CC BY
45
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 617.58:612.67
АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
А.И. Шиманко, М.Д. Дибиров, C.B. Цуранов, Ю.Г. Саркисян, С.А. Соломатин
Московский государственный медико-стоматологический университет, Главный клинический госпиталь МВД России, Центральная поликлиника № 1 МВД России
Ключевые слова: варикозная болезнь, пожилой возраст, амбулаторное лечение
Key words: varication, amdulant, aged
Лечение варикозной болезни у людей пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. У данной категории пациентов в большинстве случаев болезнь бывает запущенной, с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью. Прогрессирование процесса вызывает поражение подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы и кости, сопровождается выраженным фиброзным перерождением и образованием «турникета» из собственных тканей. Это может приводить к вторичной артериальной ишемии, компрессионному невриту, артрозу и контрактуре суставов. Примерно у 20% больных развивается оссифицирующий периостит. Хронический гнойный процесс часто развивается вглубь тканей и осложняется лимфангитом, лимфаденитом, рожистым воспалением и гнойным тромбофлебитом.
У лиц старше 65 лет частота трофических язв доходит до 3—6% по различным оценкам. В России прямые затраты на лечение одного случая венозной трофической язвы амбулаторно достигают $350—400, а в стационаре — более $500 (В.Ю. Богачев, Л.И. Богданец, 2003). Большинство этих пациентов — люди пожилого возраста, нуждающиеся в постороннем уходе, так
что в данном случае мы имеем не только медицинскую, но и серьезную экономическую проблему.
Часто оперативное лечение этих больных не показано вследствие выраженной сопутствующей патологии, возраста, а также и нежелания самих больных. Даже в случае успешной операции высока вероятность рецидива заболевания.
В настоящее время имеется настоятельная необходимость расширять объем и качество амбулаторной помощи пациентам пожилого и старческого возраста.
Возможности амбулатории в лечении данной патологии недооцениваются и не всегда известны широкому кругу врачей.
За последние 5 лет в нашей клинике амбула-торно пролечено 185 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей старше 60 лет.
Оценка нашего опыта в лечении этого контингента, наработанные за это время методики стали основой для данной работы.
В лечении данной категории больных необходим тщательно собранный анамнез, тщательное обследование. Первостепенной является точная миниинвазивная диагностика.
Инструментальное исследование решает следующие задачи:
1. Уточнение причины хронической венозной недостаточности (варикозная или посттромбоф-лебитическая болезнь).
2. Оценка состояния глубоких вен.
3. Установление рефлюкса через сафенофе-моральное и подкожно-подколенное соустья.
4. Определение состояния клапанного аппарата большой и малой подкожных вен.
5. Уточнение анатомических особенностей строения большой и малой подкожных вен.
6. Определение наличия и локализации недостаточных перфорантных вен.
При варикозной болезни на сегодняшний день самой современной и безопасной методикой является ультразвуковое исследование. Основными видами ее видами являются:
• ультразвуковая допплерография с использованием постоянно-волнового допплеровского режима,
• дуплексное сканирование (или ультразвуковое ангиосканирование) — двухмерное сканирование в реальном масштабе времени с возможностью допплеровской оценки кровотока в сосудах и (или) с применением технологии цветного картирования кровотока по скорости или энергии.
Все больные, наблюдаемые в клинике, получали консервативную терапию при заболеваниях различной тяжести.
В зависимости от степени хронической венозной недостаточности по СЕАР предлагается следующий алгоритм консервативной терапии:
2-я степень — эластическая компрессия, де-тралекс курсами по 2 мес 2 раза в год (прием по 500 мг 2 раза в сутки во время еды) или фле-бодиа (600 мг утром до еды), гепаринсодержа-щие мази и гели;
3-я степень — эластическая компрессия, де-тралекс (флебодиа) по 2 мес 2 раза в год, эсса-вен-гель местно, ручной вено- и лимфодренаж;
4-я степень — эластическая компрессия, де-тралекс (флебодиа) по 2 мес 3 раза в год, пен-токсифиллин 1200 мг/сут, лиотон-гель, фастум-гель, венорутон местно, при экземе — лиотон С;
5-я степень — эластическая компрессия, де-тралекс (флебодиа) по 3 мес 2 раза в год, пен-токсифиллин 1200 мг/сут, лиотон-гель, фастум-гель, венорутон местно, при экземе — лиотон С.
При 6-й степени — венозной трофической язве — алгоритм усложняется в зависимости от состояния язвы — эластическая компрессия, полупостельный режим с длительным пребыванием пациента в горизонтальном положении с возвышенным же положением нижних конечностей, ферментативное очищение трофических язв (трипсин, химотрипсин, химопсин, коллагеназа и др.), системная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови, купирование воспалительной реакции, подавление микробной флоры.
При лечении следует иметь в виду, что язва у больных пожилого и старческого возраста может иметь смешанный генез — в сочетании с сахарным диабетом, нейропатией, атеросклерозом, поэтому терапию следует проводить в тесном контакте с соответствующими специалистами.
Для пациентов, особенно при повышенной массе тела, актуально соблюдать диету — не употреблять соленую, жирную пищу, соблюдать режим дня. Физиотерапия обязательно должна включать методы лимфатического дренажа в случаях с устойчивым отеком и методы восстановления подвижности голеностопного сустава для нормализации функции мышечно-венозной помпы. Категорически не рекомендуется применение механической пневмокомпрессии, так как при хронической венозной недостаточности межтканевая жидкость отличается высоким содержанием белка (свыше 10 г/л). Пневмоком-прессия, обеспечивая элиминацию жидкости из межтканевых щелей и лимфатических капилляров, оставляет на месте белковую фракцию, что приводит к обтурации путей оттока и прогрес-сированию липодерматосклероза. По той же причине категорически не показано применение диуретиков. Несмотря на быстро достигаемый эффект, оно ведет к прогрессированию заболевания. Предпочтителен для лечения отечного синдрома мануальный вено- и лимфодренаж, обеспечивающий более медленную, но одновременную элиминацию всех фракций межтканевой жидкости и лимфы.
В настоящее время имеется ряд инвазивных методик, позволяющих оказать эффективную помощь при варикозной болезни даже на стадии декомпенсации пациентам пожилого и старческого возраста. Такими методами, в частности, являются флебосклерооблитерация и эхофлебо-склерооблитерация.
Флебосклерооблитерация у больных пожилого и старческого возраста имеет цель уменьшить симптомы заболевания и объем и травматич-ность оперативного лечения.
Для склерооблитерации мы используем препараты класса детергентов с наибольшей степенью очистки, такие как фибровейн (fibro-vein), производство компании «STD Pharmaceutical» (Великобритания), этоксисклерол (aetoxyscle-rol), производство компании «Kreussler» (ФРГ).
Оптимальная техника лечения включает в себя следующие правила:
горизонтальное положение пациента, техника пустой вены,
постоянный визуальный или ультразвуковой контроль,
немедленная эластичная компрессия, скорейшая активация пациента, склерозирование от дистальных вен к проксимальным,
от более крупных вен к более мелким. Флебосклерооблитерацию мы проводим в горизонтальном положении пациента, так как вертикальное положение, несмотря на лучшую визуализацию вен, часто сопровождается ваго-вазальной реакцией — головокружением и обмороком, которые могут стать причиной серьезных травм. Горизонтальное положение пациента создает максимально комфортные условия для него и врача, снижается кровенаполнение и давление в подкожных и внутрикожных венах, что способствует более полному контакту скле-ропрепарата с интимой вены.
При склерозировании немагистральных подкожных вен вводим препарат до 5 раз общим объемом до 5 мл. Повторный сеанс проводим не ранее 12 сут у пациентов с внутрикожным ва-рикозом и не ранее 14 сут при лечении вен более крупного калибра.
В последние 2 года мы широко используем склерооблитерацию, вводя препарат в виде пены, как при склерозировании вен малого калибра, так и при эхофлебосклерооблитерации. Мы практически не вводим препараты без микропены в сосуды диаметром больше 2—3 мм. Скле-рооблитерация с помощью склерозирующих средств в виде пены имеет следующие преимущества:
— существенное снижение количества скле-розанта, необходимого для обработки сопоста-
вимого сегмента сосудистого русла (по сравнению с обычным препаратом);
— возможность использования низкоконцентрированных склерозантов для лечения сравнительно крупных сосудов;
— длительная экспозиция пены в просвете сосуда, что существенно улучшает лечебный эффект процедуры и уменьшает вероятность образования тромба;
— возможность четкого ультразвукового контроля;
— менее тяжелые последствия экстравазации.
Эхофлебосклерооблитерация. Выраженные
трофические нарушения кожи наблюдаются у достаточно большого контингента больных. У этих пациентов оперативный доступ к главному источнику венозной гипертензии, недостаточной перфорантной вене, часто затруднен ввиду выраженной индурации, липодерматосклероза. Нередко оперативное лечение им не показано из-за выраженной сопутствующей патологии. В таких случаях мы применяем склерозирование «непальпируемых и невизуализируемых» перфорантных вен под ультразвуковым контролем, или эхофлебосклерооблитерацию.
В настоящее время в амбулаторной практике мы используем эхофлебосклерооблитерацию в следующих случаях:
при наличии выраженной декомпенсирован-ной формы хронической венозной недостаточности и невозможности оперативного вмешательства;
в качестве послеоперационного пособия, если по каким-либо причинам было невозможно ликвидировать локальный веновенозный рефлюкс;
в случаях рецидива варикозной болезни при наличии локального веновенозного рефлюкса.
Процедуру проводим только в том случае, если считаем, что нами четко установлен источник венозной гипертензии, и что больному показан именно этот метод лечения. Для эхофлебоскле-рооблитерации мы используем препарат класса детергентов с наибольшей степенью очистки — фибро-вейн (fibro-vein), производство компании «STD Pharmaceutical» (Великобритания).
Пункцию перфорирующей вены рекомендуется проводить иглой, калибр которой достаточен для хорошей визуализации (21—22 G). Для склерозирования используем шприц объемом 2 мл. При этом вводим препарат фибро-вейн в 3% концентрации при склерооблитерации пер-
форирующей вены или 1% при облитерации поверхностной. Объем вводимого препарата составляет не менее 2 мл.
Желательно произвести пункцию как можно ближе к зоне прободения перфорантной веной поверхностной фасции для лучшего склерозирования вены и избежания заброса препарата в подкожные вены, что ведет к снижению концентрации и ослаблению контакта препарата с интимой вены. Склерозирование же ее концевого отдела или притоков неэффективно. При сканировании фасция легко визуализируется в виде линейного образования с выраженным эхо-сигналом, при этом хорошо определяется попавшая в сосуд игла, при прокалывании стенки сосуда — его деформация.
После введения препарата необходимо обеспечить немедленную локальную компрессию места инъекции латексной подушечкой и эластичное бинтование на 10—12 суток.
За последние 5 лет в нашей клинике было пролечено 185 пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами варикозной болезни на разной стадии хронической венозной недостаточности (табл. 1). Следует подчеркнуть, что проводилось сочетанное комплексное лечение практически всех больных.
Флебосклерооблитерация. Результат флебо-склерооблитерации признавался хорошим при полной окклюзии вен, удовлетворительным при склерозировании более 50% и неудовлетворительным при склерозировании менее 50% всех подлежащих лечению сосудов. Накопленный нами опыт показывает, что при грамотном и корректном выполнении всех процедур возможно достигнуть максимально полного косметического эффекта при минимуме осложнений. Из осложнений отмечалась гиперпигментация (5,1%).
Таблица 2
Исход флебосклерооблитерации немагистральных подкожных вен
Результаты п, %
Хорошие 32 (62,7)
Удовлетворительные 14 (27,5)
Неудовлетворительные 5 (9,8)
Итого: 51 (100)
Средняя ее продолжительность после процедуры составила 1,4 мес.
Результаты флебосклерооблитерации за истекшие 5 лет представлены в табл. 2.
Некоторое превышение количества неудовлетворительных результатов над среднестатистическим значением объясняется по большей части особенностями данной категории пациентов, невыполнением пациентом рекомендаций врача после процедуры.
Эхофлебосклерооблитерацию за последние 5 лет мы провели у 44 пациентов пожилого и старческого возраста. У 24 пациентов были длительно незаживающие трофические язвы, у 14 — имелись эпителизировавщиеся язвы. Во всех случаях причиной трофической язвы был горизонтальный рефлюкс по недостаточным перфо-рантным венам.
При эхосклерооблитерации перфорантных вен у 1 больного попасть в вену не удалось. У 3 пациентов проходимость недостаточных пер-форантных вен сохранилась, однако их диаметр уменьшился примерно в 2 раза.
У прослеженных нами больных с обширными трофическими язвами отмечено, что на 10—12-е сутки после процедуры, т. е. без дополнительного лечения, площадь язв сокращалась на 30—40%, глубина их значительно уменьшалась, появлялись свежие грануляции. В данных случаях удалось добиться заживления язв в течение 1—2 мес.
При наличии обширных язвенных дефектов в 12 случаях больным после эхофлебосклерооб-литерации проводилась аутодермопластика в условиях хирургического стационара. В 10 случаях лоскут успешно прижился.
Отсутствие заживления трофических язв отмечено в 3 случаях, что, на наш взгляд, обусловлено наличием многочисленных недостаточных перфорантных вен малого диаметра и сочетанием горизонтального и вертикального
Таблица 1
Характеристика пациентов по степени хронической венозной недостаточности
Степень по СЕАР Пациенты, п, %
2-я 53 (28,6)
3-я 39 (21,1)
4-я 45 (24,3)
5-я 14 (7,6)
6-я 34 (18,4)
Итого: 185 (100)
рефлюкса при длительном заболевании. В ходе исследования нами установлено, что наиболее успешно склерозируются недостаточные перфо-рантные вены диаметром от 4 до 8 мм, извитые (так называемая форма крючка) и достаточно длинные (табл. 3).
При паравазальном попадании препарата в подкожную клетчатку никакой ее реакции не отмечалось, как и образования паравазальных гематом после процедуры.
Во всем мире увеличивается число пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Параллельно увеличивается число пациентов и с декомпенсированными формами заболевания.
Декомпенсация хронической венозной недостаточности ведет к резкому снижению качества жизни, инвалидности и даже онкологическим и летальным осложнениям. В то же время происходит удорожание лечения данной категории больных, повышение экономических трат как государства, так и самих пациентов.
К сожалению, и наш, и мировой опыт свидетельствует, что главной причиной развития декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности при варикозной болезни является недооценка первичных проявлений заболевания как врачом, так и пациентом, низкая информированность обеих сторон о методах профилактики и лечения данной патологии.
Для улучшения качества лечения пациентов, снижения операционной травмы необходимо повышать качество амбулаторного ведения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Таблица 3
Результаты эхофлебосклерооблитерации недостаточной перфорантной вены
Склерооблитерация и эхофлебосклерообли-терация являются эффективным компонентом в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с варикозной болезнью на амбулаторном этапе, их можно применять как самостоятельный метод, а также в пред- и послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Васильев А.Ю., Соло-матин С.А., Иванов К.А., Постнова Н.А. Эхосклеро-терапия в лечении больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Флеболимфология 2000; 12: 13-19.
2. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Постнова Н.А., Соло-матин С.А., Иванов К.А. Ультразвуковой контроль склерооблитерации варикозных вен нижних конечностей. Третья конференция Ассоциации флебологов России, Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001. 247.
3. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Васильев А.Ю., Цу-ранов С.В., Воронин А.А. и др. Применение foam-form склеротерапии у больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Результаты применения лазера у больных с варикозной болезнью. Phlebolymphology, спецвыпуск, IV конференция Ассоциации флебологов России, М., 23-25 мая 2006. 122.
4. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Голованова О.В. Мультицентровое исследование препарата Детралекс (Relief Study), обобщенные результаты российской части проекта. Международный медицинский журнал 2000; 5: 398-402.
5. Савельев В.С. Варикозная болезнь — современное состояние старой хирургической проблемы. Анналы хирургии 1999; 2.
6. Стеммер Р. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Флеболимфология 1997; 4: 1-4.
7. Cabrera Garrido J.R., Cabrera Garcia Olmedo J.R., Garcia Olmedo Dominguez M.A. Elargissement des limites de la sclerotherapie: nouveaux produits sclerosants. Phlebologie. 1997; 50; 181-8.
8. Foldi M., Kluken N., Collard M. Praxis der Lymphge-fass- und Venenerkrankugen. Gustav Fischer-Verlag. Stuttgart.1974.
9. Harman T. Теоретические основы применения скле-розирующих средств в виде микропены. Флеболим-фология 2004; 22: 3.
10. Jantet G. Эпидемиология заболеваний вен. Обзор существующего положения. Флеболимфология, спецвыпуск; 1997. 7-8.
Исход Пациенты, n, %
Окклюзия вены 40 (90,9)
Сужение вены 3 (6,8)
Окклюзия и сужение вены отсутствуют 1 (2,3)
Эпителизация язвы 21 (87,5)
Поступила 26.03.2007
