CC BY
40
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 617—089.844: O17/7
ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
М.Д. Дибиров, А.И. Шиманко, А.Ю. Васильев, С.А. Соломатин, H.A. Постнова, С.В. Цуранов, Ю.А. Корниенко, Н.Л. Крылова, С.А. Волков
Московский государственный медико-стоматологический университет, Главный клинический госпиталь МВД России
Ключевые слова: варикозная болезнь, пожилой возраст, диагностика и лечение
Key words: varicose disease, prevention and treatment, aged
Варикозная болезнь вен нижних конечностей — хроническое полиэтиологическое заболевание, требующее постоянного врачебного контроля. Лечение заболевания у больных пожилого и старческого возраста имеет определенные особенности, связанные с часто запущенным вари-козом, хронической венозной недостаточностью III и IV ст., сопутствующей патологией, психологическими особенностями пациентов.
С 1998 г. в нашей клинике находились на лечении 86 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей старше 70 лет.
Мы считаем, что диагностика должна максимально достоверно определить характер заболевания, его выраженность, исключить маскирующиеся под варикозную болезнь другие болезни, такие, как посттромбофлебитическая болезнь, ангиовенозные дисплазии и т. д. На сегодняшний день самой современной методикой при варикозной болезни является ультразвуковое исследование:
• ультразвуковая допплерография с использованием постоянно-волнового допплеровского режима;
• дуплексное сканирование (или ультразвуковое ангиосканирование) — двухмерное сканирование в реальном масштабе времени с допплеровской оценкой кровотока в сосудах и(или) с применением цветного картирования кровотока по скорости или энергии. Режим триплексного сканирования включает, кроме серошкальной эхографии, два доппле-ровских режима — цветовой и спектральный. Для улучшения качества изображения применяется временная «заморозка» (выключение) одного из режимов.
Задача допплерографической диагностики заболеваний вен нижних конечностей заключается в определении проходимости вен и оценке функции их клапанного аппарата.
Исследуют вены в нескольких режимах (В-режим, цветовой и энергетический доппле-ровский, спектральный допплеровский режим), их данные дополняют друг друга при постановке достоверного ультразвукового диагноза. Оценивают проходимость сосуда, сосудистую геометрию, диаметр сосуда, состояние сосудистой стенки, просвета сосуда, венозных клапанов и периваскулярных тканей.
Применение цветового допплеровского режима позволяет определить дефекты заполнения, зоны турбуленции и регургитации.
Состояние венозной гемодинамики оценивается по данным исследования в спектральном допплеровском режиме. Преимущество отдается качественным параметрам: спонтанный кровоток, синхронизация его с актом дыхания, фазность кровотока и характер изменения кровотока при проведении функциональных проб. Проходимость венозного русла оценивают пробой дистальной компрессии; состоятельность клапанного аппарата — пробой с натуживанием, дыхательной, кашлевой пробой, модифицированной пробой Вальсальвы. Трудности исследования венозной системы объясняются достаточно частой вариабельностью строения вен и их гемодинамики, а также легкой компрессируемо-стью периферических вен (особенно поверхностных) из-за малого содержания соединительнотканных и мышечных элементов в стенке вен.
Исследование (особенно поверхностных вен) выполняется при минимально возможной компрессии датчиком. Сканирование обязательно производится в двух проекциях — продольной и поперечной. Оптимальное положение датчика определяется по получению четкого и контрастного изображения сосуда.
Для ангиосканирования различных отделов вен нижних конечностей используются стандартные зоны исследования.
После исследования в В-режиме проводится цветовое дуплексное картирование венозного кровотока в режиме цветного допплера. При малой скорости кровотока используется режим энергетического допплера. Применение этих режимов позволяет определить дефекты заполнения просвета вены или полное отсутствие прокрашивания участка венозного русла.
Спектральный допплеровский режим используется как часть триплексного сканирования. Оценивают спонтанный кровоток, синхронизацию кровотока с актом дыхания.
Следует подчеркнуть, что исследование необходимо выполнять на высококачественном оборудовании опытным специалистом, обязательно в присутствии лечащего врача во избежание недопонимания и различной трактовки клинической и ультразвуковой картины.
Консервативное лечение включает эластическую компрессию, применение лекарственных препаратов, лечебную гимнастику, физиотерапевтическое лечение, соблюдение правил поведения и режима. При этом основным методом является эластическая компрессия. Однако следует отметить, что у пожилых и старых пациентов варикозная болезнь часто протекает на фоне атеросклеротического поражения аорты и артерий нижних конечностей. Поэтому определяющим фактором при подборе компрессии является лодыжечно-плечевой индекс. Если индекс менее 0,8, то эластическая компрессия не показана.
Компрессионные методы разработаны с целью противодействия патологическому повышенному давлению, возникающему в варикозных венах при физической нагрузке. Дисфункция мышечной помпы вызывает хронический периферический отек, который ведет к трофическим осложнениям — индурации, экземе, трофической язве. Мы обычно используем эластичные бинты средней растяжимости.
Наряду с эластическими бинтами мы применяем другую разновидность компрессионных изделий, получивших распространение в России лишь в последние годы. Речь идет о специальном лечебном медицинском трикотаже (гольфы, чулки, колготы) машинной вязки по бесшовной технологии. В настоящее время у российских флебологов и их пациентов появилась возможность использовать прочный, высокоэффективный, имеющий широкий ассортимент, компрессионный трикотаж всемирно известной марки «Сигварис» — швейцарской компании Ganzoni & CIE AG. Принципиальным преимуществом медицинского компрессионного трикотажа являются физиологическое распределение давления, постепенно убывающего в проксимальном направлении, высокая прочность и длительное сохранение исходной компрессии, а также необязательное участие врача в наложении эластического бандажа или в обучении пациента его технике.
При острой и осложненной венозной патологии, выраженных венозных и лимфатических отеках, в пред- и послеоперационном периоде эластические бинты являются методом выбора. В остальных ситуациях мы предпочитаем использовать медицинский трикотаж. Тем более
следует учесть, что бинтование нижних конечностей для пожилых людей представляет значительные трудности, им тяжело достичь адекватной компрессии этим способом.
Из медикаментов, независимо от возраста пациентов, абсолютно показаны при варикозной болезни вен нижних конечностей флебот-ропные препараты. Эти препараты восстанавливают нормальную проницаемость стенок капилляров. Одним из самых современных средств является диосмин + гесперидин.
Препарат эффективен при лечении больных с любой формой хронической венозной недостаточности. Он прост в применении, высокоэффективен и редко оказывает побочное действие. Мы считаем его препаратом выбора при лечении хронической венозной недостаточности.
При наличии у больного выраженных трофических расстройств, целлюлита показана антибактериальная и противовоспалительная терапия.
Физиотерапия обязательно должна включать в себя методы лимфатического дренажа в случаях с устойчивым отеком и методы восстановления подвижности в голеностопном суставе для нормализации функции мышечно-венозной помпы.
Склеротерапия. Требование миниинвазив-ности при лечении варикозной болезни у лиц пожилого и старческого возраста подразумевает широкое применение склеротерапии.
Склеротерапия у пожилых пациентов имеет следующие основные цели: предупреждение развития болезни; уменьшение симптомов заболевания; уменьшение объема и травматичности оперативного лечения.
Требование улучшения внешнего вида конечности, как правило, не является определяющим, учитывая длительность заболевания и выраженность трофических нарушений кожи.
Склерозирующее лечение варикозных вен мы проводим в строгом соответствии с современными требованиями:
1. Соблюдение правил асептики и антисептики.
2. Стерильность препаратов и инструментов.
3. Обеспечение немедленной эластической компрессии.
4. Наличие ассистента.
Для склеротерапии мы используем препараты из класса детергентов с наибольшей степенью очистки, такие, как фибро-вейн (АЬго-ует), этоксисклерол (ае1оху8е1его1).
Склеротерапию проводим в горизонтальном положении пациента, которое создает максимально комфортные условия и для врача, и для пациента, особенно пожилого и старческого возраста, при этом снижаются кровенаполнение и давление в подкожных и внутрикожных венах, что способствует более полному контакту скле-ропрепарата с интимой вены. Повторный сеанс склеротерапии проводим не ранее 12 суток.
Никаких ограничений в плане физической активности нет, наоборот, пациентов стараемся активировать как можно ранее. В течение 2 мес после склеротерапии пациентам не рекомендуется производить эпиляцию, посещать баню и сауну.
Каждый вид склеротерапии имеет свои особенности и различается по показаниям. Из 86 наблюдавшихся пациентов мы провели склероте-рапию немагистральных варикозно расширен -ных подкожных вен у 12.
У многих больных имеются выраженные трофические нарушения кожи. У этих пациентов оперативный доступ к главному источнику венозной гипертензии, недостаточной перфорант-ной вене часто затруднен ввиду выраженной индурации, липодерматосклероза. Когда оперативное лечение больных не показано из-за выраженной сопутствующей патологии, мы применяем склерозирование «непальпируемых и невизуализируемых» перфорантных вен под ультразвуковым контролем, или «эхосклеро-терапию».
Показаниями для эхосклеротерапии мы считаем наличие выраженных трофических нарушений кожи нижних конечностей при невозможности оперативного лечения или категорическом отказе больного от операции, а также санацию трофических расстройств в пред- и послеоперационном периоде при сложном доступе к недостаточным перфорантным венам.
Противопоказания к эхосклеротерапии стандартны и соответствуют противопоказаниям для всех остальных видов склеротерапии.
Эхосклеротерапию провели 14 пациентам пожилого и старческого возраста, из них хороший
результат получен у 8 больных, удовлетворительный у 5 и неудовлетворительный у 1 пациента. У 3 пациентов с трофической язвой на фоне эхосклеротерапии удалось добиться полной ее эпителизации.
Методика эхосклеротерапии. Пункцию пер-форанта проводим иглой, калибр которой достаточен для хорошей ее визуализации (21 О). Используются препараты в 3% концентрации этоксисклерол или фибро-вейн. Объем вводимого препарата 2 мл.
При проведении процедуры сначала визуализируем недостаточную перфорантную вену, оцениваем ее размер и форму. При возможности склерозирования вены вводим иглу по плоскости луча датчика для контроля пункции.
При визуализации недостаточной перфо-рантной вены в 75% случаев выявляем сопровождающую ее мышечную ветвь большеберцо-вой артерии, что осложняет пункцию, так как попадание склеропрепарата в артерию совершенно противопоказано ввиду большого риска эмболизации артерии и некроза окружающих тканей.
Склеропрепарат вводим максимально быстро для лучшего его контакта с эндотелием сосуда и предотвращения разведения препарата током крови. Введение раствора при цветном дуплексном картировании изменяет цвет потока крови, что еще раз подтверждает попадание склерозанта в перфорантную вену. После введения препарата необходимо обеспечить немедленную локальную компрессию места иньекции латексной подушечкой и эластичное бинтование конечности бинтом высокой растяжимости на 10—12 суток. Компрессия необходима сильная, учитывая глубину залегания вены и большой, во многих случаях индурированный слой подкожной клетчатки.
В ряде случаев мы проводим эхосклеротера-пию в пред- или послеоперационном периоде с целью снижения объема и травматичности операции, эпителизации трофической язвы или предотвращения ее образования в послеоперационном периоде. Такой подход позволил снизить травматичность операции, длительность предоперационной подготовки и объем оперативного вмешательства.
Данная методика позволяет ликвидировать или уменьшить патологический горизонтальный венозный рефлюкс, снизить венозную гипертен-зию и в большой степени купировать трофические расстройства кожи нижних конечностей, улучшив качество жизни пациентов.
Оперативное лечение. Обязательными при операции являются радикальная обработка са-фенофеморального соустья без оставления культи большой подкожной вены, что может привести к образованию локального венозного застоя в культе с последующим образованием источника тромбоэмболов и к рецидиву заболевания посредством формирования перетоков через необработанные вены, и перевязка всех недостаточных перфорантных вен.
Варикозно измененные магистральные и немагистральные подкожные вены радикально удаляем с использованием миниинвазивной техники.
Применяя предоперационное маркирование недостаточных перфорантных вен с помощью ультразвукового ангиосканирования, мы значительно снизили объем и травматичность операции, уменьшили число и размер операционных доступов. В связи с этим значительно снизилось число инфекционных и некротических осложнений. Мы полностью отказались от обширных оперативных доступов типа операции Линтона, Фелдера. Маркирование перфорантов проводим непосредственно накануне операции, обязательно в присутствии хирурга.
За время исследования мы провели оперативное лечение 49 пациентов из 86. При этом на фоне тщательного обследования при дальнейшем наблюдении мы не отмечали рецидива варикозной болезни.
Интраоперационная флебосклерооблитера-ция. При определенных показаниях мы используем интраоперационную флебосклерооблите-рацию. Данная методика значительно снижает травматичность операции. При интраопераци-онной склерооблитерации плавное удаление катетера из вены, с одновременным введением препарата, обеспечивает равномерное воздействие последнего на все отделы вены. Однако, несмотря на это, показания к ее применению значительно ограничены. При облитерации магистральных подкожных вен трудно добиться их
полной и равномерной окклюзии при большом диаметре. Нельзя полностью исключить риск аллергических реакций, воспаления в склеро-зированной вене, интоксикации ввиду большого объема склеропрепарата. На этом фоне более предпочтительным является интраопера-ционное катетерное склерозирование немагистральных подкожных вен среднего и крупного калибра.
Из 49 оперированных пациентов мы в 9 случаях использовали интраоперационную флебо-склерооблитерацию немагистральных подкожных вен.
В последнее время все чаще используем комбинированные методы инвазивного лечения — операция + склеротерапия (у 6 пациентов), операция + эхосклеротерапия (у 9 пациентов), склеротерапия + эхосклеротерапия (у 4 пациентов). Это способствует снижению травматич-ности лечения, позволяет избежать послеоперационных осложнений, широко комбинировать стационарные и амбулаторные методы лечения.
Послеоперационное ведение. Послеоперационное ведение больных включает раннюю активацию пациента, продолжение консервативных мероприятий (постоянная эластическая компрессия, применение флеботропных средств, физиотерапевтическое лечение). Постельный режим, отсутствие комплексной терапии ведут к нарушению работы мышечно-венозной помпы, способствуют образованию послеоперационных гематом.
Ведение пациентов на всех стадиях варикозной болезни включает в себя полную цепь методик прямого терапевтического и хирургического воздействия на вены с целью излечения макроскопических изменений и нарушений микроциркуляции. Ни один из методов не явля-
ется универсальным, каждый из них имеет свои соответствующие показания. Оперативное вмешательство не решает всех проблем, поэтому мы дополняем его симптоматической терапией и фармакотерапией с использованием флеботропных препаратов в процессе восстановления качества жизни и работоспособности пациента.
Для улучшения качества лечения пациентов, снижения операционной травмы необходимо повышать качество амбулаторного ведения больных. Часто больные поступают в стационар на поздних стадиях варикозной болезни, что осложняет их лечение, снижает его эффективность. Поэтому на повестке дня стоит вопрос об улучшении качества диспансерного наблюдения, расширения профилактической и разъяснительной работы с пациентами. Только комплексный подход к лечению больных пожилого и старческого возраста с варикозной болезнью может решить данную проблему.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jantet G. Эпидемиология заболеваний вен. Обзор существующего положения. Флеболимфология. 1997; Спецвыпуск: 7-8.
2. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Голованова О.В. Мультицентровое исследование препарата Детралекс (Relief Study), обобщенные результаты российской части проекта. Международный мед. журнал 2000; 5: 398-402.
3. Стеммер Р. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Флеболимфология. 1997; 4: 1-4.
4. Foldi M., Kluken N., Collard M. Praxis der Lymphge-fass- und Venenerkrankugen. Gustav Fischer-Verlag. Stuttgart.1974.
5. Савельев B.C. Варикозная болезнь — современное состояние старой хирургической проблемы. Анналы хирургии 1999; 2.
Поступила 20.12.2004
