CC BY
11Ведение больных с дислипидемиями в клинической практике в соответствии с Европейскими рекомендациями 2011 года
М.Г.Бубнова
ФГУ ГНИЦ Профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ; ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Резюме. В настоящей статье представлены обзор и критические замечания по основным положениям новых Европейских рекомендаций по управлению дислипидемиями. Указывается на их значимость для реальной клинической практики. Также в обзоре обсуждаются вопросы низкой приверженности пациентов лечению на примере Российской клинической программы. Приводятся суждения врачей практического здравоохранения относительно необходимости применения клинических рекомендаций в своей практике. Ключевые слова: дислипидемия, гиперлипидемия, атеросклероз, статины.
Management of patients with dyslipidemias in clinical practice according to European guidelines 2011
M.G.Bubnova
State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health and Social Development of the RF; I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health and Social Development of the RF of the Russian Federation
Summary. The paper provides a review and criticisms of the main points of the new European guidelines for the management of dyslipidemias. It points to their importance for real clinical practice. The review discusses low patient compliance in case of the Russian clinical program. It also gives the opinions of practitioners as to that they should use the clinical guidelines in their practice. Key words: dyslipidemia, hyperlipidemia, atherosclerosis, statins.
Сведения об авторе
Бубнова Марина Геннадьевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отд. реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии с лаб. профилактики атеросклероза и тромбоза ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ. E-mail: [email protected]
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) вследствие поражения сосудистой стенки атеросклерозом - первостепенная причина преждевременной смертности в Европе, а также в России. К настоящему времени определена многофакторность в развитии ССЗ, обусловленных атеросклерозом. Среди факторов риска (ФР) в первую очередь следует выделить нарушения в системе транспорта липидов и липопротеидов (ЛП), выражающиеся в виде атерогенных гиперлипидемий (ГЛП) или дисли-пидемий (ДЛП). Наибольшего внимания требуют повышенные уровни общего холестерина (ХС) и его атерогенной фракции ХС ЛП низкой плотности (ЛПНП), рассматривающихся сегодня в качестве первичной цели в профилактике ССЗ.
К развитию ССЗ предрасполагают выявления в сыворотке крови атерогенной триады нарушений метаболизма ЛП, включающей в себя повышение уровня ремнантов ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП) как отражение гипертриглицеридемии, рост количества мелких плотных частиц ЛПНП и снижение концентрации антиатерогенного ХС ЛП высокой плотности (ЛПВП). Для эффективной профилактики ССЗ эти липидные параметры должны находиться в пределах рекомендуемых оптимальных значений.
В июне 2011 г. Европейское общество кардиологов (ЕОК) совместно с Европейским обществом по атеросклерозу (ЕОА) при поддержке Европейской ассоциации по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации представили первые самостоятельные рекомендации по управлению ДЛП [1]. Ранее глава по контролю ГЛП и ДЛП являлась частью Европейских рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической практике. Издание единых рекомендаций по управлению ДЛП было продиктовано необходимостью достижения консенсуса между множеством существующих рекомендаций по данной проблеме, а также расширением врачебной аудитории - от врачей общей практики и кардиологов до специалистов липидных и метаболических клиник.
Цель любых рекомендаций - помочь врачам в принятии решений в процессе их ежедневной клинической практики. Любое решение о вмешательстве или назначении пациенту лечения и обследования основывается на классах рекомендаций (табл. 1) и уровнях доказательности (табл. 2).
В новых рекомендациях выделяются 12 глав, посвященных проблемам ДЛП. Это оценка общего ССР, лабораторная диагностика липидных нарушений, цели терапии, модификация образа жизни, лекарства для
Таблица 1. Классы рекомендаций
Класс рекомендаций Определение Подтверждение использования
I Существуют доказательства или соглашение экспертов о том, что процедура или вмешательство полезно и эффективно Рекомендуется/требуется
II Существуют противоречивые доказательства и/или расхождение мнений экспертов о пользе/эффективности процедуры или вмешательства
На Доказательства и мнения экспертов свидетельствуют в пользу процедуры или вмешательства Должны быть рассмотрено
11 б Польза/эффективность процедуры или вмешательства менее убедительны Может быть рассмотрено
III Существуют доказательства или мнение экспертов, что процедуры или вмешательство бесполезны/неэффективны и в некоторых случаях могут быть опасны Не рекомендуется
коррекции различных типов ГЛП и ДЛП, в том числе в разных клинических ситуациях, монитори-рование липидов и ЛП крови, а также ферментов на фоне гиполи-пидемической терапии, улучшение приверженности пациентов изменениям образа жизни и ли-пидкорригирующей терапии.
Основные положения первых рекомендаций EОК/EОA, которые идут красной нитью через весь материал:
• первичная цель гиполипидеми-ческой терапии - снижение уровня ХС ЛПНП в сыворотке крови;
• назначение гиполипидемиче-ской терапии с позиции общего ССР;
• препараты первого выбора -статины, другие в зависимости от типа ГЛП и ДЛП;
• обязательное титрование дозы статина до адекватной;
• при наличии показаний переход к комбинированной гиполипи-демической терапии;
• критерий эффективности гипо-липидемический терапии - достижение целевого уровня ХС ЛПНП;
• цель ХС ЛПНП соотносится с величиной ССР.
Оценка общего ССР
Уровень ССР рекомендуется оценивать всем пациентам с ДЛП. В первичной профилактике для этого можно использовать разные системы: Фрамингемскую (Fra-mingham Heart Study) для оценки риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) в ближайшие 10 лет, PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster study) для оценки риска общих кардиоваскулярных событий в ближайшие 10 лет и SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) для оценки первого фатального сердечно-сосудистого события (ССС) в ближайшие 10 лет.
В новых рекомендациях указывается на необходимость определения суммарного (общего) ССР, включающего как фатальные, так и нефатальные ССС. Так, по системе SCORE высокий фатальный ССР>5% трансформируется в 15% общий ССР (фатальные + нефатальные твердые ССС) у мужчин и в 20% общий ССР у женщин.
Впервые в рекомендациях показано, что учет уровня ХС ЛПВП при определении риска фатальных ССС по системе SCORE реально модифицирует этот риск на всех уровнях вне зависимости от возраста и пола. Например, у курящего мужчины 60 лет ССР по системе SCORE равняется 5,5%, но если учитывать концентрацию ХС
Таблица 2. Уровни доказательств
А (наивысший) Наличие не менее двух рандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации
В (промежуточный) Одно рандомизированное исследование и/или метаанализы нерандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации
С (низкий) Соглашение экспертов
Таблица 3. Интервенционная стратегия с позиции величины ССР и концентрации ХС ЛПНП в сыворотке крови (по ЕОК/ЕОА, 2011)
Общий ССР (SCORE),% Концентрация ХС ЛПНП , ммоль/л
<1,8 1,8-<2,5 2,5-<4,0 4,0-<4,9 >4,9
<1 Нет ЛСТ Нет ЛСТ Изменение образа жизни Изменение образа жизни Изменение образа жизни, ели нет снижения, то ЛСТ
Класс/уровень* 1/С 1/С I/С I/С 11а/А
>1-<5% Изменение образа жизни Изменение образа жизни Изменение образа жизни, ели нет снижения, то ЛСТ Изменение образа жизни, ели нет снижения, то ЛСТ Изменение образа жизни, ели нет снижения, то ЛСТ
Класс/уровень* 1/С 1/С 11а/А 11а/А I/А
>5-<10или высокий ССР Изменение образа жизни + рассмотреть ЛСТ** Изменение образа жизни + рассмотреть ЛСТ** Изменение образа жизни + немедленно ЛСТ Изменение образа жизни + немедленно ЛСТ Изменение образа жизни + немедленно ЛСТ
Класс/уровень* 11а/А 11а/А 11а/А I/А I/А
>10 Изменение образа жизни + рассмотреть ЛСТ** Изменение образа жизни + немедленно ЛСТ Изменение образа жизни + немедленно ЛСТ Изменение образа жизни + немедленно ЛСТ Изменение образа жизни + немедленно ЛСТ
Класс/уровень* 11а/А 11а/А I/А I/А I/А
Примечание. ЛСТ - липидснижающая терапия; *класс рекомендаций и уровень доказательств; **у пациентов с ИМ терапия статинами должна назначаться вне зависимости от уровня ХС ЛПНП.
ЛПВП в сыворотке крови, то его риск существенно изменяется: либо увеличивается до 7,0% при ХС ЛПВП 0,8 ммоль/л, либо снижается до 4,3% при ХС ЛПВП 1,8 ммоль/л.
Очень важно в клинической практике выделять группы пациентов (очень высокого и высокого ССР), нуждающихся в активной коррекции всех ФР и безотлагательном назначении статинов. К группе очень высокого риска относят пациентов:
1) с доказанной коронарной болезнью сердца (КБС), перенесенным инфарктом миокарда, острым коронарным синдром (ОКС), реваскуляризацией миокарда, ишемическим инсультом, клиническими проявлениями периферического атеросклероза;
2) с сахарным диабетом (СД) типа 2 и типа 1 с поражением органов-мишеней (например, микроальбуминурией);
3) с хроническими заболеваниями почек (скорость клубочковой фильтрации более 60 мл/мин/1,73 м );
4) с ССР с 10% и более по системе SCORE.
К группе высокого ССР можно отнести пациентов:
1) с заметным повышением одного ФР, например семейная ДЛП или выраженная гипертония, или уровень общего ХС более 8,0 ммоль/л;
2) с риском по системе SCORE >5% и <10%.
В рекомендациях впервые обращается внимание на важность идентификации пациентов с умеренным ССР (по системе SCORE >1% и <5%), поскольку они должны получать профессиональную помощь относительно изменения образа жизни, а в определенных ситуациях и назначения фармакотерапии для контроля липидов сыворотки крови.
Сегодня интервенционная липидкорригирующая стратегия является производной общего ССР и содержания ХС ЛПНП в сыворотке крови. Впервые данная стратегия демонстрируется в виде таблицы, что существенно облегчает принятия решения врачом о целесообразности использования гиполипидемиче-
ских препаратов в конкретных клинических ситуациях (табл. 3).
Оценка липидов и ЛП крови
Значимость определяемых в лаборатории липид-ных показателей как для оценки ССР, так и для характеристики ДЛП различается (табл. 4). Так, общий ХС рекомендуется использовать в скрининговых программах, но для характеристики имеющего липидно-го нарушения этого недостаточно, поскольку у женщин его повышенный уровень может быть обусловлен высокой концентрацией в крови антиатероген-ного ХС ЛПВП.
В рекомендациях подчеркивается важность определения уровня ХС ЛПНП, который рассчитывается по формуле W.Friedewald (1972 г.), если анализ крови выполнен натощак в течение 12 ч, т.е. при уровне триглицеридов (ТГ) <4,5 ммоль/л: ХС ЛПНП=общий ХС-ХС ЛПВП-ТГ/2,2 (в ммоль/л).
Сегодня появилась возможность определять уровень ХС ЛПНП в крови прямым методом, что позволяет избежать влияния на этот показатель концентрации ТГ.
Среди других параметров предлагается вычислять ХС не-ЛПВП, который калькулируется по формуле: общий ХС минус ХС ЛПВП. Особенно полезно знать уровень ХС не-ЛПВП при гипертриглицеридемии, сочетающейся с СД, метаболическим синдромом (МС) или хронической болезнью почек.
Содержание ТГ в сыворотке крови, взятой натощак, дает дополнительную информацию в плане управления ДЛП, но ТГ отличаются высокой вариабельностью своих значений (>20%) и зависимостью от ряда внешних факторов. Исследования последних лет, в том числе и собственные данные, подтверждают большую значимость уровня ТГ, определяемого после еды (например, после жировой нагрузки), в развитии ССС [2-4]. Ряд выполненных исследований
Таблица 4. Рекомендации для анализа липидов с целью оценки ССР и характеристики ДЛП (по ЕОК/ЕОА, 2011)
Показатель Оценка ССР Характеристика ДЛ П
Общий ХС Рекомендуется к использованию (1/С) Может использоваться, но недостаточен для характеристики ДЛП перед началом лечения (11б/С)
ХС ЛПНП Рекомендуется для первичного липидного анализа для скрининга и оценки риска (1/С) Рекомендуется для первичного липидного анализа (1/С)
ТГ Дополнительная информация о ССР (1/С) Дополнительная информация для диагноза и выбора терапии (1/С)
ХС ЛПВП Значимый ФР и рекомендуется для оценки ССР (1/С) Рекомендуется для анализа перед началом терапии (1/С)
ХС не-ЛПВП Альтернативный риск маркер, особенно при комбинированной ГЛП, СД, МС (11а/С) Рекомендуется для характеристики ДЛП, особенно при комбинированной ГЛП, СД, МС (11а/С)
ЛП (а) Рекомендуется в определенных случаях - при высоком ССР или у пациентов с семейной историей преждевременных ССЗ (11а/С)
апо В Альтернативный риск-маркер, особенно при комбинированной ГЛП, СД, Мс или хронической болезни почек (11а/С) Рекомендуется для характеристики ДЛП, особенно при комбинированной ГЛП, СД, МС (11а/С)
апоВ/апоА1 Рекомендован как альтернативный анализ для скрининга риска (11б/С) Не рекомендуется
Таблица 5. Рекомендуемые целевые уровни липидов и ЛП сыворотки крови (по ЕОК/ЕОА, 2011)
Показатель Величина ССР (по SCORE) Целевой уровень, ммоль/л Класс/уровень*
ХС ЛПНП -первичная цель Очень высокий <1,8 и/или снижение >50%, если цель не может быть достигнута I/А
Высокий <2,5 IIa/А
Умеренный (>1% и < 5%) <3,0 IIa/C
ХС не-ЛПВП -вторичная цель Очень высокий <2,6 IIa/B
Высокий 3,3 IIa/B
апо В - вторичная цель Очень высокий <80 мг/дл IIa/B
Высокий <100 мг/дл IIa/B
ТГ При всех рисках <1,7 Не указан
вчСРБ Очень высокий <2 мг/л Не указан
Высокий <2 мг/л Не указан
*Класс рекомендаций и уровень доказательств.
обосновывает целесообразность определения в крови уровней аполипопротеина (апо) В, входящего в состав атерогенных ЛП (ЛПОНП, ЛПНП, ЛП промежуточной плотности) и апо А1, являющегося структурной единицей антиатерогенных частиц ЛПВП.
Цели гиполипидемической терапии
Цели терапии, достигаемые при лечении ДЛП, основываются исключительно на результатах крупных рандомизированных клинических исследований. В большинстве стратегий, направленных на управление ДЛП, первичной целью остается уровень ХС ЛПНП (класс рекомендаций I, уровень доказательств А). Как показывает метаанализ 26 рандомизированных исследований со статинами с включением более 170 тыс. пациентов, каждые 1,0 ммоль/л снижения концентрации ХС ЛПНП ассоциируются с уменьшением смертности от ИБС на 22% и смертности от всех причин на 10% [5]. Согласно новым рекомендациям ЕОК/ЕОА целевой уровень ХС ЛПНП сопряжен с величиной ССР (табл. 5).
Такой показатель, как ХС не-ЛПВП, является вторичной целью гиполипидемической терапии при комбинированной ГЛП, СД, МС, заболевании почек (см. табл. 5). Настоящие Европейские рекомендации не рассматривают уровни ХС ЛПВП и величину отношения апоВ/апоА1 в качестве целей гиполипиде-мической терапии. Хотя сегодня четко определено, что увеличение концентрации ХС ЛПВП предупреждает прогрессирование атеросклероза, а низкий уровень ХС ЛПВП связан с высоким риском развития ССС у больных ИБС даже при достижении у них це-
лого уровня ХС ЛПНП (<1,8 ммоль/л). Низкий уровень ХС ЛПВП и повышенный уровень ТГ относят к маркерам повышенного ССР.
После исследования JUPITER (Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) рекомендован в качестве цели гиполипидемической терапии, но не для каждого, а только пациентам высокого и очень высокого ССР [6].
Лекарственная терапия различных типов ГЛП и ДЛП
Гиперхолестеринемия. К препаратам первого выбора при лечении гиперхолестеринемии следует отнести статины (класс рекомендаций I и уровень доказательств А). Механизм их действия определен и связан с ингибированием основного фермента синтеза ХС 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы. В крупных рандомизированных клинических исследованиях доказана эффективность статинов в снижении сердечно-сосудистой и общей смертности как в первичной, так и во вторичной профилактике. При этом показано, что у принимающих статины не имеется каких-либо специфических причин, увеличивающих несердечнососудистую смертность, включая рак. Полезный терапевтический эффект статинов может проявляться в течение первого года с нарастанием позитивного воздействия в дальнейшем.
В выполненных клинических исследованиях отмечается низкий процент развития миопатий (<1/1
тыс. леченых пациентов). Миалгии (без повышения креатинфосфокиназы - КФК) на статинах в клинической практике встречаются у 5-10% пациентов. Повышение печеночных трансаминаз встречается у 0,5-2,0% пациентов, принимавших статины, и это напрямую зависит от дозы препарата.
Рекомендуемые максимальные дозы статинов различны и определяются способностью статина снижать уровень ХС ЛПНП. В рекомендациях впервые прописана, пусть даже в общих чертах, схема выбора лекарственного препарата для пациента. Что пошагово должен делать врач:
• оценить величину общего ССР;
• вовлечь пациента в дискуссию относительно управления его ССР;
• определить цель ХС ЛПНП согласно ССР пациента;
• калькулировать процент снижения ХС ЛПНП, требуемый для достижения цели;
• выбрать статин, посредством которого достигается установленная цель;
• так как ответ на терапию статином может варьировать, титровать его дозу к рекомендуемой высокой дозе или к наибольшей переносимой дозе для достижения цели терапии (класс рекомендаций I и уровень доказательств А);
• если цель не достигнута, то статин следует комбинировать с другими гиполипидемическими препаратами (класс рекомендаций Пб и уровень доказательств C).
При непереносимости статинов рекомендуют другие классы препаратов, снижающих общий ХС и ХС ЛПНП: секвестранты желчных кислот - ионообменные смолы (класс рекомендаций На и уровень доказательств В); никотиновую кислоту и ее производные (На/В); ингибитор кишечного всасывания ХС -эзетимиб (класс рекомендаций Пб и уровень доказательств С). В настоящее время идет активный поиск и апробация новых ХС-снижающих препаратов, что особенно актуально при наследственных формах ги-перхолестеринемии: например, ингибиторов микро-сомального переноса протеинов, миметиков тирео-идного гормона с гепатоселективностью, олигонук-леотидов (препарат мипомерсен), специфически подавляющих синтез апоВ.
Гипертриглицеридемия требует активного контроля и особенно выраженная ее степень - уровень ТГ>10 ммоль/л, при которой очень высок риск развития клинического панкреатита. При концентрации ТГ в сыворотке крови от 5 до 10 ммоль/л развитие панкреатина также возможно. В целом гипертригли-церидемия является причиной развития панкреатина в 10% случаев. В таких ситуациях необходимо быстро снижать уровень ТГ как посредством лекарств, так и применяя метод афереза (эффект наступает более быстро).
Первичная задача при лечении гипертриглицери-демии - достижение цели ХС ЛПНП с помощью ста-тинов и далее снижение уровня ТГ. К препаратам, рекомендуемым при гипертриглицеридемии, относят: фибраты (класс рекомендаций I и уровень доказательств Б), никотиновую кислоту (Па/В), никотиновую кислоту в сочетании с ларопипратом, предотвращающим развитие ряда нежелательных эффектов никотиновой кислоты (покраснения, чувство прилива и т.п.) (11а/С), ш-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в дозе 2 г (11а/В). Возможна комби-
нированная терапия (особенно при комбинированной ГЛП): статин + никотиновая кислота (класс рекомендаций 11а и уровень доказательств А), статин + фибрат (11а/С) или статин + ш-3-ПНЖК (Пб/В).
Лекарства, повышающие уровень ХС ЛПВП. Низкий уровень ХС ЛПВП чаще встречается при СД типа 2, при почечной и печеночной недостаточности, аутоиммунных заболеваниях и может сопровождаться гипертриглицеридемией от умеренной до выраженной. Метаболизм ЛП, богатых ТГ (ремнанты хило-микронов, ЛПОНП), напрямую связан с уровнем ХС ЛПВП в сыворотке крови.
Концентрация ХС ЛПВП может повышаться в среднем на 10% на фоне модификации образа жизни. Статины повышают уровень ХС ЛПВП в сыворотке крови умеренно (5-10%) (класс рекомендаций 11б и уровень доказательств В), фибраты в среднем на 10-15% (Пб/В). Никотиновая кислота является более эффективным средством для повышения концентрации антиатерогенного ХС ЛПВП (11а/А).
Одним из новых направлений в повышении концентрации ХС ЛПВП в крови является применение препаратов, ингибирующих протеин, переносящий эфиры ХС (СЕТР), что ведет к росту ЛП на 100% и более. К сожалению, неудачными оказались клинические испытания препарата из этой группы - торсет-рапиба - вследствие нежелательных явлений, связанных с повышением уровня артериального давления и смертности. Однако успешно продолжаются клинические исследования с далцетрапибом и анацетрапи-бом. Большие надежды возлагают на апоА1 миметические пептиды.
В новых рекомендациях достаточно подробно с учетом результатов выполненных клинических исследований рассматривается назначение гиполипи-демических препаратов (в первую очередь стати-нов) в разных группах (дети, женщины, пожилые, ВИЧ-инфицированные) и в различных клинических ситуациях (при ОКС; сердечной недостаточности; аортальном стенозе; аутоиммунных заболеваниях, включая ревматоидный артит, псориаз, ан-тифосфолипидный синдром; хронических болезнях почек; после трансплантации органов; при периферическом атеросклерозе; аневризме аорты; мозговом инсульте.
Мониторирование переносимости гиполипидемической терапии
Среди показателей, на которые следует обращать внимание при приеме гиполипидемических препаратов (статинов), выделяют аланинаминотрансфера-зу (АЛТ) и КФК.
Печеночные ферменты (АЛТ) следует определять перед назначением терапии, через 8 нед после начала лечения или после любого увеличения дозы препарата. Если значение АЛТ повышается в пределах <3 верхней границы нормы (ВГН), то терапия продолжается и через 4-6 нед анализ повторяется. Если значение АЛТ>3 ВГН, то прием статина прекращается или уменьшается его доза с последующим повторным анализом через 4-6 нед. Возобновление терапии статинами возможно после возвращения величины АЛТ к норме.
Активность КФК следует определять до и в процессе лечения статинами, по крайней мере, у пациентов с высоким риском развития миопатии, т.е. у очень по-
жилых с коморбидными состояниями, с ранними мышечными симптомами или принимающих препараты, которые метаболизируются через ту же систему цитохромов, что и статины. Если исходный уровень КФК>5 ВГН, то терапию статинами не надо начинать, а анализ повторить. Рутинно выполнять определение КФК всем пациентам не рекомендуется. Необходимо оценить уровень КФК, если у пациента развилась миалгия. При КФК на фоне терапии >5 ВГН прием статинов прекратить и мониторировать КФК каждые 2 нед. Если КФК<5 ВГН и нет мышечных симптомов, то терапию статинами продолжать, рассмотрев возможность повторного изменения КФК в будущем. При наличии мышечных симптомов рекомендуется постоянно следить за нежелательными мышечными явлениями и повторять анализ КФК.
Как повысить приверженность пациентов гиполипидемической терапии (статинам)?
Впервые в рекомендациях такого высокого уровня обращается существенное внимание на проблемы приверженности сегодняшних пациентов немедикаментозным мерам профилактики и гиполипидеми-ческой терапии. Главные барьеры на пути достижения полезных эффектов от применения статинов в ежедневной клинической практике всех стран, особенно в России - недостаточно активное назначение (прежде всего в России) статинов, назначение низких (неадекватных) доз и отказ от их титрования для достижения целевых значений липидных параметров (ХС ЛПНП). Отсюда плохая приверженность терапии: каждый третий пациент прекращает прием статина в течение первого года. В целом 4 из 5 пациентов высокого риска не достигают целевого уровня ХС ЛПНП, а значит, и максимальной пользы от стати-нопревентивной стратегии.
В российской клинической программе ПОРА, выполняемой в реальной практике, были проанализированы причины нерегулярного приема или отказа от приема статинов пациентами очень высокого риска (ИБС+СД типа 2, п=531). Вот эти главные причины: боязнь развития побочных явлений (33%), высокая стоимость препарата (32%), отсутствие симптомов повышения уровня ХС в крови (29%) - поэтому 21% пациентов забывают принимать статин, а также полипрагмазия (25%). Обращает на себя внимание тот факт, что 17% пациентов категории очень высокого ССР не знали, что статин необходимо принимать постоянно.
Анкетирование врачей практического здравоохранения в программе ПОРА показало, что среди факторов, определяющих приверженность пациентов терапии, выделяют: тяжесть заболевания (78%), материальные возможности пациента (71%), желание пациента выздороветь (68%), поддержка близких (61%) и врачебный контроль (46%). При назначении препарата пациенту 43,7% врачей руководствуются именно материальным положением пациента.
Известно, что достаточное финансирование здравоохранения и благоприятная цена препарата - важные составляющие успешного лечения пациента (это подчеркивается и в новых европейских рекомендациях).
Использование в клинической практике врача ста-тинов-генериков отчасти позволяет решить проблему низкой приверженности пациентов терапии. На
сегодняшний день аторвастатин является одним из самых мощных синтетических ингибиторов активности ГМГ-КоА-редуктазы. Клиническая эффективность аторвастатина доказана в многочисленных многоцентровых исследованиях, многие из которых в целом определили стратегию применения стати-нов в клинике.
На базе ГНИЦ профилактической медицины изучались эффективность и переносимость отечественного аторвастатина - Липтонорма в сравнении с оригинальным препаратом аторвастатина - Липрима-ром [7]. В исследование были включены 30 больных с очень высоким риском осложнений ИБС и уровнем ХС ЛПНП более 3 ммоль/л. Начальная доза аторва-статина - 10 мг/сут с последующим удвоением до 20 мг. Общая продолжительность лечения составила 12 нед. Средняя доза Липтонорма в исследовании составила 16,4 мг, а Липримара - 15,7 мг (нет статистических различий). Липтонорм оказывал положительное влияние на весь липидный спектр крови. По своему ХС-снижающему действию (снижение общего ХС на 39% и ХС ЛПНП на 48%) Липтонорм был сопоставим с действием Липримара (снижение общего ХС на 33% и ХС ЛПНП на 41%). Наблюдаемое несколько большее снижение ТГ на Липримаре (на 36%) против 29% на Липтонорме было связано с большим количеством пациентов с гипертриглице-ридемией в группе Липримара. Известно, что свой гипотриглицеридемический эффект статины проявляют именно у пациентов с повышенными ТГ. В обеих группах отмечалось повышение уровня ХС ЛПВП, которое было более выраженным у пациентов, получавших Липтонорм (на 10% против 4% на Липримаре). Этот факт также объясняется особенностью действия статинов: более значимое повышение антиатерогенного ХС ЛПВП происходит у больных с гипоальфахолестеринемией.
Итак, препарат Липтонорм показал гиполипидеми-ческую эффективность, сопоставимую с оригинальным аторвастатином, у больных КБС с ГЛП. Это сочеталось с хорошей переносимость Липтонорма. В настоящее время в ГНИЦ ПМ завершено рандомизированное сравнительное клиническое исследование по изучению плейотропных эффектов липтонорма в дозах 20 и 40 мг у пациентов (п=34) очень высокого риска, т.е. перенесших мозговой инсульт (идет статистическая обработка материала).
Отношение врачей к практическим рекомендациям в реальной практике
В российской клинической программе ПОРА изучалось личное отношение врачей практического здравоохранения к рекомендациям по лечению больных очень высокого риска. 82,3% врачей используют рекомендации в своей клинической практике, из них 97,7% указывают на то, что рекомендации облегчают их работу. Однако только 26,4% врачей считают эти рекомендации адаптированными к использованию на практике, тогда как 72,4% говорят о необходимости их адаптации к практике. 25,3% врачей считают, что рекомендации лишают врача индивидуального подхода к больному.
В новых рекомендациях ЕОК/ЕОА 2011 г. четко излагается позиция сохранения индивидуального подхода к лечению любого пациента. Необходимо систематизировать имеющиеся знания и разобраться в
определенной клинической ситуации с целью принятия правильного решения, учитывая индивидуальные особенности пациента.
Надеемся, что новые рекомендации ЕОК/ЕОА улучшат ситуацию с применением гиполипидемических препаратов, и в первую очередь статинов, в реальной клинической практике России, тем более что для этого имеются все необходимые условия.
Литература
1. Catapano AL, ReinerZ, Backer G et al. ESC/EAS Guidelinesfor the management of dyslipidaemias. The Task Force the management of dyslipidaemias of the ESC andEAS. Atherosclerosis 2011; 217S: S1-S44.
2. Bansal S, BuringJE, RifaiN et al. Fasting compared with nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events in women.JAMA 2007; 298:309-16.
3. NondestgaardBG, Benn M, SchnohrP, Tybjaerg-Hansen A Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and women.JAMA 2007; 298:299-308.
4. Бубнова М.Г., Аронов ДМ., Перова НВ, Мазаев В П. Связь уровня липемии после жировой нагрузки со степенью выраженности атеросклероза коронарных артерий. Тер. арх. 2004; 6 (76): 62-7.
5. Cholesterol Treatment Triallists (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000participants in 26 randomized trials. Lancet 2010; 376:1670-81.
6. Ridker P et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactiveprotein. N EnglJ Med2008; 359: 2195-207.
7. Оганов РГ, Аронов ДМ., Бубнова МГПрименение статинов -парадигма профилактики и лечения атеросклеротических заболеваний (фокус на аторвастатин). Кардиоваск. тер. и профилакт. 2006; 6:95-107.
Изменение иммунных маркеров и липидного спектра при хронической патологии печени
С.С.Вялов
ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов, Москва
Резюме. Для оценки изменения липидного спектра и иммунных маркеров воспаления при лечении заболеваний печени с использованием эссенциальных фосфолипидов и метионина у лиц молодого возраста проведено исследование 46 пациентов, страдающих неалкогольной жировой болезнью печени. На фоне терапии у всех пациентов отмечено снижение выраженности мезенхимально-воспалительного, цитоличе-ского и холестатического синдромов поражения печени по сравнению с начальным уровнем. Отмечены также выраженное гиполипидемическое действие и снижение признаков воспаления. На фоне лечения отмечено уменьшение выраженности признаков стеатоза печени. Исследование продемонстрировало высокую эффективность лечения метионином и эссенциальными фосфолипидами заболеваний печени у лиц молодого возраста.
Ключевые слова: неалкогольльная жировая болезнь печени, фиброз печени, метионин, эссенциальные фосфолипиды, комбинированная терапия, гепатопротекторы, липидный спектр, иммунные маркеры, воспаление.
Change in immune markers and lipid spectrum in chronic liver disease
S.S.Vyalov
Department of general practice Russian Peoples' Friendship University
Summary. It wasstudied 46 patients with nonalcoholic fatty liver diseaseto evaluate the changes of lipids profile and immune indices during the treatment of liver diseases using essential phospholipid and methionine in young adults. The therapy in all patients decreased cytolysis, inflammatory and cholestasis syndromes of liver disease compared with the baseline. It was also noted hypolipidemiceffect, mainly by reducing LDL cholesterol.The treatment decreased liver steatosis sign.The study demonstrated high efficacy treatment of liver disease using methionine and essential phospholipids in young patients.
Key words: NAFLD, NASH, liverfibrosis, methionine, essential phospholipids, complex therapy, hepatoprotector, lipids, immune index, inflammation.
Сведения об авторе
Вялов Сергей Сергеевич - канд. мед. наук каф. общей врачебной практики ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов. E-mail: [email protected]
Введение
Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в различных странах Европы очень высока и составляет, по данным разных авторов, 10-24% в общей популяции населения, 57-74% среди тучных людей и приблизительно 11% - у паци-
ентов, которым проводят биопсию печени в связи с повышенным уровнем трансаминаз сыворотки крови при подозрении на наличие фиброза или цирроза печени[1-5]. В действительности распространенность НАЖБП может быть еще выше среди больных без клинической симптоматики (табл. 1).
