CC BY
88
УДК 616-009.021.1-039.13
ВАРИАНТЫ КОМОРБИДНОСТИ МИГРЕНИУДЕТЕЙ
О. И. Аникина, А. Ф. Долинина, Л. Л. Громова
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: мигрень, дети, коморбидность
OPTIONS FOR COMORBIDITY OF MIGRAINE IN CHILDREN
О. I. Anikina, A. F. Dolinina, L. L. Gromova
SUSMU, Chelyabinsk, Russia Keywords: migraine, children, comorbidity
Актуальность. Мигрень является тяжелым хроническим, пароксизмально протекающим заболеванием, проявляющимся приступами головной боли, имеющей пульсирующий характер, выраженную интенсивность, нарастающей от физической нагрузки и сочетающейся с тошнотой и/или рвотой и фото-и/или фонофобией. Заболевание выявляется в дошкольном возрасте у 3-5 % детей, с последующим ростом частоты постановки диагноза и достижением уровня 8-15 % распространенности у подростков. Во многом повышение частоты встречаемости мигрени у подростков связано со школьными проблемами (психоэмоциональными, режимными, физически-миит.д.)и началом пубертатного периода [5].
Симптоматика мигрени у детей, особенно младшего возраста, отличается от мигрени у взрослых. Собрать точные сведения о клинической картине заболевания бывает весьма затруднительно, так как ребенок не всегда может четко описать свои болевые ощущения, а родители (в силу объективных причин) могут неверно оценивать состояние детей, преувеличивая или недооценивая важность и тяжесть клинических проявлений.
Целью данной статьи являются изучить варианты коморбидности мигрени у детей.
Материалы и методы. В проспективном исследовании принимали участие 32 ребенка в возрасте от 8 до 17 лет (6 девочек, 26 мальчиков). 50 % детей страдали мигренью без ауры и 50 % — мигренью с аурой. Среди девочек у четверых была выявлена мигрень с аурой и у двух — без ауры. Среди мальчиков 12 страдали мигренью с аурой и 14 — мигренью без ауры. Для исследования дети были разделены по возрасту на две группы: дети младшего школьного возраста в возрасте от 8 до 12 лет и дети старшего школьного возраста в возрасте от 13 до 17 лет (подростки).
Проводился сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, особое внимание уделялось семейному анамнезу, наличию отягощенного перинатального анам-
неза. Использовались следующие методические подходы: общеклиническое, неврологическое, нейропси-хологическое обследования, исследование состояния вегетативной нервной системы (путем выяснения характерных жалоб и проведения соответствующего неврологического исследования) оценка инструментальных методов, таких как эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалоскопия, доплеровское исследование сосудов головы и шеи, ультразвуковое исследование шейного отдела позвоночника, магнитно-резонансная томография. Диагноз мигрени выставлялся в соответствии с Международными диагностическими критериями первичных головных болей [5].
Результаты отдельно оценивались у детей с мигренью без ауры и мигренью с аурой [2]. Нейропси-хологическое обследование включало ряд методик, направленных на изучение произвольного внимания, как индикатора психической работоспособности и отражающих состояние динамического компонента психической деятельности. Для исследования эмоциональной сферы детей использовались оригинальные и адаптированные бланковые опросники, выявляющие наличие депрессивной и тревожной симптоматики и степень их выраженности [1,4].
Исследование объема и переключения внимания проводилось с помощью методики Шульте, представляющей собой 5 черно-белых таблиц с цифрами от 1 до 25, расположенными в случайном порядке. Ребенку необходимо было поочередно в каждой таблице найти и показать все цифры по порядку за максимально короткий срок. При оценке результатов учитывалось количество времени, которые испытуемый тратит на отыскивание чисел одной таблицы, равномерность поиска чисел одной таблицы и в сравнении с другими. Время поиска чисел в таблице Шульте у здоровых испытуемых равно 40-42 секундам [5].
Устойчивость внимания исследовалась с помощью корректурного теста Бурдона. Обследование проводилось с помощью специальных бланков с рядами расположенных в случайном порядке букв
Оригинальные исследования
(дети старшего возраста) и картинок (дети младшего возраста). Исследуемый просматривал бланк ряд за рядом и вычеркивал определенные, указанные в инструкции, знаки. По окончании теста проводился анализ внимания (устойчивое, колеблющееся, неустойчивое, достаточно устойчивое), наличие периода включение в работу [5].
Для оценки уровня реактивной и личностной тревожности (дети от 16 лет) использовался бланковый тест Спилбергера — Ханина. Опросник содержал 20 высказываний. Для каждого необходимо было подобрать один из четырех возможных ответов. Каждый ответ оценивался в баллах: от 1 до 4. По общему итоговому показателю отдельно оценивалась тревога как состояние (реактивная тревожность) и тревожность как свойство личности (личностная тревожность). Для оценки степени выраженности тревожности использовались следующие ориентировочные оценки: до 30 баллов — низкая тревожность; 31-45 баллов — умеренная тревожность; 46 и более баллов — высокая тревожность [5].
Изучение уровня тревожности детей более младшего возраста проводилось по методике Р. Теммла, М. Дорки, В. Амена. Для обследования применялась серия рисунков, представляющих собой некоторые типичные для жизни ребенка ситуации. Каждый из описанных рисунков выполнен в двух вариантах: для мальчиков (на рисунке изображен мальчик) и для девочек (на рисунке представлена девочка). Лицо данного ребенка не было прорисовано полностью, дан лишь общий контур его головы. Каждый рисунок снабжен двумя дополнительными изображениями детской головы, по размерам точно соответствующими контуру лица ребенка на рисунке. На одном из дополнительных изображений представлено улыбающееся лицо ребенка, а на другом — печальное, одно из них необходимо было выбрать для каждой изображенной ситуации. Вычислялся индекс тревожности ребенка, который равен выраженному в процентах отношению числа эмоционально-негативных выборов к общему числу рисунков [5].
В исследовании использовалась шкала депрессии Бека, адаптированная для детей (путем удаления вопросов, содержащих сексуальный характер). Шкала включает в себя 20 категорий, отражающих проявления депрессии, с 4 высказываниями. Эти утверждения располагались по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. В соответствии с выраженностью симптома каждому пункту присвоены значения от 0 (симптом отсутствует или выражен минимально) до 3 (максимальная выраженность симптома). Некоторые категории включают в себя альтернативные утверждения, обладающие эквивалентным удельным весом. Оценивался суммарный балл по всем утверждениям.
В зависимости от общего балла выделены степени выраженности депрессии: 0-9 баллов — отсутствие депрессивных симптомов; 10-15 баллов — легкая депрессия (субдепрессия); 16-19 баллов — умеренная депрессия; 20-29 баллов — выраженная депрессия (средней тяжести); 30-63 баллов — тяжелая депрессия [5].
Результаты исследования и обсуждение.
При сборе жалоб и анамнеза было выявлено, что у детей с мигренью без ауры приступ головной боли характеризовался кратковременностью (2-3 часа) — у 75,3 % детей; высокой частотой (1-2 раза в неделю) — у 40,2 % детей; выраженной интенсивностью, требующей прекращения любой деятельности, — у всех детей. Начало заболевания у таких детей отмечается в возрасте 5-9 лет — у 80,5 %; наличие перинатальной патологии (такой, как угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, слабость родовой деятельности, гестоз) — у 30,6 %. Отягощенный наследственный анамнез наблюдался в 50,4 % случаев. Обследование детей, страдающих мигренью с аурой, показало, что начало заболевания приходится на пубертатный период (81,3 %), приступы головной боли характеризуются полиморфностью клинической картины, отягощенный перинатальный анамнез отмечался у 70,7 % детей, отягощенный наследственный анамнез — у 43,4 % детей.
Следует отметить, что наиболее часто (у 94,2 % исследуемых) мигренозным приступам сопутствовала вегетативная дисфункция. Она проявлялась такими симптомами, как тремор век, пальцев вытянутых рук, дистальный гипергидроз, плохая переносимость жары, транспорта. Также у таких детей была выявлена склонность к кинетопатии (у 43,4 %).
При оценке качества сна были выявлены парасо-мнии у 84,6 % (одинаковой степени выраженности при мигрени с аурой и без), из них у 51,2 % детей сноговорение, у 26,7 % — снохождение, у 48 % — ночные кошмары и страхи, у 44,1 % — ночные вздрагивания, у7% — ночные судороги ног.
Довольно часто (у 65,6 % детей) отмечалась головная боль напряжения (чаще у детей с мигренью без ауры), которая преимущественно характеризовалась эпизодами цефалгии двусторонней локализации, умеренной интенсивности, давящего характера, без тошноты и рвоты, продолжительностью в несколько часов. Прослеживалась связь с эмоциональным и психическим напряжением. У 28,2 % детей было отмечено доброкачественное пароксизмальное головокружение (одинаковой частоты у детей, страдающих мигренью с аурой и без).
При проведении инструментальных методов исследования: все показатели в пределах нормы. Только у 25 % детей выявлена нестабильность в шейном
отделе позвоночника, которая клинически никак не проявлялась.
Оценка когнитивных возможностей детей с мигренью показало наличие неустойчивости внимания — у 28,7 % пациентов, недостаточного переключения внимания — у 44,4 % и сниженный объем внимания — у 20,4 %. Особенно обращало на себя внимание наличие периода врабатывания — у 32,3 % детей, быстрой истощаемости — в 16 % случаев. Для детей разных возрастных групп было свойственно снижение показателей познавательной сферы — в 16 % и эмоционально-личностной сферы — в 12,3 % случаев.
При изучении уровня тревожности у детей старшей возрастной группы чаще выявлялись изменения уровня личностной тревожности, причем 73,3 % имели умеренный уровень личностной тревожности, а 16 % детей — высокий. Реже определялись отклонения со стороны реактивной тревожности. У 31,5 % детей оказался умеренный уровень реактивной тревожности и у 47,3 % — низкий уровень. Кроме того, подросткам старше 13 лет были свойственны раздражительность и высокая эмоциональность. Их тревожили мысли о будущем, нарушении внутри-и внесемейных отношений. В отличие от старшей возрастной группы среди детей младшего возраста у 80,3 % был выявлен умеренный уровень тревожности, а у 19,7 % — низкий уровень тревожности.
При проведении обследования у 28,6 % детей с мигренью были выявлены признаки депрессии: легкой — у 24,6 % детей, умеренной — у 4 % пациентов.
Наше исследование показало, что наиболее часто, в 94,2 % случаев, мигрени сопутствовали вегетативные нарушения. На втором месте по частоте встречаемости стоят парасомнии — они имели место
в 84,6 % случаев. Реже встречались головная боль напряжения — у 65,6 % и доброкачественное пароксиз-мальное головокружение — у 28,2 %.
В ходе исследования были выявлены различные когнитивные нарушения. Оказалось очень характерно сочетание мигрени с тревожностью, преимущественно умеренного уровня, но с достаточно высокой частотой: от 73,3 % (у детей старшего возраста) до 80,3 % (у детей более младшего возраста).
Заключение. Проведенные исследования отчетливо указывают на заинтересованность неспецифических систем мозга, входящих в состав лимби-ко-ретикулярного комплекса, который, как известно, регулирует вегетативно-висцеральные функции, поведенческие реакции, отвечает за эмоциональную сферу и контролирует системы, обеспечивающие сон и бодрствование, внимание и процессы памяти [3].
Литература
1. Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение. — М. : Издательский центр «Академия», 2004. — 736 с.
2. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А. Вегетативно-сосудистая дистония. — М. : Медицина, 1981. — 317 с.
3. Вейн А. М. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. — М. : МЕДпресс-информ, 2010. — 112 с.
4. Глозман Ж. М. Нейропсихология детского возраста. — М. : Издательский центр «Академия», 2009. — 272 с.
5. КарповаМ. И., ШамуровЮ. С., Василенко А. Ф. [и др.]. Головная боль: клиника, диагностика, лечение : учебное пособие. — Челябинск : Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2008. — 76 с.
