CC BY
119
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(4)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-175-177
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.613-007.63-053.1-089.844
Коварский С.Л.1'2, Захаров А.И.2, Соттаева З.З.12, Текотов А.Н.1'2, Склярова Т.А.2, Агеева Н.А.1'2, Галибин И.Е.2, Струянский К.А.12, Смолянкин А.А.1
ВАЗОПЕКСИЯ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ
1Кафедра детской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва; 2ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова», 103001, г. Москва
В статье описан опыт применения лапароскопической транспозиции и фиксации аберрантного сосуда при гидронефрозе у детей. С 2012 г. на лечении находилось 52 ребенка с вазоуретеральным конфликтом, 41 ребенку выполнена разобщающая пиелопластика с формированием антевазального анастомоза, 11 детям проведена неразобщающая пиелопластика с транспозицией и фиксацией аберрантного сосуда. Всем детям выполнялись ультразвуковое исследование почек с допплерографией, мультиспиральная компьютерная томография почек с непрямой ангиографией, в некотором проценте случаев - селективная ангиография сосудов почки. Особое внимание уделено технике операции. Средняя продолжительность операции составила 60 мин (40-120 мин), послеоперационное пребывание в стационаре в среднем 1,5 дня (1-3 дня). Первые три операции выполнены с внутренним дренированием лоханки J-J-стентом и дренированием мочевого пузыря катетером Фолея, в последующем мы отказались от дренирования ввиду отсутствия необходимости в нем. Длительность катамнеза составила 2 года. Проведен предоперационный и интраоперационный анализ критериев, позволяющих выполнить перемещение сосуда без создания неоанастомоза.
К л ю ч е в ы е с л о в а: врожденный гидронефроз; аберрантный сосуд; лапароскопия; вазопексия; дети. Для цитирования: Коварский С.Л., Захаров А.И., Соттаева З.З., Текотов А.Н., Склярова Т.А., Агеева Н.А., Галибин И.Е., Струянский К.А., Смолянкин А.А. Вазопексия при гидронефрозе у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (4): 175-177. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-175-177
Для корреспонденции: Коварский Семен Львович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, e-mail: semen3150@mail.ru
Kovarsky S.L., Zakharov A.I., Sottaeva Z.Z., Tekotov A.N., Sklyarova T.A., Ageeva N.A., Galibin I.E., Struyansky K.A., Smolyankin A.A.
VASOPEXY IN CHILDREN WITH HYDRONEPHROSIS
'N.I.Pirogov Russian National Research Medical University. Moscow, 117997;
2N.F. Filatov Children's City hospital No 13, Moscow, 103001
The article reports the experience with laparoscopic transposition and fixation of aberrant vessesl in children with hydronephrosis. 52 patients with vasoureteral conflict have been treated since 2012 including 41 subjected to disjoinedpyeoloplasty and formation of antevasal anastomosis. 11 patients underwent non-disjoined pyeoloplasty with transposition and fixation of the aberrant vessel. All children were examined by ultrasound dopplerography and MSCT of the kidneys with indirect angiography. Selective angiography of renal vessels was performed in certain cases. Special attention was given to surgical techniques. Mean duration of the intervention was 60 (40-120) min, that of hospital stay 1.5 (1-3) days. The first three operations were made with internal drainage of the pelvis using a J-J stent and bladder drainage through a Foley catheter. Later, draining was found impracticable. The follow-up period was 2 years. Preoperative and intraoperative analysis of criteria for vessel transposition without anastomosing is performed.
Keywords: congenital hydronephrosis; aberrant vessel; laparoscopy; vasopexy; children.
For citation: Kovarsky S.L., Zakharov A.I., Sottaeva Z.Z., Tekotov A.N., Sklyarova T.A., Ageeva N.A., Galibin I.E., Struyansky K.A., Smolyankin A.A., Vasopexy in children with hydronephrosis. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20(4): 175-177 (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-4-175-177
For correspondence: Kovarsky semen L'vovich, d-r. med. sci., professor. Department of Pediatric Surgery, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University. Moscow, 117997, Russian Federation, E-mail: semen3150@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 23 January 2016 Accepted 24 January 2016
В структуре причин хронической почечной недостаточности среди детского населения России об-структивные уропатии играют ведущую роль, составляя 43%. Из них на первом месте стоит гидронефроз. Частота его встречаемости составляет 1 случай на 500-1 800 новорожденных, поэтому не случайно операции по поводу данного заболевания занимают первое место среди хирургических вмешательств при пороках развития верхних мочевых путей [1-3].
Разобщающая пиелопластика у детей с обструкцией пиелоуретерального сегмента (ПУС), вызванная сужением просвета мочеточника вследствие па-
тологии его стенки, и наличием добавочного нижнеполюсного сосуда остается «золотым стандартом» в лечении гидронефроза у детей.
Предложено много методик операций по устранению патологического влияния нижнеполюсного сосуда на область ПУС. Вначале оперативная техника состояла в пересечении нижнеполюсного сосуда, что нередко влекло за собой гибель нижнего полюса почки и часто всей почки.
Впоследствии при обнаружении аберрантного сосуда после мобилизации сосудов и лоханочно-мо-четочникового сегмента проводилось пересечение
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(4)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-175-177_
Оригинальные статьи
мочеточника, переведение его в антевазальное положение и формирование нового соустья. По мере накопления опыта выполнения разобщающих пие-лопластик стало понятно, что не всегда при наличии аберрантного сосуда определяется структурная патология стенки в области ПУС.
Альтернативный подход к этой проблеме впервые предложили J. Hellstrom и соавт. [4], сообщившие о методе фиксации аберрантного сосуда. Операция предусматривала мобилизацию добавочного сосуда, перемещение его в краниальном направлении выше ПУС и фиксацию в новом месте.
Т. Chapman [5] дополнительно модифицировал эту технику, перемещая сосуд в тоннель, сформированный из передней стенки лоханки. Эта операция легла в основу лапароскопической транспозиции добавочного сосуда.
Ряд последних публикаций, посвященных лапароскопическому перемещению сосуда, свидетельствует об эффективности методики. S. F. Chiarenza и соавт. сообщили о 30 детях, которым была выполнена лапароскопическая транспозиция и фиксация аберрантного сосуда. Благодаря методике и четкому отбору детей авторы добились разрешения обструкции ПУС и очень низкого процента рецидивов. Также А. Schneider и соавт. и М. Miranda и соавт. сообщили об успешном выполнении данной методики с благоприятным исходом до 95% [6-12].
Обструкция в области ПУС встречается во всех возрастных группах. Антенатальная и неонатальная ультразвуковая диагностика повысила процент выявления врожденного гидронефроза на ранних этапах. Причиной обструкции у детей младшего возраста, как правило, является структурная патология стенки в области ПУС, и даже при наличии аберрантного сосуда мы не можем с уверенностью говорить о его ведущей роли в формировании гидронефроза, хотя S. Chiarenza и соавт. [7] и A. Schneider и соавт. [6] в своих работах указывали на наличие только аберрантного сосуда как причину гидронефроза у детей в возрасте 2 лет, которым была успешно выполнена лапароскопическая вазопексия. Частота выявления добавочного нижнеполюсного сосуда в этиологии обструкции ПУС у детей варьирует от 11 до 15%, но с возрастом этот показатель увеличивается и достигает 58% [14, 15].
Цель работы - определить показания к выполнению лапароскопической транспозиции нижнеполюсного сосуда и критерии выбора детей.
Материалы и методы
В отделении урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с 2012 г. по настоящее время находилось 52 ребенка с вазоуретеральным конфликтом (32 мальчика и 20 девочек). 41 ребенку (средний возраст - 12,3 года) выполнена разобщающая пиелопластика с формированием антева-зального анастомоза, 11 детям в возрасте от 12 до 16 лет (в среднем 14,2 года) проведена неразобщающая пиелопласти-ка с транспозицией и фиксацией аберрантного сосуда.
Клинически аберрантный сосуд чаще манифестировал с выраженного болевого синдрома в животе и поясничной области, длительность которого составляла от 12 до 24 ч, наблюдалась тошнота, рвота. Такие дети нередко попадали в
клинику с подозрением на острый аппендицит и в ходе диагностического поиска обнаруживалось выраженное расширение лоханки.
Всем детям выполнялось УЗИ почек и мочевыводящих путей. Визуализация нижнеполюсного сосуда в режиме доп-плерографии представляется нелегкой задачей, требующей опыта специалиста. Поэтому нередко этого исследования недостаточно для выявления аберрантного сосуда.
Следующим этапом диагностики выполняли компьютерную томографию почек с непрямой ангиографией, которая является более точным и показательным методом (рис. 1 на вклейке).
В определенном проценте случаев вышеописанные диагностические процедуры не позволяли определить наличие аберрантного сосуда, хотя клинические и анамнестические данные указывали на присутствие данного вида обструкции. Поэтому мы выбирали селективную ангиографию почек как наиболее диагностически ценный метод (рис. 2 на вклейке).
Техника оперативного вмешательства
Положение ребенка на столе: на здоровом боку с валиком в поясничной области.
Техника операции. В надпупочной области выполняется открытая лапароскопия по методике Хассона, в брюшную полость устанавливается 5- или 10-миллиметровый троакар (в зависимости от возраста) для оптики, накладывается карбоксиперитонеум. Давление С02 варьирует от 12 до 14 мм рт. ст. в зависимости от возраста. Первый инструментальный порт располагается по срединно-ключичной линии в левом или правом подреберье в зависимости от стороны вмешательства. Второй инструментальный порт устанавливается на пересечении срединно-ключичной линии и линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости и пупочное кольцо. В области ПУС, ориентируясь на силуэт почки, вскрывают капсулу почки. При подтверждении наличия аберрантного сосуда с целью дифференциальной диагностики для определения ведущей роли сосудистой обструкции интраоперационно выполняется диуретическая проба. Внутривенно вводится физиологический раствор из расчета 20 мл на 1 кг массы тела, после чего производится мобилизация нижнеполюсного сосуда (сосудов) (рис. 3 на вклейке). Оценивается область ПУС, обязательным исключением для применения неразобщающей пиелопластики является наличие зон сужения и фиксированного перегиба. Также оценивается перистальтика в зоне ПУС (рис. 4 на вклейке). Перед транспозицией сосуда вводится лазикс из расчета 1 мг на 1 кг массы тела. Затем проводится пробная транспозиция сосуда. Если лоханка опорожняется и перистальтика в области ПУС отчетливая, выполняется перемещение сосуда. По передней поверхности лоханки, отступя вверх от ПУС, берут часть лоханки и муфтообразно окутывают вокруг аберрантного сосуда (рис. 5 на вклейке). Важно, чтобы сосуд свободно перемещался внутри муфты и область ПУС не деформировалась. Далее в этой области накладываются 2-3 отдельных узловых шва нерассасывающейся нитью 2/0-3/0 (рис. 6 на вклейке).
Результаты и обсуждение
Первые три операции произведены с внутренним дренированием лоханки J-J-стентом и дренированием мочевого пузыря катетером Фолея, в последующем мы отказались от дренирования ввиду отсутствия необходимости в нем.
В нашей группе средняя продолжительность операции составила 60 мин (40-120 мин), послеоперационное пребывание в стационаре - в среднем 1,5 дня (1-3 дня), длительность катамнеза - 2 года.
У одного пациента возник рецидив гидронефроза. В анамнезе неоднократно отмечались блок почки и страдание почечной паренхимы, что, возможно,
должно было натолкнуть нас на мысль о структурной патологии в стенке мочеточника, несмотря на наличие добавочного сосуда. Это был один из первых опытов применения лапароскопической транспозиции сосуда, интраоперационно не выполнялась диуретическая проба и, видимо, недостаточно четко был оценен ПУС. Ребенок был повторно оперирован по методике Хайнса-Андерсена-Кучера. Данные гистологического исследования указывали на структурную патологию в стенке мочеточника.
Таким образом, критерии отбора детей с гидронефрозом для выполнения лапароскопической вазо-пексии включают:
дооперационные:
- отсутствие антенатального выявления;
- возраст детей 12-16 лет;
- периодические боли в животе и поясничной области;
- интермиттирующий гидронефроз;
- большую почечную лоханку при умеренном расширении чашечек;
интраоперационные:
- констатацию аберрантного сосуда;
- отсутствие видимых изменений лоханочно-мо-четочникового сегмента;
- перистальтику в области ПУС;
- отрицательную диуретическую пробу после перемещения сосуда.
Заключение
Вазопексия, возможно, одна из минимально-травматичных операций по поводу гидронефроза у детей, позволяющая вести их без дренирования лоханки в послеоперационном периоде.
Относительно простая техника операции позволяет сократить ее продолжительность и время послеоперационного восстановления ребенка.
Необходимо продолжить поиск и совершенствование методов диагностики, направленных на верификацию наличия или отсутствия структурной патологии в стенке мочеточника при гидронефрозе с аберрантным сосудом.
Таким образом, вазопексия является обоснованной и оптимальной методикой при обструкции ПУС, вызванной аберрантным сосудом. Необходим тщательный предоперационный и интраоперационный анализ критериев, позволяющих выполнить перемещение сосуда без создания неоанастомоза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(4)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-175-177
Оригинальные статьи
ЛИТЕРАТУРА (пп. 4-15 см. в REFERENCES)
1. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Ларионов И.И., Кирпатовский В.И. Гидронефроз у детей. В кн.: Материалы IX-го Съезда урологов. Курск; 1997: 20-34.
2. Сизонов В.В., Коган М.И. Использование оригинальной технологии перемещения «конфликтного» (добавочного) сосуда у детей при оперативном лечении гидронефроза лапароскопическим доступом. Современные технологии в медицине, 2011; (4): 28-31.
3. Адаменко О.Б., Федоров К.К., Халепа З.А. Пренатальная диагностика нарушений уродинамики. Детская хир. 2013; (6): 11-15.
REFERENCES
1. Pugachev A.G., Kudryavtsev Yu.V., Larionov I.I, Kirpatovskiy V.I. Hydronephrosis in children. In: Materials of the IX-th Congress of Urology. Kursk; 1997; 20-34. (in Russian)
2. Sizonov V.V, Kogan M.I. The use of original technology move «conflict» (extension) of the vessel in children with surgical treatment of hydronephrosis laparoscopic. Sovremennye tekhnologii v meditsine. 2011; (4): 28-31. (in Russian)
3. Adamenko O.B., Fedorov K.K., Khalepa Z.A. Prenatal diagnosis of urodynamics. Detskaya khir. 2013; (6):11-15. (in Russian)
4. Hellstrom J., Giertz G., Lindblom K. Pathogenesis and treatment of hydronephrosis. In: VIII Congreso de la Sociedad Internacional de Urología. Paris: Libraire Gaston Doin; 1949: 1-6.
5. Chapman T.L. Urology in outline. Br. J. Surg. 1959; 46(199): 557.
6. Schneider A., Gomes Ferreira C., Delay C. et al. Lower pole vessels in children with pelviureteric junction obstruction: laparoscopic vascular hitch or dismembered pyeloplasty? J. Pediatr. Urol. 2013; 9: 419-23.
7. Chiarenza S.F., Bleve C., Fasoli L., Battaglino F., Bucci V., Novek S., Zolpi E. Ureteropelvic junction obstruction in children by polar vessels. Is laparoscopic vascular hitching procedure a good solution? Single center experience on 35 consecutive patients. J. Pediatr. Surg. 2015; 11: 386-91.
8. Janetschek G., Peschel R., Franscher F. Laparoscopic pyeloplasty. Urol. Clin. N. Am. 2000; 27: 695-704.
9. Godbole P., Mushtaq I., Wilcox D.T. et al. Laparoscopic transposition of lower pole vesselse the «vascular hitch»: an alternative to dismembered pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction in children. J. Pediatr. Urol. 2006; 2: 285-9.
10. Gundeti M.S., Reynolds W.S., Duffy P.G. et al. Further experience with the vascular hitch (laparoscopic transposition of lower pole crossing vessels): an alternate treatment for pediatric ureterovascular ureteropelvic junction obstruction. J. Urol. 2008; 180: 1832-6.
11. Schneider A., Gomes Ferreira C., Delay C. et al. Lower pole vessels in children with pelviureteric junction obstruction: laparoscopic vascular hitch or dismembered pyeloplasty? J. Pediatr. Urol. 2013; 9: 419-23.
12. Miranda M.L., Pereira L.H., Cavalaro M.A. et al. Laparoscopic transposition of lower pole crossing vessels (vascular hitch) in children with pelviureteric junction obstruction: how to be sure of the success of the procedure? J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2015; 25: 847-51.
13. Hickinbotham P.F. The Hellstrom operation for hydronephrosis. Br. J. Urol. 1983; 55: 146-9.
14. Singh R.R., Govindarajan K.K., Chandran H. Laparoscopic vascular relocation: alternative treatment for renovascular hydronephrosis in children. Pediatr. Surg. Int. 2010; 26: 717-20.
15. Cain M.P., Rink R.C., Thomas A.C. et al. Symptomatic ureteropelvic junction obstruction in children in the era of prenatal sonography -is there a higher incidence of crossing vessels? Urology. 2001; 57: 338-41.
Поступила 23 января 2016 Принята в печать 24 марта 2016
