CC BY
12
ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР И ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Третьяков А.А., Каган И.И., Неверов А.Н., Дронова О.Б., Петров С.В., Кузнецов И.Р. Оренбургский государственный медицинский университет
Дронова Ольга Борисовна
Dronova Olga B. mdc2005@yandex.ru
Третьяков А. А. — зав. кафедрой хирургии ГБОУ ВПО ОрГМУ МЗ РФ, д.м.н., профессор.
Каган И. И. — заслуженный деятель науки, д.м.н. профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии ГБОУ ВПО ОрГМУ МЗ РФ.
Неверов А. Н. — к.м.н. доцент кафедры хирургии ГБОУ ВПО ОрГМУ МЗ РФ. Дронова О. Б. — д.м.н., профессор кафедры хирургии ГБОУ ВПО ОрГМУ МЗ РФ. Петров С. В. — к.м.н. ассистент кафедры хирургии ГБОУ ВПО ОрГМУ МЗ РФ. Кузнецов И. Р. — аспирант кафедры хирургии ГБОУ ВПО ОрГМУ МЗ РФ.
Tretiakov A. A. — Orenburg State Medical University, Head of the Department of Surgery, M. D., Professor Doctor.
Kagan I. I. — Orenburg State Medical University, Departmentof operative surgery and clinical anatomy, M. D., Professor Doctor.
Neverov A. N. — Orenburg State Medical University, associate professor of surgery, PhD.
Dronova O. B. — Orenburg State Medical University, Department of Surgery, M. D., Professor Doctor.
Petrov S. V. — Orenburg State Medical University, Department of Surgery, assistant, PhD.
Kuznecov I. R. — the post-graduate student department of surgery of ORSMU.
Цель: изучить и сопоставить результаты реконструктивных и восстановительных операций при стриктурах и повреждениях желчных протоков у пациентов, оперированных традиционными способами и с применением микрохирургической техники. Материалы и методы: проведен анализ 181 реконструктивных и восстановительных операций, произведенных по поводу стриктур (111) и интраоперационных повреждений (16) желчных протоков, стриктур холедоходуоденальных и холедохоеюнльных анастомоза (20), врожденных кист желчных протоков (10), хронического индуративного панкреатита (15), стеноза БДС (5), синдрома Миризи 4 типа (4). При формировании билиодигестивных анастомозов традиционная техника применена у 116 пациентов, микрохирургическая у 65. Результаты. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных оперированных традиционным способом и с применением микрохирургической техники выявлено снижение количества послеоперационных осложнений в группе больных, подвергнутых микрохирургическим операциям, таких как несостоятельность швов билиодигестивного анастомоза, печеночная недостаточность, острый холангит, стриктура билиодигестивного анастомоза. Заключение. Улучшению результатов реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках способствует микрохирургическая техника, которая обеспечивает минимальную травматизацию тканей, точную адаптацию гистологически однородных слоев сшиваемых органов, способствует заживлению билиодигестивного анастомоза первичным натяжением. При отсутствии условий для наложения микрохирургического билиодигестивного анастомоза без каркасного дренирования нужно применять сменный транспеченочный дренаж как при реконструктивных, так и восстановительных операциях.
Ключевые слова: реконструктивные и восстановительные операции, рубцовые стриктуры желчных протоков, традиционная техника оперирования, микрохирургические операции.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 131 (7): 76-82
Aim: to study and compare the results of reconstructive and restoretive operations for strictures and bile duct injuries in patients operated by traditional methods and with the use of microsurgical techniques. Materials and methods: analysis of 181 and reconstructive restore operations reconstruction works produced on the occasion of strictures (111) and intraope-rational damage (16) of the bile ducts, strictures choledocho-duodenal anastomosis and choledochocele (20), congenital cysts of the bile ducts (10), chronic indurative pancreatitis (15), the Fatherof papilla stenosis (5), syndrome Mirizzi 4 types (4). In the formation biliodigestive anastomoses traditional technique applied in 116 patients, microsurgical by 65. Results: a comparative evaluation of results of surgical treatment of patients operated on traditional way and with the use of microsurgery technique showed a reduction in the number of postoperative complications in patients undergoing microsurgical
Резюме
Summary
operations, such as the insolvency of the seams biliodigestive anastomosis, hepatic failure, acute cholangitis, stricture of the biliodigestive anastomosis. Conclusion: to improve the results of reconstructive operations on the extrahepatic bile ducts contributes microsurgical techniks, which provides minimal trauma to the tissues, histologically accurate adaptation of homogeneous layers sew bodies, contributes healing of biliodigestive anastomosis primary tension. In the absence of conditions for the imposition of microsurgical bilitigating anastomosis without frame drainage should prima adopt changeable transhepatic drainage as in reconstructive and restorative operations.
Keywords: reconstructive surgery and rehabilitation, strictures of the bile ducts, the traditional technique, microsurgical operations.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 131 (7): 76-82
Введение
Лечение рубцовых стриктур и интраоперацион-ных повреждений внепеченочных желчных протоков представляет сложную и окончательно не решенную проблему хирургической гепатологии, вследствие чего остаются малоутешительными непосредственные и отдаленные результаты [1, 2, 3, 4, 8, 10, 11, 12, 13]. Выбор оптимальных сроков повторных восстановительных и реконструктивных операций, технические детали этих вмешательств,
характер дренирования билиодигестивных анастомозов и длительность предоперационной подготовки остаются предметом дискуссии [2, 4, 5, 6, 7, 9, 14, 15].
Цель: изучить и сопоставить результаты реконструктивных и восстановительных операций при стриктурах и повреждениях желчных протоков у пациентов, оперированных традиционными способами и с применением микрохирургической техники.
Материал и методы
Проведен анализ 181 реконструктивных и восстановительных операций, произведенных по поводу стриктур (111) и интраоперационных повреждений (16) желчных протоков, стриктур холедохо-дуоденальных и холедохо- и гепатикоеюнальных анастомозов (13), идиопатических кист желчных протоков (10), хронического индуративного панкреатита (15), опухоли головки поджелудочной
железы (реконструктивный этап при ПДР-7), стеноза БДС — 3 ст. (5), синдрома Миризи 1Утип (4).
При дифференцировании уровня непроходимости внепеченочных желчных протоков по классификации В18шШ:а — Гальперина [3] рубцовая стриктура «0» типа встретилась 24 раза, стриктура «-1» — 18 раз, стриктура «-2» — 34 раза, стриктура «-3» — 15 раз, стриктура «+2» — 9 раз, стриктура «+1» — 11 раз.
Результаты и обсуждения
Среди обследуемых мужчин было 74 (40,9%), женщин 107 (59,1) в возрасте 20-76 лет.
При изучении уровня непроходимости желчных протоков прослеживалось явное превалирование высоких рубцовых стриктур, хотя при анализе операционных ситуаций отмечено достоверно большее число повреждений на уровне слияния пузырного протока с общим желчным протоком. Развитие высоких рубцовых стриктур желчных протоков, возникших в результате интраоперационных повреждений, можно объяснить наличием в подпече-ночном пространстве воспалительных очагов в виде желчных затеков, подпеченочных абсцессов, а также повторными операциями на желчных протоках.
Наши данные подтверждают мнение Э. И. Гальперина с соавт. (2005) [4] о том, что попытки выполнения реконструктивных операций в неспециализированных учреждениях не приносят успеха, повышают уровень стриктуры и значительно усложняют выполнение последующих операций, из-за рубцовых изменений в воротах печени и развития таких осложнений как механическая желтуха и цирроз печени.
При повреждении желчных протоков, диагностированных во время операции или в ближайшем
послеоперационном периоде в ЛПУ области, оперативное вмешательство у 98 больных было выполнено в минимальном объеме, ограничивалось наружным дренированием желчных протоков или только дренированием подпеченочного пространства, у 13 больных была предпринята попытка наложить билиодигестивный или билиобилиарный анастомоз, исходом которых в последующем у 6 больных явилось рубцовое сужение соустий.
Часто неправильное установление дренажа в проксимальной культе поврежденного гепатико-холедоха и в сегментарных протоках, недостаточно прочная его фиксация или установление в подпе-ченочном пространстве приводит в ближайшем послеоперационном периоде к серьезным осложнениям.
Так у 22 пациентов развился синдром недрени-руемой доли или сегмента печени, механическая желтуха и гнойный холангит, из-за постепенного стенозирования устья одного из печеночных протоков, который не был обнаружен во время операции и не дренирован (рис. 1). У 14 больных произошло смещение дренажных трубок из просвета общего печеночного протока и долевых протоков, что также привело к развитию рубцового процесса
в воротах печени, который распространялся на бифуркацию или переходил на долевые печеночные протоки. У 9 больных синдром не дренируемой доли печени был обусловлен неправильным установлением дренажа в просвете проксимальной культи поврежденного протока. Так, при сохраненной нерасширенной бифуркации дренаж, установленный в один из долевых протоков, создавал препятствие для оттока желчи или полностью об-турировал просвет противоположного протока с развитием в этом сегменте билиарной гипертен-зии, холангиоэктазии и гнойного холангита (рис. 2). Смещение дренажа из просвета желчного протока в послеоперационном периоде или установление его в подпеченочном пространстве во время операции у 15 больных привело к быстрому заращению узкого, извитого свищевого хода, иногда в течение 24 часов, и развитию обтурационного гнойного холангита (рис. 3). Во всех этих случаях вместо плановой реконструктивной операции ограничивались срочной паллиативной декомпрессией билиарного дерева, чаще всего транспеченочным билатеральным дренированием.
Большинство больных поступали в клинику через 2-4 недели после предыдущей операции с наружным желчным свищом, механической желтухой с выраженными нарушениями гомеостаза, поэтому реконструктивным вмешательствам предшествовали интенсивная консервативная терапия, разгрузочные операции с целью адекватной декомпрессии билиарной системы и установление назо-дуоденального зонда для введения в 12-перстную кишку теряемой через дренажи желчи.
Анализ клинических данных показал, что чем выше уровень стриктуры, тем тяжелее состояние больного. Так, у 54 больных (из 91) со стриктурой в воротах печени имелась клиника механической желтухи и гнойного холангита, у 6 образовались абсцессы печени, у 2 из них произошел прорыв абсцесса в подпеченочное пространство, у 2 — в поддиафрагмальное.
Прогрессирующее нарастание эндотоксикоза у этих больных можно объяснить тем, что блокада долевых или сегментарных протоков быстро приводит к резкому повышению давления в билиарной системе, что является пусковым механизмом абсцеди-рования и билиарного сепсиса. У больных с низкой рубцовой стриктурой на уровне d.choledochus реже наблюдалась гнойная интоксикация и печеночная недостаточность: у 5 (из 20) имелась стертая клиническая картина холангита, у 2 — клиника нарастающей механической желтухи и гнойного холангита.
Таким образом, наши данные подтверждают мнение Э. И. Гальперина и Н. Ф. Кузовлева (1978) [2] об эквивалентности высоких стриктур тяжелому состоянию больного.
Среди 111 больных, которым выполнялись различные по объему реконструктивные и восстановительные операции на внепеченочных желчных протоках в период с 1986 по 1996 год при высоких стриктурах (у 65) и полном пересечении или иссечении общего печеночного протока (у 10) оперативные вмешательства выполнялись преимущественно на сменных транспеченочных дренажах с применением традиционной техники шва. С 1996 года
при коррекции посттравматических рубцовых стриктур и повреждений желчных протоков мы начали применять разработанные нами в эксперименте новые микрохирургические бездренажные способы билиодигестивных анастомозов со сфин-ктерными свойствами: способ поперечной холе-дохо- и гепатикоеюностомии (патент № 2122361), способ холедохоеюностомии с внутристеночным расположением общего желчного протока (патент № 2122360), способ супрадуоденальной холедоходу-оденостомии (патент № 2008815). С этого времени выбор способа формирования билиодигестивного и билиобилиарного анастомозов при рубцовых стриктурах и свежих повреждениях гепатикохо-ледоха — микрохирургического без дренажа или традиционного на сменных транспеченочных дренажах, был дифференцированным и во многом зависел не только от уровня стриктуры и анатомического строения протоковых структур в воротах печени, но также от наличия или отсутствия воспалительной инфильтрации ткани в воротах печени, выраженности рубцового процесса в этой зоне и степени вовлеченности в него IV сегмента печени, протяженности фиброзного перерождения стенок поврежденных желчных протоков с которыми предполагается создавать микрохирургические соустья.
Реконструктивные и восстановительные операции на внепеченочных желчных протоках с применением традиционной техники.
Характер оперативных вмешательств при ин-траоперационных повреждениях желчных протоков, обнаруженных во время операции, зависел от уровня и степени повреждения. При полном пересечении или иссечении 1,5-2,0 см общего желчного протока 4 больным была произведена пластика холедоха на транспеченочном дренаже с оставлением его дистального конца в просвете холедоха (способ Прадери), у 3 применен дренаж Кера. Однако недостатком этих методов является угроза преждевременной закупорки дренажа солями желчных кислот, возникновение механической желтухи и гнойного холангита, и невозможности смены дренажа. Так у 3-х больных, у которых би-лиобилиарные анастомозы были сформированы на транспеченочном дренаже по Прадери и у 2-х на дренаже Кера, из-за закупорки просвета солями желчных кислот пришлось удалить дренажи преждевременно, после чего у 3-х больных рубцовая стриктура возникла через 20 дней, спустя 3 и 4 месяца. Возможность рубцевания билиобилиарного соустья при коротком сроке нахождения трубок в желчных протоках побудила нас применять сменные транспеченочные дренажи с продолжительностью их нахождения в протоке 1,5 года. У 3 больных при полном пересечении общего печеночного протока билиобилиарные анастомозы формировали на билатеральных сменных транспеченочных дренажах, поскольку соустье у них находилось непосредственно вблизи бифуркации и недренирование одного долевого протока могло вызвать обтурацию другого. Конец одного дренажа выводили через стенку желчного протока, второго — низводили в просвет двенадцатиперстной кишки, замену его производили с помощью гастроскопа.
У 15 больных с полной стриктурой общего печеночного протока с выраженной супрастеноти-ческой холангиоэктазией бифуркации и обоих печеночных протоков создавали анастомозы между бифуркацией и тощей кишкой без каркасного дренирования. Наложение широкого соустья при такой форме подбифуркационной стриктуры возможно благодаря интактности долевых печеночных протоков и горизонтальному расположению внепеченочной части левого долевого протока, наружную стенку которого можно рассечь на 1,0-1,5 см и таким образом увеличить размер анастомоза. При рубцовых стриктурах общего печеночного протока, если процесс распространялся на бифуркацию и долевые протоки, а также при рубцовых стриктурах долевых протоков с иссеченной бифуркацией (у 43) выполняли билиоди-гестивный анастомоз на едином билатеральном дренаже с проведением хлорвиниловой трубки через дополнительный межкишечный анастомоз в подпеченочном пространстве с обязательной интубацией обоих долевых печеночных протоков. В тех случаях, когда в воротах печени дифференцировались устья 3 желчных ходов (долевые и правый парамедианный протоки) (у 7) гепатикоеюноана-стомоз формировали на едином билатеральном дренаже с интубацией левого и правого долевых протоков и дополнительным дренированием па-рамедианного сектора. Дистальный конец хлорвинилового дренажа, установленного в парамедиан-ном протоке, выводили на брюшную стенку через энтеростому, проксимальный — через переднюю поверхность печени.
По поводу различных форм кистозной трансформации желчных протоков, также являющейся своеобразным видом нарушения их проходимости, оперировано 7 больных. У 4 больных данной операции предшествовали дренирующие операции, произведенные в связи с нагноением кист. У 2 больных была выполнена резекция рубцово-измененного желчного протока с остатками кисты и бигепа-тикоеюностомия на общем СТД, у 2 — резекция рубцово-измененного общего желчного протока с кистой, гепатикоеюностомия прецизионным швом 5/0 без дренажа-каркаса, у 3 наложен цисто-дуоденоанастомоз.
После цистодуоденостомии 1 больная умерла от гнойного холангита, двое периодически лечатся по поводу хронического холангита. У 2 больных перенесших реконструктивную операцию на СТД и у 2 пациентов, которым были наложены били-одигестивные анастомозы прецизионным швом, получен хороший отдаленный результат. Мы согласны с мнением ряда авторов [15], считающих оптимальным вариантом вмешательства при кистах желчных протоков диаметром более 5 см резекцию или экстирпацию кистозно-измененных участков с наложением гепатикодигестивных анастомозов.
При хирургической коррекции рубцового сужения холедоходуоденоанастомозов у 9 больных вскрывали стенку двенадцатиперстной кишки вблизи соустья, рассекали переднюю стенку анастомоза и протока и сшивали их в поперечном направлении. У 4 пациентов с высоким расположением рубцовой стриктуры в зоне ворот печени
анастомоз бужировали через образованное в кишке отверстие и производили каркасное билатеральное дренирование.
Микрохирургические реконструктивные и восстановительные операции на внепеченочных желчных протоках.
Разработанные в эксперименте микрохирургические приемы оперирования и некоторые способы билиодигестивных соустий применены в клинической практике при реконструктивных операциях на внепеченочных желчных протоках у 65 больных. Рубцовые стриктуры желчных протоков, возникшие вследствие ятрогенной травмы, были у 36 пациентов, интраоперационные повреждения желчных протоков — у 6, индуративный головчатый панкреатит — у 8, рак головки поджелудочной железы — у 4 (гепатикоеюноанастомозы при пан-креатодуоденальной резекции), идиопатические кисты общего желчного и печеночного протоков — у 3, синдром Миризи (IV тип) — у 3, стеноз БДС III степени — у 5 пациентов.
У больных, оперированных по поводу стриктур внепеченочных желчных протоков на всех этапах — от выделения гепатикохоледоха из рубцовых тканей до формирования билиодигестивного анастомоза использовали бинокулярную лупу, микрохирургический инструментарий, атравматический шовный материал 6/0.
При высоких стриктурах внепеченочных желчных путей использовали преимущественно 2 базисные методики билиодигестивных анастомозов: поперечный общий и раздельный бигепатикоеюно-анастомозы без дренажа — каркаса. Общий бигепа-тикоеюноанастомоз создавали в тех случаях, когда долевые протоки удавалось сопоставить и сшить между собой без натяжения.
Приводим клиническое наблюдение: больная Б., 67 лет, поступила в клинику 25.10.2006 г. с жалобами на желтушное окрашивание кожных покровов и склер, ознобы. В сентябре 2006 г. при холецистэк-томии был поврежден общий печеночный и долевые протоки. Произведено наружное дренирование долевых протоков. Состояние постепенно улучшалось. По дренажам выделялось до 500 мл желчи. Ухудшение состояния наступило после того, как одна их дренажных трубок выпала из брюшной полости. На следующий день у больной появились боли в правом подреберье, озноб, повысилась температура тела до 38°С. Содержание общего билирубина в сыворотке крови составляло 47,5 мкмоль/л. При фистулографии контрастное вещество заполнило умеренно расширенные долевые печеночные протоки и внутрипеченочное билиарное дерево. Общий печеночный проток и бифуркация отсутствуют. Дренажная трубка расположена вне просвета желчных протоков (рис. 4).
29.10.2006 г. реконструктивная операция. Лапа-ротомия в правом подреберье. Иссечен желчный свищ. Общий печеночный проток и бифуркация отсутствуют. Паренхима в воротах печени с помощью ультразвуковых ножниц иссечена на участке, 4,0х4,0 см, мобилизованы долевые протоки, сближены между собой, рубцово-измененные концы их иссечены. Сформирован общий бигепатикое-ноанастомоз с тощей кишкой на расстоянии 70 см
от связки Трейца по разработанной методике. В правом печеночном протоке установлен подключичный катетер для временной декомпрессии билиарной системы. При контрольной фистулогра-фии перед удалением дренажа (на 5-е сутки) затекания контрастного вещества за контуры анастомоза не отмечено. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, проходимость анастомоза хорошая (рис. 5). Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 5 лет, жалоб не предъявляет.
Больным со стриктурой долевых протоков не всегда представляется возможность наложить би-лиодигестивный анастомоз без дренажа-каркаса, из-за отсутствия технических условий. В 2-х случаях мы применили комбинированный способ формирования анастомоза — с правым на дренаже, с левым — прецизионное соустье, так как правый долевой проток имел короткий ствол, небольшой диаметр просвета и рубцово-измененные стенки.
К комбинированному способу билиодигестивного анастомозирования приходится прибегать и в случаях выраженного воспаления слизистой оболочки культи одного из печеночных протоков вследствие холангита, так как послеоперационный период у них может осложниться анастомозитом и нарушением желчеоттока.
Так, у больной Т., 63 лет, несмотря на дилатацию обоих долевых протоков и имевшиеся технические условия для наложения микрохирургических анастомозов, из-за воспалительных изменений слизистой правого печеночного протока, фибринозного налета на её поверхности наложены комбинированный раздельный микрохирургический бескаркасный анастомоз с левым печеночным протоком и на СТД — с правым. На фистулограмме до операции видны резко суженные устья долевых протоков и супрастенотическое расширение вну-трипеченочных ветвей (рис. 6).
В послеоперационном периоде внутрипеченочные желчные протоки не расширены, затеков контрастного вещества за пределы анастомоза нет, проходимость хорошая (рис. 7)
В 3-х случаях билиодигестивные анастомозы были наложены с правым печеночным протоком по поводу его рубцовой стриктуры, возникшей после ранее перенесенной холецистэктомии (у 2-х больных традиционной, у 1 — эндоскопической). У всех пациентов с подобной локализацией стриктуры пузырный проток сливался с длинным правым печеночным протоком, а долевые протоки образовали низкую бифуркацию — в супра- и ре-тродуоденальном отделе.
Выше стриктуры у всех пациентов отмечено су-прастенотическое расширение и достаточно длинный (до 1,5 см) сегмент желчного протока (рис. 8). Такое сочетание анатомического строения бифуркации с длинным супрастенотическим участком протока позволило наложить билиодигестивное соустье с правым долевым печеночным протокам с хорошим результатом (рис. 9).
Микрохирургический холедохо- и гепатикодуо-деноанастомоз выполнен у 14 пациентов: по поводу индуративного панкреатита и постнекротической
1 Иллюстрации к статье — на цветной вклейке в журнал.
кисты головки поджелудочной железы — у 8, руб-цового сужения холедоходуо-деноанастомоза — у 3, стеноза БДС III степени — у 3 пациентов.
При фибродуоденоскопии, выполненной в разные сроки после операции, анастомоз расположен между складками, размеры его в различные периоды моторной функции кишки изменяются — от полного смыкания до полного раскрытия (рис. 10)1. Поступление желчи порционное. Применение гепатико- и холедоходуоденоанастомоза, по разработанной нами методике обеспечивает благоприятные ближайшие и отдаленные результаты, обусловленные:
а) конструкцией анастомоза, обладающей: анти-рефлюксными свойствами;
б) использованием микрохирургической техники, способствующей первичному заживлению анастомоза;
в) отсутствием поданастомозного мешка, являющегося постоянным источником инфицированного билиарного дерева.
Общий бигепатикоеюанастомоз был наложен у 13, раздельный бигепатикоеюноанастомоз — у 5, раздельный комбинированный бигепатикоеюноанастомоз — у 3, общий тригепатикоеюноанастомоз — у 4, холедохо- и гепатикодуоденоанастомоз — у 14, гепа-тикоеюноанастомоз — у 22 пациентов. При свежих интраоперационных повреждениях высокий общий бигепатикоеюноанастомоз наложен у 2, раздельный бигепатикоеюноанастомоз — у 2 пациентов.
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных, оперированных традиционным способом (116) и с применением микрохирургической техники (65) выявила снижение количества послеоперационных осложнений в группе больных, подвергнутых микрохирургическим операциям, таких как послеоперационный холангит и печеночная недостаточность. В этой группе отсутствовали осложнения, связанные с оперативной техникой, такие как несостоятельность швов анастомоза и перитонит. Печеночная недостаточность и острый холангит, возникшие в раннем послеоперационном периоде у 3 и 6 пациентов соответственно, были вызваны обострением имевшегося у больных холангита, так как у них в течение 8-10 недель до реконструктивной операции осуществлялась декомпрессия желчных путей дренажной трубкой. В то же время в группе больных, оперированных традиционным способом, у 3 пациентов возникла несостоятельность анастомоза (2,5%), у 5 (4,3%) — послеоперационный перитонит, у 5 (4,3%) — печеночная недостаточность. Нагноение операционной раны произошло у 26 пациентов (22,4%). Умерло 5 больных, причиной летальных исходов у 2 явился перитонит вследствие перфорации острой язвы желудка, у 1 — желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы 12-перстной кишки и у 2 — несостоятельность анастомоза и перитонит.
Отдаленные результаты удалось проследить у 75 (61,6%) больных, оперированных традиционным способом, и у 46 (72,4%) — с применением микрохирургической техники. У 52 (69%) из 75 обследованных пациентов, оперированных
Рисунок 1
Фистулограмма больной К., 62 года. Спустя 26 суток после интраоперационной травмы желчных протоков. Бифуркация отсутствует. Дренирован правый печеночный проток. Устье левого печеночного протока резко сужено и дренируется через узкий свищевой ход установленным в подпеченочном пространстве дренажом. Констатируются резко расширенные желчные протоки левой доли печени. Протоки правой доли умеренно дилатированы из-за неадекватного желчеоттока через узкий дренаж
Рисунок 2
Фистулограмма больной Р., 50 лет. Через сохранную бифуркацию произведено чреспеченочное дренирование правой доли печени. Дренаж сдавливает устье левого долевого протока, вызывая билиарную гипертензию левой доли
Рисунок 3
Фистулограмма больной П., 22 года. Посттравматическая стриктура общего печеночного протока. Через узкий свищевой ход контрас-тируется бифуркация и расширенные долевые и внутрипеченочные желчные протоки. Дренажная трубка установлена под печенью на значительном расстоянии от желчных протоков
Рисунок 4
Фистулограмма больной Б., 67 лет (до операции). Контрастным веществом заполнились умеренно расширенные внутрипеченочные и долевые желчные протоки
Рисунок 5
Фистулограмма больной Б., 67 лет (после операции). Контрастировалось не расширенное внутрипеченочное «билиарное дерево». Проходимость анастомоза хорошая
Рисунок 6
Фистулограмма больной Т., 63 года (до операции). Расширенные внутрипеченочные желчные протоки, устья долевых протоков резко сужены. Бифуркация отсутствует
Рисунок 7
Фистулограмма больной Т., 63 года (после операции). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, затеков контрастного вещества за пределы анастомозов нет, проходимость их хорошая
Рисунок 8
Ретроградная панкреатохолангиография больной Н., 34 года. Рубцовое сужение правого печеночного протока, супрастенотическое расширение его. Внутрипеченочное билиарное дерево справа также расширено
Рисунок 9
Фистулограмма больной Н., 34 года (после операции). Контрастировались не расширенные внутрипеченочные желчные протоки правой доли печени, отмечается хорошая проходимость анастомоза
традиционным способом, отмечен хороший результат, у 15 (10,0%) — удовлетворительный, у 8 (10,6%) — неудовлетворительный. У 3 пациентов возник рецидив стриктуры, у 8 — обострение хронического холангита 3-4 раза в течение года.
Отдаленные результаты микрохирургических операций изучены у 47 больных: у 42 отсутствовали жалобы, у 4 больных возникали обострения холангита, у 1 больного возник рестеноз, потребовавший реконструктивной операции.
Выводы
1. Улучшению результатов этих реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках способствует интенсивная предоперационная подготовка, использование микрохирургической техники, которая обеспечивает минимальную травматизацию тканей, точную адаптацию гистологически однородных слоев сшиваемых органов, высокую прочность соустий, способствует заживлению анастомоза первичным натяжением.
2. Использование микрохирургических приемов оперирования решает проблемы рекон-
структивных операций на внепеченочных желчных протоках, связанные с применением традиционной хирургической техники, такие как несостоятельность билиодигестивных анастомозов и развитие рубцовой стриктуры анастомоза.
3. При отсутствии условий для наложения микрохирургического билиодигестивного анастомоза без каркасного дренирования нужно применять сменный транспеченочный дренаж как при реконструктивных, так и восстановительных операциях.
Литература
1. Виноградов В. В., Лапкин К. В., Лютфалиев Т. А. и др. Желчеотводящие анастомозы при опухолевой об-турации желчных протоков // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1985. — № 4. — С. 40-46.
2. Вишневский В. А., Назаренко И. А. Резекция печени в лечении посттравтатических стриктур желчных протоков и желчногнойных печеночных свищей // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 85.
3. Витебский Я. Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта — М.: Медицина, 1988.
4. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф. Особенности хирургического лечения доброкачественных стриктур печеночных протоков // Хирургия. — 1991. — № 1. — С. 70-75.
5. Каган И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов — СПб.: Эскулап, 1996. — 122 с.
6. Каган И. И., Третьяков А. А. Микрохирургия желчных путей: анатомо-экспериментальные основы и опыт клинического применения. — Оренбург: Изд-во ОрГМА, 2011. — 260 с.
7. Кадощук Т. А. Реконструктивные и восстановительные операции при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей // Хирургия. — 1990. — № 10. — С. 78-82.
8. Кубышкин В. А., Вишневский В. А., Олисов О. Д. Отдаленные результаты хирургического лечения
посттравматических рубцовых стриктур печеночных протоков // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — Т. 11, № 3. — С. 95.
9. Петровский Б. В., Крылов В. С. Микрохирургия — М.: Медицина, 1979. — 187 с.
10. Третьяков А. А., Каган И. И. Микрохирургические межорганные анастомозы в абдоминальной хирургии — Оренбург: Издат. Центр ОГАУ, 2012-252 с.
11. Трунин М. А., Пострелов Н. А., Поздняков Б. В. Новые микрохирургические методики создания желчевыводящих анастомозов в эксперименте // Актуальные проблемы современной клинической хирургии. — 1981. — С. 17-20.
12. Bzoering D., Kraftsunov V., Tina Wulf T. et al. Ятроген-ные повреждения общего желчного протока и печеночной артерии как осложнение лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. 2006. — Т. 11, № 3. — С. 41.
13. Jacobson J. H. Microsurgical technigue // The Graft of Surgery — Boston: Little, Brown and Company, 1964. — P. 799-819
14. Rand R. W. Microsurgery of the Common Bile Duct / R. W. Rand, J. Cannon, R. Rodriguez // Amer. J. Sung. — 1970. — Vol. 120. — № 2. — P. 215-221.
15. Suruga K. Microsurgery for hepatic portoenterostomy in cases of biliary atresia // Ann. Accad. Singapore. — 1981. — V.10 — P. 427-433.
К статье
Варианты хирургической коррекции рубцовых стриктур и интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков (стр. 76-82)
