CC BY
37
УДК:611.424
ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТРЕЗКА ГРУДНОГО ПРОТОКА И РОЛЬ МАГИСТРАЛИЗАЦИИ В ИХ ФОРМИРОВАНИИ
Е. А. Шуркус1, В. Э. Шуркус2 Юеверо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия 2ООО «Международный морфологический центр», Санкт- Петербург, Россия
В плодном периоде онтогенеза человека дистальный отрезок грудного протока последовательно представлен ретроартальным лимфатическим мешком и дистальными отрезками предпозвоночных каналов, единым брюшно-наддиафрагмальным лимфатическим сплетением с зачатками лимфатических узлов и изменчивыми дефинитивными вариантами. Трансформация мешка и каналов в сплетение происходит при слиянии впячиваний их стенки (intussusceptive lymphangiogenesis). Зачатки лимфатических узлов оформляются в толще слившихся и неслившихся инвагинаций. Дефинитивные варианты формируются в ходе ма-гистрализации брюшно-наддиафрагмального сплетения у плодов 14-19 недель и несут отпечаток различной степени магистрализации (слабой, сильной или средней), неодинаковой ее протяженности (большой, умеренной или малой) и топографического проявления (правостороннего, двустороннего или левостороннего).
Ключевые слова: грудной проток, лимфатические сплетения, магистрализация сплетений.
Введение
Варианты строения дефинитивного грудного протока у плодов, детей и взрослых подробно исследовал Д. А. Жданов [1]. Он описал изменчивый уровень начала грудного протока в диапазоне ^Х^Ш, особенности взаимоотношений с аортой, анатомическое строение в виде одиночной правосторонней магистрали, а также основного и добавочного протоков. Представил информацию о парааортальных коллатералях, островковых расщеплениях грудного протока и сплетениевидном его строении почти на всем протяжении. Они до сих пор не получили убедительного эмбриоанато-мического обоснования.
Известен взгляд, что дефинитивные варианты грудного протока оформляется из нижне-среднегрудного отрезка правого протока, косого анастомоза и верхней части левого эмбрионального протока [2]. Он получил широкую известность и сторонников [3, 4], при этом осталась незамеченной ремарка автора, что частичной редукцией первичных лимфатических структур можно удовлетворительно объяснить только мономагистральный вариант его строения. Последующими исследованиями было показано, что лимфатические мешки и каналы различных областей не являются непосредственными предшественниками дефинитивных вариантов. Отмечена их трансформация в лимфатические сплетения и причастность к развитию закладок лимфатических узлов [5, 6]. Только в послед-
ние годы были представлены доказательства, что многообразие вариантов анатомического строения лимфоколлекторов туловища является следствием адаптивного процесса магистра-лизации лимфатических сплетений [7]. Однако роль параметров этого процесса в становлении дефинитивных вариантов дистального отрезка грудного протока не отражена в литературе.
Цель исследования: выявить качественно различные формы организации дистального (брюшно-наддиафрагмального) отрезка грудного протока в плодном периоде онтогенеза человека, механизм их преобразований и роль процесса магистрализации в становлении дефинитивных анатомических вариантов его строения.
Материал и методы
Исследование выполнено на 100 трупах плодов 9-36 недель (нед.) с использованием серийных срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, по Вейгерту и Ван Гизону, инъекции лимфопроводящих путей синей массой Геро-та, препарирования под микроскопом МБС-2 и морфометрии. Статистическая обработка данных проведена на 50 плодах 20-36 недель.
Результаты и их обсуждение
Лимфатическое русло задней стенки брюшной и грудной полостей на уровне ТЫХ^П в плодном периоде онтогенеза человека представлено тремя качественно различными формами организации — первичными лимфатически-
ми структурами, лимфатическим сплетением с зачатками лимфатических узлов и дефинитивными вариантами строения. Они регистрируются в разные сроки пренатального периода онтогенеза и отличаются ярко выраженными особенностями. У плодов 9-10-й нед. брюшно-наддиафрагмальный отрезок грудного протока представлен ретроаортальным лимфатическим мешком и дистальными отрезками правого и левого предпозвоночных лимфатических каналов. Ретроаортальный мешок лежит в брюшной полости на уровне И-П, а дистальные отрезки предпозвоночных каналов с анастомозами позади аорты — в грудной полости на высоте ТЫХ-XII. Границей между ретроаортальным мешком и связанными с ним бесклапанными предпозво-ночными каналами, выстланными лимфатическим эндотелием, служат дорсальные поверхности медиальных ножек диафрагмы (рис. 1).
Рис. 1. Правый и левый предпозвоночные лимфатические каналы. Плод 9 нед. а - уровень ТИХ; б - уровень ТИХ1. 1 - грудная аорта, 2 - позвонок, 3 - правый предпозвоночный канал, 4 - левый предпозвоночный канал, 5 - пищевод, 6 -легкие, 7 - печень, 8 - надпочечник. Поперечный срез. Гематоксилин-эозин. Ув.50.
У плодов 10-11-й нед. ретроаортальный мешок и предпозвоночные лимфатические каналы начинают трансформироваться в единое брюшно-наддиафрагмальное лимфатическое сплетение. Это происходит посредством сливающихся впячиваний их стенки (intussusceptive lymphangiogenesis). Инвагинации представлены дупликатурами эндотелиальной выстилки мешка и каналов с прослойкой эмбриональной соединительной ткани. На своих верхушках они часто имеют цитоплазматические выросты. На левой стороне оформление сплетения происходит раньше, чем на правой (рис. 2).
Рис. 2. Трансформация предпозвоночных лимфатических каналов в лимфатическое сплетение на
уровне ТИХ1. Плод 10 нед. а - начало трансформации правого предпозвоночного канала в лимфатическое сплетение; б - лимфатическое сплетение на месте левого предпозвоночного канала 1 - аорта, 2 - позвонок, 3 - правый предпозвоночный канал, 4 - левый предпозвоночный канал в виде
сплетения лимфатических капилляров. Поперечный срез. Гематоксилин-эозин. Ув.100
У плодов 11-13-й нед. внутри слившихся и неслившихся инвагинаций регистрируются зачатки лимфатических узлов в виде локальных скоплений мезенхимных клеток. Они находятся в окружении лимфатического сплетения, которое представлено капиллярами и посткапиллярами. Инвагинационный механизм является общим как для формирования зачатков узлов и сплетений, так и клапанов посткапилляров. Однако при развитии последних впячи-вания стенок капилляров сплетения не сливаются, а их основания дугообразно изгибаются при оформлении синусов. Ретроаортальная часть единого брюшно-наддиафрагмального лимфатического сплетения не изменяет своей топографии и залегает на передней поверхности тел позвонков, позади брюшной аорты на уровне LI—II. Наддиафрагмальная порция отличается своей многослойностью и расположена на высоте нижних грудных позвонков вдоль дорсолатеральных поверхностей грудной аорты. В ней выражены два симметричных отрезка (правый и левый), сформировавшиеся на месте дистальных порций предпозвоночных лимфатических каналов. Первый из них расположен вдоль правого края грудной аорты и отчасти позади ее, а второй — у левого края аорты и дорсальнее его. Между ними имеются анастомозы, которые проходят не только позади, но и впереди аорты. При этом вентральные соединения более длинные, чем дорсальные. С торакальной частью брюшно-наддиафраг-мального сплетения связаны околопозвоночные и межреберные лимфатические сплетения.
У плодов 14—19 нед., когда основным фактором лимфотока является возрастающий уровень корневого давления (vis a tergo) и экстралимфатические воздействия, происходит адаптивный процесс магистрализации брюш-но-наддиафрагмального лимфатического сплетения. Его сущность — выбор оптимальных путей лимфотока, механизм — редукция части лимфатических капилляров, а результат — формирование дефинитивных анатомических вариантов лимфоколлектора.
Морфологические преобразования в ходе ма-гистрализации однотипны для всех лимфатических коллекторов. Из-за частичной редукции происходит уменьшение густоты брюшно-надди-афрагмального лимфатического сплетения. Если у плодов 13—14 нед. количество сосудов в поле зрения (об. 4, ок. 8) в ретроаортальном сплетении
составляло 11,17±0,68, а в наддиафрагмальном — 7,67±0,616, то у плодов 17-19,5 нед. — 3,84±0,602 и 3,5±0,462, соответственно. Ретроаортальное сплетение разряжается в 3,5 раза, а наддиафраг-мальное — в 2 раза. При этом на некоторых участках вследствие обширной редукции лимфатическое сплетение исчезает полностью.
В разряжающемся сплетении оформляются крупные магистрали. Если у плодов 13-14 недель поперечник сосудов ретроаортального сплетения составлял 0,084±0,011 мм, то у плодов 17-19 недель диаметр магистралей достигал 0,262±0,0019 мм (увеличение в 3,5 раза). Еще более яркая динамика характерна для преобразования наддиафрагмального сплетения. Об этом убедительно говорят аналогичные цифровые данные — 0,07±0,0096 мм и 0,423±0,018 мм, соответственно. Калибр сформированной магистрали грудного протока в 6 раз больше среднего размера сосудов исходного сплетения и значительно крупнее персистирующих его элементов. Выбор оптимальных путей лимфотока сопровождается выраженным изменением диапазона колебаний калибра сосудов. На пике процесса магистрализации у плодов 15-16 нед.разница в калибре сосудов ретроаортального сплетения достигала 25 раз. При этом выявлялись сосуды с лакунообразными расширениями. В наддиаф-рагмальном сплетении эти колебания не превышали 12 раз. По окончании магистрализации диапазон колебаний снижается, и разница в калибре персистирующих элементов сплетения нивелируется.
В ходе магистрализации брюшно-наддиаф-рагмальное лимфатическое сплетение становится гетероморфным. В нем одновременно регистрируются участки с хорошо развитыми сосудами и таковые с редуцирующимися элементами сплетения. В персистирующих сосудах оформляются безмышечные лимфангионы, которые придают им четковидную форму, с выраженными сужениями в местах расположения клапанов [8]. Безмышечные лимфангионы основной магистрали оформляются позднее, чем в дополнительных руслах. Участки редуцирующегося сплетения представлены сосудами с очень тонкими стенками, нечетким контуром, слепыми концами, которые при инъекции легко повреждаются. Вследствие частичной редукции архитектоника сплетения становится более упорядоченной, с явным преобладанием сосудов продольного направления. Лимфати-
<ХХХХХХХХХХХХХХХХХ><ХХ><ХХХХХХХХХХХ><ХХХХХХХХХХХХХ><ХХ><ХХХХХХХХ><ХХ>^^
ческие узлы укрупняются и отчетливо визуализируются на фоне приносящих и выносящих сосудов меньшего диаметра (рис. 3).
Рис. 3. Брюшно-наддиафрагмальное лимфатическое сплетение в стадии магистрализации. Плод 15 нед. 1 - магистраль грудного протока, 2 - коллатерали, 3-незрелые лимфатические узлы уровня нижних грудных позвонков в окружении лимфатического сплетения, 4 - лимфатическое сплетение, 5 - расширения ретроаортального лимфатического русла, 6 - позвонок а - инъекция синей массой Герота. Ув. 10. б, в - продольный срез. Гематоксилин-эозин. Ув. 200.
Дефинитивные варианты у плодов 20-36 нед. несут отпечаток основных параметров магистрализации: степени (слабой, средней или сильной), протяженности (малой, умеренной или большой) и топографического проявления (двустороннего, правостороннего или левостороннего).
При слабой степени магистрализации брюш-но-наддиафрагмальная часть протока сплете-ниевидная, при сильной — представлена мономагистралью, а при средней регистрируются многочисленные промежуточные варианты строения.
Последние характеризуются тем, что основную магистраль грудного протока сопровождают дополнительные пути лимфотока. Они представлены короткими расщеплениями основной магистрали, дополнительной левосторонней магистралью, параллельной цепочкой лимфоузлов, коллатералью различной протяженности (без элементов сплетения, с элементами сплетения, со вставочными лимфоузлами и без узлов) или лимфатическими узлами, приносящие и выносящие сосуды которых образуют сплетение (рис. 4).
Рис. 4. Различия в строении грудного протока у плода 13 нед (а) и 20 нед (б). а: 1 - грудная аорта; 2 - правая порция наддиафрагмального сплетения; 3 - левая порция наддиафрагмального сплетения; 4 - вентральные анастомозы; б: 1 - правосторонняя основная магистраль с безмышечными лимфангионами; 2 - левосторонние коллатерали, 3 - предпозвоночный лимфатический узел. Инъекция синей массой Герота. Ув. 8 (а), 16 (б).
Для плодов 20-36 нед.наиболее характерны промежуточные формы организации дисталь-ного отрезка грудного протока (74%). Мономагистраль обнаружена в 26% случаев. Сплете-ниевидное его строение нами не выявлено, хотя такой вариант в литературе зарегистрирован [1].
Протяженность магистрализации брюш-но-наддиафрагмального сплетения определяет уровень начала, наличие или отсутствие
брюшной части протока, длину дистального его отрезка и левосторонних коллатералей. При большой протяженности грудной проток формируется на уровне LI—II, имеет брюшную и длинную наддиафрагмальную части (32% наблюдений). При умеренной — он начинается на уровне диска ThXII-LI или ThXII (52% наблюдений). В этих случаях не имеет брюшной части, а наддиафрагмальный его отрезок длинный. При малой протяженности начало грудного протока расположено на уровне ThIX-XI и наддиафрагмальная его порция короткая. В этих случаях на базе наддиафрагмального сплетения формируются поясничные стволы (16% наблюдений). Чаще всего грудной проток у плодов 20-36 недель начинается на уровне ThXII (26%), диска ThXII-LI (26%) и LI (20% наблюдений). Этот параметр магистра-лизации обусловливает также неодинаковую длину левосторонних дополнительных путей лимфотока. Они сопровождают правую магистраль протока до ThIX (большая протяженность), до ThX-XI (средняя) и ThXII (малая).
Уровень начала грудного протока коррелирует с формой его организации. При низком начале в брюшной полости в 23,3% случаев регистрируется цистерна. В 6,7% наблюдений грудной проток выходит из сплетения поясничных стволов. Среднее и высокое начало грудного протока сочетается с простым слиянием поясничных стволов без сопровождающего сплетения (13,3%), но чаще (56,7% случаев) — со слиянием поясничных стволов в окружении сплетения (рис. 5).
Топографическое проявление процесса ма-гистрализации брюшно-наддиафрагмального сплетения обусловливает положение дисталь-ного отрезка грудного протока относительно задней срединной линии. При правосторонней магистрализации левая порция предпозво-ночного сплетения полностью редуцируется. В этих случаях магистраль грудного протока и дополнительные пути лимфотока располагаются справа от задней срединной линии и выходят за правый край аорты (26% случаев). В три раза чаще встречается двустороннее проявление магистрализации, при которой в адаптивный процесс вовлекается правая и левая половины брюшно-наддиафрагмального лимфатического сплетения (74%). При его реализации главная магистраль располагается справа или позади аорты, а дополнительные пути лим-
Рис. 5. Дефинитивные варианты строения дистального
отрезка грудного протока у плодов 20-36 нед. а - правосторонняя мономагистраль грудного протока с началом в виде простого слияния поясничных стволов
(уровень ТЪХ1); б - правосторонняя мономагистраль грудного протока с единичным расщеплением. Начало в виде простого слияния поясничных столов (уровень диска ТЪХП-О); в - две магистрали грудного протока с анастомозами и лимфатическими узлами. Начинаются из сплетения поясничных стволов (уровень диска ТЪХП-О); г - магистраль грудного протока с коллатералью и элементами сплетения. Начало в виде цистерны (уровень О). 1 - грудной проток, 2 - правый поясничный ствол, 3 - левый
поясничный ствол, 4 - лимфатические узлы, связанные с дистальным отрезком грудного протока, 5 - брюшная аорта, 6 - нижняя полая вена. Инъекция синей массой Герота.
Рисунки с препаратов.
фотока в виде второй магистрали, цепочки лимфоузлов, коллатерали или элементов сплетения следуют слева от главной магистрали, позади аорты или кнаружи от ее левого края. При левостороннем проявлении магистрализации правая порция исходного сплетения полностью редуцируется, а левая подвергается адаптивной перестройке. Начало грудного протока и дис-тальный его отрезок в этом случае могут залегать слева от задней срединной линии.
Таким образом, неодинаковая степень ма-гистрализации обеспечивает появление дефинитивных вариантов мономагистрального, полимагистрального и сплетениевидного строения дистального отрезка протока, различная протяженность — варианты уровня его начала и длины, а топографическое проявление — отношения к задней срединной линии.
Заключение
Представленная информация о трех качественно различных формах организации дис-тального отрезка грудного протока и механизмах их преобразований устраняет существовавший разрыв между эмбриологией и дефинитивной анатомией лимфоколлектора. Изменчивые дефинитивные варианты брюшно-наддиафрагмаль-ного лимфоколлектора формируются не в результате частичной редукции эмбриональных грудных протоков (правого и левого предпо-звоночных каналов), а в ходе магистрализации брюшно-наддиафрагмального лимфатического сплетения с зачатками лимфатических узлов. Параметры этого процесса (степень, протяженность, топографическое проявление) позволяет углубленно, с морфофункциональных позиций и каузального фактора рассматривать становление изменчивых дефинитивных вариантов дис-тального отрезка грудного протока.
Литература
1. Жданов Д. А. Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов и узлов туловища. — Горький. — 1945. — 308 с.
2. Kampmeier O.F. Evolution and comparative morphology of the lymphatic system. — Springfield: Charles C. Thomas. — 19б9. — б20 p.
3. Круцяк В. H. Развитие грудного протока в пренатальном периоде онтогенеза человека/В. Н. Круцяк, И. Ю. Полянский // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. — 1983. — № 11. — С. 79-84.
4. Перельман М.И. Хирургия грудного про-тока/М. И. Перельман, И. А. Юсупов, Т. Н. Седова. — М. — 1984. — 13б с.
5. Филиппов А. И. О морфологии грудного лимфатического протока плодов человека/А. И. Филиппов, И. К. Бродская // Мат. IX науч. конф. по воз. морфологии, физиологии и биохимии. — М. — 19б9. — С. 473-474.
6. Bailey R. P. Ontogeny of human fetal lymph nodes/R. P. Bailey, L. Weiss // Amer. J. Anat. — 1975. — Vol. 142. — No. 1. — P. 15-27.
7. Шурку с В. Э. Дефинитивные формы организации основных лимфоколлекторов человека с позиций предшествующего ге-неза/В. Э. Шуркус, Е. А. Шуркус // Проблемы клин. и эксперимент. лимфологии: Мат. междунар. конф. — Новосибирск. — 199б. — С. 284-287.
8. Борисов А. В. Развитие лимфангионов грудного протока в пренатальном периоде онтогенеза человека/А. В. Борисов, Е. А. Шуркус // Морфология. — 1997. -Т. 111. — № 2. — С. 42-4б.
В. Э. Шуркус
Тел.: +7 (951) 681-42-05
E-mail: Lermount-27@mail.ru
Шуркус Е. А., Шуркус В. Э. Варианты строения дистального отрезка грудного протока и роль магистрали-зации в их формировании // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т 8. — № 4. — С.
VARIANTS OF STRUCTURE OF THE INITIAL SEGMENT THORACIC DUCT AND ROLE OF THE MAGISTRALIZASII IN THEIR FORMATION
E. A. Shurkus1, V. E. Shurkus2 1 Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
2 «International Morphological Centre», St. Petersburg, Russia
In the fetal period of human ontogenesis the distal segment of the thoracic duct consistently presented retroaortic sac and distal segments prespinal channels, one abdominal-epiphrenic lymphatic plexus with the beginnings of the lymph nodes and variable definitive versions. Transformation of the sac and channels in the plexus occurs at the junction of wall invaginations (intussusceptive lym-phan giogenesis). The beginnings of the lymph nodes are made in the thickness of the fused and un-fused intussusception. Definitive versions are formed during magistralizatsii abdominal-epiphrenic plexus in fetuses of 14-19 weeks, and bear the imprint of varying degrees magistralizatsii (mild, strong or medium), its unequal length (large, moderate or small) and topographical manifestations (right-hand, two-way or left-hand).
Keywords: thoracic duct, lymph plexus, magistralizatsiya plexus.
Author
V. E. Shurkus
Phone: +7 (951) 681-42-05 E-mail: Lermount-27@mail.ru
Shurkus E. A., Shurkus V. E. Variants of structure of the initial segment thoracic duct and role of the magistralizasii in their formation // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 4. — P.
