CC BY
34
Сарванов И.А., Раповка В.Г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Сарванов И.А., Раповка В.Г. УДК: 616.367-007.271-089
Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток
Резюме
Представлен анализ ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков у 74 пациентов после лапароскопических и открытых операций. 69 из них выполнены восстановительные или реконструктивные вмешательства на травмированных желчных протоках. Высокие протоковые травмы чаще ассоциированы с лапароскопическими вмешательствами, чем с открытыми (74,3% против 11,8%, Р = 0,001). 21 из 69 пациентов (30,4%) поступили после безуспешных попыток исправления травмы протоков. Реконструктивные операции выполнены в 65, восстановительные - в 4 случаях. Бездренажные вмешательства были у 19 пациентов (27,5%). Послеоперационная летальность была в 3 наблюдениях(4,3%). Долгосрочные успешные результаты после реконструктивно-восстановительных операций получены в 90,3% случаев. Проведен анализ неуспешных результатов, показаний и методов дренирования анастомозов.
Ключевые слова: травмы, повреждения, стриктуры желчных протоков, стриктуры билиодигестивных анастомозов. Гепатикоеюноанастомоз на Y-об-разной кишке, сменный транспеченочный дренаж, дренаж Велькера.
SURGICAL TREATMENT OF IATROGENIC INJURIES AND STRICTURES OF THE BILE DUCTS
Sarvanov I.A., Rapovka V.G.
The analysis of iatrogenic injuries and strictures of the bile duct in 74 patients after laparoscopic and open surgery. 69 of them are made recovery or reconstructive operations on the injured bile ducts. High ductal injury often associated with laparoscopic surgery than with open (74,3% vs. 11.8%, P = 0,001). 21 of 69 patients (30,4%) received after unsuccessful attempts to fix the injury ducts. Reconstructive operation is performed in 65 cases, recovery - in tubeless 4. intervention were 19 patients (27.5%). Postoperative mortality was 3 cases (4.3%). Long-term successful results after reconstructive operations were obtained in 90.3% of cases. The analysis of the unsuccessful results, indications and methods of drainage of anastomoses.
Keywords: injury, damage, bile duct stricture, stricture biliodigestive derivations. Gepatikoeyunoanastomoz on the Y-shaped intestine, interchangeable transhepatic drainage,Walker Wright Drainage.
Послеоперационные повреждения и стриктуры желчных протоков являются одной из наиболее сложных проблем, с которыми может сталкиваться хирург [12]. Если это осложнение вовремя не распознано или лечение прошло неуспешно, то может развиться били-арный цирроз печени и холангит, которые приводят к значительному ухудшению качества жизни и даже к смерти [14, 15]. Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к драматическому увеличению частоты повреждений и развития стриктур желчных протоков (0,3-1,4%) [22, 25, 29]. Незначительное подтекание желчи, краевые повреждения и некоторые стриктуры можно лечить эндоскопически [7, 20]. Однако полное пересечение или перевязка желчных протоков, безусловно, требует хирургической реконструкции.
Целью настоящего исследования является анализ, главным образом, долгосрочных результатов реконструктивной хирургии ятрогенно поврежденных желчных протоков и факторов, влияющие на эти результаты.
Методы
С 1985 по 2014 года в ККБ № 1 Приморского края проходили лечение 74 пациента с послеоперационными травмами желчных протоков. Но в настоящее сообщение вошли не все пациенты, так как часть архивных данных до 1996 года утеряна. Под термином «повреждение общего желчного протока» подразумевается полное или частичное рассечение общего желчного, печеночного и долевых желчных протоков. В термин «послеопе-
рационная стриктура желчного протока» включены сужения желчных протоков, стеноз билиодигестивного анастомоза, наложенного по поводу травмы протока, стеноз после ушивания травмированного протока. Стенозы билиодигестивных анастомозов, наложенных в плановом порядке, из данного исследования исключены. Травмы желчных протоков классифицировались по H. Bismuth: тип I - ниже 2 см от места слияния долевых печеночных протоков, тип II - выше 2 см, тип III - сохранена только верхняя стенка слияния долевых протоков, тип IV - пересечены оба долевых протока, тип V - повреждение правого долевого и добавочного долевого протоков [7]. При поступлении уточнялся уровень и характер травмы протоков посредством фистулографии, МРТ-холангиографии, чрескожной чреспеченочной хо-лангиографии и ретроградной холангиографии.
В качестве первоначального лечения 8 пациентам (11,6%) с выраженной желтухой, холангитом и печеночной недостаточностью выполнены чрескожное чреспе-ченочное (3) и «открытое» (5) наружное дренирование желчных протоков на 3-6 недель. После ликвидации этих осложнений выполнялась реконструктивная операция. Методом выбора являлось наложение гепатико-(дукто) еюноанастомоза на отключенной по Ру кишке [10, 23]. В 72,5% применялось дренирование билиоди-гестивных анастомозов: пластиковыми стентами для эндоскопии, сменными транспеченочными дренажами и по Велькеру. Смена стентов выполнялась эндоскопом через выведенный над апоневрозом «заглушенный» конец кишки.
Сарванов И.А., Раповка В.Г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
При оценке результатов учитывалось качество жизни, клинические данные стационарного и амбулаторного обследования. Также применялся телефонный и анкетный опрос. Лечение считалось завершенным с момента удаления билиарного дренажа. Длительность наблюдения исчислялась с момента выполнения окончательной реконструктивной операции.
Все пациенты по результатам лечения разделялись на отличные - ощущали себя здоровыми, хорошие - не было симптомов холангита и желтухи, но периодически возникал дискомфорт. Пациенты с отличными и хорошими результатами объединены в группу успешно леченых. С неуспешными результатами лечения признаны те пациенты, у которых сохранялись симптомы стриктуры или повреждения желчных протоков или они нуждались в повторном радиологическом или хирургическом лечении.
Сравнение различий между группами пациентов проводилось с использованием теста Student.
Характеристика больных
Из 74 пациентов пациентов с ятрогенными повреждениями желчных протоков 5 (6,75%) радикально не оперированы: 2 умерли от сепсиса после наружного дренирования желчных протоков, 2 излечены радиологическим и эндоскопическим методами, у 1 пациентки с наружным дренажем в течение года сохраняется выраженная печеночная недостаточность. Из 69 оперированных пациентов у 7 (10,1%) повреждение желчных протоков или их стриктура случились в нашей клинике, у 62 (89,9%) - протоки травмированы в других больницах.
На рисунке 1 представлен возраст оперированных пациентов, который был от 19 до 73 лет, составляя в среднем 51 год. 59 пациентов (85, 5%) были женщинами, 10 (14,5%) - мужчинами. У 4 пациентов повреждение желчного протока случилось при резекции желудка, у 65 (94,2%) - во время холецистэктомии.
Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 35 пациентам (50,7%), открытая - 30 (43,5%). Вместе со случаями повреждения желчных протоков при резекции желудка, открытое хирургическое вмешательство выполнено у 34 пациентов (49,3%). У 20 пациентов (29%) травма протоков распознана интраоперационно. При лапароскопической холецистэктомии это произошло в 9 из 35 случаев (25,7%), при открытой - в 11 из 34 (32,4%). Разница недостоверна (Р < 0,1).
m 20 о
<30 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет >70 лет
Рис. 1. Распределение по возрасту оперированных пациентов с послеоперационными травмами и стриктурами желчных протоков
В 10 случаях хирургами других лечебных учреждений произведена интраоперационная попытка восстановления поврежденного протока. Ещё у 11 пациентов травма желчных протоков диагностирована в ближайшие дни после операции и также предпринята попытка коррекции протока. В общей сложности перед поступлением к нам 21 пациент (30,4%) подвергся попытке исправления поврежденных протоков: холедохоеюноанастомоз на Y-образной кишке - 3, наружное дренирование протоков с перевязкой стенки культи протока над дренажем - 3, восстановление протока на дренаже - 15. У 4 пациентов (5,8%) выполнено по 2 попытки коррекции травмированных протоков.
62 пациента поступили в сроки от 1 дня до 25 лет от момента первичной операции. У многих имелись серьезные осложнения: желчный перитонит, наружный желчный свищ - у 19 (27,5%), желтуха - у 17 (24,6%), холангит - у 18 (26,1%), трубчатый билиодуоденальный свищ - у 5 пациентов (7,2%).
Лечение
Из 69 оперированных пациентов уровень травмы протоков следующий: тип I - у 15 (21,7%), тип II - у 22 (31,9%), тип III - у 26 (37,7%), тип IV - у 4 (5,8%) и тип V по Bismuth - у 2 (2,9%). Из 15 пациентов с повреждениями протока I типа у 11 (73,3%) первичная операция была открытой. В то же время, из 30 пациентов с высокими травмами протоков (III, IV, V типа) открытое вмешательство было только у 4 (26,7%). Высокие повреждения и стриктуры протоков чаще были ассоциированы с лапароскопической холецистэктомией (74,3% против 11,8%, Р = 0,001), низкие травмы - с открытыми вмешательствами (31,4% против 11,4%, Р = 0,1).
Из 69 оперированных пациентов у 4 (5,8%) гепа-тикохоледох восстановлен «конец в конец», у 65 (94,2%) - наложен билиодигестивный анастомоз. У 3 пациентов (4,3%) с травмами протоков IV и V типов также были пересечены правые долевые печеночные артерии; у 2 из них артерии восстановлены. Низкие травмы протоков сопровождаются повреждением артерий в 10% -15% случаев, высокие - в 40% -60% [11, 16-18].
В 50 случаях (72,5%) хирургические вмешательства дополнялись дренированием анастомоза. Дренаж типа Велькера или Вишневского использовался у 23 пациентов (33,3%), которые удалялись через 1,5-4 мес. Сменный транспеченочный дренаж установлен 23 пациентам (33,3%) и 4 (5,8%) - по 2 пластиковых стента с расчетом на долгосрочное каркасное дренирование протоков до 2 лет. Эта задача выполнена у 22 пациентов (81,5%), так как у 2 дренаж удален преждевременно и у 3 - ещё не наступил срок удаления дренажа. Смена стента или дренажа производилась каждые 5-6 месяцев. С одним дренажем лечилось 34 пациента (49,3%), с двумя - 16 (23,2%). У 19 пациентов (27,5%), преимущественно с травмами I типа, дренажи не использовались.
Сарванов И.А., Раповка В.Г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Результаты
В послеоперационном периоде скончались 3 пациента (4,3%). Один - через 46 дней после операции от апо-стематозного холангита, второй - от прогрессирующей печеночной недостаточности через 2 месяца и третий
- от перитонита вследствие несостоятельности швов анастомоза. Одна пациентка умерла через 3 месяца после реконструктивной операции от инфаркта миокарда. Трое пациентов (4,3%) до настоящего времени остаются носителями дренажей и, следовательно, лечения не завершили.
В итоге поздние результаты лечения удалось проследить у 62 пациентов (89,9%). Из 62 пациентов с завершенным лечением отличные результаты получены у 43 (69,3%) и хорошие у 13 (21%). Таким образом, успешные результаты лечения получены в 90,3% случаев. У всех пациентов со сменным транспеченочным дренажем были отличные отдаленные результаты лечения. У11 пациентов с низкими стриктурами I типа после бездренажных реконструктивных операций неуспешных результатов лечения также не отмечено.
У 6 пациентов (9,7%) с травмами протоков II, III и IV типа (в каждом уровне по 2 случая) неуспешные результаты лечения зарегистрированы через 8, 9, 12, 16 и 22 месяца после реконструктивной операции (в среднем
- 13,2 месяца). В 3 случаях операции были бездренажные, в 3 - с дренажем по Велькеру. Все пациенты оперированы повторно из-за стриктуры анастомоза: 3 из них выполнено бужирование анастомоза, 3 - формирование нового дукто-гепатикоеюноанастомоза. Всем установлен сменный транспеченочный дренаж на 2 года. После удаления дренажа эти пациенты наблюдались от 2,5 до 14 лет: 2- скончались через 8 и 9 лет от прогрессирующего билиарного цирроза печени, у 4- холангита или желтухи не отмечалось.
Обсуждение
В большом числе публикаций рассмотрена статистика ятрогенных травм желчных протоков, описан механизм их нанесения, непосредственные результаты лечения (успешные - в 87-98% случаев) [2, 3, 5, 19]. Однако, большинство сообщений исходит из экспертных клиник. Результаты коррекции повреждений желчных протоков хирургами общей практики на несколько порядков хуже [22, 24, 25]. По нашим данным предпринятые в регионах 15 восстановительных и 3 реконструктивных интраоперационных вмешательств в 100% случаев оказались неуспешными.
При интраоперационном обнаружении травмы желчных протоков рекомендуется синхронная реконструктивная операция [12, 27, 28]. Для этого хирург должен обладать достаточным опытом таких операций и хорошо представлять возможные осложнения и последствия вмешательства. Предпочтение отдается формированию гепатикоеюноанастомоза на Y-образной петле, а ушивание протоков на дренаже, как правило, безуспешно
[1, 19, 24]. При неуверенности хирурга в успехе пациента следует направить в специализированную клинику.
Успех отсроченной операции определяется наличием дооперационной холангиографии, выбором метода вмешательства и дренирования, достаточностью предоперационной подготовки (сроки операции) [12]. Необходимость радиологического исследования поврежденных желчных протоков перед реконструктивной операцией у большинства авторов не вызывает сомнений [8, 9, 21, 26]. Методом выбора операции являлось формирование гепатикоеюноанастомоза на Y-кишке. Обычно, поиск проксимальной культи протока не представлял сложности, за исключением 5 случаев (7,2%), когда культя пересеченного и перевязанного протока уходила вглубь печени, увеличенной из-за длительного холестаза. Выполнялись многочисленные пункции ворот печени, которые идентифицировались по месту впадения круглой связки. После получения в пунктате желчи, по игле стенка протока рассекалась на 4-5 мм для установления наружного дренажа. При нормализации состояния и лабораторных показателей выполнялась реконструктивная операция.
Сроки реконструктивной операции после травмы протоков, обсуждаемые в литературе, по-прежнему разнятся. При травме протоков, не превышающей 4-х суточной давности, показана операция без задержки [5, 12]. Некоторые хирурги предлагают отсрочить вмешательство до 2 и более мес., когда будет подавлена инфекция и стенка протока станет толще [16, 21]. Sicklick JK. et al. считают, что сроки реконструктивной операции не влияют на результат [22]. Нами ранние реконструктивные операции после травмы желчных протоков при отсутствии перитонита выполнялись во все декады первого месяца. Наличие билиперитонеума на показания не влияло. В 11 случаях, когда нарастал холестаз, срочная операция выполнялась даже на фоне не полностью подавленной инфекции: в 5 - установлен наружный дренаж, в 6 - сформирован гепатикоеюноанастомоз.
Необходимость и продолжительность дренирования желчных протоков остаются спорными. Lillemoe KD et al. использовали долгосрочные сменные транспеченочные стенты у всех 156 пациентов с гепатикоеюноанастомозами для профилактики их стриктуры [12, 21]. Некоторые авторы рекомендуют дренировать анастомоз, при диаметре поврежденного протока менее 4 мм или выраженном холангите [13, 18]. По мнению многих авторов оптимальный срок использования желчных дренажей составляет 2-4 мес. [6, 15]. Обычно мы придерживались следующей тактики. При билиодигестивных анастомозах > 2 см дренаж не ставился. Если имелся холангит, то выполнялось дренирование по Велькеру на 2-3 мес. Гнойный холангит и анастомозы длиной < 2 см являются показанием к использованию сменного транспеченочного дренажа или стентов сроком на 2 года.
Из 69 оперированных пациентов ранние успешные результаты получены у 66 (95,6%). Умерло 3 пациентов; причины смерти описаны выше. Поздние результаты
Сарванов И.А., Раповка В.Г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
лечения (более 2 лет с момента операции) удалось проследить у 62 пациентов (89,9% случаев). Всего успешные результаты лечения получены в 90,3% случаев. У 4 пациентов с неуспешными результатами после повторной операции холангита или желтухи не отмечалось. Таким образом, с учетом этих 4 случаев можно расценивать лечение как успешное у 60 из 62 пациентов (96,8%).
В заключение следует сказать, что в настоящее время реконструктивная операция является методом выбора в лечении повреждений и стриктур желчных протоков, которая приводит к успешным результатам лечения более чем в 90% случаев при наблюдении свыше 3 лет. А при методической помощи специализированных клиник и доступных подробных публикаций может произойти регионализация хирургической помощи в лечении повреждений и стриктур желчных протоков с улучшением непосредственных и долгосрочных результатов.
Литература
1. Гальперин Э.И. Факторы, определяющие выбор операции при « свежих» повреждениях магистральных протоков./Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. // Анналы хирургической гепатологии. 2009, Т. 14, Р.1, С. 49-56.
2. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков./ В кн.: 80 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева // Москва, Литтер-ра, 2008, С.427-435.
3. Вишневская А.Н. Вопросы безопасности лапароскопических операций у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями. /Стегний К.В., Раповка В.Г.//Тихоокеанский медицинский журнал. 2010, № 3, С. 11-12.
4. Шейко С.Б. Пластика гепатикохоледоха в комбинации с временным длительным стентированием при лечении синдрома Мирицци III типа./ Шейко С.Б., В.В. Стукалов, С.Ф. Басос и др.// Вестник хирургии, 2008, т. 167, №3. С. 106-11.
5. Чернышев В.Н. Лечение повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков./ В. Н. Чернышев, В. Е. Романов, В. В. Сухоруков.//Хирургия им. Н.И. Пирогова 2004, № 11, С. 41-46.
6. Bismuth H. "Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment,"/ H. Bismuth and P. E. Majno.// World Journal of Surgery, 2001, Vol. 25, no. 10, Р. 1241-1244.
7. Flum DR. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. / Flum DR, Cheadle A, Prela C, Dellinger EP, Chan L. // JAMA. 2003; 290: 2168-2173. [PubMed]
8. Halpenny DF. The infectious complications of interventional radiology based procedures in gastroenterology and hepatology./ Halpenny DF, Torreggiani WC.//J. Gastrointestin LiverDis, 2011, 20: 71-75.
9. Jabtonska B. The arterial blood supply of the extrahepatic biliary tract - surgical aspects. Pol J Surg. 2008; 80: 336-342.
10. Khan M. H. "Frequency of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy detected by ERCP: experience at a large tertiary referral center." /M. H. Khan, T.
J. Howard, E. L. Fogel, et al.//Gastrointestinal Endoscopy. 2007, vol. 65, no. 2, Р. 247-252.
11. Koffron A. Failed primary management of iatrogenic biliary injury: incidence and significance of concomitant hepatic arterial disruption./ Koffron A, Ferrario M, Parsons W, Nemcek A, Saker M, Abecassis M.// Surgery. 2001; 130: 722-728; discussion 728-731. [PubMed]
12. Lillemoe KD. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s./ Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, Pitt HA, Campbell KA, Talamini MA, Sauter PA, Coleman J, Yeo CJ. // Ann. Surg. 2000, 232: 430-441.
13. Mercado MA. To stent or not to stent bilioenteric anastomosis after iatrogenic injury: a dilemma not answered?/ Mercado MA, Chan C, Orozco H, Cano-Gutierrez G, Chaparro JM, Galindo E, Vilatoba M, Samaniego-Arvizu G. // Arch Surg. 2002; 137: 60-63. [PubMed]
14. Negi SS. Factors predicting advanced hepatic fibrosis in patients with postcholecystectomy bile duct strictures./ Negi SS, Sakhuja P, Malhotra V, Chaudhary A. //Arch Surg. 2004; 139: 299-303.
15. Pellegrini CA. Recurrent biliary stricture. Patterns of recurrence and outcome of surgical therapy./ Pellegrini CA, Thomas MJ, Way LW// Am. J. Surg. 1984; 147: 175-180.
16. Philip R. de Reuver, MD. Referral Pattern and Timing of Repair Are Risk Factors for Complications After Reconstructive Surgery for Bile Duct Injury./ . Philip R. de Reuver, MD, Irene Grossmann, MD, Olivier R. Busch, MD, Huug Obertop, MD, Thomas M. van Gulik, MD, and Dirk J. Gouma, MD.//Ann Surg. May 2007; 245(5): 763-770.
17. Rauws EA. Endoscopic and surgical management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy./ Rauws EA, Gouma DJ.// Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004; 18: 829-846. [PubMed]
18. Robinson TN. Management of major bile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy. / Robinson TN, Stiegmann GV, Durham JD, Johnson SI, Wachs ME, Serra AD, Kumpe DA. // Surg Endosc. 2001; 15: 1381-1385. [PubMed]
19. Salama I A. Iatrogenic Biliary Injuries: Multidisciplinary Management in a Major Tertiary Referral Center. /Ibrahim Abdelkader Salama, Hany Abdelmeged Shoreem, Sherif Mohamed Saleh, Osama Hegazy, Mohamed Housseni, Mohamed Abbasy, Gamal Badra, and Tarek Ibrahim.//Volume 2014 (2014), Article ID 575136,12 pages. http: //dx.doi.org/10.1155/2014/575136. Clinical Study
20. Schmidt SC. Management and outcome of patients with combined bile duct and hepatic arterial injuries after laparoscopic cholecystectomy./ Schmidt SC, Settmacher U, Langrehr JM, Neuhaus P.// Surgery. 2004; 135: 613-618. [PubMed]
21. Schmidt SC. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy. / Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE, et al. // Br J Surg. 2005; 92: 76-82.
22. Sicklick JK. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. / Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, et al. //Ann Surg. 2005; 241: 786-792.
23. Singh, K. L. "Endoscopic management of traumatic hepatobiliary injuries," / Singh, K. L. Narasimhan, G. R. Verma, and G. Singh, //Journal of Gastroenterology and Hepatology (Australia), Mol. 22, no. 8, P. 1205-1209, 2007.
24. Stewart L. Bile duct injures during laparoscopic cholecystectomy./ Stewart L, Way L.W.// Arch Surg. 1995; 130: 1123-1129.
25. Strasberg SM. Results of a new strategy for reconstruction of biliary injuries having an isolated right-sided component./ Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA.// J Gastroi-ntest Surg. 2001; 5: 266-274.
26. Strasberg S.M. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy./ Strasberg S.M., Hertl M.,Soper N. J// J. Am. Coll. Surg. 1995; 180: 101-125.
27. Thomson BN. Early specialist repair of biliary injury./ Thomson BN, Parks RW, Madhavan KK, et al.// Br J Surg. 2006; 93: 216-220. [PubMed].
28. Walsh RM. Trends in bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomy./ Walsh RM, Henderson JM, Vogt DP, et al.// J Gastrointest Surg. 1998; 2: 458-462.
29. Wherry DC. An external audit of laparoscopic cholecystectomy in the steady state performed in medical facilities of the Departament of Defense./ Wherry DC, Rob CG, Marohn MR et al// Ann Surg. 1996; 224: 145-154.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Сарванов И.А e-mail: [email protected]
