CC BY
62
УДК 611.134.7 КАН И. В.
ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ МЕДИАЛЬНЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ ЧЕЛОВЕКА
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого KAN I. V.
VARIANT ANATOMY OF MAGISTRAL VESSELS IN MEDIAL TRIANGLES OF THE HUMANNECK
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Несмотря на большой объём исследований, посвя-щённых конституциональным особенностям мужчин и женщин, различных органов и систем, магистральным кровеносным сосудам шеи уделено недостаточно внимания (Breeze J., 2012). Отсутствуют сведения о взаимном и пространственном расположении сонных артерий и внутренних яремных вен, их длине и диаметре, не выявленными остаются особенности гистологического строения сонных артерий у лиц с разными формами шеи. Нет сведений об особенностях расположения ветвей наружной сонной артерии, у лиц с разными формами шеи.
Учитывая актуальность проблемы и недостаток информации в литературе о строении и расположении магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи, поставлены цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявление топогра-фо-анатомических и гистологических особенностей магистральных кровеносных сосудов медиальных треугольников шеи у трупов мужчин с разными формами шеи.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проведено на 102 трупах мужского пола второго периода зрелого возраста (36-60 лет), поступивших в отделение судебно-медицинской экспертизы трупов Красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за период 2009-2012 гг. Изучались длина, диаметр и расстояние от срединной линии шеи каждого участка артерии. Данные параметры определялись у наружной и внутренней сонных артерий на протяжении от места бифуркации общей сонной артерии до угла нижней челюсти.
Определялась форма бифуркации общей сонной артерии (параллельная, вилообразная, луковичная) (Малько А. И., 1965; Хубутия Б. И., 1976). На последнем этапе изучалось строение стенки сонных артерий. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У лиц с длинной и узкой формой шеи внутренняя яремная вена в большинстве случаев (66,7% справа и 53,3% слева) занимала по отношению к общей сон-
Кан Иван Владимирович — врач-интерн; 89232754946; Kan_Ivan@ inbox.ru
ной артерии переднее положение, у лиц с короткой и широкой формой шеи она располагалась латерально (75,8% справа и 66,7% слева). У трупов с длинной и узкой формой шеи внутренние яремные вены имели наибольшую длину и наименьший диаметр, у лиц с короткой и широкой формой шеи эти параметры вены были противоположными — длина наименьшая, диаметр наибольший. У объектов с промежуточной формой шеи вышеописанные показатели имели промежуточные значения.
У лиц с длинной и узкой формой шеи наблюдались наиболее длинные участки общей сонной артерии. Наиболее короткие участки общей сонной артерии были обнаружены у трупов с короткой и широкой формой шеи.
Наименьший диаметр общей сонной артерии на всех ее участках наблюдался у трупов с длинной и узкой формой шеи. Наибольшие показатели диаметров участков артерии были обнаружены у лиц с короткой и широкой формой шеи.
Таким образом, наибольшая длина общей сонной артерии и наименьший ее диаметр отмечался у трупов с длинной и узкой формой шеи, наименьшая длина артерии и наибольший диаметр — у лиц с короткой и широкой формой. Промежуточные значения вышеназванных параметров были выявлены у объектов с промежуточной формой шеи.
У трупов с длинной и узкой формой шеи бифуркация общей сонной артерии располагалась ниже верхнего края щитовидного хряща (90,0% случаев справа и 83,3% случаев слева). Выше этого уровня она располагалась у лиц с короткой и широкой формой шеи (97% случаев справа и 90,9% случаев слева). На уровне верхнего края щитовидного хряща бифуркация определялась у трупов с промежуточной формой шеи (35,9% случаев справа и слева).
Длина внутренней и наружной сонных артерий у трупов с длинной и узкой формой шеи была наибольшей. Наименьшая их длина отмечалась у лиц с короткой и широкой формой шеи. Наименьший диаметр артерий был отмечен у лиц с длинной и узкой формой шеи. Наибольший диаметр был обнаружен у трупов с короткой и широкой формой шеи. Ультразвуковые исследования диаметров наружной и внутренней сонных артерий у живых мужчин показали, что у объ-
ектов с длинной и узкой формой шеи эти показатели имели наименьшие значения (диаметр внутренней сонной артерии — 4,3±0,9 мм справа и 4,5±0,6 мм слева; диаметр наружной сонной артерии — 4,5±0,6 мм справа и 4,3±0,8 мм слева). Наибольшие диаметры внутренней (8,3±0,7 мм справа и 8,0±0,8 мм слева) и наружной (8,1±0,8 мм справа и 8,2±0,7 мм слева) сонных артерий наблюдались у лиц с короткой и широкой формой шеи.
Наименьшая толщина внутренней оболочки стенки на разных участках общей сонной артерии и внутренней и наружной сонных артериях наблюдалась у лиц с длинной и узкой формой шеи. Наибольшая толщина интимы стенки артерий была обнаружена у трупов мужчин с короткой и широкой формой шеи. Наименьшая толщина средней оболочки стенки сонных артерий была обнаружена у трупов с длинной и узкой формой шеи. Наибольшая толщина средней оболочки стенки артерий определялась у лиц с короткой и широкой формой шеи. Наибольшее количество гладкомышечных клеток и наименьшее число эластических волокон обнаружено в средней оболочке стенки сонных артерий у трупов с длинной и узкой формой шеи. Зеркально противоположно наименьшее число гладкомышечных клеток и наибольшее количество эластических волокон обнаружено в средней оболочке стенки сонных артерий у трупов с короткой и широкой формой шеи.
На основании проведённых исследований установлено, что топография и строение магистральных кровеносных сосудов внутренних треугольников шеи подвержены индивидуальной изменчивости при разных формах шеи. Выявлены типовые особенности длины, диаметра и пространственного расположения участков внутренних яремных вен, общих, наружных и внутренних сонных артерий. Установлены варианты ветвления наружной сонной артерии у лиц с разными формами шеи. Выявлены особенности гистологического строения стенки общей, наружной и внутренней сонных артерий.
ВЫВОДЫ
1. Мужчины с длинной и узкой формой шеи чаще имеют долихоцефалическую форму головы (70,0%), эйрипрозопическую форму лица (73,3%), долихоморфный тип телосложения (70,0%). Мужчины с промежуточной формой шеи чаще имеют мезоце-фалическую форму головы (69,2%), мезопрозопиче-скую форму лица (74,4%), мезоморфный тип телосложения (59,0%). Мужчины с короткой и широкой формой шеи чаще имеют брахицефалическую форму головы (75,8%), лептопрозопическую форму лица (66,7%), брахиморфный тип телосложения (87,9%). Значения индекса шеи находятся в прямой корреляционной связи со значениями индекса головы
(г=0,86), лица (г=0,62) и телосложения (г=0,90).
2. У лиц с длинной и узкой формой шеи внутренняя яремная вена занимает относительно общей сонной артерии переднее положение (в 66,7% справа и в 53,3% слева), располагается от срединной линии шеи на наименьшем расстоянии, имеет наибольшую длину и наименьший диаметр ф<0,05). У лиц с короткой и широкой формой шеи вена занимает латеральное положение (75,8% справа и 66,7% слева), располагается от срединной линии шеи на наибольшем расстоянии, имеет наименьшую длину и наибольший диаметр ф<0,05). У лиц с промежуточной формой шеи вена находится в переднелатеральном положении (48,7% справа и 51,3% слева), остальные вышеописанные параметры имеют усредненные показатели.
3. У лиц с длинной и узкой формой шеи общая, наружная и внутренняя сонные артерии располагаются от срединной линии шеи на наименьшем расстоянии, имеют наибольшую длину и наименьший диаметр ф<0,05). Участок бифуркации общей сонной артерии располагается ниже верхнего края щитовидного хряща (в 90,0% справа и в 83,3% слева), имеет параллельную форму (в 70,0% справа и в 86,7% слева), наименьший угол бифуркации и наибольшие боковые углы ф<0,05). У лиц с короткой и широкой формой шеи сонные артерии располагаются от срединной линии шеи на наибольшем расстоянии, имеют наименьшую длину и наибольший диаметр ф<0,05). Участок бифуркации общей сонной артерии располагается выше верхнего края щитовидного хряща (в 97,0% справа и 90,9% слева), имеет луковичную форму (в 84,8% справа и в 93,9% слева), наибольший угол бифуркации и наименьшие боковые углы ф<0,05). У лиц с промежуточной формой шеи встречаются усредненные показатели вышеописанных параметров сонных артерий. Участок бифуркации общей сонной артерии располагается на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 35,9% справа и слева) и имеет вилообразную форму (в 59,0% справа и в 64,1% слева).
4. У лиц с длинной и узкой формой шеи отхож-дение ветвей наружной сонной артерии (верхней щитовидной артерии, язычной артерии, лицевой артерии, затылочной артерии) относительно уровня бифуркации общей сонной артерии происходит наиболее высоко. Затылочная артерия в 3,3% случаев справа отходит от места бифуркации общей сонной артерии ф<0,05). У лиц с короткой и широкой формой шеи отхождение ветвей происходит наиболее низко. Затылочная артерия в 12,8% случаев справа и в 18,0% слева отходит от места бифуркации общей сонной артерии ф<0,05). У лиц с промежуточной формой шеи встречаются усредненные показатели вышеописанных параметров топографии ветвей
наружной сонной артерии. Затылочная артерия в 27,3% случаев справа и в 33,3% слева отходит от места бифуркации общей сонной артерии.
5. У лиц с длинной и узкой формой шеи стенка общей, наружной и внутренней сонных артерий имеет наименьшую толщину средней и внутренней оболочек. В средней оболочке стенки артерий определяется наибольшее соотношение гладкомышечных клеток к эластическим волокнам (на 1-м участке общей сонной артерии — 1:1,3 справа и 1:1,2 слева; на 2-м участке — 1:1,2 справа и 1:1,1 слева; на 3-м участке — 1:1,1 справа и слева; во внутренней сонной артерии — 1:1,5 справа и 1:1,6 слева; в наружной сонной
артерии — 1:1,5 справа и 1:1,3 слева) (р<0,05). У лиц с короткой и широкой формой шеи стенка сонных артерий имеет наибольшую толщину средней и внутренней оболочек. В средней оболочке стенки артерий определяется наименьшее соотношение глад-комышечных клеток к эластическим волокнам (на 1-м участке общей сонной артерии — 1:0,8 справа и 1:0,7 слева; на 2-м участке — 1:0,8 справа и 1:0,9 слева; на 3-м участке — 1:0,7 справа и слева; во внутренней сонной артерии — 1:1,3 справа и слева; в наружной сонной артерии — 1:1,3 справа и слева) (р<0,05). У лиц с промежуточной формой шеи вышеописанные параметры имеют усредненные показатели.
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616-089.844:616.361
ТРЕТЬЯКОВ А. А.1, КАГАН И. И.1, НЕВЕРОВ А. Н.1, ПЕТРОВ С. В.1, КУЗНЕЦОВ И. К. 2
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1 Оренбургская государственная медицинская академия
2 Оренбургская областная клиническая больница № 2
TRETYAKOV A. A., KAGAN I. I., NEVEROV A. N., PETROV S. V., KUSNEZOV I. K.
RECONSTRACTIVE SURGERY OF BILE TRACTS: PROBLEMS AND WAYS FOR SOLUTION (SURVEY OF LITERATURE)
Лечение ятрогенных травм и рубцовых стриктур желчных протоков представляет сложную и окончательно нерешенную проблему хирургической патологии (Д. Н. Панченков, Л. А. Мамалыгина, 2004; Е. К. Ерамишанцев, 2003). Частота данной патологии не имеет тенденции к снижению, так как хирургическая активность при желчнокаменной болезни возрастает, а соответственно увеличивается число пациентов с осложнениями после операций на желчных протоках (Э. И. Гальперин с соавт., 2004; 2005; В. Е. Романов, 2005; В. Н. Чернышев, Е. П. Романов, 2000).
Несмотря на достижения в совершенствовании оперативной техники при проведении реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках, разработку и внедрение новых способов коррекции
Третьяков Анатолий Андреевич — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургии; 89033660720; АпаЫу — tretyakov@mail.ru Каган Илья Иосифович — з. д. н. РФ, д. м. н., профессор, профессор кафедры оперативной хирургии им. С. С. Михайлова; 89058197238; kaganil@mail.ru
Неверов Алексей Николаевич — к. м. н., ассистент кафедры хирургии; 89226225024; surgeryfpps@yandex.ru
Петров Сергей Валентинович — к. м. н., ассистент кафедры хирургии; 89226252531; surgeryfpps@yandex.ru Кузнецов Игорь Рудольфович — врач-хирург; 89225322530; kusnetzov@yandex.ru
повреждений и рубцовых стриктур гепатикохоледоха, непосредственные и отдаленные результаты остаются мало утешительными (Э. И. Гальперин с соавт., 1991; Z. E. Genest et al., 1986; M. Rout et al., 1993).
Летальность достигает 25%, рецидив стриктуры анастомоза у 16—17%, регургитационный холан-гит — у 16% больных (А. Ф. Гаджив с соавт., 1986; А. А. Шалимов с соавт., 1993; W. K. Ghapman et al., 1995; H. Hotgstrom et al., 1985).
Хирургические вмешательства при травмах и рубцовых стриктурах желчных протоков технически сложны, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов. Неудачи реконструктивных операций на желчных протоках связаны с возникновением таких осложнений, как несостоятельность билиодиге-стивных анастомозов и обострение холангиогенной инфекции в раннем послеоперационном периоде и развитием рестеноза соустья и восходящего холанги-та — в отдаленном (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, 1971; Н. А. Пострелов, 1984; J. F. Senest et al., 1986; K. Orajima et al., 1989).
Среди причин несостоятельности билиодигестив-ных анастомозов важное значение имеет состояние выделенных из плотных рубцовых сращений долевых или сегментарных протоков, с которыми предстоит формирование анастомоза: инфильтрированная с фи-
