CC BY
41
Тезисы 5-го Международного симпозиума "Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология" (Москва, 22-24 апреля 2004 г.)
ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И МОНИТОРИНГ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ
ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Артюхина Е.Г., Зайцев А.Ю., Стойда А.Ю., Щербюк А.Н., Кондрашин С.А.
Клинический центр Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Цель исследования: оценить эффективность ДС для отбора, прогнозирования эффективности и контроля результатов эндовскулярного стентирования (ЭС).
Материалы и методы: С 2000 по 2003 гг. ДС артерий н/к произведено 422 больным. Оценивалась техническая возможность ЭС и прогноз функционирования стента. Для ЭС отобраны 64 пациента, имплантировано 72 стента: в подвздошные — 35, в поверхностные бедренные — 28, в глубокую артерию бедра — 2, в подколенную артерию — 4, в зону анастомозов после шунтирующих операций — 3 стента. Одномоментная установка 2 стентов произведена 8 пациентам. В 7 случаях ЭС сочеталось с баллонной ангиопластикой, в 6 — с региогарным тромболизисом или реолитической тромбэктомией. В 58 случаях использованы матричные, в 14 — нитиноловые стенты. Непосредственные результаты ЭС оценивались через 1-3 суток, отдаленные — через 1, 3, 6, 12 мес и далее ежегодно. Сроки наблюдения составляли от 3 мес до 3 лет.
Результаты: Чувствительность дооперационного ДС составила 93,7 %. В послеоперационном периоде гемодинамически значимых резидуальных стенозов в зоне ЭС не выявлено. Поздние послеоперационные осложнения в сроки более 3 мес отмечены у 18 пациентов (28,1 %). Частота рестенозов/реокклюзий стентов в аортоподвздошной позиции составила 11,4 %, в бедренно-подколеной — 15,6 %, поражения артерий контрлатеральной конечности, проксимальных или дистальных отделов сосудистого русла — 14 %. Это обстоятельство подчеркивает необходимость многократных повторных УЗИ артериальной системы конечностей в полном объеме. При оценке рестенозов гемодинамически значимым считался градиент пиковой систолической скорости в стенте > 2. Повторные эндоваскуляр-ные операции произведены 10 больным, выполнено 15 операций.
Закпючение: ДС достаточно эффективно для отбора пациентов, прогнозирования и мониторинга результатов ЭС.
БИОПРОТЕЗЫ С НОВЫМИ ГЕПАРИНСОДЕРЖАЩИМИ ПОКРЫТИЯМИ ДЛЯ АРТЕРИЙ МАЛОГО ДИАМЕТРА
Волынец Л.И., Бельков А.В., Севастьянов В.И., Немец Е.А.
Смоленск, Медицинская академия
Цель исследования: улучшение результатов протезирования артерий малого диаметра за счет использования биопротезов с гепаринсодержащими покрытиями.
Материал: 194 образца биопротезов, консервированных 0,625 % раствором глютарового альдегида. В первой исследуемой группе модификацию биопротезов выполняли раствором гепарина, во второй — аминокислотно-гепариновым комплексом по оригинальной методике.
Методы: определяли величину гемолиза, индуцированного биопротезом; количество адсорбированного альбумина и иммобилизованного гепарина на поверхности биопротеза; степень активации системы комплемента биопротезом. Исследовали число послеоперационных тромбозов в остром и хроническом экспериментах «in vivo» при биопротезировании брюшного отдела аорты 47 кошек.
Результаты: показано, что использование аминокислотно-гепариновой композиции в обработке биопротезов позволило улучшить их гемосовместимые и тромборезистентные свойства. Так, количество иммобилизованного на поверхности биопротеза гепарина при аминокислотно-гепариновой обработке составляло 0,50±0,07, в несколько раз превышая этот показатель по сравнению с исходными (0,23±0,05) и гепари-низированными (0,29±0,02) образцами. Не было выявлено ни одного случая тромбоза биопротезов, обработанных аминокислотно-гепариновым комплексом через 2 часа и через 3 суток после операции в отличие от контрольной группы, где тромбоз развился в 100 % случаев в течение 2 часов.
РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Васильев А.Ю., Корниенко Ю.А., Терещенко С.А., Соломатин С.А., Цуранов С.В., Швыдко В.С.
МГМСУ, кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии ГКГ МВД России
Большие трудности возникают при постановке показаний и выборе последовательности реконструкции при мультифокальном атеросклеротическом поражении различных бассейнов артериальной системы и ишемии нижних конечностей.
Последние три года для уточнения локализации, степени стеноза и выбора метода и тактики лечения при мультифокальном атеросклерозе, у больных с ишемией нижних конечностей, старше 45 лет, наряду с аортографией по Сельдингеру выполнялась коронарография и при необходимости селективная ангиография почечных артерий.
За последние 2 года в широкую клиническую практику внедрен метод транслюминальной баллонной ангиопластики (ТёБА) со стентированием. За этот период нами прооперированы 42 пациента с мультифокальным окклюзионно-стенотичес-ким поражением различных артериальных бассейнов в объеме транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБА) со стентированием. У больных с ишемией нижних конечностей, которым показано восстановление магистрального кровотока, при наличии у них гемодинамически значимых стенозов, на первом этапе показано восстановление кровотока по коронарным и почечным артериям. После восстановления адекватного кровотока по жизненно важным органам через 4-5 дней ставился вопрос о ТЛБА и стентировании артерий нижних конечностей.
Оценены непосредственные и отдаленные результаты проведенной работы у данной категории больных.
У 8 пациентов произведена ТЛБА со стентированием коронарных артерий и ветвей аорты (почечные артерии и подвздошные артерии). У 7 больных была произведена ТЛБА со стентированием почечных артерий и артерий нижних конечностей. У 34 больных была произведена ТЛБА со стентированием артерий нижних конечностей на различных уровнях (подвздошный сегмент и бедренно-подколенный сегмент).
Сроки пребывания больных в стационаре составили 10±2,3 дня.
Суммарная проходимость всех артерий, подвергшихся ТЛБА и стентированию, в течение 1 года, составила 97,6 %.
Ранние послеоперационные осложнения составили 2,38 %.
Поздние послеоперационные осложнения в виде гемодинамически значимых рестенозов (стенозирование просвета более чем на 50 %) в сроки от 6 мес до 1 года составили в отдельно взятой группе 16,5 %. Большинству больным с рестенозирова-нием стентированного участка пораженной артерии была произведена повторная ТЛБА с хорошими отдаленными результатами.
Полученные за 2-летний период положительные результаты позволяют порекомендовать более широкое использование метода транлюминальной баллонной ангиопластики со стентированием у больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением различных артериальных бассейнов.
НОВЫЙ СТЕНТ ИЗ МОНОНИТИ НИТИНОЛА
В СОЗДАНИИ ЧРЕСКОЖНОГО ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТОСИСТЕМНОГО СОУСТЬЯ
Карев А.В., Рыжков В.К., Петрова С.Н.
Областная клиническая больница, Санкт-Петербург
Цель исследования: представляемой работы является изучение нового стента из мононити никелида титана.
Материалы и методы: стент из мононити нитинола был имплантирован для создания внутрипеченочного портосистемного соустья у 14 больных циррозом печени в возрасте от 34 до 64 лет (средний возраст 40,1 ±8,1 года). Давление крови в воротной вене до проведения процедуры составляло 17-39 (среднее значение 28,9±7,1) мм рт. ст. Диаметр стента составлял 12 мм, длина варьировала от 48 до 80 мм. Контроль проходимости шунта осуществлялся с помощью ультразвукового исследования на 5-7 сутки после вмешательства. Период отдаленного наблюдения составил 36,6±26,2 месяца.
Результаты: в одном наблюдении отмечена дислокация стента. Давление крови в воротной вене после проведения процедуры составило 6,0-28,0 (среднее значение 20,8±5,9). За период наблюдения окклюзия шунта выявлена у одного пациента, при стенозирующих изменениях в области анастомоза выполнено четыре повторных вмешательства.
Выводы: новая конструкция стента является удобной в использовании и эффективной в формировании портосистемного соустья.
РЕНТГЕНОЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Лазаренко В.А., Иванов А.В., Еськов В.П., Пашин С.В., Терещенко Р.Н., Вильмс Э.А., Синицына Е.А.
Кафедры хирургических болезней ФПО и хирургических болезней №1 Курского государственного медицинского университета, Областная клиническая больница, г. Курск, Россия
Цель исследования: проанализировать эффективность имплантации интравенозных кавафильтров «Песочные часы-М».
Методы исследования: триплексное сканирование (А1ока 8в0-2000, Япония), дистальная флебография, ретроградная илиокаваграфия.
Материалы исследования: проанализированы результаты лечения 27 пациентов, находившихся в отделении сосудистой хирургии, которым с целью профилактики ТЭЛА и ее рецидивов с 2001 года стали применять интравенозные фильтры «Песочные часы-М». Женщин было 14 (51,8 %), мужчин — 13 (48,2 %). 81,8 % — находились в трудоспособном возрасте.
Результаты и обсуждение: выявлены следующие проксимальные локализации тромбозов: НПВ у 9 больных (33,3 %), подвздошные вены (ПВ) — 9 (33,3 %), бедренные вены (БВ) — 6 (22,2 %), подколенные вены (ПКВ) — 3 (11,2 %). Частота развития ТЭЛА и ее рецидивов при различных локализациях венозных тромбозов составляла: НПВ в 42,9% (4 больных), ПВ — 71,4 % (6 пациентов), БВ — 83,3 % (в 5 случаях), ПКВ — 66,6 % у (2 больного).
Распределение по характеру тромбоза: пристеночный тромбоз — 15 пациентов (55,6%), флотирующий — 11
(40,7 %), окклюзивный — 1 (3,7 %).
Имплантация кавафильтров проводилась по стандартным показаниям и методике, разработанным в клинике факультетской хирургии МГРУ руководимой академиком В.С. Савельевым: флотирующий и пристеночный тромбозы и рецидивирующая ТЭЛА.
Летальность составила — 0 %. Случаев ТЭЛА, ее рецидивов и тромбозов кавафильтров не было. Тромбоз НПВ диагностирован в 1 случае (3,7 %). При УЗИ-контроле у 2 больных (7,4 %) выявлены тромботические массы в «ловушке» ка-вафильтра.
Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что имплантирование интравенозного фильтра «Песочные часы-М» является высокоэффективным методом профилактики ТЭЛА и ее рецидивов.
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лазаренко В.А., Копейко И.Л., Еськов В.П., Бобровская Е.А., Тулупова Л.Н.
Курский государственный медицинский университет, Областная клиническая больница, кафедра хирургии факультета последипломного образования, г. Курск
Анализируется опыт использования эндоскопической методики в ревизии субфасциального пространства и диссекции перфорантных вен голени в сочетании с другими видами оперативных вмешательств у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 4-6-го клинических классов (СЕАР 1995) с учетом особенностей кровоснабжения эпи-фасциальных тканей голени.
Материал и методы: нами оперированы 57 больных с 1998 по 2002 гг, из них с посттромботической болезнью — 41, 16 — с варикозной болезнью в возрасте 25-76 лет. Им выполнялось субфасциальное эндоскопическое пересечение коммуни-кантных вен голени (ЭСПКВ) по селективной методике в сочетании с флебэктомией, склерозированием ствола большой подкожной вены по нашей методике. Эндоскопическая субфас-циальная диссекция коммуникантных вен проводилась с использованием стандартного оборудования фирмы К. в1оге для лапароскопических вмешательств. В процессе операции суб-фасциально выделялся перфорантный пучок, электрохирургически пересекали перфорантную вену, остальные элементы пучка сохраняли (патент РФ на изобретение № 2195877).
Результаты: в послеоперационном периоде наблюдались регресс трофических нарушений, активное заживление трофических язв. Не было ни одного случая некроза краев ран, повреждения поверхностных нервов. Трофические язвы заживали в сроки 7-18 суток. У 43 больных прослежены отдаленные результаты комплексного лечения через 1-4 года, которые были оценены как хорошие у 14 (32,6 %) больных, удовлетворительные — у 27 (62,8 %), неудовлетворительные — у 2 (4,6 %)
Таким образом, эндоскопическая раздельная селективная диссекция перфорантных вен является радикальным, малотравматичным, анатомически и функционально обоснованным методом устранения перфорантного сброса, а ее сочетание с методикой интраоперационной стволовой катетерной склеро-терапии позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лазаренко ВА, ^моненков A.^, Лазарев E^., Eськoв В.П.
Кафедра хирургии ФПО КГМУ, отделение сосудистой хирургии Курской областной клинической больницы
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза путем применения серотонина адипи-ната.
Материал и методы: обследовано 70 мужчин с облитери-рующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в стадии критической ишемии, консервативная терапия которых включала серотонина адипинат (патент №2201262, 27.03.2003 г.), средний возраст— 58,4 года, средняя длительность заболевания— 6,4 года. III степень ишемии имела место у 46 % больных, IV степень— у 54% соответственно. Производилось исследование клинических показателей, анализ результатов рео-вазографических исследований (Рео^пектр HC 1005, Нейрософт, Россия), данных ультрасонографии (L0GIQ-500 PRO Siries, General Electric), капилляроскопии (капилляроскоп М-70 A, Россия), кожной термометрии (термометр ™эМ-1), кислотно-щелочного состояния (капиллярной и венозной крови, взятой из I пальца ишемизированной конечности) (AVL-995, Aв-стрия) и др. до и после лечения.
Результаты: в ближайшем периоде хороший клинический эффект достигнут у 40%, удовлетворительный — у 37 % пациентов. Отсутствие динамики отмечено у 20 %, а прогрессирование ишемии с последующим ухудшением — у 3 % пациентов. Aмпутация выполнена у 8 пациентов (11,4 %): 2,9 % — на уровне средней 1/3 бедра, 4,3 % — на уровне средней 1/3 голени, 4,3 % — с сохранением опорной функции стопы.
В отдаленном периоде отмечается сохранение положительного результата лечения у 67,7 %, при прогрессировании ишемии с последующей ампутацией на уровне бедра — у 6,2 % и у 4,6 % — на уровне голени, с последующей реампутацией на уровне бедра в 1,5 %.
Использование серотонина адипината в консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, снизить количество и уровень ампутаций.
СТРУКТУРА ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Лохман В.Ф., Мызников A^., Исаев A.M.
Краевая клиническая больница, г. Красноярск.
Цель: изучить тактику при различных вариантах патологии сонных артерий.
Методы и материалы: анализирован опыт лечения 127 больных за последние три года (2001-2003 гг.) с поражением сонных артерий. Оперативному лечению подверглось 99 пациентов. Из оперированных больных атеросклеротическое стено-зирующее поражение (стеноз свыше 65 %) отмечалось у 65 больных (65,7 %), гемодинамически значимая патологическая извитость у 22 пациентов (22,2 %). Сочетание стеноза внутренней сонной артерии и ее патологической извитости встречалось в 5 случаях. Гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение сонных и подключичных артерий наблюдалось у 5 больных. У 2 пациентов была аневризма бифуркации сонной артерии в сочетании со стенозом внутренней сонной артерии.
Оперативные вмешательства производились под проводниковой анестезией в 29 случаях, под общим наркозом в 70 случаях. Временное шунтирование применялось у 2 больных.
Результаты: больным со стенозирующим атеросклеротическим поражением сонных артерий проводились: эверсионная эндартерэктомия в 37 случаях, открытая эндартерэктомия в 17 случаях, в сочетании с заплатой 6 случаев, с сонно-подключичным шунтированием — 5 случаев. У одного пациента эндартерэктомия сочеталась с аортокоронарным шунтированием. При патологической извитости применяли резекцию внутренней сонной артерии — 17 случаев, общей сонной артерии у 5 больных. У больных с сочетанными поражениями (кинкинг плюс стеноз, аневризма плюс стеноз) применялась эверсионная эндартерэктомия в сочетании с резекцией внутренней сонной артерии.
Выводы: в структуре поражения сонных артерий ведущее место занимает атеросклеротическое поражение — 65,7 %, на втором месте — патологическая извитость сонных артерий — 22,2 %, сочетанные поражения наблюдаются в 12,1 % случаев. Ведущим методом лечения в настоящее время является прямая хирургическая коррекция патологии сонных артерий. При сочетании стеноза, кинкинга, аневризм, окклюзии ипсилате-ральной подключичной артерии целесообразно расширять оперативное вмешательство для полной коррекции имеющихся поражений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ
БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
Меркулов Е.В., Левицкий И.В., Созыкин А.В., Дземешкевич С.Л., Самко А.Н.
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Лаборатория рентгеноэндоваскулярных методов лечения
Аутоиммунные процессы у больных после ортотопической трансплантации сердца являются основной причиной стеноти-ческого поражения коронарного русла. С 1998 по 2004 гг. в ИКК им. Мясникова РК НПК МЗ РФ наблюдались 8 пациентов, которым была проведена ортотопическая трансплантация сердца. Всем пациентам каждые 6 месяцев проводилась коронароанги-ография и биопсия миокарда. При выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий выполнялась транс-люминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА). У 4 пациентов имелось многососудистое поражение, у 4 — мало-измененные коронарные артерии. За период наблюдения выполнено 15 баллонных коронарных ангиопластик 4 пациентам. Одному больному проведена ТБКА артерии тупого края со стойким ангиографическим результатом в отдаленном периоде наблюдения (более 1 года). Второму больному в разные сроки проведена ТБКА передней нисходящей и огибающей артерий также с хорошим отдаленным ангиографическим результатом (более 2 лет).
У двух пациентов за период наблюдения отмечено частое обострение аутоиммунных процессов (по данным биопсии миокарда). При коронарографии у этих больных выявлено мультифокальное поражение коронарного русла. Первому пациенту проведена ангиопластика разных сегментов передней нисходящей артерии 5 раз, второму — ангиопластика передней нисходящей артерии выполнена 3 раза, диагональной артерии — 5 раз. Наряду со стойким отдаленным ангиографическим результатом после ТБКА (от 10 до 25 месяцев) у этих больных было выявлено появление новых стенозов в других сегментах коронарных артерий и диффузное уменьшение просвета дистального русла, что требовало повторного проведения ТБКА. Во всех случаях достигался хороший ангиографический результат (остаточный стеноз до 30 %), процедуры выполнены без осложнений.
Нами было выявлено, что у данных больных длительное время сохраняется хороший результат после ТБКА, но в то же время происходит постоянное образование новых стенозов в других сегментах коронарных артерий. Таким образом, по нашему мнению, у больных после ортотопической трансплантации сердца целесообразно применение транслюминальной коронарной ангиопластики без стентирования.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ОККЛЮЗИИ ГЕМАНГИОМ СЛОЖНОЙ АНАТОМИЧЕСКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ МЕТОДОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ОКСИМЕТРИИ У ДЕТЕЙ
Подвойская И.В., Лазарев В.В., Галибин И.Е.
Кафедра хирургических болезней детского возраста РГМУ, ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва, Россия
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия — один из методов рентгеноэдоваскулярной хирургии, представляющей собой способ снижения или блокады регионарного кровотока с лечебной целью путем введения эмболизирующих материалов. Во время данных манипуляций нами производится оценка кислородного статуса головного мозга методом оптической спектроскопии в параинфракрасном диапазоне прибором СгШкоп Ре<Юх — 2020 ^ПБОП^ОПБОП, !1\1У08-5100.
Выполнены исследования у 20 пациентов в возрасте от трех месяцев до трех лет, которым проводилась эндоваскуляр-ная окклюзия гемангиом сложной локализации, крово-снабжа-ющихся из бассейна наружной сонной артерии.
По данным исследования выявлено, что кривая регионарной сатурации (Р8аЦ при выполнении эмболизации имеет характер синусоиды. С течением эмболизации кривая Р8а1 возвращается к исходным значениям, что свидетельствует о полном прекращении кровоснабжения гемангиомы, т.е. об успешной эмболизации.
Данный метод мониторинга позволяет успешно отслеживать гемодинамические изменения головного мозга, происходящие под влиянием рентгеноконтрастных препаратов и выполнения эмболизации. Таким образом, при помощи данного мониторинга можно значительно сократить объемы РкС и проводить контроль объема вводимых эмболизирующих материалов и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ КЛИНИКО-АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ КОРОНАРНЫХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В АНАМНЕЗЕ
Семитко С.П., Громов Д.Г., Ярков С.А., Иоселиани Д.Г.
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Москва
Цель: оценить непосредственные клинико-ангиографичес-кие результаты эндоваскулярных процедур (ЭВП) по поводу поражения нативных коронарных артерий, венозных и артериальных шунтов у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного и/или маммарокоронарного шунтирования (АКШ и МКШ).
Материалы и методы: в исследование были включены все 24 пациента (средний возраст — б2±7,2 года; 22 (91,6 %) пациента — мужского пола), которым в период с января 2001 по декабрь 2003 гг. было выполнено 31 ЭВП (27 процедур стентирования и 4 процедуры баллонной ангиопластики). Все пациенты перенесли операцию АК и/или МКШ в анамнезе. «Возраст» шунтов составил в среднем 14±9,3 мес. — от 2 мес до 12 лет. Клинический статус больных соответствовал 2-4 ФК (по классификации NYHA). ЭВП были подвергнуты: 7 артериальных трансплантатов («тела» и дистального анастамоза шунта-внут-ренней грудной артерии in situ — 2 и 1 случай соответственно, устья и дистального анастамоза свободного артериального аортокоронарного шунта — по 2 случая); 11 венозных трансплантатов (6 случаев ЭВП в «теле», 3 и 2 случая в устье и в области дистального анастамоза аортокоронарных венозных шунтов соответственно); 12 нативных коронарных артерий (9 случаев — дистальнее анастамоза неизмененного аортокоронарного шунта; 3 случая — нативных шунтированных артерии при несостоятельности шунтов; 1 — ствол ЛКА с переходом на устье ОВ при несостоятельности шунта к ОВ.
Результаты: удовлетворительный непосредственный ан-гиографический результат достигнут во всех случаях. Отмечалось 2 случая (6,5 %) транзиторного гемодинамически значимого спазма артериального шунта, разрешившегося после селективного введения раствора нитроглицерина и в/в инфузии ада-лата. Случаев развития больших кардиальных событий в группе исследования не отмечено. У всех пациентов отмечалось улучшение клинического статуса, выразившегося в уменьшение ФК стенокардии на 2 и более ступени.
Выводы: ЭВП у больных, перенесших в анамнезе операцию прямой хирургической реваскуляризации миокарда клинически, эффективны и безопасны.
ОККЛЮЗИЯ ЯИЧНИКОВЫХ ВЕН (ЯВ) В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН МАЛОГО ТАЗА
Соколов А.А., Цветкова Н.В., Ефимов С.Ю., Аль-Гальбан Н.
Тверская Государственная медицинская академия
Целью исследования явилось изучение результатов окклюзии яичниковых вен у 148 женщин в возрасте 18-45 лет с первичным варикозным расширением вен малого таза (ПВРВМТ), обусловленного клапанной недостаточностью яичниковых вен. Причинами обращения за помощью были альгоменорея, нарушение менструального цикла и бесплодие. Методами диагностики ПВРВМТ являлись трансвагинальная сонография и допплерография с пробой Вальсальвы, левосторонняя почечная и флебоварикография, а также гормональный статус больных. В периферической крови на +5-7 день менструального цикла исследовались следующие гормоны: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол (Е2), прогестерон (П), пролактин (ПРЛ), тестостерон (Т). Окклюзия левой яичниковой вены проводилась посегментно спиральносклеротерапевтическим методом. Динамическое наблюдение осуществлялось через 1-12 месяцев с использованием УЗИ и тестов функциональной гормональной диагностики. Следует отметить, что в 94 % ПВРВМТ сочеталось с гинекологической патологией, среди которой преобладали хронические воспалительные заболевания придатков матки. По данным УЗИ, двусторонние изменения вен наблюдались в 84,6 % больных. Диаметр вен малого таза составил 6-13 мм. При флебографиче-ском исследовании у 41,2 % женщин был отмечен «порочный» венозный отток через правую яичниковую вену, а у 21 % отмечалась полная дезинтеграция венозного тазового кровотока. По тестам функциональной гормональной диагностики отмечено достоверное снижение ФСГ, ЛГ, Е2, П и Т и возрастание ПРЛ у 87 % больных по сравнению с контрольной группой (п = 30) здоровых женщин. Динамическое наблюдение после окклюзии Я В показало уменьшение диаметра вен до 3-4 мм в 98% случаев, полное исчезновение альгоменореи у 84 % женщин, нормализация менструального цикла у 51 % больных с достижением максимального эффекта к 9 месяцам наблюдения. Нормализация гормонального статуса заметно проявлялась к концу первого месяца с последующим улучшением показателей к 6 месяцам после лечения. Динамическое УЗИ-на-блюдение в сроки 9-12 месяцев после лечения показало нормализацию структуры яичников с дифференциацией слоев. Таким образом, исследования позволили рассматривать ПВРВМТ как заболевание венозной системы яичников со вторичным нарушением гормонального статуса. Очевидно, что медикаментозная терапия гипофункции яичников без коррекции гемодинамических нарушений бесперспективна. Рентгено-эндоваскулярная коррекция в этих случаях является высокоэффективным методом и показана для профилактики менструальных нарушений, бесплодия, а также для устранения тазовых алгий.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНОЙ С ИНТРАКОРОНАРНЫМ СТЕНТИРОВАНИЕМ НА ФОНЕ ДИФФУЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Сон Ен-Ай, Косов В.А
Центральный военный клинический санаторий «Архангельское», Москва
Цель исследования: представить клинический случай успешной реабилитации больной после интракоронарного стентирования по поводу острого инфаркта миокарда на фоне диффузного поражения соединительной ткани (системная красная волчанка).
Материал и методы: больная К., 55 лет, поступила на 4-й день после операции ангиопластики со стентированием ПКА из 3-го ЦВКГ им. А.А. Вишневского. В 38-летнем возрасте был выставлен диагноз дерматомиозит, а в последующие годы системная красная волчанка. Больная в течении 17 лет принимает преднизолон в дозе 30-40 мг. При очередной госпитализации в НИИР 31.12.03. впервые развился ангинозный приступ, проводилась тромболитическая терапия, появились признаки ранней постинфарктной стенокардии и сердечной недостаточности. При коронарной ангиографии: ПКА в среднем сегменте стенозирована на 80-90 %, по неотложным показаниям, 02.02.04. была выполнена операция и на 4-й день переведена на санаторный этап реабилитации в ЦВКС «Архангельское». В первые дни сохранялись: гастроинтестинальный, реперфузи-онный, психопатологический, гиподинамический синдромы. Применяли суховоздушные углекислые ванны, лечебную физкультуру, дозированную ходьбу с учетом сопутствующей патологии. Были ограничены физические факторы. Получала бета-блокаторы, статины, антиагреганты, глюкокортикоиды и дела-гил.
Результаты: улучшилось общее самочувствие, повысилась двигательная активность и работоспособность, стабилизировались показатели гемодинамики, исчезли проявления гастроинтестинального, реперфузионного синдромов, значительно уменьшились проявления болезни оперированного сердца, что улучшило качество жизни больной.
Выводы: данный пример наглядно демонстрирует возможности реабилитации тяжелых больных после интакоронарного стентирования на фоне перенесенного инфаркта миокарда и с сопутствующей полисистемной патологией соединительной ткани.
ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ —
НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ
Стрижаков А.Н., Кондрашин С.А., Давыдов А.И., Коваленко М.В., Клиндухов И.А.
ММА им. И.М. Сеченова
Цель: определить эффективность эмболизации маточных артерий для лечения больных миомой матки.
Материалы и методы: оперированы 10 женщин в возрасте от 38 до 46 лет. До операции трансвагинальное УЗИ с оценкой показателей кровотока в маточных артериях. После выполнения тазовой артериографии устанавливали катетеры 5Ф «Терумо» в левую и правую маточные артерии. В качестве эм-болизата применяли частицы ПВА диаметром 300-500 мк в дозе до 200 мг. В послеоперационном периоде оценивали болевой синдром, гипертермию, кровянистые выделения. Динамическое наблюдение проводили через 3, 6, 9 12 месяцев.
Результаты: до операции больные предъявляли жалобы на периодические боли в нижних отделах живота, обильные длительные менструации. Вторичная анемия выявлена у 72 %. Увеличение размеров матки составило 6-10 недель срока беременности за счет узлов от 34 до 64 мм, локализованных ме-жмышечно (40 %) и межмышечно-подбрюшинно (60 %). Время рентгеноскопии — 17 мин. Течение послеоперационного периода характеризовалось наличием болевого синдрома в течение 22,25 часа. Субфебрилитет отмечен через 10-32 часа, продолжительность до 3-5 суток. У 75 % пациенток отмечались скудные выделения из половых путей. Через 6 месяцев всеми отмечено значительное уменьшение болевого синдрома. Средняя продолжительность менструальных кровотечений сократилась до 6,6 дней. Регресс размеров узлов, по данным УЗИ, через 912 месяцев составил 30% от первоначальных размеров.
Обсуждение: метод эмболизации маточных артерий является методом выбора при лечении миом матки. При отборе больных следует отдавать предпочтение интрамуральному расположению и небольшим размерам узлов.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КАВА-ФИЛЬТРА «ОСОТ»
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)
Фуркало С.Н., Никишин А.Л.
Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, г. Киев
Цели и задачи: оценить противоэмболическую эффективность кава-фильтра «Осот» в клинических условиях.
Материалы и метод: кава-фильтр «Осот» был имплантирован 250 пациентам. Показаниями была массивная и субмас-сивная ТЭЛА у 47 больных, эмболоопасные тромбы в системе нижней полой вены у 83 больных, сочетание ТЭЛА и тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей у 120. 224 кава-фильт-ра «Осот» были установлены в инфраренальную позицию, а в 26 случаях — выше устья почечных вен. В 12 случаях показаниями для супраренальной имплантации была беременность, у 14 — тромбоз нижней полой вены, распространившийся до устья почечных вен и выше их. Имплантация кава-фильтра осуществлялась через бедренную вену у 67 пациентов, через подключичную и яремную вену у 183.
Результаты и заключение: В ближайшем послеоперационном периоде умерло 16 больных (6,4 %). Повторная несмертельная ТэлА была у 3 больных (1,2 %) вследствие миграции кава-фильтра «Осот» дистально в общую подвздошную вену из-за большого диаметра НПВ (т.н. Медаоауа). Эмболия в кава-фильтр обнаружена у 19 из 250 пациентов (7,6 %). При этом не наблюдалось синдрома острой илеокавальной окклюзии. Тром-болитическая терапия при ТЭЛА проводилась у 113 больных (45,2 %). Хороший результат был в 81 случае (72 %), удовлетворительный — у 27 (24 %), неудовлетворительный — у 5 (4 %).
Тромболитическая терапия при остром ТГВ нижних конечностей производилась у 29 больных. Хороший и удовлетворительный результат был у 26 (90%) больных.
В связи с применением кава-фильтров у больных с применением фибринолитической терапии мы не наблюдали повторных ТЭЛА.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности имплантации кава-фильтра «Осот» для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
УЧАЩАЮЩАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ИШЕМИИ ВО ВРЕМЯ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ
Честухин В.В., Миронков Б.Л., Рядовой И.Г., Тюняева И.Ю., Миронков А.Б., Иноземцев А.С.
ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. Отделение рентгенофункциональной диагностики
На сегодняшний день, коронарная ангиопластика представляет собой эффективный и безопасный метод лечения не только при изолированных сужениях коронарных артерий, но и при их многососудистом поражении.
Однако в ряде случаев одной из основных проблем, стоящих перед практикующим врачом, остается определение показаний к объему проводимого вмешательства. При однососудистом поражении гемодинамическую значимость которого сложно определить ангиографически, выявление ишемии миокарда функциональными методами в большинстве случаев позволяет решить вопрос о проведении вмешательства. При поражении двух и более сосудов эти методы не позволяют точно определить, какая из артерий ответственна за ишемию или возможно каждая из них нуждается в реваскуляризации.
Связано это с тем, что при многососудистом поражении коронарных артерий, наличие «значимого» стеноза в одной из главных артерий, например, ПМЖВ обуславливает клинические и ЭКГ-признаки ишемии, прежде всего, в бассейне этой артерии и тем самым ограничивает возможности диагностики ишемии миокарда в бассейне других артерий, например правой КА, гемодинамическая значимость сужения которой вызывает сомнения.
С целью решения этой проблемы мы предлагаем метод ин-траоперационного выявления ишемии методом учащающей предсердной стимуляции.
Для этого после устранения «основного»ангиографически значимого стеноза навязываем предсердную учащающую стимуляцию, которая позволяет оценить гемодинамическую значимость «сомнительного» стеноза. В случае возникновения клинических проявлений ИБС и/или ЭКГ-признаков ишемии показана реваскуляризация.
Для определения диагностической ценности ангиографиче-ского метода и для более точной диагностики степени поражения коронарных артерий показано внутрисосудистое ультразвуковое исследование.
РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДИКИ СКЛЕРООБЛИТЕРАЦИИ В СОВРЕМЕННОЙ ФЛЕБОЛОГИИ
Шиманко А.И., Васильев А.Ю., Соломатин С.А., Постнова Н.А., Цуранов С.В., Швыдко В.С., Волков А.С.
Московский государственный медико-стоматологический университет. Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии. Главный клинический госпиталь МВД России
В наше время невозможно представить современную флебологию без флебосклерооблитерации. Тем не менее, к сожалению, не всегда бывают оправданы показания, тактика и очередность различных методик склерооблитерации.
За последние три года мы провели флебосклерооблитера-цию у 725 пациентов в следующих случаях:
■ наличие телеангиэктазий и ретикулярных вен;
■ интраоперационная катетерная облитерация немагистральных вен;
■ послеоперационная склерооблитерация немагистральных вен;
■ склерооблитерация под контролем допплеровского ангиосканирования (эхофлебосклерооблитерация).
Эхофлебосклерооблитерацию мы используем в следующих случаях:
■ при наличии выраженных декомпенсированных форм ХВН и невозможности оперативного вмешательства;
■ в качестве предоперационной подготовки у больных с выраженными декомпенсированными формами ХВН;
■ в качестве послеоперационного пособия, если по каким-либо причинам было невозможно ликвидировать локальный вено венозный рефлюкс;
■ в случае рецидива варикозной болезни при наличии локального вено-венозного рефлюкса.
За последние три года мы провели склерооблитерацию телеангиэктазий и ретикулярных вен у 564 пациентов, интраопе-рационную и послеоперационную склерооблитерацию у 67 пациентов.
Осуществили 107 процедур эхофлебосклерооблитерации у 94 пациентов. У 44 пациентов были длительно незаживающие трофические язвы.
Эхослерооблитерацию недостаточных перфорантных вен мы проводили в 98 случаях, а подкожных вен — в 9 случаях.
Из 41 случая венозной трофической язвы при горизонтальном венозном рефлюксе в 24 случаях, в 12 случаях больным произведена аутодермопластика. В 10 случаях лоскут прижился. При вертикальном венозном рефлюксе удалось добиться заживления язв во всех трех случаях.
Склерооблитерация является безопасной процедурой, дающей при правильном применении очень малый процент осложнений.
ТРАНСКОРОНАРНАЯ СПИРТОВАЯ АБЛЯЦИЯ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Шлойдо Е.А., Сухов В.К., Кочанов И.Н.
Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург
Цель исследования: изучение эффективности транскоронарной спиртовой абляции межжелудочковой перегородки (МЖП) у больных обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП).
Материал и методы: 7 больным обструктивной ГКМП с ХСН II-IV ФК была произведена транскоронарная спиртовая абляция МЖП. Диагноз установлен с помощью трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии, вентрикулографии с манометрией в левом желудочке (ЛЖ). Сущность чрескожной транскатетерной спиртовой абляции МЖП заключалась в дозированной нехирургической редукции массы и сократимости гипертрофированного миокарда базальной части МЖП, ответственной за формирование су-баортальной обструкции ЛЖ посредством контролируемой спиртовой окклюзии первой септальной ветви LAD. При проведении операции использовалась превентивная установка эндо-кардиального электрода для временной электрокардиостимуляции, производилось мониторирование градиента давления, коронарография, интраоперационная эхокардиография.
Результаты:
Обсуждение результатов: обструкция выносящего тракта
Показатели Исходные данные Непосредственный результат Через 6 мес
ФК ХСН (по классификации NYHA) 2,9±0,4 1,1±0,1 1,1±0,1
ЛЖ/А градиент, мм рт. ст.: в покое 80±21 21±7 15±7
постэкстрасистолический 108±35 31±9 19±9
КДД, мм рт. ст. 19±4 16±4 12±3
ФВ ЛЖ, % 73±5 65±4 68±3
Толщина МЖП, мм 25±6 — 16±3
Митральная недостаточность 2,2±3 — 1,8±4
ЛЖ является важнейшим фактором прогрессирования сердечной недостаточности и выживаемости у больных ГКМП. Назначение им препаратов отрицательного инотропного действия дает симптоматический эффект, не оказывая существенного влияния на течение заболевания. Миосептэктомия и другие хирургические операции ведут к значительному снижению градиента у большинства больных. Однако операционная летальность колеблется от 2% у молодых до 17% у лиц старше 65 лет. При □□□-электрокардиостимуляции градиент давления устраняется лишь частично. Результаты нашего исследования демонстрируют, что транскоронарная спиртовая абляция МЖП высокоэффективна при субаортальной обструкции лЖ, сравнительно безопасна при правильном методическом исполнении и является весомой альтернативой ранее применявшимся методам лечения обструктивной ГКМП.
