CC BY
37
Э. Г. Топузов, Я. В. Колосовский, В. К. Балашов, Ш. И. Галеев
РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТРИКТУРАХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» Росздрава
В связи с большим количеством операций, выполняемых по поводу калькулезного холецистита, проблема рубцовых стриктур желчных протоков, возникающих вследствие прямого или косвенного их повреждения (ожоги, клипирование) при лапароскопической или открытой холецистэктомиях, с каждым годом становится актуальнее [1-4]. Повреждения при видеоэндоскопических холецистэктомиях, как правило, носят более сложный характер, чем при традиционных открытых [5, 6].
Реконструктивные операции при рубцовых стриктурах желчных протоков (после травмы протоков во время холецистэктомии) — сложные хирургические вмешательства со значительным числом послеоперационных осложнений и достаточно высокой послеоперационной летальностью. При этом данные операции дают отличные отдаленные результаты в руках специалистов, при условии соблюдения ими устоявшихся технических приемов [7, 8]. Обязательными требованиями, предъявляемыми к первичной реконструктивной операции, являются: достаточная экспозиция зоны повреждения протока; достаточный отступ от зоны термического или механического повреждения протока; выполнение контрольной интраоперационной холангиографии; тщательное сопоставление слизистых оболочек желчных протоков и тонкой кишки узловыми швами рассасывающимся шовным материалом; использование микрохирургической техники [9-11]. Соблюдение этих требований возможно лишь тогда, когда реконструктивные операции (в том числе первичные) выполняются врачом, имеющим специализацию в области гепатобилиарной хирургии. Так, по данным Hugh T. B., пациенты, которым реконструкции выполняли общие хирурги, повредившие проток, имели повышенный риск летального исхода в течение последующих 9 лет [12]. Реконструктивные операции, выполняемые хирургом, повредившим проток, оказываются успешными лишь в 17% случаев в отличие от таковых, выполняемых гепатобилиарным хирургом в специализированном центре, — 94% [13]. Каждая безуспешная попытка реконструкции билиодигестивных анастомозов приводит к дополнительной потере ткани протока, заставляя выполнять все более и более сложные повторные вмешательства, порой в условиях разобщения правого и левого долевых протоков [14-16]. Повторные неэффективные операции негативно сказываются на здоровье больных, так как чреваты возникновением длительного периода холестаза в связи с плохим дренированием желчного дерева. Длительный билиарный блок может приводить к прогрессирующим необратимым изменениям паренхимы печени и вторичному портальному циррозу печени [17, 18].
Упомянутые выше положения подчеркивают актуальность работ, нацеленных на выявление факторов, ассоциированных с неблагоприятным исходом реконструктивных вмешательств.
© Э. Г. Топузов, Я. В. Колосовский, В. К. Балашов, Ш. И. Галеев, 2011
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 49 пациентов с доброкачественными стриктурами желчных протоков. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту (п, %)
Возрастные группы (годы) 25-44 45-64 65 и старше
Число пациентов, п (%) 7 (14,3%) 21 (42,8%) 21 (42,8%)
Распределение по полу женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины
4 3 14 7 18 3
п — число пациентов.
В числе оперированных больных преобладали пациенты в возрасте от 45 до 64 лет и старше 65 лет. 53,1% (26 человек) из обследованных имели место работы, 30,6% (15 человек) были инвалидами I и II групп.
Причиной возникновения стриктур у всех пациентов была интраоперационная травма желчных протоков. Пациенты с повреждениями протоков, классифицируемыми как А, В, С, D согласно S. Зй^Ье^, 1995 [4], в число исследуемых включены не были. Стриктуры возникли после повреждения желчного дерева во время лапароскопической холецистэктомии у 46 пациентов (93,9%) и после традиционной холецистэктомии у 3 (6,1%). Средний возраст пациентов составил 59,3±11,7 лет.
При поступлении в стационар больные были разделены на группы в зависимости от тяжести первичного повреждения желчных протоков, согласно классификации ЗйаЬе^: Е 1 (стриктура располагается более чем на 2 см дистальнее конфлюенса) — 7 пациентов (14,3%); Е 2 (стриктура располагается менее чем на 2 см дистальнее конфлюенса) — 25 пациентов (51,0%); Е 3 (сохранена крыша конфлюенса) — 16 пациентов (32,7%); Е 4 (конфлюенс не сохранен, долевые протоки разобщены) — 1 пациент (2,0%); всего — 49 пациентов (100%) (рис. 1) .
В упомянутых выше группах пациентов преобладали стриктуры класса Е 2 и Е 3.
В семиотике, подвергнутой анализу группы больных, ведущими синдромами были обтурацион-ная желтуха и холангит. Так, при осмотре кожных покровов и слизистых оболочек желтуха выявлена в 45 случаях (91,9%). Жалобы на боли в верхних отделах живота при появлении желтухи предъявляли 97,8% пациентов. Другие субъективные симптомы, как-то: жалобы на общий дискомфорт, вздутие живо-
Тип стриктуры
25(51,0%)
16 (32,7%)
1 (2,0%)
п — число пациентов.
Рис. 1. Распределение больных в зависимости от класса стриктуры по 81га8Ьещ, 1995
та, одышку встретились в 48,3% случаев. При поступлении лихорадка до 38,5°С была у 17 пациентов (34,7%).
Основные клинико-патоморфологические характеристики заболевания на момент госпитализации приведены в табл. 2.
Таблица 2. Клинико-патоморфологические признаки стриктур желчных протоков
Признаки п(%)
обтурационной желтухи 45 (91,9)
холангита 18 (36,7)
наружного желчного свища 4(8,1)
гепато-дуоденального свища 2 (4,0)
цирроза печени 4(8,1)
портальной гипертензии 9 (18,3)
конкрементов желчных протоков 13 (26,5)
п — число пациентов.
Таким образом, у поступающих в клинику пациентов со стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов ведущим клинико-патоморфологическим синдромом явилась обтурационная желтуха, сочетающаяся с холангитом.
До поступления либо перевода в хирургическую клинику СПбГМА имени И. И. Мечникова пациенты были оперированы: гепатикоеюностомия и бигепатикоею-ностомия были выполнены — 27 пациентам (55,1%); дренирование подпеченочного пространства — 9 (18,4%); чрескожное чреспеченочное дренирование желчного дерева — 6 (12,2%); несколько неэффективных реконструктивных операций — 7 (14,3%). Первичные вмешательства выполнялись в среднем на 108,3 сутки с момента повреждения желчных протоков.
18 пациентам (36,7%) первичные операции были выполнены через месяц и более после повреждения желчных протоков. 14-и из них (77,8%) были выполнены гепати-коеюностомия и бигепатикоеюностомия; 4-м (22,2%) — чрескожное чреспеченочное дренирование желчного дерева.
В раннем послеоперационном периоде (в первые трое суток) операциям подверглись 12 пациентов (24,5%). Им были сформированы: гепатикоеюно- и бигепатикое-юноанастомозы в 9 случаях (75%), дренирование подпеченочного пространства было произведено в 3 случаях (25%).
Выполненные в клинике повторные и реконструктивные операции в зависимости от принципиального выбора хирургической техники были разделены на группы, которые представлены на рис. 2.
СТД — сменные транспеченочные дренажи.
Рис. 2. Выполненные в клинике реконструктивные вмешательства.
Как видно из рисунка, более чем в половине случаев выполнялись гепатико- и ре-гепатикоеюностомии традиционным способом.
Результаты исследования и обсуждение. Были оценены ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных вмешательств. В ближайшем послеоперационном периоде результаты предстали в благоприятном свете. Так, летальных исходов в течение госпитального периода не было. Средний койко-день составил 45,9±22,4 (40 (3158)) дней. Тем не менее, послеоперационные осложнения развились у 20 пациентов (40,8%).
Структура послеоперационных осложнений приведена в табл. 3.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения п (%)
Абсцессы брюшной полости 16 (32,7)
Кишечные свищи 15 (30,6)
Пневмония 12 (24,5)
Сепсис 6 (12,2)
Перитонит 2 (4,1)
Почечная дисфункция 2 (4,1)
Печеночная дисфункция 2 (4,1)
Инфаркт миокарда 1 (2,0)
Эвентрация 1 (2,0)
п — число пациентов.
В структуре осложнений преобладали септические процессы. Наиболее часто встречались абсцессы брюшной полости, кишечные свищи и пневмонии. Осложнения возникали у наиболее тяжелых больных, как правило, на момент операции имевших
признаки печеночной недостаточности и длительно существующий холангит. Нередко, различные септические осложнения сочетались у одного больного. Наиболее частым вариантом сочетанных осложнений оказался следующий: кишечный свищ + абсцессы брюшной полости + пневмония.
Отдаленные результаты хирургического лечения были прослежены у всех 49 пациентов в течение от 1,5 до 5 лет. Под хорошим отдаленным результатом понимали отсутствие у пациентов клинических проявлений холангита, билиарного цирроза печени и рестриктур. В течение среднего периода наблюдения в 25,3 месяца холангит и рестриктуры развились у 25 пациентов (51%). Средние сроки возникновения рестриктуры после выполненного в клинике реконструктивного вмешательства составили 16,6±10,2 месяца. Средние сроки возникновения билиарного цирроза печени после выполненного в клинике реконструктивного вмешательства составили 48,1±28,5 месяца. В отдаленном периоде из прооперированных пациентов скончалось 9 человек (18,4%).
При анализе причин неудовлетворительных отдаленных результатов была установлена статистически достоверная связь между неудовлетворительным результатом реконструктивной операции и классом стриктуры по S. Strasberg Е3, Е4 (р<0,01) рис. 3, а также собственно вариантом выполненной реконструктивной операции (р<0,05) (табл. 4).
Неудовлетворительные результаты значительно преобладали в группе пациентов, имеющих стриктуры класса Е 3.
Categorized НуэЮ^ат: Е х ОЦТСОМЕ
Е: 1
Е: 2
Е: 3
Хороший Плохой
Е: 4
Хороший Плохой
Рис. 3. Отдаленные результаты повторных реконструктивных операций у пациентов, имеющих различный исходный класс стриктуры по классификации Strasberg.
Таблица 4. Зависимость отдаленных результатов лечения от техники повторного хирургического
вмешательства
Вариант хирургического вмешательства Исход (число пациентов) Исход (число пациентов)
хороший неудовлет- воритель- ный
Гепатикоеюностомия и регепатикоеюностомия 16 18
Гепатикоеюностомия и регепатикоеюностомия на СТД 3 7
Регепатикоеюностомия с применением хирургической техники по Нерр 5 0
Итого 24 25
СТД — сменные транспеченочные дренажи.
В исследуемых группах пациентов, перенесших реконструктивные операции по поводу стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов, неудовлетворительные результаты преобладали при поражении желчных протоков типа Е 3 по классификации Б. Б^азЬещ (1995).
Ретроспективный анализ выполненных в клинике реконструктивных оперативных вмешательств по поводу рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов показал: неудовлетворительных результатов было меньше при формировании регепатикоеюноанастомозов с применением хирургической техники, предусматривающей широкое (до 1,5 см) выделение долевых протоков по Нерр и Couinad. Пациенты, у которых в раннем послеоперационном периоде возникали септические осложнения (перитонит, кишечные свищи, абсцессы брюшной полости), чаще имели неудовлетворительные отдаленные результаты лечения. Зависимости отдаленного результата лечения от возраста оперированных пациентов (р = 0,57) и сроков хирургического лечения (р = 0,88) выявлено не было.
Обобщая результаты проведенного исследования и данные литературы, можно придти к выводу, что с неблагоприятными отдаленными результатами хирургического лечения стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов связаны: во-первых, тяжесть повреждения желчного дерева при холецистэктомии (Б. Б^азЬещ Е 3, Е 4) и, во-вторых, характер выполненного реконструктивного вмешательства. Высокая стриктура желчных протоков вынуждает хирурга формировать широкое билиодиге-стивное соустье в воротах печени с обнажением элементов глиссоновой капсулы. В нашей группе больных лучшие отдаленные результаты получены в случаях применения техники, описанной Нерр и Couinad [18, 21]. Последняя предусматривает широкий доступ к левому печеночному протоку. Целесообразность этой техники объясняется тем, что последний, как правило, не входит в зону прямой хирургической агрессии во время выполнения холецистэктомии. При образовавшейся посттравматической стриктуре слизистая оболочка левого долевого протока на достаточном протяжении остается интактной, обусловливая отсутствие вторичного стенозирования при его анастомозировании с тощей кишкой. Кроме того, левый печеночный проток чаще всего имеет горизонтальное направление и его калибр больше правого. На значительном
протяжении левый долевой проток располагается вне печени, пролегая между хвостатой и квадратной ее долями. Такое анатомическое расположение протока определяет доступ к нему, известный как низведение хилиарной пластинки (рис. 4).
Рис. 4. Хилиарная пластинка ворот печени (отмечена штриховкой) (по Henri Bismuth, Pietro E. Majno, 2001).
1 — желчный пузырь; 2 — общий печеночный проток; 3 — левый долевой проток;
4 — правый долевой проток; 5 — круглая связка печени (зона «sinus Rexi»); 6 — левая печеночная артерия; 7 — правая печеночная артерия; 8 — воротная вена; 9 — хилиарная пластинка в зоне ложа желчного пузыря.
Упомянутая техника была применена корифеем гепатобилиарной хирургии — Steven M. Strasberg у 23 пациентов, имеющих повреждения типа Е 3, Е 4, причем, с блестящими результатами. За период наблюдения от 8 месяцев до 7 лет (медиана 3 года) упомянутый автор ни в одном случае не наблюдал рестриктур, ни один из его пациентов не потребовал инвазивных процедур и реопераций [4].
Таким образом, стриктуры желчных протоков остаются сложной проблемой клинической хирургии и сопряжены с необходимостью выполнения операций высокой сложности. Успехи реконструктивных хирургических вмешательств при доброкачественных стриктурах желчных протоков зависят от тяжести повреждения протоков и варианта произведенной реконструкции. Для предотвращения рестриктур анастомозов после первичного вмешательства целесообразно использование хирургической техники, предусматривающей достаточное выделение долевых протоков для прецизионного формирования билиодигистивных анастомозов. Залогом успеха повторных реконструктивных операций в нашей практике стали диагностика протяженности стриктур на дооперационном этапе, внедрение операций типа Hepp и Strasberg с использованием современного шовного материала (PDS II 6/0 — 7/0), осветителей и увеличительных линз.
Литература
1. Sicklick J. K., Camp M. S., Lillemoe K. D. et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients // Ann Surg. 2005; 241. P. 786-795.
2. Deziel D. J., Millikan K. W., Economou S. G. et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases // Am J Surg. 1993; 165. P. 9-14.
3. Richardson M. C., Bell G., Fullarton G. M. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases / West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group // Br. J. Surg. 1996; 83. P. 1356-1360.
4. Strasberg S. M., Heertl M., Soper N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. 1995; 180. P. 101-125.
5. Johnson S. R., Koehler A., Pennington L. K., Hanto D. W. Long term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy // Surgery. 2000; 128:668-677
6. Archer S. B., Brown D. W., Smith C. D., Branum G. D., Hunter J. G. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Results of a National Survey // Ann Surg. 2001;234. P. 549-559.
7. Etala E. Atlas of Gastrointestinal Surgery. Baltimore. P. Williams & Wilkins; 1997 / Surgery of the biliary tract. P. 222-290.
8. Pelligrini C. A., Thomas M. J., Way L. W. Recurrent biliary stricture. P. pattern of recurrence and outcome of surgical therapy // Am. J. Surg. 1984; 147. P. 175-180.
9. Ahrendt S. A., Pitt H. A. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract // World J. Surg. 2001; 25. P. 1360-1365.
10. Buell J. F., Cronin D. C., Funaki B. et al. Devastating and fatal complications associated with combined vascular and bile duct injuries during cholecystectomy // Arch. Surg. 2002; 137. P. 703-708.
11. Wu J. S., Mao X. H., Liao C. J. et al. Clinical analysis of iatrogenic bile duct injury on 101 cases // Chin. J. Hepatobil. Surg 2001; 7. P. 606-608.
12. Hugh T. B. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injuries-surgeons can learn from pilots // Surgery. 2002; 132. P. 826-835
13. Sanjay Misra, Genevieve B. Melton, Geschwind J. F. et al. Percutaneous management of bile duct stricture and injuries associated with laparoscopic cholecystectomy. P. a decade of experience // Am. Coll. Surg. 2004; 198. P. 218-226.
14. Yang F. Q., Dai X. W., Wang L., Yu Y. Iatrogenic extrahepatic bile duct injury in 182 patients. P. causes and management // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2002; 1. P. 265-269.
15. Chaudhary A., Chandra A., Negi S. S., Sachdev A. Reoperative surgery for postcholecystectomy bile duct injuries // Dig. Surg. 2002; 19. P. 22-27.
16. Sanjay Singh Negi, Sakhyja P., Malhotra V. et al. Factors predicting advanced hepatic fibrosis in patients with post-cholecystectomy bile duct stricture // Arch. Surg. 2004; 139. P. 299-303.
17. Steven M. Strasberg, Daniel D. Picus, Jeffrey A. Drebin. Results of a New Strategy for Reconstruction of Biliary Injuries Having an Isolated Right-Sided Component // Journal of Gastrointest. Surg. 2001. Vol. 5, No 3. P. 266-274.
18. Henri Bismuth, Pietro E. Majno. Biliary Strictures. P. Classification Based on the Principles of Surgical Treatment // World J. Surg. 2001, 25. P. 1241-1244.
19. Rauws E. A., Gouma D. J. Endoscopic and surgical management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004; 18. P. 829-846.
20. Kaman L., Behera A., Singh R., Katariya R. N. Management of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. 2004; 18. P. 1196-1199.
21. Hepp J. Hepaticojejunostomy using the left biliary trunk for iatrogenic biliary lesions. P. the French connection // World J. Surg. 1995; 9. P. 5-11.
22. Khadzhibaev A. M., Atadzhanov Sh. K., Khoshimov M. M. Endoscopic surgery for calculous cholecystitis in combination with non-malignant affection of extra-hepatic bilious ducts // Source Khirurgiia (Mosk). 2009; (2). P. 40-43.
23. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В., Биктагиров Ю. И. Эндоскопическое транспапиллярное введение эндопротезов в желчные и панкреатические протоки // Анналы НЦХ РАМН. 1993. Вып. 2. С. 55-59.
24. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии // Хирургия. 1998. № 1. С. 5-7.
25. Karvonen J., Gullichsen R., Laine S. et al. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. P. primary and long-term results from a single institution // Surg. Endosc. 2007; 21(7). P. 1069-73.
26. Parmeggiani D., Cimmino G., Cerbone D. et al. Source Biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy. P. three case reports and literature review // G. Chir. 2010; 31(1-2). P. 16-19.
27. Назаренко Н. А., Олисов О. Д., Вишневский В. А. Резекции печени в лечении посттравма-тических рубцовых стриктур желчных протоков и желчно-гнойных печеночных свищей / Матер. XII междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ // Анналы хирургической гепа-тологии. 2005. Т. 10, № 2. С. 210.
28. Скумс А. В. Отдаленные результаты билиобилиарного анастомозирования при коррекции повреждения желчных протоков во время выполнения холецистэктомии // Клін. Хірургія. 1999. № 11. С. 10-13.
29. Akaraviputh T., Boonnuch W., Lohsiriwat V. et al. Long-term results of large diameter hepatico-jejunostomy for treatment of Bile Duct Injuries following cholecystectomy // J. Med. Assoc. Thai. 2006; 89(5). P. 657-62.
30. Ozturk E., Can M. F., Yagci G. et al. Management and mid- to long-term results of early referred bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy // Hepatogastroenterology. 2009; 56(89). P. 17-25.
31. Кубышкин В. А., Вишневский В. А., Олисов О. Д. Отдаленные результаты хирургического лечения посттравматических рубцовых стриктур печеночных протоков / Матер. XIII междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11, № 3. С. 95.
32. Тимошин А. Д., Мовчун А. А., Ратникова Н. П. Диагностика и лечение рубцовых стриктур и свищей желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3, № 2. С. 79-87.
33. Koch M., Garden O. J., Padbury R. et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery. P. A definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery // Surgery. 2011; 149(5). P. 680-688.
Статья поступила в редакцию 15 апреля 2011 г.
