CC BY
25
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.857:616.89
Для корреспонденции
Рахманина Ольга Александровна - врач-невролог, аспирант
кафедры нервных болезней ГОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия Росздрава»
Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54
Телефон: (3452) 20-21-97
Факс: (3452) 20-62-00
О.А. Рахманина, Е.В. Левитина, Т.Ф. Белогурова
Особенности психоэмоционального статуса у детей с мигренью
ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»
Проведено клиническое обследование и психологическое тестирование 102 детей с мигренью в возрасте от 6 до 17 лет. У детей с мигренью выявлен более высокий в сравнении со здоровыми сверстниками уровень тревоги (преимущественно личностной), а также обнаружено повышение среднего уровня депрессии. Клинико-психологические сопоставления показали, что у детей с мигренью наибольшее влияние на психоэмоциональный статус и /-к
качество жизни оказывают частота и интенсивность приступов, наличие сопутствующей мигрени головной боли напряжения. Выявлена значимость некоторых психосоциальных семейных факторов при мигрени у детей.
Psychoemotional peculiarities of children with migraine
O.A. Rakhmanina, E.V. Levitina, T.F. Belogurova
A physical examination and psychologic testing was conducted of 102 children aged 6 to 17 years. Children with migraine were found to have a much higher level of anxiety (primarily personal) vs their healthy peers and a hightened median level of depression. Clinical and psychological correlations have shown that psychoemotional state and quality of life of children suffering from migraines is most affected by the frequency and intensity of migraine attacks, and the presence of concomitant tension-type headache. Clinical relevance of some psychosocial family factors during migraine in children is demonstrated.
Современный этап изучения мигрени характеризуется исследованием не только ее генетических, нейрофизиологических, но и психологических аспектов. Как при изучении взрослых пациентов, так и в исследованиях на детской популяции дискутируется наличие особых черт характера у больных с мигренью. «Любители совершенства» -распространенное ранее определение для этой категории пациентов [2]. Однако специальные психологические исследования, проведенные в последние годы, не подтвердили существование особой «мигре-нозной личности» [14, 16]. Дети с мигренью часто описываются как тревожные, чувствительные, осторожные, пугливые, инфантильные с повышенным уровнем скрытой агрессии. Они - дотошные, обязательные, хорошо успевающие в школе, хотя и имеющие при этом повышенную чувствительность к неудачам [12, 15]. Вместе с тем имеется определенная общность психологических нарушений у детей с первичными головными болями [13]. Существуют исследования, в которых эмоционально-поведенческие проявления связывают в большей степени с возрастом детей, чем с видом цефалгии [3].
Несмотря на противоречие по некоторым аспектам, наиболее частыми сопутствующими расстройствами в исследованиях мигрени являются тревожное и тревожно-фобическое расстройства [6, 9, 10]. Широко обсуждается коморбидность мигрени и депрессии, признается склонность больных мигренью к поведенческой и эмоциональной лабильности, психастеническим проявлениям [1, 7, 18], подчеркивается роль психологических особенностей личности в хронизации головной боли [8]. В связи с этим целью работы явилось изучение психоэмо-
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
циональных особенностей, выявление их связи с клиническими проявлениями мигрени и влияния на качество жизни детей.
Материал и методы
Проведено клиническое обследование и психологическое тестирование 102 детей с мигренью (64 мальчика, 38 девочек) в возрасте от 6 до 17 лет. Средняя частота приступов мигрени составила 2,3±1,9 в месяц, длительность приступов - 9,9±9,2 ч, средняя интенсивность головной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) - 6,7±1,9 балла.
Психологическое обследование включало: исследование эмоциональной сферы с помощью проективных методов (второй субтест Люшера); вербальные тесты с исследованием уровня реактивной и личностной тревожности по тесту Спилберге-ра-Ханина, уровня депрессии по шкале Балашовой (проводились после 11 лет у 73 подростков). В качестве контрольной группы психологическому тестированию были подвергнуты 25 подростков аналогичного возраста и пола, не страдающие мигренью.
Для оценки тяжести мигрени и ее влияния на повседневную активность пациентов использовали специальный опросник MIDAS (Migraine Distability Assesment Questionare). Адаптированный вариант этой шкалы применяется в детской практике [11].
Для оценки достоверности различий количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента для независимых групп, для сравнения более двух групп применяли однофакторный дисперсионный анализ. Для сравнения качественных признаков использовали критерий х2. Достоверными считали различия при значении р<0,05. Наряду с этим в настоящей работе проведен математический анализ парных корреляционных взаимосвязей.
Результаты и обсуждение
Для изучения тревожности у детей до 11 лет, а также в целях сравнения уровня тревоги в разных возрастных группах использовали проективный метод - восьмицветовой тест Люшера. Уровень тревоги определяли во втором выборе цветового ряда по сумме восклицательных знаков, которые присваивались основным цветам (красный, желтый, зеленый и синий) при перемещении их на 3 последние позиции цветового ряда, и «ахроматическим» цветам (черный, серый, коричневый) на первых трех позициях ряда. Максимально возможное количество восклицательных знаков (баллов) составляет 12. Согласно этой методике, у 83% детей с мигренью в возрасте 6-10 лет отмечено повышение тревоги, при этом количество восклицательных знаков колебалось от 1-3 (59%) до 4-6 (7%) и 7-9 (17% детей).
Сравнение общего уровня тревоги в разных возрастных группах не показало достоверных различий (р=0,163), однако большинство (48%) подростков 11-17 лет набрали по восьмицветовому тесту Люшера 4-6 баллов, а 3% даже 10-12 баллов, в то время как дети 6-10 лет максимально набирали 7 баллов. Вместе с тем дети старшей возрастной группы чаще (в 27% случаев) набирали при тестировании 0 баллов.
Кроме того, разной была и структура тревожности у детей младшей (6-10 лет) и старшей (11-17 лет) возрастной групп. Дети старшей возрастной группы достоверно чаще (р=0,033) использовали «патологические» типы компенсации (49% случаев, при 31% у детей 6-10 лет). При этом патологическая компенсация в 39% случаев сочеталась у них с источниками стресса, а у 3% существовала самостоятельно. Полученные данные свидетельствуют о более глубоком, скрытом характере тревоги у детей старшей возрастной группы. Этим можно объяснить и более частое (24%) отсутствие тревоги (0 баллов) у детей старшего возраста - при выборе цветов они чаще догадываются о логике теста и осознанно, не проявляя истинной тревоги, выбирают на первые места более яркие, а на последние - более мрачные цвета.
Быстро обнаружить «актуальную» проблему по тесту Люшера позволяет анализ +- функции (сочетание цветов первого и последнего места). Среди широкого спектра цветовых комбинаций в 48% случаев встречались 6 +- цветовых пар: зеленый и черный (5%); красный и коричневый (9%); красный и черный (9%); желтый и черный (10%); фиолетовый и коричневый (5%); фиолетовый и черный (10%), а остальные комбинации набирали не более 1-3%. Изучение их стандартных интерпретаций [5] выявило общие характеристики - борьба с ограничениями, стремление к свободе и самоутверждению. При этом только у 14 из 48% детей такое положение вещей не квалифицировалось как проблема или конфликт, а у 34% (33 ребенка) «актуальная» проблема сочеталась с повышенной тревогой.
Вербальное психологическое исследование у подростков с мигренью 11-17 лет выявило следующие результаты: средний уровень реактивной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина не отличался от контрольной группы (см. рисунок).
Однако при распределении детей по уровням тревоги (низкая, средняя, высокая) выявлено, что все дети контрольной группы имели низкую (<30 баллов) реактивную тревожность, в то время как 16 из 73 (22%) детей с мигренью имели умеренную реактивную тревогу (р=0,05). Ни у одного ребенка не было зафиксировано высокой (>46 баллов) реактивной тревоги. При сравнении среднего балла личностной тревоги (см. рисунок) выявлено, что у детей с мигренью он значительно превышал показатели здоровых сверстников (р=0,009). Данный результат подтверждался и при распределении детей по уровню лич-
О.А. Рахманина, Е.В. Левитина, Т.Ф. Белогурова
Средний уровень реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, уровень депрессии по шкале Балашовой.
РТ - реактивная тревожность, ЛТ - личностная тревожность, УД - уровень депрессии;
* - достоверность отличий (р<0,05) от показателей здоровых сверстников.
ностной тревожности. Выявлено, что 20 из 73 (28%) детей с мигренью имели высокую личностную тревожность, что значительно больше, чем в контрольной группе - 1 ребенок (4%) (р=0,033). При тестировании уровня депрессии у всех 25 подростков контрольной группы и большинства - 97,3% (71 из 73) подростков с мигренью было зафиксировано состояние без депрессии. Из 73 детей с мигренью 2 (2,7%) ребенка набрали по тесту Балашовой 50-59 баллов, что соответствует легкой депрессии ситуативного или невротического характера. Ни у одного ребенка с мигренью и без нее не было выявлено субдепрессивного и/или истинного депрессивного состояния. Несмотря на это, у детей с мигренью средний балл по шкале депрессии был достоверно выше, чем в контрольной группе (см. рисунок).
На следующем этапе исследования был проведен сравнительный и корреляционный анализ результатов вербального психологического тестирования с частотой, длительностью и интенсивностью мигре-нозных атак. Выявлено, что у детей с мигренью личностная тревожность была значительно повышена (р<0,01) независимо от частоты приступов мигрени, в то время как уровень депрессии коррелировал с частотой приступов (г=+0,314, р<0,05). При этом наиболее высокий балл депрессии (38,2±5,1) отмечался у детей с 2 и более приступами мигрени в месяц (р<0,001). Выявлены достоверные положительные связи уровня реактивной (г=+0,348, р<0,05), личностной тревоги (г=+0,376, р<0,05) и депрессии (г=+0,463, р<0,05) с интенсивностью боли по ВАШ. Это подтверждает роль эмоционально-психологического фактора в оценке интенсивности боли. Достоверные корреляционные связи результатов психологического тестирования с продолжительностью приступов мигрени отсутствовали.
Из трех основных характеристик (частота, длительность и интенсивность) приступа мигрени фактором, определяющим качество жизни взрослых больных, является продолжительность атак, а ведущими в
этом отношении коморбидными расстройствами являются депрессия и тревога (в большей степени депрессия), вегетативные расстройства, нарушения сна и дисфункция перикраниальных мышц [7]. Согласно данным нашего исследования, из клинических характеристик достоверное влияние на качество жизни детей оказывала частота (г=+0,451, p<0,05) приступов мигрени. Продолжительность и интенсивность приступов, наоборот, не имели достоверных корреляций с показателями шкалы MIDAS. Это наблюдение нам кажется логичным, так как для детей характерна меньшая, чем для взрослых, продолжительность атак (в нашем исследовании у 66% детей длительность приступов мигрени не превышала 12 ч). Также это подтверждает определенную субъективность методики ВАШ в оценке интенсивности боли, особенно у детей. Из показателей психологического тестирования достоверно коррелировал с данными опросника MIDAS уровень депрессии по шкале Балашовой (г=+0,332, p<0,05).
Известно, что мигренозные головные боли часто сочетаются с психогенными головными болями напряжения (ГБН) [7, 16]. В нашем исследовании жалобы на ГБН предъявляли 42 ребенка. У этих детей выявлены достоверное повышение уровня депрессии (р=0,011) и ухудшение качества жизни согласно шкале MIDAS (р<0,001), по сравнению с детьми с «чистой» мигренью.
Считается, что психосоциальные факторы менее значимы при мигрени, чем при ГБН [17]. Однако при мигрени существенное значение имеет эмоциональный стресс: острый может провоцировать болевые мигренозные приступы, хронический - служить причиной их учащения или трансформации [4]. В нашем исследовании у 83 детей с мигренью было проведено изучение некоторых психосоциальных, преимущественно семейных факторов. С помощью анкет изучали частоту таких негативных в жизни ребенка событий, как развод родителей, воспитание в неполной семье, отчимом/мачехой, смерть близкого человека, алкоголизм родителей, частые ссоры родителей в присутствии ребенка, физические методы наказания. И если по каждому фактору в отдельности не выявлено достоверных отличий от контрольной группы (65 здоровых детей), то сочетание двух и более факторов достоверно чаще встречалось у детей с мигренью - в 41% случаев (34 ребенка), при 22% (14 детей) в контроле (р=0,02). Кроме того, выявлено, что в присутствии детей, больных мигренью, чаще происходит обсуждение взрослыми своей головной боли. Утвердительно на этот вопрос ответили 56% детей, при 27% в контрольной группе (р=0,03). Дети с мигренью в 2 раза чаще (31%), чем их здоровые сверстники, называли 2 и более родственников, страдающих тем или иным видом головной боли (р=0,022). При тестировании по Спилберге-ру-Ханину родителей детей с мигренью также про-
"О"
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
являлся более высокий уровень как реактивной (25,9±7,7 при 22,6±8,0 в контрольной группе; р=0,019), так и личностной тревоги (45,8±8,3 при 38,8±8,8 в контрольной группе; р<0,001). Эти данные свидетельствуют о том, что помимо наследственного фактора в этих семьях имеет место усиленное «болевое воспитание». Родители, сами имеющие повышенный уровень тревоги и страдающие головными болями, являются своего рода «негативной обучающей моделью» для ребенка.
Таким образом, проведенное исследование подтвердило, что для детей с мигренью характерен высокий уровень тревожности. При этом пациенты подросткового возраста за внешним спокойствием
могут скрывать истинный уровень тревоги. Клинико-психологические сопоставления показали, что большее влияние на психоэмоциональный статус и качество жизни детей оказывают частота и интенсивность приступов мигрени. Продолжительность приступов, наоборот, не имеет достоверных корреляций с уровнями тревоги, депрессии и показателями шкалы MIDAS. Дезадаптирующее влияние при мигрени в детском возрасте оказывает также сопутствующая головная боль напряжения, а психосоциальные семейные факторы могут служить толчком как к раннему проявлению, так и к более тяжелому, хроническому течению головной боли. ■
Литература
1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. и др. Болевые синдромы в неврологической практике. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 368 с.
2. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. Мигрень. - М.: Медицина, 1995. - 180 с.
3. Измайлова И.Г., Белопасов В.В., Колосова О.А., Филиппов Б.В. Клиническая и психофизиологическая характеристика головной боли в детском возрасте // Журн. неврол. и психиатр. - 2002. - № 4. - С. 4-8.
4. Латышева Н.В., Яковлев О.Н., Филатова Е.Г. Особенности вербальной активности у пациентов с мигренью// Там же. -2003. - № 7. - С. 10-15.
5. Люшер М. Цветовой тест Люшера: Психологический практикум: Тесты. 2-е изд. - СПб.: Сова; М.: Эксмо, 2003. - 192 с.
6. Маневич Т.М., Соколова Е.Д., Яхно Н.Н., Роговина Е.Г. Особенности личности и психического состояния детей и подростков, страдающих хроническими головными болями напряжения // Журн. неврол. и психиатр. - 2004. - № 2. - С. 11-15.
7. Осипова В.В. Качество жизни при мигрени: роль коморбид-ных нарушений // Боль. - 2005. - Т. 7, № 2. - С. 16-21.
8. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Сергеев А.В. Эпидемиология хронической ежедневной головной боли у детей и подростков // Там же. - 2004. - № 2 (3). - С. 27-30.
9. Роговина Е.Г. Особенности мигрени в детском и подростковом возрасте // Неврол. журн. - 1999. - № 4. - С. 27-31.
10. Шварков С.Б., Талицкая О.Е., Неудахин Е.В. Применение фото-
терапии при головных болях у детей // Журн. неврол. и психиатр. - 2000. - № 12. - С. 40-42.
11. D'Amico D., Grazzi L., Usai S. et al. Use of the Migraine Disability Assessment Questionnaire in children and adolescents with headache: An Italian pilot study // Headache. - 2003. - Vol. 43, N 7. - Р. 767-773.
12. Karwautz A., Wober N., Lang O. et al. Psychological factors in children and adolescents with migraine and tension-type headache: a controlled study and review of the literature // Cephalalgia. - 1999. - Vol. 19, N 1. - P. 32-33.
13. Langeveld J.H., Koot H.M., Loonen M.C.B. et al. Quality of life-measurement in juvenile patients with chronic headache // Ibid. - 1996. - Vol. 16. - P. 183-196.
14. Monzon M.J., Lainez M.J.A. Quality of life in migraine and chronic daily headache patients // Ibid. - 1998. - Vol. 18. - P. 638-643.
15. Mortimer M. J., Kay J., Jaron A. Childhood migraine in general practice: Clinical features and characteristics // Ibid. - 1992. -Vol. 12. - P. 238-234.
16. Moscato D., Rivaroli P. Psychological characteristics of juvenile headache: differences between tension headache and migraine // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. - 1997. - Vol. 1, N 2-3. -P. 117-121.
17. Rassmussen B.K. Migraine and tension-type headache in general population: psychosocial factors // Int. J. Epidemiol. -1992. - Vol. 21. - P. 1138-1143.
18. Silberstein S.D., Lipton R., Goadsby P. Headache in clinical practice. - Oxford: ISIS Medical Medic., 1998. - 217 p.
