы с нарушениями менструального цикла АМК ПП составили 23,9-24,5 %.

На первом этапе лечения АМК ПП — гемостати-ческая терапия в период кровотечения 187 пациенткам осуществлялась в условиях дневного стационара ГКДЦ. При отсутствии показаний для инфузионной терапии и пребывания в дневном стационаре 137 пациенток (из 489) получали лечение амбулаторно под наблюдением гинеколога-эндокринолога и 165 пациенток — под наблюдением детского гинеколога.

В дневном стационаре всем пациенткам, независимо от результатов УЗИ органов малого таза, лечение начинали с комплексной симптоматической ге-мостатической терапии. На первом этапе (1-3 день) у всех пациенток на фоне терапии отмечалось уменьшение объёма кровопотери. Далее, 5 пациенток в связи с усилением кровотечения на фоне проводимой терапии были переведены в стационар постоянного пребывания, 154 пациенткам, в связи с недостаточностью клинического эффекта и отсутствием полного гемостаза, была назначена гормональная гемостатическая терапия.

Всего из обратившихся в ГКДЦ «Ювента» в 2010-2013 гг. с диагнозом АМК ПП в отделение детской гинекологии ДГБ № 5 было госпитализировано 85 пациенток (14,6 %) (табл. 1)

Ведение пациенток с МКПП в ГКДЦ «Ювента» в 2010-2013 гг.

Комплекс лечебных мероприятий, проводимый пациенткам с АМК ПП в условиях дневного стационара:

• реамберин по 200-400 мл/сутки в/в капельно в течение 3-5 дней;

• окситоцин 10 ЕД, 0,9%-й раствор натрия хлорида 200 мл — в/в капельно в течение 3 дней;

• метрогил по 100 мл/сутки в/в капельно в течение 5 дней;

• офромакс по 1,0 г/сут или цифран по 200 мг/сут в/в в течение 5 дней (по показаниям);

• дицинон 4,0 в/в в течение 5 дней;

• аскорбиновая кислота 5 % — 6,0 мл в/в в течение 3-5 дней;

• 10%-й раствор глюконата кальция 10,0 мл в/в в течение 3-5 дней;

• тиосульфат натрия 30%-й раствор (10 мл внутривенно 1 раз в сутки 5 дней);

• транексам по 1000 мг/сутки орально;

• фитотерапия (кровоостанавливающий сбор);

• физиотерапевтическое лечение — эндоназаль-ный электрофорез витамина В1 — в течение 5-7 дней;

• препараты железа при показателях гемоглобина ниже 120 г/л: феррум-лек — жевательные таблетки или сорбифер-дурулес по 1 таблетке в сутки, или ферлатум по 1 флакону в сутки.

В том случае, если в течение 5-7 дней эффект от проводимой негормональной гемостатической терапии отсутствовал или был недостаточен, пациенткам назначался гормональный гемостаз: ригевидон по 1 таб./сутки (редко по 2-3 таб./сутки) — 21 день, или, при скудных кровянистых выделениях и подозрении на гиперплазию эндометрия, — норколут по 1-2 таблетки в сутки течение 6-10 дней.

Таблица 1

2010 2011 2012 2013

Обратившиеся в ГКДЦ с диагнозом МКПП (ЮК) 134 (4 %) 171 (4,1 %) 156 (3,4 %) 123 (3,5 %)

Переведены в 5-ю больницу 14 19 17 30

Отправлены в районные поликлиники и МК 15 - - -

Получали лечение в ГКДЦ 105 152 139 93

Получали лечение в условиях дневного стационара 57 45 44 41

Получали лечение у гинеколога-эндокринолога 38 37 33 29

Получали симптоматическую гемостатическую терапию 105 152 139 93

Получали гормональную гемостатическую терапию 31 49 43 31

Переведены в 5-ю больницу из дневного стационара 2 2 1 -

Заканчивали лечение в 5-ю больнице всего из обратившихся 16 (11,9 %) 21 (12,3 %) 18 (11,5 %) 30 (24,4 %)

При анализе случаев неэффективности симптоматической гемостатической терапии и необходимости назначения гормональной гемостатической терапии отмечено следующее. Неудовлетворительный эффект от негормональной гемостатической терапии чаще всего наблюдается:

• у самых юных (11-13 лет) пациенток, имевших длительные кровянистые выделения (более 15-20 дней) до начала терапии;

• у юных пациенток с дефицитом массы тела или ожирением;

• у пациенток имеющих УЗИ-признаки гиперплазии эндометрия (особенно при толщине эндометрия больше 12 мм);

• у пациенток, имеющих по данным УЗИ кисты яичников диаметром больше 20 мм или УЗИ-признаки ПКЯ.

В связи с полученным клиническим эффектом и отсутствием показаний для хирургического гемостаза диагностические выскабливания полости матки при АМК ПП не проводились.

РЕЗЮМЕ

Таким образом, по данным ГКДЦ «Ювента», за последние годы АМК ПП составляют 3,5-4,0 % в структуре гинекологической заболеваемости. От 75 до 89 % пациенток могут получать медицинскую помощь в амбулаторных условиях с хорошим клиническим эффектом и не требуют госпитализации в стационар постоянного пребывания. У 2/3 пациенток удаётся получить гемостатический эффект при использовании комплексной негормональной гемостатической терапии. 1/3 пациенток нуждается в проведении гормональной терапии. Все пациентки в дальнейшем нуждаются в диспансерном наблюдении и терапии для профилактики рецидивов АМК ПП.

Эффективность консервативной гемостатиче-ской терапии, проведенной в условиях дневного стационара, составила 97,8 %. Важными условиями для получения хорошего клинического эффекта были: отбор пациентов, которым может проводиться лечение в амбулаторных условиях, использование комплексной терапии, динамическая оценка эффективности проводимой терапии, своевременная коррекция схемы лечения с присоединением гормональной гемостатической терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Веселова Н. М. Особенности дифференцированного применения гормонального и негормонального метода лечения у девочек подростков с маточными кровотечениями пубертатного возраста. Биол. медицина. 2007; 13 (2): 35-42.

2. Гоготадзе И. Н. Ювенильные кровотечения. Методическое пособие. СПб.: СПб ГПМА; 2004.

3. Гуркин Ю. А. Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей. М: МИА. 2009; 268-301.

4. Коколина В. Ф. Детская и подростковая гинекология. М.: Медпрактика-М. 2006; 174-228.

5. Коколина В. Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста: руководство для врачей. 4-е изд. М.: Медпрактика-М. 2005: 174-89.

6. Кулаков В. И., Уварова Е. В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. М.: Триада-Х. 2004.

7. Lethaby A., Augood C., Duckitt K. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1).

8. Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolitics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4).

9. Pediatric and Adolescent gynecology. In: Evidence-based Clinical Practice / C. Sultan (ed.). Montpellier 2004; 270.

REFERENCES

1. Veselova N. M. Osobennosti differentsirovannogo primeneniya gormonal'nogo i negormonal'nogo metoda lecheniya u devochek podrostkov s matochnymi krovotecheniyami pubertatnogo vozrasta [Features differentiated use of hormonal and non-hormonal method of treatment in adolescent females with uterine bleeding during puberty]. Biol. meditsina. 2007; 13 (2): 35-42.

2. Gogotadze I. N. Yuvenil'nye krovotecheniya [Juvenile bleeding]. Metodicheskoe posobie. S-Pb.: SPb GPMA; 2004.

3. Gurkin Yu.A. Detskaya i podrostkovaya ginekologiya [Pediatric and adolescent gynecology]: Rukovodstvo dlya vrachey. M: MIA. 2009; 268-301.

4. Kokolina V. F. Detskaya i podrostkovaya ginekologi-ya [Pediatric and adolescent gynecology]. M.: Med-praktika-M. 2006; 174-228.

5. Kokolina V. F. Ginekologicheskaya endokrinologiya detskogo i podrostkovogo vozrasta [Gynecological endocrinology for children and adolescents]: Rukovodstvo dlya vrachey. 4-e izd. M.: Medpraktika-M. 2005: 174-89.

6. Kulakov V. I., Uvarova E. V. Standartnye printsipy ob-sledovaniya i lecheniya detey i podrostkov s gineko-logicheskimi zabolevaniyami i narusheniyami polo-vogo razvitiya [Standard principles of examination and treatment of children and adolescents with gynecological diseases and disorders of sexual development]. M.: Triada-X. 2004.

7. Lethaby A., Augood C., Duckitt K. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1).

8. Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolitics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4).

9. Pediatric and Adolescent gynecology. In: Evidence-based Clinical Practice / C. Sultan (ed.). Montpellier 2004; 270.

♦ Информация об авторах

Гоготадзе Ирина Николаевна - канд. мед. наук, доцент, кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected].

Кротин Павел Наумович - д-р мед. наук, профессор, главный врач. СПб ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье). 190020, Санкт-Петербург, Старопетергофский пр., д. 12. E-mail: [email protected].

Кожуховская Татьяна Юрьевна - канд. мед. наук, заместитель главного врача по орг. метод. работе. СПб ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье). 190020, Санкт-Петербург, Старопетергофский пр., д. 12. E-mail: [email protected].

Богатырева Елена Магометовна - аспирант, кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected].

Gogotadze Irina Nikolaevna - MD, PhD, Associate Professor. Department of Children Gynecology and Women Reproductol-ogy. Saint Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya St., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: [email protected].

Krotin Pavel Naumovich - MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head. St. Petersburg State Municipal consultive and diagnostic centre "Yuventa". 12, Staropetergofskiy prospekt, St. Petersburg, 190020, Russia. E-mail: [email protected].

Kozhukhovskaya Tat'yana Yur'yevna - MD, PhD. St. Petersburg State Municipal consultive and diagnostic centre "Yuventa". 12, Staropetergofskiy prospekt, St. Petersburg, 190020, Russia. E-mail: [email protected].

Bogatyreva Elena Magometovna - Postgraduate Student, Department of Children Gynecology and Women Reproducto-logy. Saint Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya St., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: [email protected].